Рентгеноанатомия легких (Ф. Ковач) - часть 4

28 КОВАЧ — ЖЕБЁК 

Рис. 25. Окостеневший хрящ 1 ребра, направо пневмоторакс, налево нормальная легочная паренхима. 

шейное ребро, которое может изменять нормальную 
картину верхушек легких. Шейные ребра лишь в 
редких случаях достигают грудины ; и редко слива­
ются с I ребром. Обыкновенно они доходят лишь до 
скапулярной или подмышечной линий (рис. 27). 

Их распространение за эту линию вызывает 

нарушения кровообращения, а более короткие шейные 

ребра могут вызвать значительные неврологические 
симптомы (синдром шейного ребра). 

При длинных шейных ребрах нередко меняется 

ход прилежащих сосудистых стволов. 

Источником диагностических ошибок могут слу­

жить также синостозы ребер, которые встречаются 
или как аномалии развития, или как следствие какого-

Рентгенограмма. 

Томограмма (вентральнп 2 см). 

Рис. 26. Обызвествление хрящей ребер, симулирующее обызвествленные очаги. Обзорный снимок. 

КОСТНЫЙ ОСТОВ ГРУДНОЙ  К Л Е Т К И 

29 

Costa cervicalis dext. 

Costa I 

Costa cervicalis dext. 

Costa I 

Costa cervicalis dext. 

Costa I 

Costa cervicalis sin. 

Costa I 

Costa cervicalis sin. 

Costa I 

Costa cervicalis sin. 

Costa I 

Costa II 

Рис. 27. Варианты шейных ребер. 

либо вмешательства на грудной клетке (операция, междолевых щелей. Ошибки прежде всего встречаются 

травма). Синостоз ребер, как аномалия развития при обзорных снимках грудной клетки, тем более, 
характеризуется множественностью, отсутствием в что эту тень нельзя устранить поворачивая больного! 

анамнезе травмы или операции, интактностью мягких В таких случаях следует дифференцировать подозри-

тканей. На рис. 28 и 29 (а и б) приведены синостозы тельную тень путем рентгеноскопии, сравнивая ее с 

ребер на почве аномалии развития, симулирующие тени нормальной стороной (рис. 28, 29, а, б). 

Рис. 28. Вилообразное разветвление V ребра на границе кости и хряща. — Синостоз между V и VI ребрами на дорзальной стороне. 

30 

КОВАЧ -  Ж Е Б Ё К 

Рис. 29а. Вилообразное разветвление синостоза I и II ребер на границе с хрящевой частью. 

Рис. 296. Соединение у шейки III и IV ребер справа. Слева видна трифуркация III и бифуркация IV ребер. 

КОСТНЫЙ ОСТОВ ГРУДНОЙ  К Л Е Т К И 

31 

Рис. 30. Обзорный снимок женской грудной клетки «эмфизематозно-астматического» 

типа. 

Рис. 31. Обзорный снимок мужской грудной клетки слегка гиперстеническо 

го типа. 

32 

КОВАЧ  ; —  Ж Е Б Ё К 

Рис. 32. «Thorax paralyticus». Форма грудной клетки напоминает готический свод, ребра на дорзальной стороне идут косо 

в каудальном направлении. 

Рис. 33а. Положение трахеи по отношению к костям грудной Рис. 336. Взаимоотношение трахеи и пищевода в грудной клетке, 

клетки при глубоком вдохе. вид сбоку. 

костный остов

 ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 

6S 

При сравнении нормальных рентгенограмм муж­

чин и женщин можно установит!,, что тени молочной 

железы и соска у женщин выражены отчетливее. 

У женщин верхняя часть грудной клетки в боль­

шинстве случаев прозрачнее, чем нижняя. В противо­
положность этому у мужчин, особенно при выражен­

ной жировой прослойке, подключичная часть грудной 
клетки менее прозрачна за счет проекции грудной 
мышцы; область, расположенная под диафрагмой, 
прозрачнее. 

Костный скелет грудной клетки у мужчин развит 

сильнее, чем у женщин, следовательно, тени от эле­

ментов скелета у мужчин прикрывают большую часть 

легочной ткани. В среднем большую прозрачность 

женской грудной клетки можно объяснить, с одной 

стороны, меньшим сагиттальным диаметром и более 
тонкими мягкими тканями, а с другой - тем, что 

жировая ткань не слабее поглощает рентгеновы лучи, 

чем мышцы. 

Обсуждая вопросы рентгенанатомии легкого, 

следует вкратце упомянуть о различных типах грудной 

клетки. Скелет грудной клетки может в зависимости 
от «конституции» индивидуума иметь различную форму, 
которая, естественно, до некоторой степени влияет на 
находящиеся в грудной полости органы. 

Понятие «конституции», как суммы физических 

и умственных качеств, которые отчасти определяются 

наследственностью, а отчасти - влиянием внешней 

среды, было уже известно классикам древней меди­
цины. 

В начале XIX в. возрос интерес к проблемам 

связанным, с конституцией, и ее значение многими 
преувеличивалось. 

В нашу задачу не входит подробное изложение 

учения о конституции, однако мы должны указать 

на то, что в нашей ежедневной практике наблюдались 
резкие различия в конфигурации грудной клетки. 

Рентгенологически наиболее важные типы грудной 
клетки изображены на рисунках. Практическая цен­
ность ознакомления с типами грудной клетки состоит 
в том, что при рентгенологическом исследовании 
необходимо иметь в виду те изменения легкого, которые 

вызваны формой грудной клетки. 

Среди отклоняющихся от нормы форм грудной 

клетки чаще всего встречаются следующие. 

1. Thorax hypersthenicus (рис. 31)характеризуется 

высоким стоянием диафрагмы ; этот тип чаще встре­

чается у пикников. Ортодиаграфическая базальная 

ширина легкого составляет приблизительно 27 см. 

Из-за высокого стояния диафрагмы сердце обычно 

значительно смещено кверху, так что его продольная 

ось приближается к горизонтали. Часто можно наблю­

дать необычно четкий рисунок легкого. 

2. Thorax asthenicus (asthmaticus) (рис. 30) пред­

ставляет противоположность предыдущему ; верхняя 

Ч 

апертура широкая, книзу грудная клетка постепенно 
суживается. Диафрагма расположена почти горизон­

тально, экскурсии ее ограничены. Сердце занимает 

обычно промежуточное положение ; дорзальные части 

ребер идут почти горизонтально. 

3. Thorax paralyticus (phthisicus) (рис. 32) можно 

чаще всего наблюдать у леитосомов. Характерным для 

этого типа является то, что ребра сильно опущены, 

как это имеет место при выдохе. Во многих случаях 

при такой форме грудной клетки отмечается капельное 
сердце и гипоплазия дуги аорты. 

2. У пожилых лиц нередко встречается thorax 

emphysematicus и thorax kyphoticus, но эти формы -
следует отнести скорее к патологическим, чем к кон­
ституциональным типам, также как и весьма ред­

кий в настоящее время тип — thorax rachiticus, 
а также так называемую воронкообразную грудную 

клетку. 

Характерная форма грудной клетки бросается 

в глаза — особенно при кифозном типе -- не только 
на передне-задних снимках, но и на боковых. В соот­

ветствии с этим, на передне-задних томограммах 

кифозиой грудной клетки вентральные отделы верху­

шек легких - в зависимости от размера кифоза — 
лучше всего выявляются на томограммах на глу­

бине 8—9 см (счет ведется от дорзальной поверх­

ности). 

В прошедшие десятилетие придавали большое 

значение взаимосвязи между отдельными типами груд­

ной клетки и определенными заболеваниями, хотя в 

дальнейшем наличие такой связи не подтвердилось. 

С точки зрения рентгенологического исследования, 
особенно томографического, ознакомление с различ­

ными типами грудной клетки необходимо, чтобы при 
изготовлении и оценке снимков учитывать те явления, 
которые следует рассматривать как последствия влия­
ний, обусловленных тем или иным типом грудной 
клетки. 

Очевидно, что, например, при thorax paralyticus 

на передне-задней томограмме большие трубчатые 

образования по мере продвижения в дорзо-вентраль-

ном направлении, лучше выявляются чем, например, 
при эмфизематозной, или при имеющей большой сагит­

тальный диаметр так называемой бочкообразной груд­

ной клетке. На практике это осуществляется так: 

гинекологическим циркулем измеряют сагиттальный 

диаметр грудной клетки и чтобы получить картину 
основных образований корня легких, установка про­
изводится на 1/2 полученной при измерении величины. 

Таким методом изображение желаемого слоя полу­

чается при помощи 1—2 снимков. 

Между описанными типами грудной клетки суще­

ствуют различные переходные формы ; в общем же 

распознавание характерных форм не является трудной 

задачей. 

•i Ковач — Жебёк 

и 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

ПОЛОЖЕНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ 

После обсуждения роли ребер в рентгенанатоми-

ческой картине рассмотрим органы грудной полости 

и их отношение к скелету грудной клетки. 

Рентгеновы лучи дают проекцию грудной клетки 

на одну плоскость, т. е. так называемую двумерную 

картину, и поэтому нельзя определять глубину. 
Трехмерность исчезает и видна плоскостная картина. 
Задача состоит в том, чтобы от плоскостной картины 
грудной полости перейти к объемной. На рис. 34 мы 
попытались изобразить трехмерную картину грудной 
полости. Если изобразить верхние 2/3 грудной полости 
несколько искаженно — в виде шара, т. е. подобно 

той картине, какая имеет место при эмфизематозной 

грудной клетке, а затем разделить этот шар в соот­

ветствии с прямой передне-задней томограммой фрон­

тальными плоскостями, то можно увидеть различные 

направления хода трубчатых образований внутри 

этого шара. Нет такого трубчатого образования, кото­

рое пересекало бы только одно сечение шара. Даже 
позвоночный столб вследствие своих физиологических 

искривлений пересекает несколько сечений. 

Трубчатые образования проходят в направлении 

сагиттальной оси значительные расстояния. Повиди-
мому, анализ анатомии грудной клетки усложняется, 
если заменить двумерную рентгеновскую картину 

пространственной. Положение трубчатых образований 

(косое, кранио-каудальное и одновременно дорзо-

латеральное), можно определить только в том случае, 

если хорошо известна глубина их залегания по отно­

шению к определенной постоянной точке. Анализ 

глубины залегания этих образований возможен при 
помощи томографии. Сравнивая томографические дан­
ные с данными анатомического исследования слоев 

тела одинаковой глубины, можно получить правильное 

представление о положении легких в пространстве. 

Еще в прошлом веке  П и р о г о в изучал анато­

мические взаимоотношения на замороженных срезах, 
проведенных в различных плоскостях. 

Эта же мысль лежит в основе исследований 

П а н а и Т о р е л л и. Они пытались определить, 

какие анатомические образования можно найти в 

плоскостях сечения серии томограмм. Эту методику 

мы разработали детальнее. 

П а н а и Т о р е л л и готовили свои препараты 

следующим образом. Они производили томографи­
ческие снимки трупа сразу после смерти, затем труп 

помещали на 5 дней в рефрижиратор при — 15° после 

чего рассекали грудную клетку на соответствующие 
слои и сопоставляли данные томограмм с данными 
макроскопического исследования срезов (рис. 35). 

Мы приводим снимок из предоставленной в наше 

распоряжение серии и анатомический препарат соот­
ветствующего слоя. Плоскость сечения проходит в 

обоих случаях на расстоянии 11 см от задней стенки. 

В этом слое видны : реберно-поперечный сустав 

II ребра, трахея, которая проходит косо дорзально 
мимо позвонка, d

a

 и перед телом позвонка d

3

 вступает 

в плоскость сечения. В этот слой попали : кари на, 
оба главных бронха, которые быстро покидают пло­

скость сечения и идут в дорзальном направлении. 

Система легочных вен с обеих сторон хорошо видна 

в базальных отделах. 

На томограмме кроме реберно-поиеречного су­

става II ребра, расплывчато видны контуры I ребра 

и головка II ребра. В этот слой попадает лишь лате­

ральная часть III ребра, приблизительно по подмы­

шечной линии. Плоскость сечения пересекает тело 
II грудного позвонка, трахею и пищевод в косом 
направлении, через просвет трахеи она проходит зна­

чительное расстояние, затем она приближается, каса-, 

ясь carina к медиальным краям главных бронхов. 

Справа разветвление главного бронха на верхнедо­

левой бронх и bronchus intermedins лежит уже дор­

зально. Слева дорзально от данного слоя лежит также 

нижнедолевой бронх. Левый верхнедолевой бронх 
возвращается в слой и на препарате хорошо видно, 

как он разветвляется на ветвь к язычковой части 

верхней доли и апикальную ветвь. Ствол левой ле­
гочной артерии пересекает бронх в краниальном 
направлении. Плоскость сечения позволяет видеть^ 

систему левых легочных вен на большом протяжении" 

и пересекает также и мышцы левого желудочка 

сердца. 

Как на анатомическом препарате, так и на томо­

грамме хорошо видно, что на одной-единственной пло­
скости сечения наблюдаются хорошо определяемые 
образования. Анатомически, но еще в большей степени 

рентгенологически реберно-позвоночные суставы явля­

ются настолько характерными образованиями, что 

могут служить ориентирами. На других участках 
препаратов можно найти отчетливо выступающие ана­

томические ступени реберно-поперечных или реберно-

позвоночных суставов, которые можно проследить шаг 

за шагом. Эта система, разработанная К о в а ч е м 

и  Ж а н не ре, применяется нами в дальнейших 
исследованиях. Как уже упоминалось, в степени 

физиологического кифоза позвоночника существуют 
значительные индивидуальные различия, если иссле­

дование проводится при горизонтальном положении 

больного, физиологический кифоз сглаживается. У 

более пожилых лиц, кифоз становится более стойким, 

так что степень его при принятии лежачего положения 

не изменяется. В таких случаях форма грудной клетки, 
невидимому, больше приближается к форме шара, 

а органы грудной полости занимают соответствующее 

положение. 

На рис. 36 изображен грудной позвонок с соот­

ветствующим ребром (вид с краниальной стороны), 
чтобы наглядно пояснить расстояние между реберно-
поперечным и реберно-позвоночным суставами. На 

рисунке видно, что реберно-поперечный сустав рас­

положен более дорзально и значительно глубже, чем 

соответствующий реберно-позвоночный сустав.

 % 

На рис. Зба и Збб наглядно виден реберно-

позвоночный препарат во фронтальной плоскости при 

трехмерном изображении. Плоскость сечения пере­
секает реберно-позвоночные и реберно-поперечные су­
ставы. 

П О Л О Ж Е Н И Е ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ 

35 

Рис. 34. Схема грудной клетки и 

главнейших внутригрудных обра­

зований, трехмерное изображение. 

Рис. 35. Сравнительные картины томограммы трупа, изготовленной на глубине 9 см и среза.