Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения

дикулярно ее длиннику. При доброкачественных опухолях линия

обрыва дугообразная, выпуклостью обращена в сторону культи.

В большинстве случаев послойное исследование дает возмож-

ность не только определить типичный для аневризмы характер

культи, но и выявить тень самой аневризмы (см. рис. 7.,27).

9.2.1.5. Послеоперационные смещения

Закономерно статическое смещение органов средостения в боль-

ную сторону после пульмонэктомии и резекции легкого. В пер-

вом случае имеет место резкое, во втором — частичное смещение

всей срединной тени. После удаления всего легкого отмечаются

высокое стояние и отсутствие подвижности купола диафрагмы,

особенно на левой стороне, где он может иногда доходить до

II ребра, сужение межреберий, компенсаторное вздутие остав-

шегося легкого с пролабированием его медиального отдела через

загрудииное пространство в больную сторону. На томограммах

и бронхограммах обычно видна короткая культя главного брон-

ха. Анамнестические сведения способствуют правильной оценке

патогенеза изменений.

9.2.2. СТАТИЧЕСКИЕ СМЕЩЕНИЯ В ЗДОРОВУЮ СТОРОНУ

В отличие от смещений в больную сторону статические смеще-

ния органов средостения в здоровую сторону редко бывают на-

столько выраженными, чтобы срединная тень целиком находи-

лась в противоположной половине грудной полости, а позвоноч-

ник оказался «обнаженным».

Основные причины смещения органов средостения в здоровую

сторону следующие: обширный выпот в плевральной полости,

пневмоторакс, крупные опухоли легких и плевры, напряженные

воздушные кисты, вздутие легкого, высокое расположение купо-

ла диафрагмы.

9.2.2.1. Плевральный выпот

Скопление большого количества жидкости в одной из плевраль-

ных полостей приводит к тому, что давление в ней становится

положительным, а это в свою очередь способствует повышению

давления в соответствующем гемитораксе. При этом органы

средостения, местоположение которых в норме обеспечивается

одинаковым давлением в обеих половинах грудной полости, сме-

щается в направлении меньшего давления, т. е. в здоровую сто-

рону. Это отмечается независимо от того, каков характер нако-

пившегося выпота (транссудат или экссудат), а при наличии

экссудата — идет ли речь о серозном, серозно-гнойном, гнойном

или геморрагическом выпоте.

Для заметного смещения органов средостения в противопо-

ложную сторону необходимо наличие нескольких условий. Во-

22 Заказ № 279 337

Рис. 9.5. Обзорная рентгенограмма в ортопозиции. Смещение срединной тени

при массивном плевральном выпоте.

первых, количество жидкости должно быть достаточно большим.

До 500 мл жидкости, а иногда 800—1000 мл скапливается над

диафрагмой, между висцеральным и париетальным листками

плевры. В этой стадии накопления жидкости ее влияние на рас-

положение органов средостения незначительно. Лишь в том

случае, когда выпот в силу возросшего объема не уменьшается

в диафрагмальном отделе плеврального мешка и переходит в

паракостальное пространство, что рентгенологически проявляет-

ся затемнением нижнего и нижненаружного отдела легочного

поля с косой верхней границей, именуемой линией Эллиса —

Дамуазо — Соколова, а также затекает в междолевые щели,

давление повышается в достаточной степени, чтобы это отрази-

лось на месте расположения органов средостения. Во-вторых,

плевральная полость и органы средостения должны быть сво-

бодны от обширных спаек, которые препятствуют их перемеще-

нию. В-третьих, контралатеральное легкое должно быть эластич-

ным и сохранять способность к спадению. При наличии этих

условий органы средостения смещаются в противоположную

сторону, причем степень смещения в известной мере пропорцио-

нальна количеству скопившейся жидкости. Необходимо доба-

вить, что срединная тень смещается неравномерно; больше всего

это касается нижнего ее отдела (рис. 9.5).

Описываемое явление особенно демонстративно выявляется

в ортопозиции. При переводе больного в горизонтальное поло-

338

жение на трохоекопе жидкость в плевре растекается и давлений

на органы средостения снижается, что, естественно, отражается

на их расположении. После рассасывания выпота срединная

тень полностью или частично возвращается на свое место.

9.2.2.2. Пневмоторакс

При попадании большого количества воздуха или другого газа,

например кислорода, в плевральную полость здесь возникает

положительное давление, в результате чего гомолатеральное

легкое коллабируется и смещается кнутри. Изменившиеся усло-

вия внутригрудного давления, в частности преобладание давле-

ния на больной стороне над здоровой, приводят к смещению

органов средостения в направлении последней. В отсутствие

массивных спаек степень их смещения в определенной мере

пропорциональна количеству скопившегося в плевральной поло-

сти газа (рис. 9.6). В связи с тем что степень и направление

смещения средостения при пневмотораксе, независимо от его

патогенеза, в большинстве случаев связаны с актом дыхания, мы

во избежание повторения подробнее остановимся на этом воп-

росе в разделе 9.3.

Среди новообразований, вызывающих, стабильное оттеснение

органов средостения, встречаются опухоли плевры, легких и

средостения.

Рис. 9.6. Обзорная рентгенограмма. Смещение срединной тени при массивном

левостороннем спонтанном пневмотораксе.

22* 339

9.2.2.3. Опухоли плевры

Доброкачественные опухоли плевры наблюдаются довольно

редко и еще реже достигают больших размеров. В соответствии

с классификацией, предложенной R. Even и Ch. Sors (1960), это

субмезотелиальные новообразования, растущие из глубоких сло-

ев плевры. По гистологическому строению среди них разли-

чают фибромы, липомы и ангиомы. Рентгенологически они про-

являются полуокруглыми и полуовальными затемнениями, четко

очерченными и не отделяющимися от грудной стенки. При дыха-

нии эти затемнения смещаются по реберному типу, если опухо-

ли исходят из париетального листка, и по легочному типу, если

опухоли растут из висцерального листка плевры. По достижении

больших размеров они вызывают коллабирование легкого и в

отдельных случаях могут нерезко оттеснять органы средостения

в противоположную сторону.

Злокачественные опухоли плевры встречаются чаще и могут

достигать крупных размеров. Обычно они исходят из мезотели-

альной выстилки висцеральной или париетальной плевры и в

соответствии с упомянутой классификацией именуются мезоте-

лиомами. Изредка они бывают первично доброкачественными с

очень высоким индексом малигнизации, но в большинстве слу-

чаев имеют выраженный злокачественный характер.

В начале роста мезотелиомы проявляются массивным пла-

стинчатым или неравномерным бугристым утолщением плевры,

после чего по периферии легочного поля возникают множествен-

ные крупные узлы, иногда расположенные на расстоянии друг

от друга, но связанные между собой утолщенной плеврой. Наи-

более характерным клиническим симптомом мезотелиом явля-

ются локализованные боли, в более поздние сроки иррадиирую-

щие по ходу межреберных нервов. На суперэкспонированных

снимках соответственно расположению опухолевых узлов часто

обнаруживаются деструкция ребер, прорастание в диафрагму,

легочную ткань, средостение. В большинстве случаев мезотелио-

мы плевры сопровождаются скоплением выпота в плевральной

полости, нередко геморрагического. После удаления выпота, в

том числе повторного, он быстро снова накапливается (так на-

зываемый симптом неисчерпаемости).

Несмотря на большие размеры, которых достигают мезоте-

лиомы плевры, а также наличие экссудата в плевральной по-

лости, смещение органов средостения в здоровую сторону при

этих опухолях обычно мало выражено или даже вовсе отсутст-

вует. Это объясняется тем, что повторное накопление геморраги-

ческого выпота приводит к развитию плевральных и плевропе-

рикардиальных шварт, фиксирующих органы средостения к стен-

кам грудной клетки. Кроме того, мезотелиомы плевры обладают

выраженным инфильтративным ростом, поэтому, прорастая в

соседние органы (легкие, диафрагма, перикард, органы средо-

стения), они не оттесняют их, а, напротив, делают неподвижны-

340

ми. В результате даже при гигантских мезотелиомах плевры

выраженное смещение срединной тени наблюдается редко.

Мезотелиомы плевры часто приходится дифференцировать от

злокачественных опухолей легких, диафрагмы, средостения. Если

в ранних стадиях развития этих опухолей клини'ко-рентгеноло-

гическая семиотика довольно характерна и диагностика в боль-

шинстве случаев возможна, то в далеко зашедших стадиях, ког-

да наблюдается обширное прорастание соседних анатомических

формаций, определить исходную локализацию опухоли трудно, а

в некоторых случаях без пункционной биопсии невозможно.

9.2.2.4. Опухоли и кисты легких

Злокачественные опухоли легких очень редко ведут к смещению

органов средостения в здоровую сторону, так как, достигая

крупных размеров и прорастая в крупные бронхи, они приводят

к гиповентиляции и ателектазу легочной ткани, т. е. к объемно-

му уменьшению пораженного отдела легкого. Следствием этого

является смещение срединной тени в больную сторону. Медленно

растущие доброкачественные опухоли легких обычно не дости-

гают столь крупных размеров, чтобы заметно оттеснить органы

средостения в противоположную сторону.

В отличие от опухолей гигантские легочные кисты могут в

некоторых случаях вызвать смещение органов средостения в

контралатеральном направлении. Это касается воздушных кист,

а также кист, содержащих жидкость. Среди последних основное

место занимают кисты гидатидозного эхинококкоза. При этом

заболевании, возбудителем которого является ленточный глист

Echinococcus granulosus Batsch, в печени, легких, а также других

органах могут образоваться тонкостенные кисты, непрерывно

увеличивающиеся на протяжении нескольких лет. Особенно круп-

ные кисты образуются в легких, оттесняя и сдавливая при своем

росте эластичную, податливую легочную ткань. Вокруг оболочки

самой кисты, именуемой кутикулой, формируется фиброзная

оболочка, придающая кисте определенную твердость. Диаметр

эхинококковых кист в легких может составлять 20 см и более.

В ряде случаев стенки кист обызвествляются, что придает им

еще большую плотность. Скопление большого количества жид-

кости в кисте и плотные стенки при диаметре, превышающем

ширину легочного поля, в отдельных случаях способствуют

оттеснению органов средостения в противоположную сторону.

Степень смещения обычно незначительная или умеренная.

Несколько большую степень смещения срединной тени в здо-

ровую сторону можно иногда наблюдать при гигантской воздуш-

ной кисте. Это особенно заметно, если в дренирующем ее бронхе

создается клапанный механизм, при котором количество воз-

духа, проникающее в кисту, больше выделяемого. В таких на-

пряженных кистах создается высокое давление, в результате

чего соседние органы, в том числе медиастинальные, оттесняют-

ся в сторону (рис. 9.7).

341

9.2.3. ВЫСОКОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ КУПОЛА ДИАФРАГМЫ

Если один из куполов диафрагмы заметно смещается кверху,

то органы средостения в силу механического давления смеща-

ются в противоположную сторону. Особенно высоко может рас-

полагаться левый купол диафрагмы, достигающий иногда уров-

ня II ребра. Справа массив печени обычно препятствует столь

выраженному подъему купола диафрагмы.

Причины одностороннего смещения купола диафрагмы раз-

личны. Несколько схематизируя, можно сгруппировать их в три

категории: изменения органов грудной клетки, брюшной полости

и самой диафрагмы. К первой категории относятся многочис-

ленные процессы и состояния, при которых резко снижается дав-

ление в соответствующем гемитораюсе: цирроз и ателектаз лег-

кого, массивные плевральные шварты, состояние после полного

или частичного удаления легкого и др. Если в таких случаях ку-

пол диафрагмы смещается кверху в результате тяги, осущест-

вляемой сверху, то при обширных опухолях и кистах брюшной

полости или забрюшивного пространства он оттесняется в том

же направлении благодаря давлению снизу. Наконец, слабость

самой диафрагмы может быть причиной ее смещения кверху, так

как теряет способность сопротивляться более высокому давле-

нию, существующему в брюшной полости. Слабость диафрагмы

может быть врожденной, чаще же она обусловлена сдавленней

или прорастанием диафрагмального нерва, например опухолью

средостения или перерезкой этого нерва при операции.

9.2.4. ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Крупные диафрагмальные грыжи, при которых органы брюшной

полости через отверстие в диафрагме проникают в грудную клет-

ку и оттесняют органы средостения в противоположную сторону,

наблюдаются слева в несколько раз чаще, чем справа. Диафраг-

мальные грыжи бывают врожденными и приобретенными. По-

следние встречаются в 2 раза чаще. Как правило, они являются

следствием тяжелых травматических повреждений. Врожденные

отверстия в диафрагме, приводящие к образованию грыж, часто

сочетаются с другими пороками развития, например с общей

брыжейкой тонкой и толстой кишки, врожденными пороками

сердца.

Как и при другой локализации, различают истинные и лож-

ные диафрагмальные грыжи. К первым относятся грыжи, покры-

тые серозными оболочками — брюшиной и плеврой. Ложные гры-

жи лишены серозного покрытия. Те и другие могут быть как

врожденными, так и приобретенными. Длительно существующие

истинные диафрагмальные грыжи могут превратиться в ложные

в тех случаях, когда в результате давления тонкие серозные

оболочки, покрывающие грыжи, атрофируются и разрываются.

Отличие истинных грыж от ложных имеет определенное прак-

343

тическое значение. Так, если после наложения пневмоперито-

неума воздух или кислород обнаруживается в плевральной по-

лости, то речь идет о ложной грыже, не покрытой серозными

оболочками, изолирующими брюшную полость от плевральной.

Если газ не проник в плевральную полость, то налицо либо ис-

тинная грыжа, либо такая разновидность ложной, при которой

в области ворот имеются спайки, препятствующие выходу газа

из брюшной полости.

Выхождение брюшных органов в грудную полость осущест-

вляется чаще через слабые места диафрагмы. Спереди это так

называемый грудинореберный треугольник, описанный Ларреем.

На уровне этого участка диафрагмы, расположенного между ре-

берной и стернальной ее отделами, чаще образуются правосто-

ронние грыжи; в грыжевом мешке при этом обнаруживается

отрезок толстой кишки, иногда печень. Другой слабый участок

диафрагмы располагается сзади, на уровне XI ребра — реберно-

позвоночный треугольник Бохдалека. При травматических гры-

жах разрыв диафрагмы может произойти в любом месте, но

чаще возникает в области купола, а не на уровне скатов.

Клинические проявления врожденных грыж вначале отно-

сятся к нарушениям дыхательной и сердечно-сосудистой деятель-

ности; позднее появляются признаки частичной или полной ки-

шечной непроходимости. Травматические грыжи могут вызывать

клинические симптомы в одних случаях непосредственно после

травмы, в других — спустя месяцы и даже годы. Значительная

часть левосторонних диафрагмальных грыж рано или поздно

ущемляется. Справа повреждения диафрагмы часто тампониру-

ются массивом печени, что препятствует образованию грыжи.

Бесконтрастное рентгенологическое исследование позволяет

заподозрить наличие диафрагмальнои грыжи. На фоне легочного

поля выявляется хорошо очерченное неоднородное затемнение

чаще неправильной округлой или овальной формы с ровными

или волнистыми контурами. На фоне затемнения видны участки

просветления, иногда с горизонтальной нижней границей. В слу-

чае, если в грыжевом мешке находится опорожнившийся желу-

док, рентгенологическая картина может напоминать таковую

при гигантской воздушной кисте. Окончательный диагноз уста-

навливается после контрастирования желудочно-кишечного

тракта, позволяющего уточнить также содержание грыжевого

мешка и ширину грыжевых ворот.

В отличие от релаксации диафрагмы, от которой часто прихо-

дится дифференцировать крупные диафрагмальные грыжи, по-

следние при дыхании заметно смещаются в вертикальном на-

правлении. Различный уровень верхней границы диафрагмаль-

нои грыжи при динамическом наблюдении — еще один диффе-

ренциально-диагностический симптом, позволяющий различать

эти состояния, рентгенологическая картина которых весьма

сходна. При релаксации диафрагмы обычно удается выявить

непрерывную линию соответствующего купола, особенно в боко-

344

вой проекции; при грыже эта линия отсутствует. При исследо-

вании больных с релаксацией диафрагмы в орто-, трохо- и лате-

ропозиции непрерывная линия купола диафрагмы сохраняется.

В особенно трудных ситуациях с целью дифференциальной

диагностики используют пневмоперитонеум.

9.2.5. ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

При выраженных деформациях позвоночника, в частности при

сколиозе и кифосколиозе, наблюдаются различные степени и на-

правления смещения органов средостения. Они зависят от типа,

уровня, глубины и сочетания этих деформаций. При воронкооб-

разной грудной клетке, характеризующейся вдавлением груди-

ны в грудную полость, сердце закономерно смещено влево и

ротировано кзади. При этом правый край позвоночника обна-

жается.

Резюмируя сказанное о статических смешениях органов

средостения, необходимо подчеркнуть несколько моментов.

1. При тотальных боковых смещениях наиболее подвижна

нижняя часть срединной тени. Степень смещения верхней ее ча-

сти в большинстве случаев меньше.

2. Левосторонние смещения в целом бывают более выражен-

ными, чем правосторонние.

3. При частичном смещении верхнего отдела срединной тени

вправо вследствие цирроза верхней правой доли в ряде случаев

имеет место рубцовая деформация верхней полой вены.

4. Смещение сердца часто сопровождается его поворотом во-

круг оси, вследствие чего рентгенологический анализ состояния

его камер становится затруднительным и нередко приводит к

диагностическим ошибкам.

5. У лиц пожилого и старческого возраста нижний отдел

трахеи редко располагается по средней линии. Из-за склероза

и расширения аорты этот отдел трахеи, как правило, смещен

вправо.

6. Большую помощь в определении характера и степени сме-

щения органов средостения оказывает поперечная компьютерная

томография.

9.3. ДИНАМИЧЕСКИЕ СМЕЩЕНИЯ СРЕДИННОЙ ТЕНИ

При рентгенологическом исследовании наряду со статическими

видами смещений органов средостения выявляются также сме-

щения, тесно связанные с актом дыхания. При этих смещениях

срединная тень в фазе вдоха смещается в одну сторону, а в фазе

выдоха — в противоположную. Прежде чем описывать эти дина-

мические или маятникообразные смещения, необходимо отметить,

что и рассмотренные выше так называемые статические смеще-

ния в строгом смысле не являются целиком таковыми. В боль-

шинстве случаев и при них органы средостения не могут счи-

345

таться полностью неподвижными, в какой-то мере они реаги-

руют на изменяющиеся условия давления в грудной полости при

различных фазах дыхания — на вдохе, выдохе и при дыхатель-

ной паузе. Однако степень их дыхательного смещения обычно

незначительна, и, главное, эти небольшие колебания смещения

не имеют существенного диагностического значения. Напротив,

смещения, именуемые динамическими, весьма демонстративны

при рентгенологическом исследовании и правильный анализ

|может способствовать установлению диагноза.

Среди причин, вызывающих динамические смещения органов

средостения, основными являются нарушения проходимости

крупных бронхов и колебания внутриплевралыного давления.

9.3.1. ЧАСТИЧНЫЙ СТЕНОЗ БРОНХА

При доброкачественных и злокачественных опухолях, частично

перекрывающих просвет главного или долевого бронха, созда-

ется ситуация, при которой через суженный просвет бронха в

фазе вдоха поступает меньшее количество воздуха, чем в нор-

мальных условиях. Естественно, что и в фазе выдоха количест-

во воздуха будет меньше, чем обычно. В этих случаях принято

говорить о редуцированной, т. е. сокращенной, вентиляции. В свя-

зи с меньшим поступлением воздуха в больное легкое давление

в соответствующем гемитораксе снижается, поэтому последст-

вия редуцированной вентиляции касаются не только самого

легкого, но гомолатерального купола диафрагмы и органов сре-

достения.

При редуцированной вентиляции в фазе глубокого вдоха

органы средостения смещаются в сторону поражения, а при

выдохе возвращаются на место. Это явление было обнаружено

еще на заре использования рентгеновских лучей в медицине

пионерами рентгенологии G. Holzknecht (1899) и независимо от

него О. Jacobson (1900) и вошло в литературу под наименова-

нием симптома Г о л ь ц к н е х т а — Я к о б с о н а . Возникновение

данного симптома объясняется тем, что в фазе вдоха в здоровое

легкое поступает обычное или даже повышенное количество

воздуха, а через суженный бронх с противоположной стороны

в легкое проникает сокращенное количество воздуха. В резуль-

тате разницы в давлении органы средостения смещаются в боль-

ную сторону. В фазе выдоха ситуация изменяется. Оба легких —

здоровое и больное — спадаются, и давление в обеих половинах

грудной полости сравнивается, что приводит к восстановлению

нормального положения органов средостения.

Симптом Гольцкнехта — Якобсона появляется уже при отно-

сительно небольшом сужении бронха, поэтому имеет большое

значение в ранней диагностике, в частности такого опасного за-

болевания, как центральный рак легкого. При поражении глав-

ного бронха в больную сторону смещается вся срединная тень;

сужение долевого бронха приводит к смещению ее верхнего или

346

нижнего отдела в зависимости от локализации опухоли в той

или иной доле. Для получения полноценного симптома Гольц-

кнехта — Якобсона рекомендуется приблизить вертикальные

створки диафрагмы к срединной тени с таким расчетом, чтобы

створка со стороны поражения проходила точно по ее краю.

Обследуемого устанавливают в прямом положении. Его просят

сделать резкий глубокий вдох и в это время следят за срединной

тенью. При положительном симптоме часть срединной тени ока-

зывается прикрытой диафрагмой. При максимальном выдохе

тень средостения возвращается на обычное место.

Хотя основное значение этого симптома проявляется в диаг-

ностике рака легкого, он полезен и эффективен также при внут-

рибронхиальных доброкачественных опухолях (аденомы, фибро-

мы, гамартомы и т. д.), аспирированных инородных телах, гра-

нулемах, бронхолитах, сдавлениях бронха извне.

9.3.2. КЛАПАННЫЙ [ВЕНТИЛЬНЫЙ) СТЕНОЗ БРОНХА

Если внутрибронхиальная опухоль достигает большого диамет-

ра, равного диаметру просвета бронха, но не прорастает проти-

воположную стенку, то возникает своеобразный механизм ды-

хания, получивший название клапанного, или вентильного. Этот

механизм характеризуется тем, что во время вдоха, когда про-

свет бронха расширяется в среднем на одну треть, воздух прони-

кает в легкое, а при выдохе большая его часть остается в лег-

ком, которое постепенно вздувается. Прозрачность легочного

поля при этом повышается, площадь его увеличивается за счет

низкого расположения купола диафрагмы и расширения межре-

берий. Органы средостения при этом совершают маятникооб-

разные смещения, направление и стадийность которых противо-

положны тем, которые наблюдаются при частичном сужении

крупного бронха.

Действительно, при рентгеноскопии обнаруживается, что сре-

динная тень смещается не в больную, а в здоровую сторону и

притом не в фазе вдоха, а на выдохе. Характер смещения орга-

нов средостения при клапанном стенозе бронха объясняется

тем, что в фазе выдоха здоровое легкое спадается, и, следова-

тельно, давление в этой половине грудной полости снижается,

в то время как во вздутом легком сохраняется высоким. По-

скольку давление в больном легком в этой фазе значительно

превышает давление в контралатеральном, органы средостения

смещаются в здоровую сторону. В фазе вдоха здоровое легкое

расправляется, давление в нем нарастает и приближается к

уровню такового во вздутом легком. В результате срединная

тень возвращается на обычное место. Для того чтобы смещение

органов средостения при клапанном стенозе бронха было доста-

точно демонстративным, исследование, так же как при частичном

стенозе, надо проводить с соблюдением простых методических

приемов, описанных выше.

347

Причины возникновения клапанного сужения бронха те же,

что и при частичном сужении: чаще всего это злокачественные

и доброкачественные опухоли. И в этом случае возможно тоталь-

ное и частичное смещение органов средостения в зависимости

от калибра и расположения суженного бронха. Хотя клапанное

сужение бронха возникает при довольно крупных образованиях,

сопровождающее его смещение средостения имеет несомненное

диагностическое значение, хотя и уступающее ценности симптома

Гольцкнехта— Якобсона, выявляемого в более ранней стадии

развития патологического процесса. Опыт свидетельствует о том,

что и при наличии довольно крупных внутрибронхиальных опу-

холей, вызывающих клапанное сужение бронха, диагноз нередко

не устанавливается. Чаще всего это объясняется отказом от

проведения функциональных проб.

Маятникообразные движения органов средостения могут быть

документированы при помощи диплограмм, на кимограммах и

при рентгенокинематографии. При фиксации движения на плен-

ку можно определить и количественное значение смещения сре-

динной тени.

Если диагноз опухоли (или другого патологического образо-

вания, расположенного внутрибронхиально), вызывающей кла-

панный стеноз, в этой стадии развития не устанавливается, то

дальнейший ее рост рано или поздно приводит к полной обту-

рации бронха. Следствием этого является ателектаз легкого

(или доли), что приводит к стабильному или статическому сме-

щению средостения в больную сторону.

9.3.3. ПНЕВМОТОРАКС

Этим не очень точным термином обозначают наличие газа, чаще

всего воздуха, в плевральной полости независимо от механизма

его проникновения. Легкое в большей или меньшей степени кол-

лабируется (в зависимости от количества воздуха, наличия

спаек, эластичности легочной ткани), а органы средостения сме-

щаются в противоположную сторону. Смещение их зависит не

только от количества воздуха в плевральной полости и фазы ды-

хания, но и от характера пневмоторакса, наличия связи с атмо-

сферным воздухом, бронхиальным деревом и т. д., а также от

состояния отверстия, через которое воздух проник или продол-

жает проникать в плевральную полость. Мы остановимся на

особенностях смещения органов средостения при различных ви-

дах пневмоторакса, так как анализ этих особенностей позволяет

уточнить диагноз и в ряде случаев помогает выбрать правиль-

ную лечебную тактику.

9.3.3.1. Травматический пневмоторакс

Воздух может попасть в плевральную полость либо извне, либо

из поврежденного легкого. В первом случае при открытых ране-

ниях (колющие, режущие или нанесенных огнестрельным ору-

348

жмем) воздух поступает в плевру через зияющую рану. При за-

крытых повреждениях воздух поступает в плевральную полость

вследствие разрыва легкого или повреждения его острыми края-

ми сломанных ребер. В большинстве случаев вследствие нали-

чия отверстия в грудной стенке создается непосредственная

связь с атмосферным воздухом.

В фазе вдоха воздух извне проникает через травматическое

отверстие в плевральную полость, что приводит к увеличению

воздушного пузыря. В фазе вдоха коллабированное легкое спа-

дается в большей степени. Воздух из него в этой фазе дыхания

перемещается в трахею и крупные бронхи противоположного

легкого, где давление ниже. В фазе выдоха часть воздуха воз-

вращается в коллабированное легкое, которое при этом несколь-

ко расправляется.

Воздух, в фазе вдоха перемещающийся в здоровое легкое,

а в фазе выдоха возвращающийся в спавшееся легкое, беден

кислородом и перенасыщен углекислотой. Его проникновение в

здоровое легкое способствует дальнейшему нарушению дыхания

и кровообращения.

При данном виде пневмоторакса органы средостения смеще-

ны в здоровую сторону под влиянием атмосферного давления,

которое создается на больной стороне. Кроме того, наблюдается

смещение средостения при дыхании. Во время вдоха, когда в

плевральную полость воздух проникает дополнительно, средосте-

ние еще больше смещается в противоположную сторону, а в

фазе выдоха возвращается на место. Эти перемещения особен-

но заметны при кашле.

Определенные закономерности отмечаются также в отноше-

нии диафрагмы. В фазе дыхательной паузы она располагается

несколько ниже, чем обычно. При вдохе диафрагма смещается

кверху, причем несколько отстает от контралатерального купо-

ла, а в фазе выдоха опускается.

В связи с широким сообщением плевральной полости на сто-

роне поражения с наружной средой давление в плевральной по-

лости в этих условиях близко к атмосферному с небольшими

колебаниями при дыхании.

9.3.3.2. Спонтанный пневмоторакс

Так называемый спонтанный пневмоторакс возникает вне види-

мой связи с каким-либо внешним воздействием, в результате

прорыва висцеральной плевры и развития патологического сооб-

щения между бронхиальным деревом и плевральной полостью.

Лишь в редких случаях спонтанный пневмоторакс может быть

обусловлен образованием газа в самой плевральной полости в

результате жизнедеятельности некоторых патогенных агентов.

До сих пор не решен окончательно вопрос о возможности воз-

никновения и частоте так называемого и н т е р с т и ц и а л ь н о г о

п н е в м о т о р а к с а , обусловленного проникновением воздуха

349

в плевральную полость по интеретициальным путям, чаще всего

в области корня, или, точнее, ворот легкого, без нарушения це-

лости висцеральной плевры.

Причинами развития спонтанного пневмоторакса могут быть

любые субплевралыно расположенные полости в легких, проры-

вающиеся в плевру чаще всего под воздействием повышения

внутрилегочного или внутрибронхиального давления. Каверноз-

ный туберкулез, абсцедирующая пневмония и абсцесс легкого,

воздушные кисты, ограниченные буллезиые вздутия, распадаю-

щаяся первичная или вторичная опухоль, нагноившиеся бронхо-

эктазы, бронхиальная астма — вот неполный перечень процессов,

которые могут быть основой спонтанного пневмоторакса.

Особенно часто спонтанный пневмоторакс наблюдается у

подростков и лиц молодого возраста. В то же время хрони-

ческий пневмоторакс чаще отмечается у пожилых людей, что

связано с развитием эмфиземы и понижением эластичности

легких.

Из моментов, провоцирующих возникновение спонтанного

пневмоторакса, следует иметь в виду физическое напряжение,

например подъем тяжести, длительное занятие спортом и т. п.,

сильный кашель, приступы бронхиальной астмы, профессиональ-

ные факторы, влияющие на повышение внутрибронхиального

давления, например у стеклодувов, трубачей и др. Описаны слу-

чаи развития спонтанного пневмоторакса при полетах на боль-

шой высоте, тренировке в барокамере, подъеме после длитель-

ного пребывания под водой. Наряду с этим в значительном

числе случаев не удается связать спонтанный пневмоторакс с

какими-либо провоцирующими факторами. Он нередко возни-

кает во время привычной работы, за едой, на прогулке и даже

во время сна.

Спонтанный пневмоторакс встречается значительно чаще у

мужчин, чем у женщин (в соотношении 6:1). Правая сторона

поражается несколько чаще, чем левая.

Клиническая картина спонтанного пневмоторакса многооб-

разна. В значительной части случаев отмечается острое, иногда

драматическое начало заболевания. Среди полного здоровья

появляются резчайшая, «кинжальная» боль в боку, нередко ир-

радиирующая в брюшную полость, сильная одышка, цианоз, та-

хикардия, затем подъем температуры тела до 39 °С и более высо-

ких цифр, сухой изнуряющий кашель, увеличивающий одышку

и обостряющий боли. Вместе с тем нередко возникновение пнев-

моторакса не сопровождается какими-либо субъективными ощу-

щениями, и это состояние обнаруживается при рентгенологиче-

ском исследовании.

Между этими двумя крайностями существуют промежуточ-

ные состояния, выраженность которых зависит от ряда факторов.

По-видимому, среди последних наибольшее значение имеют ско-

рость проникновения воздуха в плевральную полость и объем

образовавшегося в ней воздушного пузыря.

350

Клиническая диагностика спонтанного пневмоторакса при не-

ясном анамнезе и неопределенных субъективных ощущениях
трудна. Физикальные симптомы достаточно убедительны лишь

при больших скоплениях воздуха в плевральной полости. Путем
перкуссии в этих случаях определяется зона тимпанического зву-

ка, нижняя граница которой доходит до края реберной дуги. При
аускультации определяется резко ослабленное дыхание; иногда
оно не прослушивается. Соответствующая половина грудной
клетки при больших воздушных пузырях расширена, отстает
при дыхании. Инспираторное втяжение отсутствует.

Рентгенологическая семиотика спонтанного пневмоторакса

достаточно характерна. Основным признаком наличия газа в

плевральной полости является участок просветления, лишенный
легочного рисунка, расположенный на периферии легочного по-

ля и отделенный от спавшегося легкого четкой границей, соответ-

ствующей изображению висцеральной плевры. На фоне пневмо-

торакса отчетливее, чем обычно, видны детали костного скелета

грудной клетки.

При достаточно большом количестве газа в плевральной по-

лости картина пневмоторакса становится явной и хорошо рас-

шифровывается при ортоскопии. В тех случаях, когда в междо-
левых щелях нет плевральных сращений, газ разъединяет доли

легких, которые спадаются как бы раздельно. Следует отметить,

что в отсутствие плевральных спаек верхушки и наружные от-
делы легкого легко отходят от грудных стенок, в то время как

основание нижней доли в медиальном отделе не отделяется от
диафрагмы. Это является результатом наличия легочной связ-
ки, которая фиксирует легкое к средостению и внутреннему отде-
лу диафрагмы. Нередко подобную картину объясняют наличием

плевродиафрагмальных спаек, в действительности она представ-
ляет собой нормальную картину при пневмотораксе.

В подобных случаях даже при больших газовых пузырях ме-

диальные участки основания легкого от диафрагмы обычно не

отделяются.

При изучении рентгенологической картины пневмоторакса

важно уточнить ряд вопросов, имеющих важное значение при
определении вида, характера и степени нарушения плевры (со-
стояние прободного отверстия в висцеральной плевре, характер
давления в плевральной полости, соотношение между газом,

находящимся в плевре, и бронхиальным деревом и др.). От ре-
шения упомянутых вопросов в каждом отдельном случае во мно-
гом зависит эффект лечения, а следовательно, и прогноз.

Большинство перечисленных вопросов может быть уточнено

путем изучения состояния спавшегося при пневмотораксе лег-
кого, воздушного пузыря в плевральной полости, органов средо-
стения и диафрагмы в различные фазы дыхательной деятельно^
сти. Изучение этих данных показало, что существует несколько
видов спонтанного пневмоторакса, различающихся по механиз-

му образования и условиям развития.

351

Рис. 9.8. Открытый пневмоторакс (схема), вд — вдох;

выд — выдох; пд — плевральное давление; ат — ат-

мосферное давление. Пунктиром обозначено положение

срединной тени и диафрагмы во время дыхательной

паузы.

Основными видами спонтанного пневмоторакса являются:

открытый, вентильный, или клапанный, и закрытый пневмото-

ракс (с давлением в плевральной полости ниже, выше атмосфер-

ного и равным ему).

Каждый из этих видов пневмоторакса характеризуется рядом

свойственных ему особенностей, касающихся легких, средосте-

ния и диафрагмы как в состоянии покоя, так и при дыхании. Без

знания этих особенностей и без понимания механизма их воз-

никновения и развития нельзя правильно диагностировать раз-

личные виды и фазы развития пневмоторакса.

Открытый пневмоторакс. Термином «открытый пневмоторакс»

обозначается такой вид пневмоторакса, при котором имеется

сквозное сообщение между легким (бронхиальное дерево) и

плевральной полостью в фазе вдоха и в фазе выдоха. Подобное

сообщение чаще всего образуется при массивном прорыве по-

лостного легочного образования в плевру: при кавернозном ту-

беркулезе, абсцессе легкого, распадающейся опухоли и т. п.

Обычно это сопровождается образованием более или менее ши-

рокого отверстия в висцеральной плевре.

При данном виде пневмоторакса (,рис. 9.8) в плевральной

полости устанавливается положительное давление, которое рав-

ио атмосферному или близко к нему. Колебания внутриплев-

рального давления при дыхании незначительны. Спавшееся

легкое почти не изменяется при дыхании, его конфигурация и

размеры в фазе вдоха и выдоха практически одинаковы.

В связи с преобладанием внутригрудного давления на сторо-

не пневмоторакса органы средостения смещаются в здоровую

352

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 43