Рентгеноанатомия легких (Ф. Ковач) - часть 6

44 КОВАЧ — ЖЕБЁК 

Рис. 47а. Венозная система правого верхнего средостения Рис. 476. Венозная система левого верхнего средостения и 

и верхушек легких ангиокардиография на живом. верхушек легких (заполнение контрастным веществом на трупе). 

ОРТОДИАГРАММА И АНАТОМИЯ ОБРАЗОВАНИЙ  В Е Р Х Н Е Г О СРЕДОСТЕНИЯ 

45 

Art. carotis comm. dext. 

I 

Art. carotis comm. sin. 

V. jugularis int. dext. 

Art. subclavia dext. 

V. subclavia dext. 

V. anonyma dext. 

Art. anonyma dext. 

V. cava sup. 

V. jugularis int. sin. 

Art. subclavia sin. 

V. subclavia sin. 

V. anonyma sin. 

Arcus aortae 

Art. pulm. sin. 

Рис. 48. Ортодиаграмма больших сосудов верхнего средостения. 

изучению при помощи современных методов исследо­
вания, чем при помощи одной описательной анатомии. 
Путем сопоставления данных ангиокардиографии и 

томографии удалось получить подробную информацию 
относительно сосудистой системы этой области грудной 
клетки. 

В целях точного анализа топографических отно­

шений и теней, видимых на рентгенограмме, мы рас­
ширили наши исследования. На свежем трупе art. 
subclavia заполнялась контрастным веществом со сто­
роны art. brachialis. Так изучался ход art. subclavia 

и ее боковых ветвей. Рентгеновский снимок описан­

ного препарата (рис. 46) показывает, что arteriae 

subclaviae в виде парабелических дуг высоко высту­
пают над обеими ключицами. Их обращенные кау-
дально дуги на передне-задних снимках почти парал­
лельны II ребру. Справа она, подобно art. anonyma, 
проецируется ближе к средней линии, так как art. 

anonyma начинается скорее слева, от средней линии. 

На рентгенограмме хорошо видны места отхождения 

левой art. carotis communis и, art. subclavia от дуги 
аорты. Видно также, что на левой стороне границы 
верхнего средостения образованы не только art. 

subclavia, но и до известной степени также и art. 
carotis communis sinistra. В частности, левая art. 
carotis располагается на участке длинной приблизи­
тельно 6 см вдоль наружного края средостения, 
латерально от трахей. 

Ход v. v. subclavia и anonyma не полностью сов­

падает с ходом артерий, так как справа они обе впа­
дают в верхнюю полую вену. Левые v. v. subclavia 

и anonyma и правые артерии проходят более длинное 
расстояние. Левая v. subclavia перекрещивает правую 
art. anonyma почти в форме буквы X. V. v. anonyma 
и subclavia расположены каудально от артерий и 
идут диагонально над областью верхушки по направле­
нию к m. scalenus anterior, прилегающему к I ребру. 
Причем v. subclavia лежит впереди, a art. subclavia 
позади мышцы — как справа, так и слева. 

Томография при ширине слоя 1 см часто дает 

более убедительные картины, чем ангиокардиография. 

Так, например, можно хорошо распознать боко­

вой контур верхней полой вены справо позади грудины, 
на глубине 2 см под ее поверхностью. Этот контур 
выступает из-за латерального края грудины прибли­

зительно на 1 см. Дуга полой вены продолжается в 

отлогую дугу, направленную вверх и в сторону. Тень 
образована правой v. anonyma. 

Соответствующая тень слева в общем представ­

ляет собой зеркальное отражение правой тени. На 
томограмме слоя, расположенного глубже на 1 см, 

эти контуры еще видны, но слева уже появляется 

контур art. subclavia. На томограмме следующего 
слоя, расположенного еще на 1 см дорзально, хорошо 
видны дуги обеих art. subclaviae, лежащие над дугами 
соответствующих вен. 

Рис. 48. Обычный снимок грудной клетки, при 

дорзо-вентральном ходе лучей и стоячем положении. 

Нанесена ортодиаграмма больших сосудов верхнего 

средостения. Зарисовка сделана на основании томо­
графических снимков, изготовленных при расстоянии 
по глубине на 1 см. 

46 

КОВЛЧ —  Ж Е Б Ё К 

КАРТИНА ЛЕГКОГО И МЕЖДОЛЕВЫЕ ЩЕЛИ 

Как на вскрытии, так и па рентгенограмме кар­

тина легкого лишь отдаленно напоминает действитель­

ную прижизненную картину, так как при извлечении 
из грудной клетки легкое сейчас же деформируется, 

теряет свой физиологический тонус, а на рентгено­

грамме отдельные части легкого покрываются тенью 
плечевого пояса, сердца и купола плевры. 

Для познания рентгеноанатомии легких необхо­

димо подробно знать форму самого легкого. Уста­

новленные на основании описательной анатомии форму 

и протяжение легкого следует проверить с точки 

зрения рентгенологического воззрения, ибо трудно 

определить точную форму легких исключительно при 
помощи анатомического описания. Самым лучшим 
способом является тот, при котором легкие введением 

какого-нибудь вещества in situ делаются твердыми, 
и таким образом создается картина легкого. Однако, 

эти препараты влажны и с ними трудно работать. 

Самой пригодной оказалась методика, рекомендуемая 
Лиссом,  К а т о н а а затем в 1952 году То б и н о м; 

мы также применяли эту методику, которая сводится 

к следующему: размыванием водой через большие сосу­

ды легкие совершенно обезкровливаются, а затем их на­
полняют при помощи электрического компрессора через 

трахею несколько дней подряд воздухом регулируемого 

количества и давления, до их полного высушивания 
Полученный весьма легкий, весом в 80—100 граммов 

препарат совершенно сохраняет первоначальную фор­

му и величину легкого. Сухой препарат можно покрыть 

лаком из пластмассы. Преимуществом такого препа­

рата является, что его можно рассматривать со всех 

направлений, исследовать рентгенологическим мето­

дом, разрезать на срезы и подробно анализировать. 

Наши установления основываются на измерениях, 

проведенных на большом количестве таких препара­

тов. Это тем более важно, так как в практической кли­

нике применяется схематизированная в большой сте­
пени форма легких, для чего лучшим примером слу­

жит применяемая во всем мире рентгенологическая 
схема легкого, которая представляет собой упрощен­

ное в большой мере изображение легкого при ходе 

лучей сзади — кпереди. 

На рис. 49 показывается проекционная картина 

легкого при ходе лучей сзади — кпереди. Из самой 

природы проекции следует, что она не может дать 
верной картины трехмерного объекта неравномерной 

формы. Средостенная и диафрагмальная грудиноребер-

ные поверхности выпуклые, или же вогнутые, гео­

метрически они не детерминируемы. Следовательно, 

проекционная картина разграниченных весьма слож­

ными поверхностями легких не показывает их верной 

формы, а распространенная на практике легочная 

схема также не отражает настоящих условий. 

Ошибки проекционной картины повышаются и 

тем, что одна часть образований средостения, а также 

и диафрагма, прикрывают значительные части легких, 
которые вследствие этого становятся «невидимыми». 

Кажется весьма обоснованным сопоставить факти­

ческое простирание легких в грудной полости с упро­

щенной схемой и подробно изучать те легочные части, 

которые остаются без внимания и скрытыми. 

На приведенной на рис. 50 и 51 рентгенологи­

ческой картине, снятой при ходе лучей сзади — кпе­
реди и из бокового направления, затемнены те части 
легкого, которые вследствие прикрытия соседних обра­

зований «оттенены» и одновременно начерчены границы 

фактического простирания легкого. Несомненно, что 

значительная масса легкого прикрыта соседними обра­

зованиями, безразлично из какого направления про­

водится рентгенологическое исследование. Фактиче­

ская граница легких  с о в п а д а е т с границей, 

видимой на рентгеновской картине, собственно говоря, 

только на самой наружной (латеральной) части гру-

динореберной поверхности и в верхушечной области. 

Прежде всего рассматриваем  с р е д и н н у ю 

т е н ь : Дегкие окружают образования грудного сре­
достения с нерегулярной вогнутой средостенной по­

верхностью. Образования грудного средостения соз­

дают на внутренней поверхности легкого вдавления 

и борозды. Сердце образует в правом легком правую 
сердечную яму, а в левом — левую сердечную яму. 

Максимум вогнутости вдавлений отмечает одновре­

менно также и латеральную границу сердечной тени. 

Входящие в сердце, или же выходящие из него боль­

шие сосуды также создают вдавления в легких : на 
правой стороне борозду верхней полой вены и борозду 
правой продольной грудной вены, а на краниальной 

части борозду подключичной артерии. На левой сто­
роне можно видеть борозду подключичной артерии, 
желоб сонной артерии и борозду аорты, а базально 
видна также на обеих половинах легкого борозда 

пищевода. 

Окружая образования грудного средостения, 

легкие стремятся заполнить все место и показывают 

известные выпячивания, которые проицируются на 

срединную тень, и следовательно эти части трудно 

выявляемы при рентгеновском методе исследования. 

Так напр., в области верхнего средостения возникает 
такое выпячивание при переходе грудинореберной 

поверхности в средостенпую поверхность, которое 

располагается подгрудинно и имеет форму остроуголь­

ной призмы. Это выпячивание начинается по обеим 
сторонам под бороздой подключичной артерии и, 

проходя в каудалыюм направлении, заходит на правой 
стороне до маленькой междолевой щели, почти до 
срединной линии, а от маленькой щели оно идет 
слегка латерально. На левой стороне, соответственно 

сердечной яме, легкое не покрывает вентральной 

поверхности сердца. Лежащие за грудиной призмати­
ческие части, подобно заходящим в диафрагморебер-

ную пазуху частям легких, заполняют реберносре-

достенную пазуху плевры. 

Простирающаяся до заднего углубления верх­

него средостения призматическая часть легкого уже 
более тупоугольная и поэтому она имеет большую 

массу ; она заходит в угол, образованный позвоночным 

столбом и образованиями средостения. На правой сто­

роне она больше располагается в срединной линии, 

КАРТИНА ЛЕГКОГО И  М Е Ж Д О Л Е В Ы Е ЩЕЛИ 

47 

Рис. 49. Двумерная проекция расположенного в пространстве правого легкого. Ход лучей сзади—кпереди. 

Рис. 50. Действительные границы легких при передне—заднем Рис. 51. То же самое с бокового направления. Ход лучей 

или задне—переднем ходе лучей. Проекции срединной тени и справа—налево. В этом случае оттенены совершенно другие 

диафрагмы затемнены. части легких, чем на предыдущем рисунке. 

48 

КОВАЧ —  Ж Е Б Е К 

чем на левой, где ее место отчасти занимает прилегаю­
щая к позвоночному столбу аорта. Эта легочная часть 

также прикрыта срединной тенью и трудно доступна 
для рентгеновского исследования. В качестве продол­

жения задних углублений по обеим сторонам за серд­

цем мы находим значительную легочную массу, кото­

рая — соответственно форме сердца — на левой сто­
роне больше, чем на правой. Эти позадисердечные 
поля хорошо видны при рентгеновском исследовании 

с боко — боковым ходом лучей, но две половины легких 
проицируются друг на друга и следовательно их 
нельзя разграничить. Эти части больше всего распоз­
наваемы при исследовании из правого и левого косых 
направлениях. 

Вышеизложенными фактами занимались уже и 

другие авторы, так напр.  А б р э ,  Ш о м е и  Л и н е . 
Абрэ разработал в многочисленных статьях «геометрию» 
средостения и пришел к тому заключению, что: «Das 
Mediastinum ist ein unregelmassiges, konkav-konvexes 

ционной проблемой, что мы для лучшего изучения 
последней прибегли к методу начертательной гео­
метрии. 

В нижеследующем предпринимается попытка 

изобразить приближенной геометрической формой ку­
полу диафрагмы, запирающую с каудальной стороны 
грудную полость, а затем проводить исчисления отно­
сительно массы полученного пространства и оформле­

ния проекционной картины. Полученные данные сле­
дует в данном вопросе применить в качестве ориенти­

ровочных величин. Если принимать одну половину 
грудной клетки за цилиндр, то проникающийся в него 
с каудальной стороны полушар будет подражать 

форме куполы диафрагмы (рис. 52). 

Радиусы цилиндра и полушара одинаковы. Пло­

щадь между полушаром и стенкой цилиндра отвечает 

диафрагмореберной пазухе. Как видно на рисунках 

56 и 57 радиальный разрез куполы диафрагмы гораздо 
больше приближается полушару, чем это в общем 

Рис. 52. Геометрическое изображение проекции диафрагмы. 

Polyeder, bald flach, bald gewolbt. Was die rontgenolo-
gischen Bilder anbelangt, so miissen wir die Schatten 
und Konturen beriicksichtigen». («Средостение, это не­
регулярный, вогнутовыпуклый полиэдр, иногда выпу­
клый, а иногда плоский. Что касается рентгеноло­
гических картин, то необходимо учитывать тени и 
контуры».) 

Следовало бы посвятить особую статью вопросам 

диафрагмальной поверхности легких (основанию лег­
ких) и проблеме диафрагмореберной пазухи. Вогнутая 
диафрагмальная поверхность располагается на куполе 
диафрагмы. Это является настолько сложной проек-

избражается на легочной схеме, так как на средостен-
ной стороне также видна пазуха, значит, со стороны 
средостения диафрагма не кончается в плато, а эта 
часть ее также напоминает сегмент шара. На нашей 
модели, следовательно, пазуха следует форме полу­
шара и этим подражает истине. Пазухи диафрагмы 
не являются прямоугольными, и тип грудной клетки, 
более выпуклая или плоская форма диафрагмы, 

в значительной степени влияют на глубину и форму 

пазух. В передней части грудной клетки пазуха низ­

кая, в то время как ее латеральные и дорзальные 
участки более глубокие, и следовательно, — соот-

КАРТИНА ЛЕГКОГО И 

ветствеппо диафрагмо-средостенной пазухе и сре-
достенно-позвоночному углублению, - может зани­
мать место значительная масса легкого. 

На основе нашей схемы можно вычислить, какая 

часть пазух прикрывается куполой диафрагмы. Пред­
полагаем, что символизирующий диафрагму полушар 
представляет собой пепропускающее лучи вещество, 
н то время как изображающий легкое цилиндр в отно­

шении рентгеновых лучей просвечивающий. При рент­
геновском исследовании с ходом лучей из одной точки 
получается проекционная картина нашей модели, на 

которой — как это видно на рисунке — проекционная 
картина иолушара, соответственно правилам гео-
м - рии, будет полукруг и напоминает картину пазух. 

Дальнейшей задачей является исчисление, какой массе 
соответствует на заходящая в пазуху часть легкого, 
которая прикрывается куполой диафрагмы, или же 
располагающимися под куполой образованиями брю­

шины. Находящаяся в сторону точки f часть не видна, 

так как она — хотя лучи ее достигают — слагается 
со суммационной тенью непроницаемого для рентге­
новых лучей полушара ; точно так же прикрывается 
непроницаемым для рентгеновых лучей полушара и 
прижимающаяся к другой стороне полушара часть 

цилиндра. Геометрически это можно выразить таким 
образом, что для исходящих из точки f лучей прикрыты 

те массы, которые находятся между касающейся 
полушара бочарной поверхностью, цилиндром и полу­
шаром. Продолжая конструкцию нашей геометри­
ческой схемы, на полушар помещается касательная, 
прикрывающая круглая плитка с таким же радиусом, 

как цилиндр, или полушар, и которая параллельна 

Рис. 53. Под бочарной поверхностью, изображенной на преды­

дущем рисунке, вырисовывается оттененная, трудно исследуе­
мая часть пазухи. Разрезая на срезы эту часть — в соответствии 
с практикой послойных снимков - исчисленная оттененная 

оттененная масса становится хорошо видимой. 

И  М Е Ж Д О Л Е В Ы Е ЩЕЛИ  4 9 

крышке цилиндра. Данной прикрывающей плиткой 

мы заперли находящуюся между полушаром и цилинд­

ром площадь, которой мы хотели подражать пазухам. 

Таким образом можно вычислить массу пазух и распо­
лагающуюся в них часть цилиндра, далее можно 
вычислить и ту массу, которую бочарная поверхность 

запирает от пазух. Соотношение этих двух величин 

показывает, как относится освещенная лучами и даю­
щая проекционную картину масса пазух к неиссле-

дуемым (оттененным) частям. 

Не принимая во внимание частичных исчисле­

ний, мы сообщили лишь интересующий нас конечный 
результат, согласно которому из фактического прости­
рания пазух при одном ходе лучей видны лишь 45,0%. 
Чтобы это геометрическое представление сделать более 

наглядным, мы стремились на рисунке 53 изобразить 
в разрезах находящиеся под бочарной поверхностью, 
между цилиндром и полушаром невидимые при дан­
ном ходе лучей части. Суммация этих разрезов дает 

исчисляемую массу. При переводе данного рисунка 
на рентгенотехническую концепцию, пазухи в боковых 
послойных снимках вырисовываются подобным обра­

зом, как это представлено на рис. 56, 57. Значит, это 

исчисление относится только к диафрагмореберной 
пазухе. 

Однако, мы желали получить приближенные 

данные относительно того вопроса, какая масса легоч­
ной паренхимы остается при разном ходе лучей трудно 
распознаваемой для исследования рентгеновыми лу­
чами, точно так же, как это было исследовано как 

«zones invisibles aux rayons X» между прочим и 
А р м а н —  Д е л и л л о м ,  Л е т о р к о а и  В и б е р -

4 Ковач — Жебёк 

50 

КОВАЧ —  Ж Е Б Е К 

Рис. 54. Изготовленная на основе разрезанного на горизонталь­

ные срезы сухого легочного препарата модель из пластмассы. 
Вид из правого косого направления. Тени, проявляющиеся 

при ходе лучей сзади—кпереди были заштрихованы. 

Рис. 54а. На рисунке 54а изображена лишь оттененная часть. 

Таким образом еще больше бросается в глаза большая масса 

оттененной задней пазухи. 

КАРТИНА ЛЕГКОГО И  М Е Ж Д О Л Е В Ы Е ЩЕЛИ 

51 

Рис. 55. Та же самая модель из левого косого направления. 
Наглядно видна огромная масса оттененного ретрокардиального 

пространства. 

Рис. 55а. На рисунке 55а сохранились лишь оттененные части, 

и следовательно они появляются без всяких мешающих 

компонентов.