Рентгеноанатомия легких (Ф. Ковач) - часть 5

36 

КОВАЧ —  Ж ^ Б Ё К 

На томограммах верхних грудных позвонков 

реберно-поперечный и реберно-позвоночный суставы 
вспедствже физиологического кифоза находятся в раз­

ных плоскостях, один выше другого : над изображе­
нием реберно-позвоночноко сустава одного позвонка 

находится изображение реберно-поперечного сустава 
следующего позвонка, так как реберно-поперечный 
сустав одноименного позвонка расположен дорзально 
от плоскости среза. Если плоскость сечения перенести 

на 1 см дорзально, то получается снимок реберно-
поперечного сустава первого ребра. 

На рис. 37 позвонки изображены сбоку. Линии 

I—II—III—IV обозначают отдельные плоскости сече­
ния. По плоскостям и томографическим снимкам 
III—IV видно, что реберно-поперечный сустав выше-
растюлшкшнотй iraasMwa тахедулед ъ имя. •р/^ртй-

позвоночного сустава нижележащего позвонка и что 
его собственный реберно-позвоночный сустав располо­
жен приблизительно на 1 см дорзально. Регулярное 
чередование реберно-позвоночных и реберно-попереч-
ных суставов происходит сравнительно равномерно до 
уровня d

3

 — d

4

. Следовательно, плоскость пересе­

кающая реберно-поперечный сустав d

3

, пересекает 

одновременно и реберно-позвоночный сустав d

4

. Опи­

санную ступенчатость, как правило, можно выявить 
на томограммах, причем разница в глубине залегания 
обоих суставов составляет приблизительно 1 см. 
В нижнем сегменте грудного отдела позвоночника 
кифоз менее выражен ; в этом отделе позвоночник 
приближается к вертикальной оси. При этом ступен­
чатость теряет свою равномерность, и в одном и том 
же слое можно одновременно увидеть два тождествен­
ных реберно-позвоночных сустава и более. 

Резюмируя, можно сказать, что на уровне с1

г

 — 6

4 

расстояние между реберно-позвоночным и реберно-
поперечным суставами в глубину составляет 1 см. 

Рентгенолог определяет глубину залегания ело* 

от передней или задней стенки, выражая ее в санти­

метрах. Сагиттальный диаметр грудной клетки по­

двержен индивидуальным колебаниям. Глубина зале­
гания, выраженная в сантиметрах, недостаточно на­
дежно характеризует расположение органов грудное 
полости, в первую очередь — легких. Напротив 

реберно-позвоночные суставы при отсутствии патоло 

гических изменений могут служить довольно

 ТОЧНЫМР 

ориентирами для установления положения органов 

их отношения к окружающей среде. Поэтому опреде 
ление глубины залегания по теням суставов и отдель 
ных элементов скелета грудной клетки следует считат: 
более точным. 

Шкалы глубины залегания реберно-поперечны: 

и реберно-позвоночных суставов суммарно изображен! 
на рис. 38. На этой схеме скелет грудной клетки изо 
бражен так, как он виден во II косом положении 
На этой схеме представлены отдельные отрезки кост 
ных элементов грудной клетки, выявленные на сери] 

томограмм. Фронтальные участки зарисованы, точн 
так же как и на рис. 40, на высоте купола диафрагмь, 

Из этой перспективы весьма хорошо видна сагт 

тальная ось, на которую вертикальными линиям: 
нанесены границы отдельных участков ; хорошо отра 

П О Л О Ж Е Н И Е ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ 

37 

жено пространственное расположение сегментов по­

звоночного столба. Можно видеть, что участок d

1

 — d

4 

вследствие физиологического кифоза сгибается над 
грудной полостью, а тело d

x

 выдается почти до сере­

дины грудной полости. 

Исследуя отношение реберно-позвоночных суста­

вов к органам грудной полости, можно отметить извест­
ную закономерность, которая изображена на рис. 40 
и в дальнейшем подробно рассматривается. 

Приведенные на рис. 39 серии томограмм из­

готовлены при стоячем положении больного, и ходе 
лучей сзади кпереди. В таких случаях плоскость 
слоя несколько отклонена вентрально по отношению 
к вертикальной оси тела. Если томография произво­

дится при лежачем положении больного, то ось тела 

вытягивается, физиологический кифоз становится менее 
выраженным, так что позвоночный столб проходит 
почти параллельно плоскости слоя. Соответственно 

этому отдельные грудные позвонки в зависимости от 

положения больного могут находиться на различной 

«глубине». На эту разницу в глубине их расположения 
влияют в одинаковой мере вдох и выдох ; при этом 
смещение плоскости слоя может составлять 2—3 см. 
Томографию следует производить (особенно если она 
производится в целях сравнения) всегда при одном 
и том же положении больного, при вдохе или выдохе. 

Что касается взаимоотношений между сегментами 

позвоночного столба и мягкими тканями грудной клет­

ки, то следует упомянуть, что в слое, который проходит 

через головку II ребра и реберно-поперечный сустав 
I ребра, в большинстве случаев лежит также и бифур­
кация трахеи, следовательно, плоскость этого слоя 
пересечет также просветы двух главных бронхов и, 
по всей вероятности, также верхнедолевые бронхи. 
При обсуждении томограмм мы к этой теме еще вер­

немся. 

Рис.

 39. 

38 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

Рис. 40. Отношения образований мягких тканей грудной клетки реберно-позвоночному и реберно-поперечному составам в четы­

рех последовательных слоях. 

) 

39 

АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ И СОСУДИСТОЙ 

СИСТЕМЫ ВЕРХНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ 

Рентгенологическая картина верхнего средостения 

весьма бедна. Однако при помощи метода томографии 
можно обнаружить такие тонкие детали, оценка и 
идентификация которых возможны только на основе 
подробного топографо-анатомического изучения. Эта 
область имеет весьма большое значение в связи с 
современными хирургическими методами лечения бо­

лезней легких; возникающие при этом проблемы 
разрешимы лишь при условии успешной разработки 
ангтомии внутренней поверхности грудной стенки и 
верхнего средостения как с рентгенологической, так 
и с нневмологической точек зрения. 

Описание анатомических образований верхнего 

средостения мы даем прежде всего на основании кар­
тины, полученной при плевроскопическом исследова­
нии. В описании этой области мы откажемся от мето­

дики нормальной анатомии и попытаемся зафикси­
ровать прижизненную картину, наблюдаемую при 
плевроскопии. Однако и эта картина не соответствует 

физиологическим отношениям. Вследствие вмеша­
тельства легкое спадается, изменяется эндоторакаль-

ное давление, положение органов существенно изме­

няется по сравнению с физиологическим. Но несмотря 
на это, полученная картина дает нам много ценных 
ответов на основные вопросы, возникающие при лече­
нии пневмотораксом. Необходимо, чтобы эта область, 
в соответствии с пространственной ориентацией, иссле­
довалась также и сбоку, так как плевроскопия часто 

применяется в качестве важного дополнительного 

метода рентгенологического исследования. Поэтому 

при рентгенанатомическом изучении грудной клетки 

следует во всех случаях учитывать также и данные 
плевроскопии. В нашей работе мы хотим в интересах 

терапии легочных болезней дать практические точки 
опоры в виду этого в дальнейшем подробно обсужда­
ются образования верхнего средостения как с рентген-
анатомической, так и с клинической и плевроскопи-

ческой точек зрения. 

Рис. 41. Вследствие пнемоторакса спавшееся пра­

вое легкое оказывается ниже уровня непарной вены. 
Верхняя часть грудной полости изображена такой, 
какой она видна при рассмотрении при помощи опти-

Costa I Vena et art. intercostalis suprema 

Arteria subclavia 

Nervus vagus 

Trachea 

Oesophagus 

Truncus sympath. 

Art. intercost. 

Tr. vv. intercost. 

sup. 

Vena azygos 

Pulmo, lobus inf. 

Vena vertebralis 

Tr. cervico-intercost 

Arteria subclavia 
Nervus phrenicus 
Vena subclavia 

Art. mammaria interna 
Vena mammaria interna 

Hernia mediast. ant. 

Nervus phrenicus 

R. Iat. v. a. 

mamm. int. 

Sternum 

Art. et vena mamm. int. 

Vena cava sup. 

Pulmo, lobus sup. 

Рис. 41. Плевроскопическая картина правой половины грудной клетки. 

40 ковлч — ЖЕБЁК 

ческого прибора, введенного по средней подмышечной 

линии в 5-е межреберье. Справа видна грудина и перед­
нее средостение, а слева — позвоночный столб, пара-
вертебральная область и дорзальные участки ребер. 

Из этой точки хорошо видно по всей длине I ребро, 
окружающее верхнюю апертуру. Кровеносные сосуды, 
идущие за верхней апертурой, прилегают к медиаль­
ному краю I ребра. В латеральном направлении нахо­

дятся : v. и art. intercostalis suprema и v. vertebralis. 

Вентрально от последних лежит art. subclavia тол­

щиной почти в мизинец. В некоторых случаях в не­
скольких сантиметрах от края ребра видна art. sub­

clavia покрытая жировой тканью, впрочем ее можно 
хорошо проследить до края ребра. Перед артерией 
находится маленький отрезок v. subclavia. В середине 

этих двух сосудов появляется nervus phrenicus он 

протягивается мимо v. anonyma, сопровождает art. 

subclavia и пересекает ее. Art. и v. subclavia отдают 

на сравнительно маленьком участке важные ветви. 

Последние имеют, с одной стороны хирургическое, а с 

другой рентгенологическое значения. Art. subclavia 
отдает в дорзальном направлении truncus costo-
cervicalis, а в медиальном art. vertebralis ; эта послед­

няя покрыта мягкими тканями и в большинстве слу­

чаев невидима. В противоположность этому разветвле­

ние truncus costocervicalis хорошо видны art. 
cervicalis profunda идет в краниальном направ­

лении, art. intercostalis suprema — отлогой дугой 

в каудальном направлении, причем прикрытая только 
плеврой, она обыкновенно проходит диагонально через 

верхнюю апертуру; снизу на небольшом протя­
жении ее сопровождает truncus vertebro-intercosta-
lis. По данным Говелака, позвоночно-межреберными 
называют те артерии и вены, которые на обеих 

сторонах отходят от art. subclavia и впадают в 
v. azygos приблизительно на высоте art. mammaria 
interna. Они идут в краниальном направлении и 

кзади. 

В различных анатомических атласах  ( П е р н-

к о п ф,  Т е с т ю —  Я к о б ) . Эти сосуды обычно изо­
бражены, по никак не названы. Мы провели почти 

1500 плевроскопических исследований ; причем всегда 

наблюдали типичную локализацию этих сосудов. Ве­
нозная ветвь имеет особенно большое значение, так 

как она перекрещивает art. subclavia и ее простран­
ственные отношения позволяют решить ряд вопросов, 
возникающих в связи с отделением плевральных сра­

щений. Art. и v. subclavia имеют большое значение с 

механической точки зрения и с точки зрения рентген-
анатомии легкого, так как они со стороны средостения 
охватывают не только верхушки легких, но и само 

средостение. На том же уровне, приблизительно у 

I реберного хряща отходят от art. и v. subclavia 

ветви art. и v. mammaria interna. У детей центр верх­

него средостения занят зобной железой, у взрослых — 
оставшейся на ее месте рыхлой жировой клетчаткой ; 

эта область является излюбленной локализацией гры­

жи средостения. Art. mammaria interna делится на 
своем пути в каудальном направлении на ramus 
lateralis и interims, которые прикрыты только 

реберной плеврой. Ramus interims сопровождает край 

грудины, ramus lateralis иногда доходит до сосковой 

линии, так что при торакотомии она может быть 

повреждена и стать источником тяжелого кровоте­
чения. 

В каудальном направлении от art. mammaria 

interna или от ветвей art. vertebro-intercostalis видна 

v. anonyma, которая на рентгеновском снимке появля­

ется у контура верхнего средостения. Эта тонкостенная 

вена, очень чувствительная к изменениям эндотора-

кального давления и легко спадающаяся, хорошо 

видна при плевроскопии. Мы уже упоминали, что 

п. phrenicus плотно прикреплен к ней и вена держит 

его в натянутом состоянии. В связи с рубцевыми про­

цессами в области верхушек легких v. anonyma 
может быть оттянута в сторону. В этом случае на рент­

генограмме видна треугольная тень, вершина которой 

направлена к сердцу. Между веной и трахеей лежит 
art. anonyma, которая ближе к средней линии, даже 

несколько слева от нее идет к правому верхнему 

средостению. Эта мощная артерия образует в направле­
нии к верхней апертуре отлогую дугу (рис. 48, 49, 50)

г 

которую можно распознать также на томографических 

снимках. 

Продолжением правой v. anonyma является 

идущая в верхней части средостения вертикально 

v. cava superior, расположенная ближе кпереди, чем 

все сосуды. В v. cava superior впадает с дорзальной 

стороны v. azygos шириной в мизинец, образующая 

нижнюю границу верхнего средостения. Ее ход суще­

ственно отличается от хода других сосудов средосте­

ния ; она идет над воротами легкого в дорзо-вентраль-
ном направлении по дугообразному пути, ее ось распо­

ложена почти сагиттально. Ее можно видеть как на 

обычных рентгенограммах, так и на боковых, а при 

известных обстоятельствах и на сагиттальных томо­

графических снимках. Хотя тень этого сосуда в боль­

шинстве случаев отчетливо видна на рентгенограмме, 
она все-таки может служить источником ошибок — ее 
ошибочно принимают за лимфатический узел. Лежащее 

по соседству с правым главным бронхом образование, 

имеющее форму запятой, еще отчетливее выступает 

при нарушении кровообращения с венозным застоем. 

Справа v. azygos является самым верхним образова­
нием ворот легкого, эта вена замыкает сверху корень 

легкого. Дуга непарной вены проходит мимо правого 
верхнедолевого бронха, в плоскости позвоночного 
столба обычно видны составляющие ее две ветви : 
более тонкая ветвь truncus intercostalis superior, a 
более толстая — inferior. Верхняя ветвь начинается 
в большинстве случаев от 1-й и 2-й межреберных вен. 
Ход этих межреберных вен подобен ходу остальных 

межреберных вен ; до входа в межреберную мышцу 

(приблизительно до лопаточней линии) они покрыты 

лишь плеврой. Art. art. intercostales, идущие в sulci 

costarii в сопровождении этих вен, также покрыты 

до лопаточной линии только парьетальной плеврой. 

Поэтому при вмешательствах в паравертебралыюй 

области эти сосуды легко повредить. 

Медиальнее больших сосудов, и до известной 

степени дорзальнее, мы находим трахею, пищевод и 

блуждающий нерв ; последние два образования заку-

АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ 

41 

Costa I 

Art. et v. int. sup. 

Art. et. v. cervic. 

prof. 

Tr. costo-cervicalis 

Art. subclavia 

Vena subclavia 

Nervus phrenicus 

Art. mammaria int. 

Vena mamm. int. 

Ramus lat. art. 

mamm. lat. 

Costa II 

Hernia mediast. 

Sternum 

Tr. v. anonymae sin. 

Ad. carotis 

Costa II 

V. et art. intercost. 

sup. 

Trachea 
Oesophagus 

Costa III 

Truncus sympath. 
Vena hemiazygos 
Art. subclavia 

Nervus vagus 

Aorta 

Vena hemiazygos 

Pulmo, lob. sup. 

Pulmo, lob. inf. 

Рис. 42. Плевроскопическая картина левой половины грудной клетки. 

таны жировой соединительной тканью, так что их 
при нормальных обстоятельствах едва можно разли­
чать. В паравертебральном углу можно распознать 
тонкую цепочку симпатического ствола. 

На рис. 42 изображены образования, располо­

женные слева, так как они видны через плевроскоп, 
введенный в 4-е межреберье по подмышечной линии. 
Топографо-анатомические отношения верхнего сре­

достения и внутренней стенки грудной клетки отли­
чаются от отношений на правой стороне лишь в опре­
деленных деталях. Поэтому мы ограничиваемся лишь 
простым перечнем образований, останавливаясь только 
на отличиях. 

Образования, расположенные в области левой 

верхней апертуры грудной клетки, идентичны образо­

ваниям правой стороны. Системы v. и art. vertebro-

intercostalis вариабельны так же, как и справа. Впа­
дающий в v. anonyma ствол вены и на этой стороне 
перекрещивает art. subclavia непосредственно над ее 
началом. V. subclavia, одетая жировой клетчаткой, 

. идет кпереди соответствующей артерии. Рядом, парал­

лельно ей, идет п. phrenicus. N. phrenicus обходит дугу 
аорты спереди. Art. mammaria interna проходит на 
этой стороне также дугообразно, и на границе перед­

него средостения со стороны верхушек легких. Боко­
вые ветви art. mammaria interna идут почти свободно 
под плеврой до сосковой линии, поэтому при вмеша­

тельствах, на грудной клетке, даже при наложении 

пневмоторакса, эти ветви могут быть повреждены, что 
приведет к опасному кровотечению. 

Ствол v. anonymae редко имеет такую длинну, 

как это изображено на рис. 42. В толще жировой клет­
чатки средостения он идет по направлению к v. cava 
superior. Непосредственно дорзально и медиально 
расположена art. carotis communis, которая берет свое 
начало из дуги аорты. Несколько дорзально и лате-
рально от art. carotis communis видно начало art. 
subclavia. Эта артерия следует до переднего края 
I ребра. Art. subclavia сопровождает в вентральном 
направлении на коротком расстоянии п. vagus. 

Длинный, свободный путь art. subclavia образует 
на рентгенограмме границу левого верхнего средосте­
ния приблизительно от дуги аорты до купола плевры. 
К тени ее дуги, отлого обращенной кнаружи, примы­

кает тень v. subclavia, которая проходит мимо нее, 
образуя более глубокую дугу. 

Нижнюю границу верхнего средостения образуют 

слева дуга аорты, а справа — v. azygos. 

42 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

ОРТОДИАГРАММА И АНАТОМИЯ ОБРАЗОВАНИЙ ВЕРХНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ ПРИ 

РАССМОТРЕНИИ В САГИТТАЛЬНОМ НАПРАВЛЕНИИ 

На основании данных плевроскопического иссле­

дования мы описали образования верхнего средостения 
в их прижизненном положении. Для рассмотрения 

мы избрали фронтальное положение. Это необычный 
способ установки, он имеет лишь небольшое рентгено­

логическое значение. С точки зрения рентгенолога 

соотношения в этой области лучше понятны и легче 

запоминаются при рассмотрении органов также из 

обычного направления. Мы пытались отразить на 
соответствующем анатомическом препарате прижиз­
ненное положение и наполнение органов, чтобы иметь 
возможность поочередно описать тенеобразующие де­
тали. 

В целях этого мы залили аорту и систему полых 

вен парафином; кровеносные сосуды оказались в 
состоянии заполнения как у живого. Препараты изо­
бражены на рис. 43. 

Грудина, стернальные концы ребер, ключица, 

мягкие ткани, жировая клетчатка и околосердечная 

сумка удалены. Бронхиальная система наполнялась 
раствором формалина для сохранения первоначаль­
ного объема легких и восстановления прижизненных 

соотношений. В первую очередь были удалены обе 
v. mammariae internae и обе v. jugulares externae, 
расположенные по соседству с v. anonyma. Эти сосуды 

не имеют рентгенологического значения. Следующий 

Рис. 43. Секционная картина больших иен и аорты. 

Рис. 44. Aorta ascendens с ее ветвями. Vena cava sup. удалена. 

ОРТОДИАГРАММА И АНАТОМИЯ ОБРАЗОВАНИЙ  В Е Р Х Н Е Г О  С Р Е Д О С Т Е Н И Я 

43 

этап (рис. 44) состоял в резекции ключицы, v. cava 

superior и v. anonyma удалялись, чтобы получить воз­

можность беспрепятственного обозрения проходящих 
под ними правой и левой art. carotis communes и art. 
subclaviae. 

Приложенные к анатомическим препаратам схе­

мы, на которых нанесены также контуры костей, слу­

жат для объяснения соотношений. На анатомическом 
препарате можно видеть, что, направляясь к плечевому 

поясу, большие сосуды покидают грудную клетку на 

том месте, где I ребро соединяется с грудиной. На сагит­
тальной рентгенограмме это место соответствует проек-
ЦШ) нижней границы, верхушек легких, на которой 
возвышается купол плевры. 

Большие сосуды, и среди них главным образом 

v. subclaviae или же v. anonymae не обходят купол 
плевры, а идут по его вентральной поверхности, нем­
ного косо вбок и диагонально. 

Если мы сопоставим анатомические отношения 

с полученной при вентро-дорзальном ходе лучей 
томограммой (рис. 45), то увидим, что позади грудины 
и реберных хрящей лежат большие сосуды средосте­
ния и сердце. На верхних участках видны образования, 

дугообразно пересекающие верхушки легких, а именно 
две v. anonymae, впадающие в верхнюю полую вену. 
Верхняя полая вена продолжает направление v. 
anonyma dextra, a, v. anonyma sinistra, направляясь 
к верхней полой вене, перекрещивает средостение 

косо сверху вниз. 

Правая v. anonyma прикрывает справа от сред­

ней линии, с одной стороны, идущую в краниальном 

направлении a. anonyma, а с другой — отходящую 

от нее краниально art. carotis communis и к плечевому 
поясу — art. subclavia. 

Левая v. anonyma идет поверх дуги аорты. 

Art. carotis communus sinistra и расположенная лате-
рально и глубже нее art. subclavia пересекаются с 

вентральной стороны v. anonyma на том месте, где в 

последнюю впадают v. v. jugularis interna, externa и 

v. subclavia. Описанные кровеносные сосуды играют 
существенную роль в формировании средней тени на 

рентгенограмме грудной клетки. При этом следует 

учитывать, что в упомянутых сравнительно тонкостен­
ных венах в случае сжатия v. cava superior может 
развиться застой, при этом они расширяются. В таких 

случаях верхняя тень средостения также значительно 
расширяется. 

Расширение средней тени, обусловленное поло­

жением кровеносных сосудов, особенно выражено 
справа на высоте arcus aortae, а слева в области гру-

дино-ключичного сочленения. Расширение тени такого 

рода, конечно, может симулировать расширенную 

тень загрудинного зоба. 

Art. subclaviae интимно соприкасаются с купо­

лами плевры и прилежат своими начальными участ­
ками сначала к медиальной, медиастинальной стенке, 
а затем крутой дугой к вентральной поверхности лег­
ких. Они образуют на поверхностях легких следы, 
impressiones art. subclaviae ; пройдя позади прикре­
пляющейся к I ребру m. scallenus anterior, они поки­

дают грудную полость. 

В норме вены, пересекающие верхушки легких, 

не оказывают влияния на рентгенологическую картину. 
Если же вены увеличиваются в числе или расширя­

ются, то они на обычном передне-заднем снимке могут 

дать дискретные мешающие тени. Их положение и 
ход можно распознать на томограмме, и в целях пра­
вильного анализа томографической картины необхо­
димо знать характер их тени и глубину их залегания. 

Сосуды, лежащие в области купола плевры, и их 

отношение к верхушкам легких лучше поддаются 

Рис. 45. Ход art. vena subclavia в области купола плевры. 

Передне—задняя томограмма.