Рентгеноанатомия легких (Ф. Ковач) - часть 9

70 КОВАЧ — ЖЕБЁК 

Т А Б Л И Ц А 2. 

Процентные отношения различных типов 

ветвления бронхиальной системы 

На основании исследования 176 коррозионных 

препаратов К а ш ш а и установил следующие про­

центные отношения различных типов ветвления 

долевых бронхов: 

Правая верхняя доля 

о/ 

/о 

Разветвление долевого бронха на три ветви 

(трифуркация) 65,8 

Разветвление долевого бронха на две ветви (би­

фуркация) 25,0 

Разветвление долевого бронха на четыре ветви 8,0 

Наличие двух долевых бронхов 

Левая верхняя доля 

Разветвление долевого бронха на две ветви 88,2 

Разветвление долевого бронха на три ветви 10,6 

Наличие двух долевых бронхов 1,2 

Правая средняя доля 

Разветвление долевого бронха на две ветви 97,0 

Разветвление долевого бронха на три ветви 3,0 

Lingula 

Разветвление долевого бронха на две ветви в 

различных вариантах 96,3 

Разветвление долевого бронха на три ветзи  . . . 3,7 

Правая нижняя доля 

Разветвление долевого бронха на пять ветвей  . . . 57,0 
Разветвление долевого бронха на шесть ветвей... 40,6 

Отклоняющиеся варианты 2,4 

Левая нижняя доля 

Разветвление дол. бронха на 5 сегментарных бр. 75,8 

Отклоняющиеся варианты 24,2 

димость интенсивнее заняться описательной и топо­

графической анатомией бронхов и создать общепри­

нятую, служащую практическим целям терминоло­
гию. Работа по созданию такой терминологии ослож­

няется тем, что даже ветви второго порядка очень 
вариабильны и этим объясняется тот факт, что опре­

деление общих типов ветвления сделано лишь недавно. 
Терминология конгресса отоларингологов (1949) при­

нята в самых широких кругах. Кроме нее, в употребле­
ние вошли и несколько других терминологических 

схем, так в Венгрии широко распространена терми­

нология Ка ш ш а и. Основой для создания такой 

терминологии должны служить результаты соответ­

ствующих исследований, но ввиду того, что бронхо-

логические, анатомические и эмбриологические иссле­

дования далеко не закончены, то временами возникает 

известная терминологическая путаница. В данной 

работе мы применяем самые обычные обозначения. 
В клинике мы применяли топографоанатомические 
названия ввиду их краткости. 

В общих чертах о бронхиальной системе можно 

сказать следующее : ее форма подобна форме дерева, 

которое обращено верхушкой вниз и от ствола кото­
рого отходят ветви первого, второго, третьего и т. д. 
порядков. Бронхиальная система низших видов живот­
ных больше напоминает хвойное дерево, так как в 

этом случае более мелкие ветви отходят непосред­

ственно от крупных, без промежуточных, вторичных 

и третичных ветвей. При создании терминологии при­

держивались схемы деления ветвей на ветви первого, 

второго и третьего порядков. Стволу дерева соответ­

ствует трахея. Последняя разветвляется на две боль­

шие ветви — на два главных бронха, правый и левый ; 

от них в свою очередь отходят ветви, снабжающие 

доли, так называемые долевые бронхи. Дальнейшие 

ветви долевых бронхов это в узком смысле ветви, снаб­
жающие отдельные сегменты. Однако практически эти 
ветви играют роль бронхов, т. е. сегментарных брон­
хов. Подробная терминология приведена в табл. 1, где 
рядом с международной терминологией приводится 

также широко применяемая нумерация. 

Плоскость трахеи распространяется от гортани 

косо в дорзо-каудальном направлении и находится на 
уровне грудино-ключичного сочленения на расстоянии 

1 см от внутренней поверхности грудины. Этим направ­

лением хода трахеи и объясняется тот факт, что бифур­
кация находится глубоко в середине грудной полости. 

На передне-заднем снимке бифуркация проецируется 

дорзально на уровне d

5

 — d

6

, а вентрально на уровне 

2-го межреберья. Центр бифуркации трахеи часто 

называют carina (главным образом бронхологи). Пра­
вый, более короткий главный бронх ходит от центра 
бифуркации под более острым углом к вертикальной 
оси трахеи, он идет косо латерально и дорзально, 

являясь как бы продолжением трахеи. Левый главный 

бронх отходит под гораздо более тупым углом лате­
рально, образует большую дугу и идет почти горизон­

тально. Длина правого главного бронха варьирует от 

1 до 4 см, а левого — от 5 до 7 см. 

Правый и левый главные бронхи в свою очередь 

делятся на две ветви ; правый — на верхнедолевой 

бронх и на bronchus intermedins, левый —- на верхне­

долевой и нижнедолевой бронхи. Справа разветвление 

начинается раньше, чем слева. Та часть правого глав­

ного бронха, которая продолжает его направление 
после отхождения верхпедолевого бронха, называется 

bronchus intermedius. Он идет в большой междолевой 

щели и на протяжении 3 см не отдает ветвей. Прямым 

продолжением bronchus intermedius является нижне­
долевой бронх. От окончания bronchus intermedius 
идут ветви к верхушке нижней доли или же к средней 

доле и к околосердечному сегменту. Правый и левый 

главные бронхи и долевые бронхи имеют постоянный 
характер, весьма редко дают варианты. Бронхиальная 
система левого легкого аналогична бронхиальной сис­

теме правого. 

В общем существует мнение, что так называемую 

языковую часть верхней доли (lingula) следует рас­
сматривать как аналог правой средней доли. После 

образования отлогой дуги левый главный бронх 

делится на верхне- и нижнедолевой бронхи. Сегмен-

Б Р О Н Х И А Л Ь Н А Я СИСТЕМА 

71 

Рис. 69. Для изучения бронхиальной системы в пространственном изображении мы в дополнение к нашим типичным сагитталь­

ным и фронтальным схемам приводим трехмерную картину бронхиального дерева, изображенного в I и II косых поло­

жениях, что позволяет хорошо видеть также вертикальные, фронтальные и сагиттальные оси. 

тарные бронхи верхней доли и лингвулярный бронх 
отходят от верхнедолевого бронха. Тип разветвления 
бронхов в левой нижней доли соответствует в общем 
типу разветвления бронхов правой нижней доли. 

Теперь мы переходим к описанию отдельных 

бронхов и попытаемся изобразить бронхиальную сис­

тему в различных формах, чтобы как можно нагляднее 
дать анатомию легких. 

Прежде всего мы приводим коррозионный пре­

парат бронхов, приготовленный из фиксированного 
in situ средечно-легочного препарата (рис. 70—71). 
Как выявилось, — особенно при сравнении с бронхо­
графическими препаратами, — положение бронхиаль­
ной системы на таких препаратах совпадает с ее поло­
жением у живого. Эти отливки изготовлялись обычным 
способом. После заполнения бронхов затвердевающим 

веществом их освобождали от легочной ткани, воз­
действуя химическим веществом или создавая условия 
для действия бактерий. После охлаждения получали 
точную отливку бронхиального дерева. При анализе 

коррозионных препаратов бросается в глаза вариабель­
ность более мелких бронхов. Подобное явление наблю­

дается и при изучении бронхографических картин. 

Определенные основные типы можно выявить, но 

между ними имеются переходы. Коррозионные пре­

параты, изготовленные из погруженных в воду и 
неуплотненных легких, лучше всего пригодны для 

изучения этих вариантов, однако при таком методе 
трудно проследить точно топографоанатомическое по­
ложение бронхов. Для этих целей пригоден только 
такой коррозионный препарат легких, который фик­
сирован in situ формалином, чтобы сохранить перво­
начальную форму бронхиального дерева. Спустя два 
дня после фиксации легкое извлекают из грудной 
клетки, только тогда его опускают в форма-
лип, а бронхиальную систему заполняют раствором 
пленки. 

При рассмотрении бронхиальной отливки в 

дорзо-вентральном направлении тотчас же бросается 

в глаза разница между правой и левой сторонами. 

72 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

Рис. 70. Коррозионный препарат бронхиального дерева, вид спереди. На схеме отдельные ветви бронхов обозначены согласно 
приведенной в предыдущей таблице международной нумерации. Br. d. — bronchus dexter ; Br. s. — bronchus sinister ; Br. i. m. — 

bronchus intermedius ; Br. ax. — bronchus axillaris ; T — trachea. 

Рис. 71. Фотоснимок и рентгенограмма коррозионного препарата изображены рядом. Препарат налитый прозрачной для рент­
геновых лучей нитроцеллюлозой был смазан тонким слоем йодурона, чтобы таким образом повысить его способность 

поглощать лучи. Рентгенограмма сильно напоминает нормальную типичную бронхограмму. 

Б Р О Н Х И А Л Ь Н А Я СИСТЕМА 

73 

Ось правого главного бронха можно назвать крутой, 
она лишь незначительно отклоняется от направления 

продольной оси трахеи. У ребенка степень отклонения 

больше ; она зависит, кроме того, от формы грудной 

клетки и от высоты стояния диафрагмы. Высота стоя­
ния диафрагмы влияет на угол, образованный главным 
бронхом с вертикальной осью тела, с трахеей, изменяя 
его на ±15°. Диаметр просвета правого главного 
бронха составляет приблизительно 12—16 мм. Левый 
главный бронх значительно длиннее, он идет в виде 
отлогой, выпуклой книзу дуги, почти горизонтально, 
ею путь кнаружи от средней линии можно проследить 

сравнительно далеко. Угол его отклонения от оси 
трахеи отличается большими индивидуальными коле­
баниями, он еще в большей степени зависит от типа 
грудной клетки, положения сердца, аорты и высоты 
стояния диафрагмы, так как он гораздо свободнее 

сопровождает дыхательные движения. Диаметр прос­
вета левого главного бронха — 11—14 мм. 

Для обсуждения отдельных ветвей главных брон­

хов ниже приводим анализ наших снимков, пред­
ставляющих правую и левую стороны, а также пре­
параты бронхиального дерева обоих легких при пря­
мой и боковой проекциях. 

При рассмотрении бронхиальной системы пра­

вого и левого легкого (рис. 72—85) одинаково бро­
сается в глаза, что оси трахеи и главных бронхов 

диагонально пересекают спереди назад вертикальную 
ось грудной клетки. Их положение в наклонной 
плоскости является характерным как для правой, так 
и для левой стороны. Практическое значение этого 
важного обстоятельства обсуждается подробнее при 

топографоанатомическом описании. Деление брон­
хиальной системы следующее. 

БРОНХИАЛЬНАЯ СИСТЕМА ПРАВОГО ЛЕГКОГО 

Правый главный бронх в соответствии с тремя долями делится на следующие бронхи 

1) верхнедолевой, 

2) среднедолевой, 

3) нижнедолевой 

Рис. 72. Бронхи правого легкого, справа. Схема, коррозионный препарат и рентгенограмма покрытых йодурона наливки бронхов. 

74 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

большая междолевая щель. 

малая междолевая 
щель. 

Рис. 73. Бронхи правых верхних долей, вид сверху и спереди. 

Схема и коррозионный препарат. 

Рис. 74. Разветвления верхнедолевого бронха при сагиттальном 
и фронтальном рассмотрении ; изображение на бронхограмме 

и томограмме. 

Б Р О Н Х И А Л Ь Н А Я СИСТЕМА ПРАВОГО ЛЕГКОГО 

75 

ПРАВЫЙ ВЕРХНЕДОЛЕВОЙ БРОНХ 

(Br. lobi sup. 1. d.) 

(Рис. 72—75) 

Правый верхнедолевой бронх начинается от 

главного бронха на 1—2 см ниже carina и отходит 
приблизительно под прямым углом. Место его начала 
варьирует. По Н а р а т у, место его начала может 
располагаться даже на 5 см ниже бифуркации. 
Как уже упоминалось, в редких случаях он отходит 
непосредственно от трахеи. Обычно место его начала 
находится на уровне d

6

. Диаметр его просвета 8—10 мм. 

Этот бронх встречается постоянно, никогда не отсут­
ствует и разветвляется на расстоянии 1—2смот начала, 
на 2 (редко), на 3 (как правило) или на 4 (иногда) 
ветви. На технически хороших передне-задних или 

задне-передних снимках его нередко можно распознать. 
(Средние величины просвета бронхов приводятся по 
данным Э с с е р а.) 

От правого верхнедолевого бронха отходят 3 

бронха : 

а) bronchus apicalis (l), 

б) bronchus posterior (2), 

в) bronchus anterior (3). 

Bronchus apicalis (1) следует рассматривать как 

непосредственное продолжение верхнедолевого бронха. 

Диаметр его просвета 5 мм. Это типичный сегментар­

ный бронх, идущий в восходящем направлении с 
некоторым наклоном кнаружи. Он никогда не отсут­
ствует. Согласно Б о й д е н у, он в 40% случаев начи­
нается самостоятельно и снабжает медиальную перед­
нюю часть верхушки легкого. 

В отличие от других бронхов правой и левой 

сторон он имеет характерный вертикальный ход, и 
поэтому заполнение его при бронхографии затруднено, 
особенно если катетер вводится через правый главный 
бронх. Он заполняется гораздо лучше, если катетер 

не достигает уровня carina и контрастное вещество 
при положении больного на боку проходит из трахеи 
в главный бронх, а оттуда благодаря дыхательным 

движениям — дальше, в bronchus apicalis. 

Bronchus apicalis хорошо виден на передне-зад­

них или задне-передних томограммах. На нашем пре­
парате его легко распознать как при рассмотрении 
спереди, так и сбоку или косо сверху. Этот бронх 
характеризуется своими двойными разветвлениями 
в фронтальной плоскости. Его ветви снабжают вен-
трально-верхиюю часть верхушек легкого. 

Bronchus posterior (2) начинается в большинстве 

случаев совместно с bronchus apicalis (1) или же с 
bronchus anterior (3) трифуркацией и делится при 
дорзо-краниальном ходе на 2 ветви. 

Bronchus posterior является также постоянным 

сегментарным бронхом, который в 56% случаев начи­
нается изолированно и снабжает дорзо-вентральную 
часть верхней доли. Этот бронх хорошо заполняется, 

если больной лежит навзничь, на томограмме он 

а б 

Рис. 75. Характерная кругообразная тень bronchus anterior (3) 
хорошо видна на задне^передней рентгенограмме (а) и на 

передне—задней томограмме. 

выявляется вполне наглядно. На нашем препарате 
(рис. 72, 73) он идет сперва коротким стволом в дорзо-
латеральном направлении и в самом начале отдает 
крупную сегментарную ветвь. Последняя вместе с 

боковой ветвью bronchus anterior (3), имеющей такое 
же направление, образует аксилярные ветви бронхов. 
Другие ветви bronchus posterior (2) снабжают круглое 
поле на дорзо-латеральной стороне верхушек легких. 

Bronchus anterior (3) (pectoralis) как и верху­

шечный отходит в 58% случаев изолированно от 
вентральной стенки верхнедолевого бронха и в 10% 
имеет общее начало о bronchus posterior (2). Он явля­

ется сегментарным бронхом с диаметром просвета 
приблизительно 5—б мм и идет в вентрально-лате-
ральном направлении. При глубоком дыхании он 
участвует в дыхательных экскурсиях; этот бронх 

снабжает вентро-медиальную область верхней доли. 
На передне-задних или задне-передних снимках луч 
попадает в большинстве случаев в осевую часть его 
ствола. Его круглая тень весьма типична. Топографо-

анатомы называют его весьма метко «bronchus pecto­
ralis». Боковая ветвь этого бронха, ветвь третьего 

порядка, носит также название «bronchus axillaris», 
ввиду того, что она снабжает наружную часть верхней 
доли на месте встречи малой и большой щелей. 
Такие боковые ветви третьего порядка встречаются у 

bronchus posterior (2) (рис. 128, боковая бронхограмма). 

76 КОВАЧ — 

На наших препаратах (рис. 70—73) видно, как в самом 
начале этот бронх отдает крупную аксилярную ветвь, 

затем он идет кнутри вентрально круто вниз, его ход 
можно наглядно видеть во всех направлениях. Осталь­
ные бронхиальные ветви высшего порядка лучше 
всего видны сбоку. Bronchus axillaris редко встречается 
изолированно ; в большинстве случаев он отходит от 
bronchus anterior (3) и posterior (2). 

Следует также описать бронх, снабжающий под­

мышечный подсегмент ; так как значение последнего 

очень велико, его можно рассматривать как самостоя­

тельный сегментарный бронх. Однако чаще всего 

бывает, что подмышечный подсегмент получает ветвь 
не только от bronchus anterior (3), но и от bronchus 

posterior (2). Снабжаемая подмышечным бронхом или 

подмышечными бронхами область находится на месте 
встречи большой и малой щелей в regio axillaris. 
Подмышечный бронх из-за его латерального хода 

можно часто видеть на томографических снимках. 

BRONCHUS 1NTERMED1US 

Та часть ствола правого главного бронха, от 

которой не отходят ветви и который простирается 
от места начала правого верхнедолевого бронха 
до места отхождения среднедолевого бронха, назы­
вается bronchus intermedius. Его длина составляет 
в среднем 2—3 см, а диаметр просвета 10—11 мм. 
Он идет слегка латерально по направлению к 
куполу диафрагмы. Как показывает само название, 
он является промежуточным бронхом, который, соб­
ственно говоря, не относится ни к верхней, ни к нижней 
долям. Ствол бронха служащий продолжением bron­
chus intermedius, разветвляется и снабжает среднюю 
и нижнюю доли. 

а б 

Рис. 76. На задне—передней рентгенограмме (а) и на передне— 

задней томограмме (глубина 12 см) (б) изображен bronchus 

intermedius. На типичном обзорном снимке можно распознать 
известную линию Делгерма—Чаперона, в то время как на 
томограмме видны точные контуры веретенообразно суживаю­

щегося bronchus intermedius. 

— ЖЕБЁК 

а б 

Рис. 77. Изображение bronchus intermedius на боковой (а) 
и задне—передней (б) бронхограмме. На боковом рельефном 

снимке хорошо выделяется контрастной массой не полностью 

заполненная, а только слегка покрытая часть бронха, благо­

даря чему видны более тонкие детали. 

ПРАВЫЙ СРЕДНЕДОЛЕВОЙ БРОНХ 

(Bronchus lobi medi 1. d.) 

(Рис. 69—72 ; 76—79, 82) 

Среднедолевой бронх отходит от вентральной 

поверхности bronchus intermedius как бронхиальная 

ветвь, идущая пектрально. Он представляет собой 
толстое, короткое образование, которое на препаратах 
одинаково хорошо видно как сбоку, так и спереди. 
Его вентрально и латерально направленный ствол 
отходит от вентральной поверхности правого главного 

бронха. Согласно  Б о й д е н у , он в 62% случаев 

делится на 2 ветви.  М е л ь н и к о в отмечает, что его 
медиальная ветвь, bronchus medialis (5), часто рассмат­
ривается как самостоятельный бронх. Среднедолевой 
пронх быстро делится на 2 сегментарные ветви. Его 

бросвет составляет приблизительно 7 мм. Бронх 

хорошо заполняется контрастным веществом, если 

больной наклоняется вперед. Изображение его на 
всем протяжении получается лучше всего при II косом 
положении. На передне-задних и задне-передних томо­
граммах виден главным образом поперечный разрез 
его начальной части. 

Правый среднедолевой бронх делится на две 

ветви : 

а) bronchus lateralis (4), 

б) bronchus medialis (5). 

Bronchus lateralis (4) отходит от среднедолевого 

бронха при его бифуркации на расстоянии 1,5 см от 
его начала. Он идет латерально и несколько каудально, 
снабжая заднюю и наружную части средней доли, 

заполняющие промежуток между основной и добавоч-

Б Р О Н Х И А Л Ь Н А Я СИСТЕМА ПРАВОГО ЛЕГКОГО 

77 

Рис. 78. Коррозионный препарат бронхиального дерева изображен на фотоснимке и на рентгенограмме во II косом 

положении слегка краниально, хорошо видна правая половина дерева. 

Передне—задняя томограмма 

Боковая томограмма 

Рис. 79. На картине хорошо видно 
отхождение среднедолевого брон­

ха от главного бронха. Два сегмен­
тарных бронха (externus internus) 
можно видеть не только на пере­
дне—задних и боковых бронхо-

граммах, но и на томограммах. 

Передне—задняя бронхограмма 

Бронхограмма слева—направо