Рентгеноанатомия легких (Ф. Ковач) - часть 11

86 КОВАЧ — ЖЕБЁК 

Bronchus superior (6) начинается от нижнедоле­

вого бронха приблизительно на 0,5—1 см каудально 
от его начала, нередко, однако, на высоте разветвления 
верхнедолевого бронха. Его ось идет перпендикулярно 
в дорзальном направлении. Длина его короткого ствола 
около 1 см. Диаметр его просвета около б мм. Обыкно­
венно он располагается выше соответствующего пра­
вого бронха, снабжает своими ветвями дорзо-кра-
ниальную и находящуюся книзу от междолевой щели 

область, распространяющуюся глубоко вниз в напра­
влении диафрагмы. На томограмме часто хорошо 
видна округлая тень его короткого ствола, попадаю­

щая в плоскость сечения ; тень видна также и на 

боковых томограммах. При изготовлении бронхограм-

мы этот бронх хорошо заполняется и выявляется при 
проекции в I косом положении, или сбоку, как его 
показывает и наш препарат (рис. 85, 86—90). 

В отношении bronchus (basalis) medialis (car-

diacus) мнения расходятся; некоторые считают его 

ветвью bronchus (basalis) anterior (8) и определяют 
как субсегментарный бронх. Однако из дидактических 
соображений мы рассматриваем его как сегментарный 
бронх. Он начинается от вентро-латеральной поверх­
ности нижнедолевого бронха на 1—2 см базальнее 
места начала последнего, в большинстве случаев одним 
стволом с bronchus anterior (8). Этот сравнительно 

короткий бронх, идущий каудально и латерально, 
быстро разветвляется. Нередко он образуется как одна, 
из ветвей трифуркации нижнедолевого бронха. Дру­
гими ее ветвями являются bronchus lateralis (9) и 
bronchus posterior (10). В международной терминоло­
гии его не приводят, и на наших схемах он также 
особо не обозначается, а рассматривается просто как 

ветвь bronchus anterior (8). Его область снабжения 
находится книзу от lingula. При бронхографическом 
исследовании он чаще всего выявляется на боковой 

бронхограмме. 

Рис. 92, 

Bronchus (basalis) anterior (8). Уже указывалось, 

что этот бронх отходит одним стволом с bronchus 
medialis (7), причем последний нередко рассматри­
вается как субсегментарная ветвь, bronchus anterior (8). 

По  Б о й д е н у , он в 13% случаев начинается 

непосредственно от ствола нижнедолевого бронха. 
В большинстве случаев он является самым крупным 
вентральным сегментарным бронхом, который идет 
слегка латерально по направлению к диафрагме ; при 

бронхографическом исследовании он очень хорошо за­
полняется, на прямом снимке ясно видны его контуры; 
часто его удается обнаружить и на томограммах. 

Bronchus (basalis) lateralis (9) является сегмен­

тарным бронхом, который, согласно исследованиям 

Б р о к к а, почти всегда начинается в форме бифурка­
ции вместе с bronchus posterior (10). Направляясь 
латерально к диафрагме, он идет рядом с bronchus 
medialis и anterior. Обычно он отдает мало ветвей, его 
диаметр больше, чем диаметр bronchus posterior (no 

М е л ь н и к о в у ) , но его трудно дифференцировать. 

Bronchus (basalis) posterior (10) отличается от 

остальных базальных бронхиальных ветвей тем, что 
представляет собой самый длинный и самый глубо-
козаходящий бронх, что подтверждает также и 
П е р н к о п ф . Упомянутый сегментарный бронх в 
большинстве случаев начинается вместе со своими 
ветвями и не является таким ясным продолже­
нием нижнедолевого бронха, как другие. Он редко 
дает варианты и снабжает в соответствии со своим 

направлением реберно-позвоночный угол. Некоторые 

специалисты рассматривают его как латерально-дор-
зальную бронхиальную ветвь. При бронхографии при 
положении больного на спине он хорошо заполняется 
и сравнительно легко выявляется в косом и в сагит­
тальном направлениях. На томограмме этот бронх 
дифференцируется с трудом; на нашем препарате 

он виден как часть так называемых конечных раз­

ветвлений. 

РАСПОЛОЖЕНИЕ ЛЕГКИХ 

И БРОНХИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 

В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ 

После общего описания бронхиальной системы 

на основании изучения коррозионных препаратов, а 

также после терминологической сводки перейдем к 

рассмотрению положения бронхиальной системы в 
грудной полости. Сначала дадим анализ другого кор­
розионного препарата. Бронхиальная система фикси­

рованного in situ легкого была, как и в предыдущих 
опытах, заполнена так, что положение бронхов мало 
отличалось от их положения у живого. Одновременно 
устанавливалось также и положение отдельных легоч­
ных долек. 

На рис. 92 изображена бронхиальная система 

при рассмотрении с вентральной поверхности. В дан­
ном случае, как и на последующих изображениях, 
нанесены легкие и их границы. 

Рис. 93 показывает правое легкое сбоку и со 

стороны средостения, а рис. 94 левое легкое в тех же 

положениях. 

РАСПОЛОЖЕНИЕ  Л Е Г К И Х И  Б Р О Н Х И А Л Ь Н О Й СИСТЕМЫ В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ 

87 

Рис. 93. Правое легкое. 

Рис. 94. Левое легкое. 

— 

88 КОВАЧ — ЖЕБЁК 

Рис. 95. 

По этим снимкам хорошо видно, что правая 

верхняя доля вентрально простирается глубоко до 
диафрагмы и что эта область в общих чертах соответ­
ствует распространению bronchus anterior (3). Ввиду 

того, что bronchus anterior после отхождения от пра­
вого верхнедолевого бронха идет косо вентрально и 
каудально, то его конечные ветви распространяются 

на 4—6 см глубже, чем его начало. Чем глубже прости­
рается верхняя доля на вентральной поверхности, 

тем выше простирается верхушечная область нижней 
доли на дорзальной стороне. На передне-заднем снимке 
вентральные нижние участки верхней доли прикры­
вают высоко поднимающимися участками нижней 
доли, так что на рентгенограмме они накладываются. 

Только та часть нижней доли, которая лежит 

непосредственно над диафрагмой, и имеет ширину в 

три поперечных пальца, не прикрыта верхней долей. 
Учитывая особое расположение верхней и нижней 
долей, следует считать весьма обоснованным, то обоз­
начение, по которому верхняя доля называется перед­
ней, а нижняя доля — задней. Это обозначение тем 

более уместно, что самая высокая точка нижней доли 

достигает уровня d

4

 — d

5

. Ввиду того, что bronchus 

apicalis (1) снабжает верхушку верхней доли, ее 
верхнюю, внутреннюю медиастинальную область, а 
ветви bronchus posterior (2) — дорзальную часть на 

начальном участке так называемой большой междо­
левой щели, то очевидно, что bronchus apicalis (1) не 
связан со щелями. 

Уже отмечалось, что подмышечная ветвь бронха 

не упоминается в качестве самостоятельной ветви в 
новейшей терминологии. Однако ее положение и 
взаимоотношение являются весьма характерными, так 

Фиксированное in situ раствором формалина легкое извлечено 
из грудной клетки ; при этом оно сохранило свою первоначаль­
ную величину и форму. Бронхиальная система заполнялась 
густой смесью бария до бронхов третьего и четвертого порядков. 

(Заполнение правого bronchus anterior и бронхов правой нижней 
доли неполное.) На этом же препарате заполнялась также 
сосудистая система легких через сердце парафино-восковым 
раствором. В левом желудочке сердца резиновый катетер был 
оставлен, так как последний своей контрастной тенью облегчает 
ориентировку. На препарате бронхиальная система выглядит 

так же, как на рисунках 92, 93 и 94, однако, здесь бронхиальное 

дерево изображается в неповрежденных легких. 

На рис. 95 бронхиальное дерево рассматривается спереди, 
на рис. 96 в I, а на рис. 97 во II косых положениях. На рис. 96 
лучше видна правая, а на рис. 97 левая бронхиальные системы-

как этот бронх снабжает подмышечную область, т. е. 
область соединения основной и добавочной щелей. 

Ramus axillaris ввиду его горизонтального хода легко 

распознается и при просвечивании в передне-заднем 

положении. 

Среднедолевой бронх лучше всего исследовать 

сбоку или в косом положении ; на передне-задних 
и задне-передних снимках на него накладывается 
бронхиальная сеть нижней доли. Эта доля больше 

всего следует за дыхательными движениями и своеоб­
разные экскурсии побочной щели в краниальном и 
каудальном направлениях составляют несколько сан­

тиметров. Это само собой разумеется, так как средняя 

доля почти всей своей базальной поверхностью при­
лежит к диафрагме. 

Bronchus superior (6) нижней доли восходит 

высоко вверх и снабжает особенно большую область, 
подобно вентрально идущему и углубляющемуся 
bronchus anterior (3). На передне-задних и задне-

РАСПОЛОЖЕНИЕ  Л Е Г К И Х И  Б Р О Н Х И А Л Ь Н О Й СИСТЕМЫ В ГРУДНОЙ 

89 

Рис.

 96. 

Рис.

 97. 

90 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

передних снимках эти снабжаемые двумя бронхами 

области проецируются друг на друга, поэтому необ­

ходимо точно знать их положение. Из легче всего 
дифференцировать на боковом снимке, — как на жи­
вом, так и на препарате. 

Базальные бронхиальные ветви нижней доли 

отчетливо видны (см. рис. 132) на живом при пневмо-
перитонеуме, так как в этом случае их можно рассмат­
ривать по всей длине до самых глубоких участков 

синуса. В других случаях на них наслаивается тень 

печени. На всех наших препаратах видно, как глубоко 
они опускаются в диафрагмальный синус. Вследствие 
своего скрытого расположения bronchus medialis (7) 
виден на рисунке только с медиастинальной стороны. 

Взаимоотношения левых бронхиальных ветвей 

и долей отличаются от взаимоотношений правых тем, 
что так называемая добавочная щель слева встречается 
лишь как вариант, a lingula рассматривается как 
аналог средней доли, которую удается распознать 
лишь в редких случаях. Калибр бронха lingula измен­
чив, так как этот бронх часто до некоторой степени 
вытесняется передним (3) верхнедолевым бронхом. 
В таких случаях богатая сеть bronchus anterior больше, 

чем сеть других бронхов ; поэтому lingula занимает 

меньшее пространство, в противном случае имеют 
место обратные соотношения. Однако в общем bronchus 
anterior (3) на левой стороне простирается выше, чем 
на правой. 

Что касается разветвления остальных бронхов 

верхней доли, которую К а ш ш а и назвал «долевой 
культей», то в снабжаемой ими области нельзя вслед­
ствие многочисленных вариантов установить общее 

правило. Чаще всего, как это видно на препарате, 

встречаются два ствола, а именно стволы postero-
apicalis и antero-lateralis или же их комбинации. 

Левая нижняя доля в общем является зеркаль­

ным отражением правой нижней доли, поэтому под­
робное описание ее излишне. Bronchus medialis (7) 

не проявляется на препарате достаточно четко. Распо­

ложение бронхов и отдельных легочных долей, их 
разветвления и взаимоотношения могут, как это уже 
было сказано, значительно варьировать. Нередко слу­
чается, что мы принимаем за лишние доли отшнуро-
ванные от отдельных долей части легких, рассматри­
вая их как лишние доли, как дифференцированные 
сегменты. 

Из до сих пор описанных и изображенных брон­

хиальных препаратов мы удалили легочную ткань и, 
несмотря на то, что бронхиальная система в общем 
и целом сохраняла свою первоначальную форму, она 
все же не исследовалась в своем первоначальном 

положении. Если заполнить бронхиальную систему 
соответствующим контрастным веществом, то ее поло­
жение в грудной клетке может быть установлено при 
помощи рентгенограмм. Таким образом создается пра­
вильная картина, соответствующая картине поло­
жения органов на живом. 

Для получения отчетливого обзорного снимка 

всей бронхиальной системы необходимо, чтобы самые 
мелкие ветви бронхов остались незаполненными. Из 
препаратов, заполненных суспензией бария, изготов­

ляют затем рентгенограммы в различных направле­
ниях. По сравнению с коррозионными отливками, 
преимущества таких препаратов, по нашему мнению, 

заключается в следующем. 

1. Получаются более точные сведения о поло­

жении заполненных бронхов оставленных в грудной 
клетке легких по отношению ко всей грудной клетке. 

2. Рентгеновский снимок препарата приближа­

ется к снимку легких. 

3. Препарат пригоден для других видов рентгено­

логического исследования (стереорентгенография, то­
мография). 

Исходя из этого, мы изготовили стереоскопи­

ческие рентгенограммы наших бариевых препаратов ; 
несколько десятилетий тому назад этот метод приме­

няли довольно часто, в настоящее время им пользуются 
реже. Как известно, стереоскопический метод весьма 
пригоден для определения пространственного распо­
ложения какой-либо тени, для ее исследования в трех 

измерениях. Готовят два снимка одного и того же 
объекта. Первый снимок обычный ; после экспозиции 
рентгеновская трубка сдвигается в сторону на рас­
стояние, равное расстоянию между зрачками (5—б см), 

а исследуемый объект остается неподвижным. При тех 

же условиях производится второй снимок. Рассматри­
вая полученные снимки в стереоскоп, получают трех­

мерное изображение. Так как стереорентгенография 
дает трехмерное изображение бронхиальной системы, 
заполненной контрастным веществом, она широко 

применяется в топографической анатомии. При помощи 
стереорентгенографии выявлено, например, что оба 
главных бронха, следуя косому направлению, под­
ходят к дорзальной поверхности под приблизительно 
одинаковыми углами. 

Анализ стереоснимков требует большого терпе­

ния и возможен только после приобретения известной 

практики. Однако этим анализом стоит заниматься, 
так как стереоснимки помогают исследователю полу­
чить пространственное представление о бронхиальной 
системе и вообще развивают пространственное вообра­
жение. При стереоскопическом рассмотрении создается 
впечатление, что видимые до сих пор только в проек­
ции бронхи как будто выходят из поверхности и вент­
ральные ветви якобы выступают. Особый интерес 
представляет выхождение bronchus anterior lingula (3) 
и длинный вентральный путь бронхов. Бросается в 
глаза, что известные бронхиальные ветви на своем 
вентро-дорзальном пути глубоко заходят в дорзальном 

направлении ; при этом различия в глубине их распо­
ложения выражены сильнее по сравнению с перед­
ними ветвями. Мы пытались дать схематическое пред­

ставление о стереоскопической картине, хотя это 
удалось весьма приближенно (рис. 98). 

После заполнения барием бронхиального дерева 

трупа мы изготовили рентгенограммы в правом и левом 

косом положениях, как это видно на рис. 99—100. 

Для более наглядного трехмерного рассмотрения необ­
ходимо, чтобы центральный луч падал в грудную 
полость немного косо снизу. На экране или же на 
пленке картина бронхиальных ветвей проявляется 
косо с краниальной стороны. При таком направлении 

Р А С П О Л О Ж Е Н И Е  Л Е Г К И Х И  Б Р О Н Х И А Л Ь Н О Й СИСТЕМЫ В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ 

91 

Рис. 98. Передне—задняя рент­
генограмма заполненной на тру­
пе контрастным веществом брон­

хиальной системы. 

луча ветви бронхиального дерева не покрывают друг 
друга и поэтому они лучше различимы. Мы здесь не 
будем снова перечислять отдельные бронхиальные 
ветви, а опишем сделанные нами при рассмотрении 
стереоснимков наблюдения. Как известно, бронхиаль­
ная система идет диагонально через грудную клетку 
в дорзальном направлении. На наших стереограммах 
видно, что дорзальный наклон стволов правого и 
левого бронхов на обеих сторонах одинаковый. 

На рис. 99—-100 можно при рассмотрении в косом 

положении сверху увидеть одинаковый диагональный 
ход стволов правого и левого бронхов. От идущих 
диагонально стволов отходят под различными углами 
вторичные ветви. Этот диагональный ход главных 

бронхов лучше всего отражает тот угол, который они 
образуют с вертикальным апикальным бронхом (1). 

Снимки показывают, что бронхиальная система 

до конечных разветвлений следует в общем направле­
нию, установленному трахей, несмотря на ряд более 
или менее выраженных отклонений. Вследствие этого 
бронхиальные ветви нижних долей приближаются к 

дорзальной поверхности и, каудально раздваиваясь, 
окружают позвоночный столб. Ввиду того, что диаго­
нальные оси главных бронхов определяют как две пря­

мые одну плоскость, можно предполагать,что ствол брон­
хиальной системы располагается во фронтальной плос­
кости, которая начинается дорзо-краниально и, наклоня­
ясь кпереди, пересекает грудную полость по диагонали. 

92 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

Рис. 99. Бронхиальное дерево, заполненное in situ суспензией 

бария, изображено в I косом положении. Рентгенограмма 
дополняется схемой, показывающей положение бронхиальной 
системы в том же положении. При рассмотрении бронхиального 
дерева в данном косом положении, несколько сверху лучше 
видна левая бронхиальная система, в то время как на рис. 100 

правая бронхиальная система лучше выявляется в II косом 

положении. 

РАСПОЛОЖЕНИЕ  Л Е Г К И Х И  Б Р О Н Х И А Л Ь Н О Й СИСТЕМЫ В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ 

Рис. 100. Тот же самый препарат во II косом положении вид 

несколько сверху, рентгенограмма, схема.