Рентгеноанатомия легких (Ф. Ковач) - часть 3

20 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

Рассмотренный принцип приложим также к 

трубчатым образованиям. Растяжение тени, т. е. ее 
расплывчатость, больше всего в том случае, когда 

трубчатое образование под прямым углом пересекает 
плоскость послойного снимка, так как при этом труб­
чатое образование больше всего выступает из плоско­
сти. На степень стирания тени трубчатых образований 
не влияет диагональное или косое положение сетчатой 
структуры. Тени двух других резиновых трубочек, из 

которых одна находится в плоскости оси вращения, 
а другая косо пересекает данную плоскость, стираются 
пропорционально углу, который они образуют с 
направлением смещения рентгеновской трубки. Если, 
например, параллельно резиновой трубочке, лежащей 
в средней плоскости , вставить резиновую трубочку 
и в верхнюю плоскость, то последняя не мешает 
послойному снимку средней плоскости, если ее про­

дольная ось не совпадает с направлением движения 
фокуса. Оптимальное стирание лежащей в верхней 
плоскости резиновой трубочки достигается в том 
случае, когда трубочка прикреплена перпендикулярно 
направлению движения рентгеновской трубки. Что 

касается резиновой трубочки, пересекающей плоскости 
модели в косом направлении, то здесь имеются сле­
дующие возможности. Если плоскость резиновой тру­
бочки перпендикулярна плоскости движения рентге­
новской трубки, то падающая в плоскость слоя деталь­
ная тень трубочки вытянута в продольном направле­
нии, подобно эллипсу, к двум концам которого примы­
кают соответственно степени стирания тени частей, 
лежащих вне оси вращения. Длина эллипса и длина 

сопутствующих теней меняется в зависимости от угла, 
который резиновая трубочка образует с осью хода 
лучей. 

Уже упоминалось, что просвет и толщина стенки 

резиновых трубочек, косо пересекающих плоскость 

оси вращения, принимают на томограмме форму точ­

ной круговой тени. Проекция трубочек, косо пересе­
кающих плоскость, представляет собой удлиненный 

эллипс, тень которого длиннее, чем диаметр трубочки. 

Этот феномен становится еще отчетливее, если ось или 
же плоскость резиновой трубочки совпадает с напра­

влением движения рентгеновской трубки или же при­
ближается к нему. 

При томографическом исследовании грудной 

клетки могут встретиться многочисленные варианты 
описанных положений. Мы предприняли попытку 
внести ясность в этот вопрос с точки зрения практики, 
чтобы этот широко распространенный метод исследо­
вания применяли не чисто механически и схемати­

чески, а использовали бы все его возможности. 

Мы приводим метод так называемых рельефных 

копий, для того чтобы показать преимущества томо­
грамм перед обзорными рентгенограммами. Рельефные • 
копии — метод, который временно нашел применение 

также и в рентгенологии, — можно изготовить двумя 
путями, а именно : либо сдвигают негативную пленку 
при копировании, либо, изготовив позитивную пленку, 
накладывают ее на негативную так, чтобы экспониро­
ванное темное поле негативной пленки совпадало с 
соответствующим светлым полем позитивной. При этом 
получается почти гомогенная, серая картина. Если 
же эти две точно наложенные пленки сместить, то 
получается рельефная картина. В этом положении обе 
пленки взаимно закрепляют и изготовляют копию. 
В Венгрии аналогичный метод был описан в 1905 г. 
проф. Б.  А л е к с а н д е р о м в его статье «О пласти­
ческих рентгеновских снимках». 

Из двух снимков, приведенных на рис. 13, видно, 

что нормальный передне-задний снимок дает главным 
образом изображение скелета грудной клетки, а обра­

зования корня легкого на нем почти не видны. Очер­
тания сердца и диафрагмы пластично выделяются. 

Рельефный метод не изменяет взаимоотношений теней, 

Т Е О Р И Я И  П Р А К Т И Ч Е С К О Е  З Н А Ч Е Н И Е МЕТОДА ТОМОГРАФИИ 

21 

Рис. 13. Сравнение типичной рентгенограммы с передне—задней томограммой одной и той же половины грудной клетки. Оба 

снимка изготовлены рельефным методом. 

он лишь подчеркивает их. Этот метод подчеркивает 
все те мешающие тени, которые следует исключить 

при рентгеновском исследовании. 

В противоположность этому (как показывает 

рис. 13) на томограмме изображение бронхов и сосудов 
в рельефной картине такое же пластичное, как изо­
бражение ребер на нормальном снимке. Рельеф ребер 
появляется только в периферических частях грудной 

клетки при толщине слоя приблизительно 1 см и не 
мешает изображению паренхимы и корня легкого. 
При наличии патологических изменений это преиму­

щество томограммы становится еще более отчетливым, 
так как она показывает без мешающих теней и иска­
жений именно то, что подлежит исследованию. 

Итак, на томограмме видны детали, и только 

детали, при возможном выключении мешающих проек­
ций ; всю обзорную картину можно получить только 
суммируя томограммы отдельных участков. В настоя­
щей работе мы рассматриваем только нормальную 

рентгенанатомию легкого ; нам кажется необходимым 
осветить некоторые методические вопросы. 

Многие считают, что томограмма служит главным 

образом для выявления каверн. Это мнение ошибочно. 

Значение томографического метода исследования преж­
де всего состоит в том, что он позволяет получить 
изображение слоя легкого или же исследуемого 
органа без мешающих теней. Из этого следует, что 

томографический метод применим не только для 

выявления определенных изменений в паренхиме 
легкого или каверн, но и для изучения процессов в 
их взаимосвязи и динамике. Каково бы ни было зна­
чение экономических соображений при применении 

того или иного метода, при томографическом изучении 

каких-либо поражений не следует пользоваться исклю­

чительно пленками малого формата. Нередко на снимке 
малого формата (9x12, 13 х 18) хотя и получается 
тень исследуемой каверны, или же образования, мы 

не получаем представления о ее взаимоотношениях 
с окружающими образованиями, а иногда упускаем 
из виду такое же поражение, расположенное на неко­

тором расстоянии. В таких случаях вред, причиненный 
соображениями экономии, неизмеримо больше, чем 
польза. 

На своем большом опыте (много тысяч случаев), 

мы убедились в целесообразности применения пленки 
размером не меньше 18 х 24 см, особенно если боль­
ной впервые подвергается исследованию, и только 
после точного выяснения изменений, при последующих 
контрольных исследованиях мы пользуемся в извест­
ных случаях пленками меньшего формата. Безусловно, 
установка исследуемой части тела криптоскопом может 
принести пользу, однако, при достаточной практике 
можно обойтись и без этого. Согласно нашему опыту, 
при томографическом исследовании глубина первых 

слоев, в зависимости от размеров тела больного, 
составляет последовательно в дорзовентральном 

22 

КОВАЧ — ЖЕБЁК 

направлении 5—б или 7 см ; дальнейшие слои следует 
выбирать в зависимости от результата первых 
снимков. На нашем материале больше 78°/

0

 тубер­

кулезных изменений локализовались в заднем, 
апикальном и верхнем сегментах (2, 1,6). У лиц со 

средними размерами тела эти сегменты изображаются 
лучше всего в упомянутых слоях. 

Особенно следует подчеркнуть значение боковых 

томограмм. Ввиду того, что в этом случае в один слой 

попадает значительно большая область легкогб, чем 
при томограмме, снятой при ходе лучей в передне-

заднем направлении, вероятность того, что исследуемое 

изменение будет изображено на трех или четырех 

томограммах, гораздо больше. Боковая томограм­
ма ценнее также с точки зрения локализации. 
Именно по этой причине в последней главе данной 
работы приводится подробный анализ боковых то­

мограмм. 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 

Вводя термин «осмотр;;, мы стремимся возродить 

старое понятие. Под рентгеновским осмотром мы 
подразумеваем перечисление и анализ частей грудной 
клетки, дающих тени, определение их нормального 
положения и отношений к окружающей среде. По оче­
реди рассматриваются все те так называемые «физиоло­
гические» тени, которые влияют на эндоторакальную 

картину. С их особенностями мы ознакомимся ниже. 

При осмотре грудной клетки можно исследовать 

лишь поверхностные образования. При рентгенологи­
ческом исследовании получают изображение грудной 
клетки со всеми ее элементами, и в том числе : тени 
кожи мышц, жировой прослойки, скелета грудной 
клетки. Движения и их взаимосвязь также могут 

быть изучены. Как раз то обстоятельство, что взаимо­
отношения можно исследовать в различных направле­

ниях, ставит метод рентгенологического исследования 
выше всех других методов. 

Обзор элементов грудной клетки, спроецирован­

ных на одну плоскость, требует точного знания проис­

хождения каждой тени ; знания того, из какой части 

они происходит, представляет ли она тень складки 
кожи или образования ворот легкого. Опытный рент­
генолог хорошо знает так называемые нормальные 

тени элементов грудной клетки. При исследовании 
легкого эти тени не мешают рентгенологу так как он 
может выключить их из своего сознания. Ему бро­

саются в глаза лишь отклонения от нормы. Значит, 
рентгенолог должен точно и подробно знать тени нор­

мальной грудной клетки со всеми ее компонентами. 

Как уже было упомянуто, мягкие ткани грудной 

клетки дают тени там, где толщина слоя изменяется, 
например когда кожа вследствие известных причин 
образует складки. Эти же обстоятельства следует 
учитывать во всех тех случаях, когда толщина слоя 
уменьшается. Складки, идущие под острым углом или 

Рис. 14. Различимые на рентгенограмме грудной клетки наиболее существенные тени мягких тканей. 

Р Е Н Т Г Е Н О Л О Г И Ч Е С К И Й ОСМОТР ГРУДНОЙ  К Л Е Т К И 

23 

даже параллельно ходу лучей, встречаются на тех 
местах, где кожа поднимается над костями или мыш­
цами (рис. 14). Классическими местами являются 
следующие. Область m. sternocleidomastoideus угол 
ключицы, края musculus pectoralis, у женщин тени 
молочных желез, как это уже подробно обсуждалось. 
Тень выпуклых, особенно сильно пигментированных 
грудных сосков показана на рис. 15 (а, б). Эти тени 
в общем менее интенсивны и обычно не мешают изу­

чению рентгенологической картины грудной клетки. 
Среди теней мягких тканей на типичной передне-
задней рентгенограмме можно видеть боковую часть 
тени шеи под почти горизонтальным контуром мягких 
тканей, покрывающих плечи в виде линии, идущей 
в каудальном направлении. Если больной нагнется 
немножко вперед, то мягкие ткани шеи можно просле­
дить до верхушек легких. В этом случае видна про­

долговатая тень, которая направляется от латераль­

ного контура немного к средней линии и располагается 
более медиально. Над ключицей она отклоняется не­

много в сторону и идет дальше в составе идущей над 
ключицей кожной складки. Это образование — mus­
culus sternocleidomastoideus. Покрывающая ключицу 
и совпадающая с ходом лучей кожа образует боковое 
продолжение почти вертикальной тени мышцы. Эти 
детали особенно хорошо видны у худощавых людей 
мышечного типа : картина так называемой «соляной 
бочки» (рис. 17). 

Если больной нагибается вперед, то как уже 

упоминалось эта тень нарушает картину грудной 
клетки и ограничивает проекцию надключичной обла­
сти снизу и медиально округлой линией ; при таких 

обстоятельствах эта тень может симулировать каверну. 

Действительную природу этой тени можно легко 

Рис. 16. Женская грудная клетка «астенического» типа, правая молочная железа ампутирована. На снимке ясно видна довольно 

интенсивная тень левой молочной железы. 

24 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

Рис. 17. Рентгенологическая картина так называемой «соляной 

бочки». 

Рис. 18. Тени фасций мышц плечевого пояса. 

а) 

б) 

выяснить, повернув больного. У лиц с хорошо разви­
той мускулатурой, особенно у мужчин, нижний 
боковой край m. pectoralis maior может давать менее 

резкую, но достаточно хорошо видимую тень. Тень 

этой мышцы обыкновенно в меньшей степени нарушает 

общую картину. 

Тени молочной железы, имеющие различную 

форму, могут служить источником ошибок, так как 
их легко можно принять за частичный пневмоторакс. 
Экстраторакальный характер тени легко выяснить 
повернув больного. На рис. 15 в сосок, проецируясь 
на тень ребра, образует суммационную картину и его 
тень видна в виде интенсивного круга. 

На рис. 15а видна тень соска в форме круга 

величиной в маленькую вишневую косточку. (Следует 
отметить, что из-за наличия пневмоперитонеума тень 
соска видна отчетливее, чем обычно.) Для сравнения 

с тенью соска приводится тень обызвестленного лимфа­
тического узла (рис. 156); эти тени едва можно отли­
чить друг от друга. 

Следует упомянуть, что у некоторых лиц мас­

сивный слой грудных мышц может дать легкое затем­
нение в подключичной области. Межмышечные щели, 

заполненные рыхлой соединительной тканью, могут 

благодаря их повышенной абсорбционной способности 

служить источником ошибок. Необходимо помнить о 
щелях, имеющихся между m. serratus и т. latissimus 
dorsi или же мускулатурой плечевого пояса. Эти 
щели могут дать хорошо регистрируемые тени и в 
физиологических условиях. Однако их способность 

образовывать тени может повыситься, если в них в 
результате оперативного вмешательства (наложение 
пневмоторакса, пункция и т. д.) или же повреждения 

проникает воздух. 

На рис. 18, 19 приведены характерные рентгено­

граммы щелей, расположенных между мышцами и 
отмеченых на рис. 14 буквами а и б. 

На рис. 18 представлена находящаяся над левой 

легочной верхушкой область плечевой мускулатуры 
крепкого мужчины в норме. Рыхлая соединительная 

ткань между отдельными мышцами обладает повы­

шенной «прозрачностью», и поэтому мышцы и на снимке 
отделены друг от друга (межмышечная щель). 

На рис. 19, справа (б), изображена почти всегда 

видимая в боковой части грудной стенки межмышечная 
щель (m. latissimus dorsi). Щель ограничена с медиаль­
ной стороны m. serratus anterior. Если в мягкие ткани 
груди попадает воздух, например при послеоперацион­
ном бронхиальном свище, он прежде всего появляется 
на этом месте. Наличие воздуха послужило ранним 
рентгенологическим симптомом осложнения, наступив­
шего после пережигания спаек по Якобеусу. Граница 
пневмоторакса обозначена четырьмя стрелками (а). 

Рис. 19. Расширенная воздухом межмышечная щель (а). Та же 

щель в норме (б). 

КОСТНЫЙ ОСТОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 

В каком бы направлении ни рассматривались 

органы грудной полости, костный остов грудной 
клетки остается постоянным фактором рентгенологи­

ческой картины. Массивные тени, создаваемые веще­
ством кости, прикрывают тени мягких тканей. При 

рентгеноскопии или рентгенографии более тонкие изме­
нения легочной паренхимы или изменения небольшой 

протяженности удается иногда обнаружить только, 
поворачивая больного или производя снимки в различ­
ных положениях ; при этом проекции интересующих 

нас участков выходят за пределы прикрывавших их 
ко.тных теней. 

Среди элементов скелета грудной клетки основ­

ное место занимают тени ребер. Тени позвоночного 
столба и грудины имеют лишь второстепенное значе­
ние, так как они накладываются на легочную ткань 

только в небольших участках. 

Все же следует сказать несколько слов о тенях 

позвоночного столба, грудины и лопатки. Ввиду того, 
что тень грудины почти совсем не мешает исследованию 
легких и даже при исследованиях в косом положении 

только в редких случаях прикрывает легочную ткань, 
а также ввиду того, что типичная форма ее тени не 

может служить источником ошибок, мы не будем 

подробно останавливаться на рассмотрении тени гру­

дины. Характерные тени лопатки и ключицы можно 
при помощи ряда обычных приемов исключить из 

проекционной картины грудной клетки, следовательно 

Рис. 20. Диагональное направление ребер образует с направле­

нием передне—задних лучей острый угол. 

они не мешают исследованию легких. Тень позвоноч­
ного столба подробно обсуждается в одной из после­
дующих глав. 

Характерное положение ребер позволяет нам 

использовать их в качестве ориентиров при описании 

нормальной и патологической картины легких. Это 

необходимо вкратце обсудить. Локализация по отно­

шению к ребрам может привести к ошибочным пред­
ставлениям, если одновременно вести счет ребер спе­
реди и сзади. Так, например, лишь приблизительно 
правильным следующее описание: «Тень каверны 
видна на высоте V-ro—VI-го ребер, а при счете 

спереди в 1-м межреберье». Необходимо учитывать 
положение больного ; если он наклоняется, находясь 
в вертикальном положении, вперед или назад, при 
малейшем движении больного положение тени изме­

няется. 

Рис. 21. Рентгенограмма processi transversi и изогнуто идущего нижнего края ребер. 

26 КОВАЧ — ЖЕБЁК 

Рис. 22. 

Для точного описания локализации изменений 

по отношению к ребрам следует ссылаться лишь на 

задние части ребер. Эти части ребер видны гораздо 

отчетливее ввиду их полного окостенения и отсутствия 
не дающих тени хрящевых частей. 

Использование ребер в качестве ориентиров имеет 

большее значение, если учесть, что диагностические 
и терапевтические вмешательства (пункция или тора-

котомия) осуществляются через межреберные про­
межутки. По мере распространения учения о сегмен­
тарном строении легких ребра теряют значение ориен­
тиров при определении локализации поражений легоч­
ной паренхимы. Локализацию этих изменений пра­

вильнее устанавливать исходя из схемы сегментарного 
строения легких. Если патологический процесс лока­
лизуется ближе к корню легкого, то при его описании 
гораздо удобнее ориентироваться по элементам ворот 
легкого. 

При определении локализации изменений сле­

дует учитывать, что на высоте вдоха при различной 
высоте стояния диафрагмы отдельные образования 
легкого располагаются в различных положениях, на 

различной высоте и даже могут принимать различные 

формы (Н е м е н о в, Э с к у д е р о). На высоту 

стояния диафрагмы влияет не только дыхание, но и 
положение тела ; одно и то же образование оказы­

вается на разной высоте в зависимости от того, в каком 
положении находится больной (стоит, сидит или 
лежит). Это имеет особенно большое значение при 

определении положения части легкого перед каким-
либо вмешательством. 

Резюмируя вышесказанное, следует подчеркнуть, 

что использовать ребра как ориентиры можно не во 
всех случаях; таким методом можно определять 
локализацию лишь тех образований, которые лежат 

достаточно близко к грудной стенке. 

Возможные ошибки локализации при ориенти­

ровке по ребрам изображены на рис. 20. 

На рисунке видно, что уровень ребер, прости­

рающихся из кранио-дорзального направления в каудо-
вентральное, соответствует по паравертебральной или 
скапулярной линиям 4-у межреберью, а в вентральном 
направлении находится приблизительно на высоте 1-го 
межреберья. Следовательно, при определении лока­

лизации того или иного образования по отношению к 
ребру или межреберью, необходимо дополнительно 
указать по какой линии локализуется образование : 
паравертебральной скапулярной, подмышечной или 
сосковой. Однако и в этом случае лучше ориентиро­
ваться по дорзальным частям ребер, так как их дыха­
тельные экскурсии меньше, чем вентральные. 

Как уже упоминалось, ребра являются постоян­

ными элементами рентгенологической картины груд­
ной клетки; для того, чтобы иметь возможность 

распознавать при рентгеноскопии или рентгенографии 
измененные тени ребер, которые иногда симулируют 
поражение легких, необходимо рассмотреть наиболее 
часто встречающиеся изменения ребер. 

При появлении тени, примыкающей к ребрам, 

прежде всего следует отнести ее за счет костных изме­
нений. Так, например, попер'ечные отростки могут 
дать правильные паравертебральные «круговые тени», 
которые часто принимают за тени лимфатических узлов 
(Б а р ш о н ь и В а л ь д). 

Поворачивая больного, можно сразу выяснить 

положение (рис. 21). 

На нашем снимке хорошо видны поперечные 

отростки позвонков, а также их сочленения с ребрами 
(articulationes costotransversales). Тени поперечных 
отростков могут влиять на изображение ворот легкого 
на сагиттальном снимке. 

Следует иметь ввиду повторяющиеся тени вдоль 

нижнего края отдельных ребер (sulcus costarius). 
Это гребенчато выступающее образование можно на­
блюдать в более или менее ясно выраженной форме ; 
оно даже часто остается незаметным, так как тонкий 
край ребер не образует отчетливой тени. Часто это 

образование не проявляется на снимке, так как оно 
прикрывается тенью легочной паренхимы. 

Рис. 23. Различные тени обызвествления у одного и того же лица. 

КОСТНЫЙ ОСТОВ ГРУДНОЙ  К Л Е Т К И 

27 

Рис. 24. Варианты окостенения проксимального конца 1 ребра. 

На рис. 22 изображена правая и левая половины 

грудной клетки одного и того же лица. Справа отчет­
ливо видны значительные гребни ребер, так как вслед­
ствие пневмоторакса они ничем не прикрыты. Слева 

эти тени прикрыты легочным инфильтратом и поэтому 

их нельзя распознать. 

В пригрудинной области хрящевые части ребер 

могут давать мешающие тени ; участки островкового 
обызвествления, часто встречающиеся в реберных 
хрящах, иногда могут быть ошибочно приняты за 
внутрилегочные изменения. Такую мешающую тень 
может дать хрящевая часть первого ребра, часто 
шириной в палец. 

На рис. 23 приведены мелкие детали рентгено­

граммы грудной клетки одного и того же лица ; а — 
тень окостеневшей хрящевой части 1 ребра, б — в 1 
ребре слева видна картина далеко зашедшего окосте­
нения. Сравнивая эти рентгенограммы с рентгено­
граммами обызвествленного лимфатического узла (в) 

или же внутрилегочного очага обызвествления (г), 
можно отметить их сходство. Такие же очаги обыз­
вествления встречаются и в других реберных хрящах 

у лиц различного возраста. С этим часто бывают 
связаны диагностические ошибки. 

На рис. 24 изображены различные типы обыз­

вествления хряща первого ребра. Этот реберный 
хрящ обыкновенно окостеневает в возрасте 25—30 лет. 
Проецирующаяся в верхушечную область зернистая 

тень известковой плотности может симулировать кар­
тину рассеянного туберкулеза. В квадрате I видна 
ранняя стадия окостенения. У нижнего края ребра 
видны мелкие зернышки в виде жемчужной нити. 
В квадрате II зернышки сливаются в линию. В квад­
рате III тень реберного хряща не отличается от интен­

сивности от тени костной части ребра. В квадрате IV 
видна периостальная аппозиция кости типа зубчатого 

экзостоза, обнаруженная у старого мужчины на гра­

нице хряща с костью при окостенении реберного 
хряща. 

На рис. 25 приводится проекция окостеневшего 

хряща I ребра, которая хорошо видна справа, благо­

даря пневмотораксу, прикрыта легочной паренхимой, 
как слева. 

Рано или поздно процесс обызвествления захва­

тывает все реберные хрящи. У лиц пожилого возраста, 

реже у молодых, интенсивность тени хряща может 
превышать интенсивность тени костных частей ребер. 
Иногда тень обызвествленного реберного хряща сли­
вается с тенью легочной ткани, что в значительной 
степени нарушает картину. Подобный случай изобра­

жен на рис. 26, где рядом с обзорной рентгенограммой 
приведена томограмма, снятая в плоскости грудины ; 

отлично видно, что тень обызвествленного хряща ин­

тенсивнее тени костных частей ребра. 

Аномалии развития ребер встречаются часто. 

С нашей точки зрения, особого внимания заслуживает