Рентгеноанатомия легких (Ф. Ковач) - часть 8

60 КОВАЧ — ЖЕБЁК 

грудины достигает границы хрящевой части VI—VII 

ребер. 

Правая «малая междолевая щель», идущая между 

правой средней и верхней долями, начинается от под­
мышечной линии приблизительно в 4—5-оммежреберье; 

ее проекция идет, слегка поднимаясь, вентрально 
и кончается у мужчин приблизительно на уровне 

соска (рис. 62). Левая междолевая щель несущественно 
отличается от правой. Расхождения во взглядах раз­
личных авторов (Л у ш к а, В е л ь, Й о с с е л, В а л-
д е и е р, Б р а у с,  Ф е л и к с ) можно объяснить 

вариабильностыо этой щели. Положение междолевых 
щелей меняется не только во время дыхания, но и 
вследствие рубцовых процессов; особенно порази­

тельна изменчивость положения малой щели, она 

иногда смещается в кранио-каудалыюм направлении 
на 2—3 см. Купол диафрагмы справа и слева иногда 
прикрывает базальный отрезок большой щели, так что 

даже фронтальный снимок не позволяет хорошо 

рассмотреть эти участки легкого. Иногда краниальные 
участки большой щели прикрываются тенью плечевого 

пояса. 

Положение и протяженность междолевых щелей 

вариабильны. Из работ, посвященных этому вопросу, 

следует упомянуть монографию д' У р а и сообщение 

М е д л а р а, который подробно исследовал междоле­

вые щели и на основании изучения 1200 трупов уста­

новил следующую частоту полных и неполных меж­

долевых щелей в правом и левом легких. 

I о/ II о/  i l l о/ 

1

» /о  '

J

 > /о

 111

) /о 

Правая большая щель 69,2 25,6 4,8 

Правая малая щель 37,7 17,1 45,2 

Левая щель 82,1 10,6 7,3 

К I группе Медла р отнес те случаи, в которых меж­

долевые щели обнаруживались в полной форме, ко II 

группе относились щели неполной формы, а к III — 

щели, длина которых была меньше половины обычной. 

При распределении по группам критерием слу­

жила возможность свободного отделения долей друг 

от друга. В части случаев отсутствие междолевых 
щелей можно, конечно, отнести за счет сращений, воз­
никших в результате завершившегося патологического 

процесса. Правда, во многих случаях, описанных Мед-

ларом, междолевые щели удается выявить и после 

распространенного туберкулезного процесса или аб­

сцесса легкого, а в тех случаях, когда на рентгено­

грамме видна междолевая мозоль, эти щели при вскры­

тии часто не удается обнаружить. 

Во избежании диагностических ошибок необхо­

димо учитывать, что часто встречаются и межсегмен­
тарные щели, которые рентгенологически отличаются 
от междолевых щелей лишь по локализации (подробно 
об этом будет сказано ниже). М е д л а р на своем 
материале обнаружил такие «добавочные щели» в 

правой нижней доле в 21 случае, в правой верхней 

доле в 3, в левой нижней доле в 2 и в левой верхней 
доле в 18 случаях ; добавочную щель, соответствую­

щую непарной доле, он обнаружил в 7 случаях. Пред­

ставляет интерес наблюдение М е д л а р а, что «доба­
вочные щели» имеют наследственный характер ; так, 
он нашел у отца и двух детей на правой стороне 

«добавочные щели», таким образом, в упомянутом выше 

21 случае эта самая представлена тремя случаями. 

В связи с вариабельностью уровня начала междо­

левых щелей следует указать на то, что большая щель 

может начинаться не только па высоте I ребра, но и 
па высоте II ребра, и даже гораздо более каудально 
на высоте VI ребра. В основе вариабельности поло­
жения малой щели лежит вариабельность правой 

средней доли, а именно то обстоятельство, что она в 

одних случаях образует полосу шириной 2—3 см, 

а в других — простирается по парастерпалыюй линии 

краниально до 2—3 межреберья. 

Диафрагма оказывает большое влияние не только 

на форму нижней доли, по и на положение междоле­
вых щелей. Эта тема, и в частности вопрос об изгибе 

базалыюй плевры и ее границах у диафрагмы, хорошо 

освещены в работах  Б а р ш о н ь ,  К о п п е н ш т е й н , 

Б р у н е т т и, Л е н а р д у ч и,  Н е й м а н а , О т т о-

н е л л о, П а л м и э р и,  П е л т а с о н а и т. д. 

С точки зрения положения междолевых щелей в общем 

имеют значение три типа диафрагмы : а) нормальная, 
б) гипертоническая, высокостоящая диафрагма, обра­

зующая приблизительно параболическую дугу, и в) 
диафрагма эмфизематозного типа ; в последнем случае 

вследствие горизонтального положения диафрагмы 

может произойти значительное смещение междолевых 
щелей при отсутствии патологического процесса. 

Прилежащая к диафрагме нижняя доля легкого 

принимает формы поверхности диафрагмы, и в зависи­

мости от того, к какому из упомянутых типов отно­

сится диафрагма, весьма различно положение входя­

щих в sinus phrenicocostalis частей легкого, а одновре­

менно также и положение междолевых щелей. То же 

относится, конечно, и к sinus paravertebral, который 

заходит гораздо глубже, чем принято думать. 

Протяженность паравертебрального синуса осо­

бенно хорошо видна на томограммах, снятых после 
введения воздуха в околопочечную клетчатку ; при 

этом хорошо видна медиальная тень диафрагмы, 

распространяющаяся до поясничных позвонков (рис. 

67—68). 

Так как в действительности диафрагма может 

оказывать лишь незначительное положительное со про­
тивление давлению в грудной и брюшной полости и в 

зависимости от давления в этих полостях стоит выше 

или ниже, то ее тип в течение жизни может изме­
няться, что ведет также к значительному изменению 

в положении междолевых щелей. Исходя из этих 
фактов, можно при рентгенологическом исследовании 

грудной клетки дать соответствующее объяснение 
необычайно высокому или низкому положению междо­

левых теней. 

На технически безупречных снимках в отдельных 

случаях можно отчетливо видеть нормальную междо­

левую плевру. Она особенно хорошо видна в области 
малой щели, в форме тонкой, как волос, штрихоподоб-

иой тени. Вопрос о том, видна ли на рентгенограмме 

тень нормальной междолевой плевры, долгое время 

КАРТИНА ЛЕГКОГО И  М Е Ж Д О Л Е В Ы Е ЩЕЛИ 

61 

Рис.

 63. 

Рис.

 64, 

Рис.

 65. 

Рис.

 66. 

дебатировался. Мнения по этому вопросу разделились. 

К р е ц е л и у с на основании рентгенологических ис­

следований, данных вскрытия и рентгенанатомических 
сопоставлений указывает следующее : В ряде слу­
чаев мы видели резко очерченную, горизонтальную 
границу между верхней и средней долями, которые 

были приняты за нижние шварты ; вскрытие не под­

твердило этого предположения, так как легочная 

плевра оказалась совершенно нормальной. 

Следовательно, если лучи орторентгеноградно 

попадают в область междолевой щели и если висце­
ральная плевра несколько утолщена, то междолевая 

62 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

Рис 67, 

Рис. 68. 

плевральная мембрана малой щели может дать тень 
и при отсутствии патологических изменений. 

На форму диафрагмы, как известно, влияют 

соседние брюшные органы, главным образом печень. 

В соответствии с характерными типами грудной клетки 
в известных пределах наблюдаются определенные 

индивидуальные различия в форме и растяжении 
диафрагмы. Так, например, диафрагма гипертони­
ческого типа существенно отличается от диафрагмы 

астенического типа. Совершенно очевидно, что и в 
пределах одного типа имеются существенные различия 

в конфигурации диафрагмы. 

КАРТИНА ЛЕГКОГО 

Нет необходимости специально подчеркивать, что 

правый купол диафрагмы нельзя считать простым 
отражением левого. 

На рис. 63—64 изображены два случая так назы­

ваемого «нормального» стояния диафрагмы, которые 
отличаются по ее конфигурации. Сразу бросается в 
глаза, что так называемая нормальная диафрагма 
имеет дугообразную, слегка эллиптическую форму. 
Чем больше внутрибрюшное давление, тем меньше 
поперечный диаметр грудной клетки и тем более 
выпукла диафрагма. 

Мы рассматриваем здесь диафрагму лишь по­

стольку, поскольку она имеет значение для анатомии 
легкого. Поэтому мы не даем точного анализа тени 

диафрагмы. 

На рис. 65 изображена диафрагма при эмфи­

зематозном типе грудной клетки ; при этом типе 

И МЕЖДОЛЕВЫЕ ЩЕЛИ 63 

видимая на рис. 64 параболическая дуга диафрагмы 
полностью потеряла свою вогнутость и в соответствии 

с повышенным внутригрудным давлением и малым 
внутрибрюшным сопротивлением становится выпуклой 
или выявляется в виде горизонтальной линии. 

На рис. 66 видна диафрагма крайнего гипертони­

ческого типа. На рисунке ясно видно, что латеральная 
часть нижней доли глубоко заходит в реберно-диафраг-
мальный синус, так что дорзальные участки почти 
целиком прикрыты тенью печени. 

Введение воздуха в околопочечную или забрю-

шинную клетчатку очень помогает исследованию 
медиальных отделов диафрагмы, особенно в сочетании 
с томографией. На рис. 67—68 приведены томограммы 
области почек после введения воздуха в околопочеч­
ную клетчатку ; хорошо видны форма и протяжен­
ность медиального синуса диафрагмы. 

УЧЕНИЕ О БРОНХАХ 

БРОНХИАЛЬНАЯ СИСТЕМА ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ 

АНАТОМИЯ И ТЕРМИНОЛОГИЯ 

В предыдущей главе мы обсуждали с анатоми­

ческой и рентгенологической точек зрения слои, 
окружающие органы грудной полости и верхнего 
средостения. Теперь мы можем подробнее остановиться 
на рентгенанатомии органов грудной полости. В отли­

чие от других топографоанатомических описаний здесь 

органы грудной полости описываются в первую оче­
редь с точки зрения рентгенологии. Наш метод до 

известной степени подобен методу скульптора, который 

сначала создает металлический остов будущей скульп­

туры, а потом пользуется наполнителем. В наших 
описаних мы также попытаемся создать сначала пред­

ставление об остове, а потом построим на нем сложную 

систему грудных органов. 

Таким остовом может служить бронхиальная 

система, отчасти потому, что трубчатые образования 

грудной клетки и легочная ткань покоятся на этой 
эластичной системе и ее окружают, а отчасти потому, 

что распознавание и изображение этой системы доступ­
ны для рентгенологического исследования. 

При описании мы попытаемся отказаться от 

топографоанатомического принципа, согласно кото­

рому отдельные органы рассматриваются в зависи­

мости от различных доступов, а также от принципа 

хирургической анатомии, которая ориентируется на 

отдельные типы операции. Наша цель состоит в том, 

чтобы изобразить с рентгенологической точки зрения 

взаимоотношения органов и бронхиального дерева 
в пространстве. 

Зная разве

-

!вления бронхиальной системы можно 

построить картину всей сетчатой структуры легкого, 
в которой бронхиальное дерево занимает определен­
ное место. 

Мы стремимся подойти к этой цели с различных 

сторон ; с одной стороны, чтобы лучше объяснить 
почти закономерные основные принципы распределе­

ния этой сложной системы, а с другой —• чтобы уничто­

жить ту пропасть, которая существует между анатоми­

ческими препаратами и клиникой или же обычными 

методами исследований. 

Наши анатомические препараты мы рассматри­

вали с клинической точки зрения и при их изготовле­
нии следовали тому основному принципу, согласно 
которому результаты исследований, проведенных па 

извлеченных препаратах, следует применять в топо­

графической анатомии с самой большой осторож­

ностью. Мы пришли к тому убеждению, что совер­

шенное топографоапатомическое исследование брон­

хиальной системы осуществимо на живом, путем 

изготовления серии рентгенограмм с введением в 

бронхи контрастного вещества. 

Ввиду того, что бронхографическим методом 

нельзя исследовать сразу всю бронхиальную систему 
на живом, то это исследование необходимо провести 
на трупе ; причем необходимо каким-то путем фикси­
ровать легкие в невскрытой грудной полости, чтобы 
они сохраняли свою первоначальную форму. Мы 
исходим из этих соображений. (Раньше коррозионные, 
препараты изготовлялись после извлечения легких из 
грудной клетки и погружения их в воду ; при этом 

они подвергались значительным искажениям.) Наши 

исследования мы проводили на таких легочных пре­
паратах. В дальнейшем мы излагаем полученные 

результаты в определенной последовательности. 

1. Приводятся коррозионные препараты бронхов, 

при изготовлении которых бронхиальная система 

фиксированного in situ сердечно-легочного препарата 
заполнялась раствором пленки, так что бронхи сохра­

нили такое положение, как у живого. 

2. Далее приводятся рентгеновские снимки сер­

дечно-легочного препарата. Этот препарат, извлечен­

ный из грудной клетки, был исследован лишь после 

заполнения бронхиальной системы контрастной массой. 

3. Приближение к условиям клиники дости­

галось тем, что бронхиальная система заполнялась 
контрастным веществом in situ при нераскрытой груд­
ной клетке ; для получения пространственного изо­
бражения изготовлялись типичные задпе-передние сте-

реоснимки, а бронхиальное дерево изучалось в правом 

и левом косых положениях, следовательно в трех 
измерениях. 

4. Для сравнения рентгенологических и анатоми­

ческих данных фиксированный препарат извлекали из 
грудной полости и изучали заполненную контрастной 
массой бронхиальную систему. После изготовления 
обзорных снимков легкого или бронхиальной системы 

готовились срезы толщиной 1 см причем плоскости 

срезов были как фронтальными, так и сагиттальными ; 

затем получали рентгенограммы этих отдельных слоев. 

5. Следующий этап состоял в том, что корро­

зионный препарат бронхов покрывали соответствую­

щей контрастной массой и готовили рентгенограммы 

и томогралшы такого препарата. Полученные таким 
образом снимки затем сравнивали с деталями корро­

зионного препарата. 

6. Дальнейший этап исследования состоял в 

бронхографическом изучении физиологического состоя­

ния бронхиальной системы живого человека; для 

68 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

этого изучались йодуронбронхограммы живых людей 

в более чем 200 случаях. 

Специальное внимание уделяли тому, чтобы 

выяснить, сколько бронхиальных разветвлений и на 
каких местах выявляется без контрастного вещества. 

Современный метод исследования бронхов с на­

чала нашего столетия связан с именем А. В. М е л ь-

н и к о в а. Работа  М е л ь н и к о в а (1922) была 

основополагающей, она ознаменовала начало развития 

подробной анатомии бронхов. Особую ценность его 

работе придает также то, что он дополнил свои анато­

мические исследования системы бронхов и кровенос­
ных сосудов рентгенологическими исследованиями, а 

также тем, что он проанализировал более 100 заморо­
женных препаратов. Его исследования особенно ценны 

еще и потому, что в отличие от А э б ы и Н а р а т а, 
которые занимались главным образом бронхиальной 

системой, он распространил свои исследования и па 
систему кровеносных сосудов. Мы полностью при­
соединяемся к сформулированному им в 1923 г. поло­
жению : «Не существует ни одного труда, в котором 

был бы точно описан ход внутрилегочных сосудов». 
Мельников подверг детальному изучению 130 пре­

паратов легких и, кроме отдельных замороженных 
срезов грудной клетки, изготовил рентгенограммы и 

стереосиимки кровеносных сосудов легких, запол­
ненных контрастной массой, что позволило изучить 
пространственные отношения. Исследования Мельни­

кова должны были удовлетворить требования хирур­

гии, так как он проводил их на кафедре оперативной 
хирургии в Ленинграде под руководством проф. 
Ш е в к у н е н к о . Реитгенанатомической стороне во­
проса он уделял меньше внимания, но тем не менее 

его данные относительно разветвлений легочной систе­

мы еще и сейчас являются основополагающими, 

вполне обоснованными и по сравнению с ранее извест­

ными схематическими описаниями весьма подробными. 

Его данные относительно бронхиальной системы дей­
ствительны и сейчас: «Мои исследования со всей 

достоверностью показывают, что бронхи чрезвычайно 

вариабильны ; даже не во всех случаях удается найти 
признаваемые всеми авторами 10 правых и 9 левых 

ветвей; их число крайне изменчиво ; к тому же 

иногда одна и та же область снабжается ветвями 

другого бронха». 

Аналогичный метод исследования применил 

Б р о к к (1942) в 180 случаях, Б о  и д е и и многие 
другие исследователи, среди которых необходимо 
назвать  Л ю с ь э н а и  Х е р р н г е й з е р а . В ре­

зультате многих пространных и специальных работ 

все яснее стало анатомическое описание бронхиальной 

системы. Именно ввиду существования многочислен­
ных вариантов нельзя создать устойчивую общепри­
нятую схему строения бронхиальной системы. 

Прежде чем разбирать подробности, необходимо 

указать на то, что бронхология сравнительно новая 

наука. Этим можно отчасти объяснить отсутствие окон­

чательной терминологии. Даже в анатомических рабо­

тах, опубликованных менее 10 лет тому назад, брон­

хиальная система дается схематично. С расширением 

бронхоскопического исследования возникла пеобхо-

ТАБЛИЦА 1 

Мельников (1922/23) 

П р а в а я  с т о р о н а 

1. Superior 

2. Posterior 
3. Inferior 

4. Interlobaris 

5. Mediastinalis 
6. Apicalis 
7. Descendens 

8. Obliqu. angul. 

9. Prof. ant. 

10. Prof. post. 

Л е в а я  с т о р о н а 

1. Asccndens I. 

2. Ascandens II. 
3. Transvers. mediast. 
4. Obliqu. inf. 

5. Obliqu. marg. 
6. Apic. seu asc. 

8. Desc. angul. 

9. Prof. ant. 

10. Prof. post. 

Крамер — Гласе (1932) 

П р а в а я  с т о р о н а 

1. Apicalis 

2. Anterior 

3. Axillaris 

4. Paravertebralis 
5. Anterior 
6. Axillaris 
7. Apicalis 
8. Paravertebralis 

9. Postero-lateralis 

10. Antero-lateralis 
11. Medialis (infracardialis) 

Л е в а я  с т о р о н а 

1. Apicalis 

2. Anterior 

3. Axillaris 
4. Paravertebralis 

5. Anterior 

6. Axillaris 

7. Apicalis 
8. Paravertebralis 

9. Postero-lateralis 

10. Antero-lateralis 
11. Medialis (infracardialis) 

БРОНХИАЛЬНАЯ СИСТЕМА 69 

ТАБЛИЦА 1 

Брокк 

Лисьен, Гранжерар, Балзак, 

Вебер (1930—1935) 

Джексон-Хубер (1934) 

Французское общество по изу­

чению патологии дыхания 

(1945) 

П р а в а я  с т о р о н а 

1. Apical 

2. Subapical 

3. Pectoral 
4. Lateral 

5. Medial 
fi. Apical 

7. Subapical 

8. Cardiac 
9. Anterior basal 

10. Middle basal 
11. Posterior basal 

П р а в а я  с т о р о н а 

1. Apicalis 

2. Dors. sup. 

3. Ventr. sup. 

4. Extern, med. 

5. Ventr. med. 

6. Dors. inf. 

7. Infracard. 
8. Ventr. inf. I. 
9. Ventr. inf. II. 

10. Terminal. 

П р а в а я  с т о р о н а 

1. Apical 

2. Posterior 

3. Anterior 

4. Lateral 
5. Medial 
6. Superior 

7. Subsuperior 
8. Medial basal 
9. Anterior basal 

10. Lateral basal 

11. Posterior basal 

П р а в а я  с т о р о н а 

1. Apicalis 

2. Posterior 

3. Anterior 

4. Lateralis 

5. Anterior 
6. Apicalis 
7. Medialis 
8. Anterior 
9. Lateralis 

10. Posterior 

Л е в а я  с т о р о н а 

Л е в а я сторона 

Л е в а я сторона 

Л е в а я сторона 

1. Apical 

2. Subapical 

3. Pectoral 

4. Superior ling. 

5. Inferior ling. 

6. Apical 
7. Subapical 

8. Anterior basal 

9. Middle basal 

10. Posterior basal 

1. Apicalis 

2. Dors. sup. 
3. Ventr. sup. 
4. Ventr. med. 
5. Ventr. med. inf. 
6. Dors. inf. 
7. Infracard. 
8.) 
9.| Terminal 

10. 

1+2. Apico-posterior 

3. Anterior 

4. Superior ling. 

5. Inferior ling. 

6. Superior 

7. Subsuperior 

8. Medial basal 
9. Lateral basal 

10. Anterior basal 

11. Posterior basal 

1 + 2. Apico-posterior 

3. Anterior 
4. Superior 

5. Inferior 
6. Apicalis 

7 + 8 . Anterior 

9. Lateralis 

10. Posterior 

Отоларинго логическая секция 

(Гонолулу, 1948) 

Международная отола­

рингологическая конференция 

1949 (Эссер — Шинц) 

Линберг, Нельсон, Бакулев, 

Лернер 

(1949) 

Кашшаи 

(1950) 

П р а в а я  с т о р о н а 

1. Apicalis 

2. Subapicalis 

3. Anterior 

4. Lateralis 
5. Anterior 
6. Apic. +• subapic. 

7. Cardialis 

8. Basal ant. 

9. Basal lat. 

10. Basal post. 

П р а в а я  с т о р о н а 

1. Apicalis 

2. Posterior 

3. Anterior 
4. Lateralis 
5. Medialis 
6. Superior (apic.) 

7. Cardiacus 

8. Basal ant. 

9. Basal lat. 

10. Basal post. 

П р а в а я  с т о р о н а 

1. Apic. 

2. Ant. lat. 

3. Post. lat. 
4. Ant. med. 
5. Ant. pont. lat. 
6. Superior 
7. Inferior 

9. Ant. med. 

10. Ant. lat. 
11. Post. med. 
12. Post. lat. 

П р а в а я  с т о р о н а 

1. Apic. ant. 

2. Apic. post. 

3. Pectoralis (axillaris subsegm.) 
4. Sternocardialis 

5. Mammaris 
6. Dors. I—II. 
7. Bas. med. 

8. Bas. ant. 
9. Bas. lat. subsegm. 

10. Bas. post. 

Л е в а я  с т о р о н а 

1. Apicalis 

2. Subapicalis 

3. Anterior 

4. Lateralis 

5. Anterior 
6. Apic. + Subapic 

7. Cardialis 

8. Basal ant. 
9. Basal lat. 

10. Basal post. 

Л е в а я  с т о р о н а 

1. Apicalis 

2. Posterior 
3. Anterior 
4. Superior lingulae 

5. Inferior lingulae 

6. Superior (apic.) 

8. Basal ant. 

9. Basal lat. 

10. Basal post. 

Л е в а я  с т о р о н а 

1. Apic. 

2. Ant. lat. 

3. Post. lat. 
4. Ant. med. 
5. Ant. lat. 
6. Superior 
7. Inferior 

9. Ant. med. 

10. Ant. lat. 

11. Post. med. 
12. Post. lat. 

Л е в а я  с т о р о н а 

1. Apic. ant. 

2. Apic. post. 

3. Pectoralis (axillaris subsegm.) 
4. Ling. sup. 
5. Ling. inf. 
6. Dors. I—II. 

7. Bas. med. (subsegm.) 

8. Bas. ant. 
9. Bas. lat. (subsegm.) 

10. Bas. post.