Рентгеноанатомия легких (Ф. Ковач) - часть 18

УЧЕНИЕ О СЕГМЕНТАХ 

ИСТОРИЯ УЧЕНИЯ О СЕГМЕНТАХ 

Создателем учения о бронхах и учения о сег­

ментах считается  А э б и . Будучи профессором ана­

томии Бернского университета, он опубликовал в 

1880 г. монографию, в которой в сравнительно-анато­

мическом аспекте обсуждалась бронхиальная система 
человека, млекопитающих, птиц и рептилий. 

Многие из его наблюдений не потеряли своего 

значения и в наше время, но некоторые данные уже 

устарели. Это объясняется не только тем, что он распо­
лагал лишь незначительным материалом, но скорее 

тем, что в его время пи хирург, ни фтизиатр не нужда­
лись в точном знании бронхологии, а рентгенология 

вовсе не существовала. На основании металлических 

слепков бронхов 12 взрослых и 2 новорожденных он 
правильно установил, что «артериальное дерево явля­
ется простым повторением бронхиального дерева.. . 
вены позволяют себе большую свободу». 

Не опровергнуто и следующее его утверждение : 

«В расположении первичных боковых ветвей главных 

бронхов наблюдается большая регулярность». До сегод­

няшнего дня еще сохранили свое значение его поло­
жения относительно сегментарных бронхов, которые 
он обозначал термином «боковые бронхи»; а также 

его указание, что доли могут делиться на вторичные 
и даже на третичные участки и что существующие 
рядом друг с другом доли не являются однородными. 

Одним из первых он указал на то, что не левый, а 
правый главный бронх более крутой. 

В 1889 г. появилась работа Э в а р т а, которую 

можно рассматривать как продолжение исследований 
Аэби. Проблема бронхиальной и сосудистой систем 

все сильнее привлекала к себе внимание. В развитие 
учения о сегментах большой вклад внесла монография 

Н  а р а т а по бронхологии, вышедшая в 1901 г. 

В течение последующих двух десятилетий не 

появилось значительных работ по этому вопросу. 

Новый толчок развитию учения о сегментах дали 

исследования А. В.  М е л ь н и к о в а, опубликован­
ные в 1923 г. В своей работе Мельников также под­
черкивает, что легкое имеет более мелкие единицы, 

чем доли. Термин segmentum pulmonale появился 
впервые в работе  К р а м е р а и Г л  а с е а, опубли­
кованной в 1932 г. Они указали на необходимость 

тщательного анатомического и клинического исследо­

вания более мелких единиц, па которые делится 
легкое. Позже стали время от времени появляться 

различные сообщения : работа П и э р р э и сотр. 

«Les zones pulmonaires», затем работы  Д ж э к с о н а 

и  Г у б е р а , Б р о к к а, Л е р н е р а и т. д., кото­
рые внесли свой вклад в развитие сегментарной ана­

томии легких. После этого ряд авторов, в том числе 

Х а с с е ,  Л ю с ь е п и  В е б е р , а особенно Г е р р н-

г е й з е р и  Г у й з и н г а , подробно исследовали 

элементы легкого, причем каждый предложил терми­

нологию, ставшую более или менее общепринятой. 
За последние годы учение о сегментах заняло подобаю­
щее место в науке, и сегодня мы не можем себе пред­
ставить нашу лечебную деятельность без точного знания 
сегментов. Имена упомянутых исследователей намеча­

ют основные вехи развития этого учения, так как 

невозможно подробно обсудить все те работы, которые 
привели к современному состоянию этой проблемы. 

ОБЩЕЕ О СЕГМЕНТАХ 

Мы уже упоминали о том, что бронхиальное 

дерево может служить остовом, вокруг которого можно 
строить схему всех образований грудной полости. 

В предыдущей части мы обсуждали с различных точек 

зрения все пространственные детали бронхиальной 

системы, причем грудная полость как бы наполнялась 
ветвями бронхиального дерева. Казалось бы логичным 

после рассмотрения бронхиальной системы перейти к 

рассмотрению рентгенологической или топографи­

ческой анатомии остальных трубчатых систем. Однако 

соотношение элементов ворот легкого трудно себе 

представить без знания сегментов. Итак ввиду того, 
что структура бронхов обусловливает структуру сег­

ментов, мы перейдем к рассмотрению сегментов. 

Что касается определения сегмента, то оно выз­

вало в литературе много споров. Дискуссию в общем 

следует считать законченной, и в соответствии с сов­
ременными представлениями рассматривать сегмент 
как самостоятельную единицу легочной ткани. 

С е р ж а н в своей работе, опубликованной в 

10 Ковач — Жебёк 

146 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

1923 г., определил доли легких как отделенные анато­

мические, физиологические и патологические единицы. 
Этот вопрос исследовался  М е л ь н и к о в ы м и 

Р о р е р о м, отчасти в анатомическом, отчасти в 

дыхательно-механическом аспектах, причем они также 

рассматривали доли как самостоятельные единицы. 

Вслед за ними позднейшие исследователи выделили 
более мелкие единицы, так называемые сегменты лег­

ких. Их точка зрения кажется фундаментально обос­

нованной, так как сегменты анатомически характе­
ризуются наличием самостоятельного бронха третьего 
порядка. 

В более старых работах сегменты часто обозна­

чаются как «зоны». Ввиду того, что отдельные сегменты 
в большинстве случаев имеют форму нерегулярного 
конуса или пирамиды, то термин «зона», который в 

геометрии означает только полосу плоскости, является 

несоответствующим. В противоположность этому тер­
мин «сегмент» как с точки зрения формы легкого, так 

и геометрически кажется вполне целесообразным. 

Несмотря на то, что сегменты по форме и объему 

значительно отличаются друг от друга в общем они 
сходны между собой в том отношении, что представ­

ляют собой четко ограниченный участок легкого, легко 
отделимый от соседних участков. «Верхушка» сегмента 
в большинстве случаев направлена в сторону ворот 
легкого ; основание сегмента, имеющего форму непра­
вильного конуса или пирамиды, как правило, можно 
выявить на висцеральной плевре. Сегмент представ­
ляет собой не только морфологическую, но и физио­

логическую единицу ; так, паталогические изменения 

(бронхопневмония, туберкулез, бронхоэктазия) вна­
чале обычно локализуются в пределах одного сег­

мента. 

Распространение учения о сегментах, как и даль­

нейшее развитие понятия «сегмент», заставляет фти­

зиатра и рентгенолога окончательно отказаться от 

плоскостного представления о легких. Полость груд­

ной клетки делится на анатомические и клинические 

единицы. 

Дальнейшее оформление и широкое применение 

топической диагностики, т. е. то обстоятельство, что 

локализацию любого изменения можно определить как 

в смысле глубины залегания, так и по отношению к 

сегментам, бесспорно привело к значительному про­

грессу в терапии болезней легких, расширив диффе-
ренциальнодиагностические, прогностические и тера­

певтические возможности. 

Развитие учения о сегментах и топическая 

диагностика позволили установить, что известные 

изменения почти специфически связаны с известными 

сегментами. 

Сегменты, так же как и отдельные доли легкого, 

не дифференцируются на обычной рентгенограмме. 

Тень одного сегмента можно отличить от соседнего 
только тогда, когда вследствие какого-либо заболе­

вания (инфильтрация, ателэктаз) изменяется способ­

ность ткани сегмента поглощать лучи. Следовательно, 

методикой обычной рентгенографии больше ограни­
чиваться нельзя. Хотя мы даем нормальную и рентге­

нологическую анатомию сегментов, нами приводятся 

и патологические картины с целью использования 
последних для получения прижизненного представле­

ния о форме сегментов. Подобную картину можно 
было бы получить, если вводить через сегментарные 
бронхи контрастное вещество в каждый отдельный 

сегмент. Такой метод применяли многие исследова­

тели, в том числе Б р о к к, М е т р а с, ив Венгрии 

К а ш ш а и и  Х а л а с. Однако мы считаем более 

целесообразным изобразить видимый на рентгено­

грамме сегмент в том виде, в каком он обычно появ­

ляется при наших клинических исследованиях. 

Заранее следует указать на то, что учение о сег­

ментах, подобно бронхологии, развивалось только в 
последнее время, и его развитие нельзя считать уже 

законченным. Мнения относительно числа, протя­

женности и даже обозначения сегментов все еще 

расходятся. Несмотря на то, что за последние годы 

широкое распространение получила принятая в 1949 г. 

международная терминология, все же в клинической 

практике отдельные сегменты еще сегодня обознача­

ются также и топографанатомически. Во избежание 

недоразумений рекомендуется в таких случаях указать 

одновременно название по международной термино­
логии так, например, segmentum pectorale (segmentum 
anterius lobi superioris dextri). 

Как уже упоминалось, сегментарная анатомия 

является логичным и обоснованным углублением 

долевой анатомии. Наряду с уже приведенными аргу­

ментами следует еще указать на то, что отдельные 
сегменты нередко отщепляются от долей и могут 
появляться в качестве вариантов, или же они пре­

образовываются в лишнюю долю собственной междо­

левой щелью. Такое изменение может произойти, 

например, с расположенным на верхушке задней доли 

сегментом, который, благодаря его вариабельности 

некоторые авторы обозначают как дорзальную сред­
нюю долю. В нашей анатомической коллекции имеются 

многочисленные самостоятельные сегменты, в которых 

ясно можно доказать наличие покрытой плеврой меж­

сегментной щели (рис. 153, 162 и 163). Из того факта, 

что сегмент является самостоятельной анатомической 

единицей, следует, что в данном случае может итти 
речь не только о межсегментарной перегородке, но и 
о воротах или же корнях сегментов. Сегменты имеют 
не только самостоятельные бронхи, но и одну или 
несколько собственных артерий, которые через цен­

тральную часть сегмента, т. е. через его ворота, входят 

в область своего ветвления. 

В отличие артериальных ветвей вены не входят 

в сегмент через ворота, а в качестве вен третьего по­

рядка в большинстве случаев лежат в центре нередко 

мнимой межсегментарной «щели». Так как хирургу, 
оперирующему на легких, это обстоятельство обычно 

хорошо известно, он с ним считается и ищет межсег­

ментарные перегородки со стороны корня, вдоль ветвей 

легочных вен. Эти отношения изображаются на рис.133. 

На рис. 151 показана часть легкого, заполненная 

через бронхи раствором каучука (проф.  К а ш ш а и ) ; 
видны расчлененные мозаичноподобные границы сег­

ментов. На рис. 152 видны между растянутыми сег­

ментами межсегментарно идущие вены. 

У Ч Е Н И Е О СЕГМЕНТАХ 

147 

Рис. 151. Фотография границ сегментов на поверхности легкого. 

Рис. 152. Вены в межсегментарной щели. 

В ы в о д. Сегмент является клинической, анатоми- кой. Он имеет собственный бронх и артерию. Его веноз-

ческой и физиологической единицей легкого, отделен- ные ветви лежат в межсегментарной перегородке; снаб-
ной от соседней области межсегментарной перегород- жение кровью происходит от двух смежных сегментов. 

ДЕТАЛЬНОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕНИЯ О СЕГМЕНТАХ 

Уже указывалось на то, что сегменты легкого 

можно разграничить друг от друга только в соответ­
ствующим образом приготовленных препаратах или 
при наличии локализованного изменения сегмента. 
Это объясняется тем, что в общем сегменты ни на 
поверхности легкого, ни в более глубоких слоях, или 
же в центральном направлении не отделены ясно види­
мой перегородкой. Границы сегментов характери­

зуются выраженной индивидуальной изменчивостью. 

Если, несмотря на это, говорят о границах сегментов, 

то в сущности подразумевают, точно так же как и в 
случае сегментарных бронхов, схематические типы. 
Границы сегментов еще в меньшей степени, чем 
бронхи, поддаются систематизации. Форма грудной 
клетки, как и положение легкого в ней, в значительной 
мере определяют форму, величину, а следовательно, 
и границы сегментов и влияют на них. В междолевых 
щелях границы сегментов резкие, однако межсегмен­
тарная граница лишь редко представляет собой дейст­
вительную перегородку. Эти зигзагообразно идущие 
междолевые перегородки, от которых отходят и меж­
сегментарные перегородки, образуют на поверхности 
легкого мозаичную картину (см. рис. 151). 

Так как в перегородках проходят лимфатические 

сосуды и мелкие легочные вены, отделить дольки 
полностью друг от друга вдоль перегородок не удается. 

В противоположность этому, сегменты можно легко 

отделить друг от друга по межсегментарной перего­
родке ; при препарировании мы встречаем препятствие 
лишь вблизи ворот легкого. 

По новой терминологии число сегментов значи­

тельно меньше ; вследствие этого отношения, особенно 

в нижней доле, упрощены. Именно в базальной части 
нижней доли число вариантов наиболее значительно. 

Прежде чем перейти к подробному обсуждению 

сегментов, следует еще упомянуть о так называемых 
добавочных долях, которые не могут быть причислены 
ни к долям, ни к сегментам. Как правило, различают 

три таких доли : lobus v. azygos, lobus accessorius 
inferior (ее называют также cardiacus) и часто встре­

чающуюся lobus posterior. Добавочные доли находятся 
чаще на правой стороне. 

1.  L o b u s v.  a z y g o s встречается вЗ—5%

0 

случаев и часто наследуется. Она образуется вследствие 

того, что v. azygos глубоко вдавливает пристеночный 

и висцеральный плевральный листок в паренхиму 
легкого ; при этом от верхней доли отшнуровывается 

мнимая доля (рис. 153). 

Эта доля впервые была обнаружена в 1778 г. 

В р и с б е р г о м при вскрытии, и с тех пор о ней 
сообщают довольно часто. Первое рентгенологическое 

ю* 

148 

КОВАЧ —  Ж Е Б Е К 

Lobus superior Vena azygos 

Pleura parietalis 

Pleura visceralis 

Lobus azygos 

V. azygos 
Lobus superior 

Lobus medialis 

Lobus inferior 

Lobus Lobus 

medialis inferior 

Рис. 153. Во время внутриутробного 

развития v. azygos находится на 
высоте верхушки легкого. Во время 
опускания сердца наступает терато­
генный период, в котором окружен­
ная названным mezoazygos удвоением 
плевры краниальная часть v. car-
dinalis caudalis, окруженная дубли-
катурой плевры, приближается к 
ductus Cuvieri и заходит в ткань лег­
кого. Отшнурованная при этом часть 

легкого образует lobus v. azygos. 

Рис. 154. Томограмма lobus v. azygos. Хорошо видна веретенообразная тень 

проникшей в паренхиму и окруженной плевральными листками вены. 

У Ч Е Н И Е О СЕГМЕНТАХ 

Рис. 155. Рентгенограмма верхушки правого легкого с характерной долей легкого, 

отделенной непарной веной. На обычных снимках эта вена редко видна, зато всегда 
выявляется отчетливая тень удвоения плевры. Снимок изготовлялся при незначительном 
повороте больного вправо, чтобы лучше выявить правый главный бронх и атипическое 

положение v. azygos. 

]50 КОВАЧ — ЖЕБЁК 

Рис. 156. Задне—передний обзорный снимок и передне—задняя томограмма доли легкого, отделенной непарной веной. Благодаря 

пневмотораксу указанная доля выявляется еще более отчетливо. 

Рис. 157. На боковой томограмме с ходом лучей слева-направо, хорошо видна идущая от верхней части ворот легкого в 

дорзальном направлении v. azygos толщиной в палец. 

У Ч Е Н И Е О СЕГМЕНТАХ 

151 

Рис. 158. В базалыю-медиальпой части нижней доли сзади от большой междолевой щели хорошо видна прилежащая к сердцу 

lobus cardiacus. 

Lobus medius 

Fossa cardiaca dext. 

Fissura interlobaris maior 

Lobus cardiacus 

Fissura interlobaris 

Lobus inf. dext. 

Рис. 159. Препарат легкого, изготовленный по методу Лис — Катона. На диафрагмальной поверхности правого легкого видны 

отдельные lobi cardiaci.