содержание .. 40 41 42 43 ..

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 42

Т а б л и ц а 8.1

изменений структуры срединной тени

срединной тени

форма

Округлая, овальная, не-

правильная

Без определенной формы

То же

Линейные тени

Неправильная

lacTO кольцевидная, ду-

юбразная

Лезамкнутая, кольце-

видная

Округлая, овальная, ли-

нейная

• Форма ветвистого дере-

ва

•) Линейная, иногда коль-

й цевидная

vj Кольцевидная или дуго-

Е образная

КОНТУР'Ы

Четкие, ровные, иногда

волнистые

Без определенных очер-

таний

То же

Ровные, прерывистые

Неровные, волнистые

Четкие, нередко преры-

вистые

Четкие, прерывистые

Четкие

Четкие, иногда преры-

вистые

пульсация

Передаточная

Отсутствует

Иногда передаточная

Передаточная

Выраженная, переда-

точная

То же

Активная передаточная

То же

Передаточная, в анев-

ризмах нередко сниже

на или отсутствует

Слабая передаточная

21 Заказ № 279

321

Заболевание

Опухоли и кисты

стения

Склерозирующий

диастинит

Лучевой фиброз

Обызвествления

стенения трахеи

хов

Обызвествление

тических узлов

Обызвествление

и магистральных

дов

средо-

ме-

и око-

и брон-

лимфа-

сердца

сосу-

Обызвествление фиб-

розного кольца аорты

Обызвествление

карда

Обызвествление

нарных сосудов

мио-

коро-

Обызвествление аорты

Обызвествление

карда

пери-

Состонние соседних органов

грудной полости

При больших размерах

оттесняют трахею, пи-

щевод

Трахея, пищевод сдав-

лены

То же

Не изменены

Тракционные диверти-

кулы пищевода, дефор-

мация бронхов

Без характерных измене-

ний

То же

Не изменены

Часто склероз других

артерий

Пищевод оттеснен

Спайки с плеврой, ди-

афрагмой

Состояние скелета грудной

клетки

Не изменен

Иногда поражены хря-

щи ребер, грудины

Не изменен

» »

» ,

При аневризмах част<

узуры ребер и тел поз

вонков

Не изменен

322

П р о д о л ж е н и е т а б л . 8.1

Особые признаки

Клинические проявления

1(1

Исследования, способст-

вующие дифференциальной

диагностике

каждая нозологиче-

ская единица имеет осо-

бенности

Обычно сопровождает

хронические воспали-

тельные процессы в лег-

Появляется после луче-

вой терапии злокачест-

венных опухолей

Обычно в пожилом и

старческом возрасте

Часто после туберку-

лезного бронхаденита

Затемнение не отделяет-

ся от массива сердца и

аорты

Затемнение не отделяет-

ся от устья аорты

Обычно вследствие ин-

фаркта

Чаще у лиц старческого

возраста

Чаще у пожилых и ста-

рых людей

Наступает после слипчи

вого перикардита

21*

Не характерны

Дисфагия

Дисфагия, одышка

Чаще отсутствуют; иног-

да затруднено дыхание

Чаще отсутствуют

Часто признаки сердеч-

ной недостаточности

Грубый систолический

шум

Без характерных симп-

томов

Клинические проявле-

ния коронарной болезни

При обызвествлении не

характерны, при анев-

ризмах часто нарушает-

ся кровообращение

Тоны приглушены, хро-

ническая сердечная не-

достаточность

Томография, пневмоме-

диастинография

Томография, контрасти-

рование пищевода

Томография, контрасти-

рование пищевода

Суперэкспонированные

рентгенограммы; томо-

графия

Томография, контрасти-

рование пищевода, брон-

хография

Многопроекционная

томография, ангиокар-

диография, аортография

Томография, аортогра-

фия

Многопроекционная

рентгенография, томо-

графия

Снимки с короткой экс-

позицией, рентгенотеле-

видение

Томография, аортогра-

фия

Суперэкспонированные
снимки, томография

323

ι:

Заболевание

Характеристика

затемнение или

просветление

распространение

локализация

Обызвествление опу-

холей и кист

Инородные тела

Медиастинальные

грыжи

Эмфизема средосте-

ния

Острый медиастинит

Опорожнившиеся

кисты

Дилатация пищевода

Диафрагмальные

грыжи

Дивертикулы пище-

вода

Просветление

Неоднородное

просветление

Просветление

Местное

Чаще диффуз-
ное

Диффузное

Местное

Диффузное

Местное

Толща опухолей,

кист

Трахея, бронх, клет-

чатка, сердце

Верхнепередняя,

нижне- и верхнезад-

няя

Больше за грудиной

и ретрокардиально

Любой отдел средо-

стения

За грудиной, прост-

ранство Гольцкнехта

Пространство

Гольцкнехта

Чаще пространство

Гольцкнехта слева

Пространство

Гольцкнехта, чаще

над диафрагмой

324

П р о д о л ж е н и е т а б л . 8.1

срединной тени

форма

пульсация

В опухолях глыбки;

в кистах кольцевидная,

дугообразная

Неопределенная

Полуокруглая, полу-

овальная

Неопределенная

Четкие

Полуокруглая

Неправильная

Округлая, овальная

То же

Четкие, иногда волнис-

тые

Нечеткие

Нижний контур пузырей

четкий, горизонтальный

Четкие, нижний контур

пузыря горизонтальный

Латеральные границы —

стенки расширенного

пищевода

Четкие, часто волнистые

Четкие, ровные

В случае близости к

сердцу или аорте пере-

даточная

То же

Иногда слабая переда-

точная

Отсутствует

Иногда слабая переда-

точная

Часто передаточная

То же

325

Заболевание

Состояние соседних органов

грудной полости

Состояние скелета грудной

Обызвествление опухо-

лей и кист

Инородные тела

Медиастинальные

грыжи

Эмфизема средостения

Острый медиастинит

Опорожнившиеся кисты

Дилатация пищевода

Диафрагмальные грыжи

Дивертикулы пищевода

Пищевод, трахея часто

оттеснены

В бронхах — гиповенти·

ляция, ателектаз

Спадение контралате-

рального легкого

Часто обрыв бронха,

выпот в плевре, пнев-

моторакс

Часто в процесс во-

влечены плевра, меди-

альные отделы легких

Часто пищевод оттеснен

Часто трахея оттеснена

Часто желудок деформи-

рован, кардия в средо-

стении

Пищевод часто оттеснен

и сдавлен

Иногда выбухание гру-

дины, ребер

Не изменен

Иногда фиброторакс с

деформацией грудной

Часто переломы ребер

Не изменен

Чаще не изменен, иног-

да выбухание грудины

Не изменен

326

П р э д о л ж е н и е т а б л . 8.1

Особые признаки

Клинические проявления

Исследования, способст-

вующие дифференциальной

диагностике

В бронхогенных кистах

симптом известкового

мениска

Особенно важен анам-

нез

Чаще в результате тяги

спавшегося легкого

В большинстве случаев

после травмы

Часто при гнойных за-

болеваниях, расхожде-

нии швов

После опорожнения кис-

ты уменьшаются

Длительное течение

Чаще у пожилых и

старых людей

Часто дивертикулы в

других отрезках пище-

варительного тракта

Не характерны

В бронхах — кашель,

мокрота, кровохарканье

Не характерны

Боли и тяжесть за гру

диной, одышка, цианоз

Повышение температу·

ры тела, кашель с мокро

той, увеличение СОЭ

Иногда в мокроте жир

волосы

Дисфагия, срыгивание,

рвота

Диспептические явле

ния, рвота, боли

Не характерны

Томография, контрасти-

рование пищевода

Томография, бронхо-

графия

Томография, бронхо-

графия, ангиопульмоно-

графия

Томография

Томография, контрасти-

рование пищевода

Контрастирование пи-

щевода

Контрастирование пи-

щевода, желудка, ки-

шечника

Контрастирование пи-

щевода

327

ния может быть нарушена. Это обусловлено скоплением в про-

свете расширенного пищевода слизи, остатков пищи, гиперсек-

реторной жидкости и, главное, воздуха. Если остатки пищи и

жидкость на фоне интенсивной срединной тени обычно не вид-

ны, то неоднородное просветление, которое вызывается скопле-

нием воздуха, часто выявляется на обычных снимках и тем более

на суперэкспонированных рентгенограммах. Наличие уровня

жидкости на границе воздуха и остального содержимого может

имитировать картину острого медиастинита, при котором гной-

ный экссудат частично опорожнился после прорыва в полый

орган.

Дифференциальной диагностике способствуют исследования

в боковой или косой проекции, которые позволяют установить,

что и воздух и жидкость находятся в заднем средостении и огра-

ничены стенками пищевода. Вопрос о характере изменений

окончательно решается после исследования пищевода с барие-

вой взвесью (рис. 8.21).

8.5.6. ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Выпячивание полых брюшных органов в средостение через от-

верстия в диафрагме часто вызывает появление просветлений

на фоне срединной тени. Это в первую очередь относится к наи-

более часто встречающимся грыжам пищеводного отверстия

диафрагмы. Правосторонние грыжи пищеводного отверстия ди-

афрагмы обычно проецируются на фоне сердечно-диафрагмаль-

ного синуса, левосторонние — на фоне срединной тени, в част-

ности тени сердца. Если грыжа заполнена пищевыми массами,

то она обычно не видна; опорожнившиеся грыжи, содержащие

воздух, приводят к появлению просветлений, выявляемых на су-

перэкспонированных снимках и томограммах.

В тех случаях, когда грыжа фиксирована и больших раз-

меров, т. е. не опускается в брюшную полость ни при каком по-

ложении тела больного, обусловленное ею просветление отчет-

ливо определяется в ортопозиции. Оно имеет округлую или

овальную форму и располагается в пространстве Гольцкнехта

непосредственно над диафрагмой. В части случаев на его фоне

виден уровень жидкости. Очертания просветления четкие, глад-

кие, иногда волнистые. При переводе больного в горизонталь-

ное положение на трохоскопе просветление обычно уменьшает-

ся в размерах или вовсе исчезает, так как в этом положении и

особенно в положении Тренделенбурга в грыжу перемещается

содержимое желудка и воздух полностью или частично вытес-

няется. Окончательный диагноз устанавливают при контрасти-

ровании пищевода и желудка.

8.5.7. ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА

Крупные дивертикулы пищевода, особенно эпифренальные, мо-

гут иногда вызывать дифференциально-диагностические трудно-

сти при рентгенологическом исследовании. Частично или полно-

328

стью опорожнившийся и содержащий воздух эпифренальный

дивертикул пищевода создает на рентгенограмме просветление

на фоне нижнего этажа средостения, напоминающее опорожнив-

шуюся кисту или фиксированную грыжу пищеводного отверстия

диафрагмы. При многопроекционном исследовании выясняется,

что дивертикул располагается в пространстве Гольцкнехта, а это

увеличивает его сходство с упомянутыми патологическими об-

разованиями. Контрастирование пищевода позволяет установить

истинную природу дивертикула.

Приводим дифференциально-диагностические признаки из-

менений структуры срединной тени (табл. 8.1).

9. СМЕЩЕНИЯ СРЕДИННОЙ ТЕНИ

9.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

В этом разделе рассмотрены различного вида смещения орга-

нов средостения. В силу своей эластичности и отсутствия жест-

кой фиксации к каркасу грудной клетки органы средостения

часто смещаются в больную сторону при понижении давления

на этой стороне либо в здоровую сторону, если в гемитораксе,

в котором развился патологический процесс, давление стано-

вится выше, чем на контралатеральной стороне. Многочисленные

патологические процессы и состояния могут обусловить смеще-

ние органов средостения в ту или иную сторону. В задачу рент-

генолога наряду с выявлением смещения срединной тени входит

определение его причины и механизма, что в значительной сте-

пени способствует установлению диагноза. Различают статиче-

ские и динамические смещения срединной тени.

9.2. СТАТИЧЕСКИЕ СМЕЩЕНИЯ СРЕДИННОЙ ТЕНИ

Под этим термином подразумеваются такие состояния, при ко-

торых смещения органов средостения не зависят от дыхания, т. е.

являются стабильными.

9.2.1. СТАТИЧЕСКИЕ СМЕЩЕНИЯ В БОЛЬНУЮ СТОРОНУ

Понижение давления в одной половине грудной клетки может

быть обусловлено различными процессами. Важнейшими среди

них являются: пороки развития, ателектаз, цирроз, массивные

плевральные шварты, удаление легкого или части его, выражен-

ная деформация грудной клетки.

9.2.1.1. Агенезия и аплазия легкого

При а г в в е з л и легкого, т. е. при полном врожденном его от-

сутствии без признаков наличия соответствующего бронха, ор-

ганы средостения резко смещены в больную сторону. При этом

обнажается позвоночник, обычно прикрытый на обзорных сним-

ках срединной тенью. Подобную картину A. Zuppinger (1952)

назвал скелетированием позвоночника. Размеры гемиторакса на

стороне отсутствующего легкого уменьшены вследствие суже-

ния межреберий, высокого стояния соответствующего купола

диафрагмы и сколиоза позвоночника. Вместо обычной прозрач-

ности отмечается интенсивное затемнение, в образовании кото-

рого принимают участие и смещенные в больную сторону органы

330

Рис. 9.1. Обзорная элект-

рорентгенограмма. Рез-

кое смещение срединной

тени вправо вследствие

агенезии правого легко-

го. На бронхограмме ви-

ден переход смещенной

вправо трахеи в левый

главный бронх. Бронхи-

альное дерево справа от-

сутствует.

средостения. На томограммах и бронхограммах выявляется от-

сутствие бифуркации трахеи. Последняя переходит в единствен-

ный главный бронх, с которым она образует тупой угол. Един-

ственное легкое компенсаторно увеличено, что проявляется по-

вышенной прозрачностью легочного поля, низким стоянием

купола диафрагмы, расширением межреберий и пролабирова-

нием медиального отдела легкого в противоположную сторону

(рис. 9.1).

Аналогичная картина имеет место при а п л а з и и легкого,

которая отличается от агенезии наличием слепо заканчивающе-

гося зачатка главного бронха при полном отсутствии легочной

ткани.

При рентгеноскопии и на обзорных рентгенограммах отли-

чить агенезию от аплазии легкого невозможно. Лишь при томо-

графии, а еще более демонстративно при контрастировании тра-

хеобро'нхиального дерева можно выявить короткую, обычно тупо

заканчивающуюся культю бронха, длина которой обычно не пре-

вышает 2—3 см (рис. 9.2).

9.2.1.2. Гипоплазия легкого

Иная картина отмечается при гипоплазии легкого. При этом

пороке, выражающемся в различной степени недоразвитии легоч-

ных структур (легочная паренхима, бронхи, легочные сосуды),

смещение срединной тени в больную сторону выражено значи-

тельно меньше. Большая часть позвоночника остается прикры-

331

Рис. 9.2. Обзорная рент-

генограмма. Аплазия ле-

вого легкого, вызвавшая

выраженное смещение

срединной тени вправо.

На бронхограмме видна

слепо заканчивающаяся

культя левого главного

бронха. Левое легочное

поле уменьшено в разме-

рах и затемнено.

той, обнажается обычно, да и то не полностью, лишь один его

край. Прозрачность легочного поля на стороне гипоплазии в

большинстве случаев повышена из-за уменьшения количества

сосудов и бронхов и наличия тонкостенных булл, а нередко и

крупных воздушных кист. Легочное поле на стороне поражения

уменьшено. Купол диафрагмы расположен выше обычного, но

не столь высоко, как при агенезии и аплазии. В отличие от по-

следних, когда купол диафрагмы на стороне порока неподви-

жен, при гипоплазии диафрагма подвижна, но амплитуда ее

движений незначительна. Обращает на себя внимание и состоя-

ние корня легкого на стороне гипоплазии: он уменьшен, укоро-

чен, количество отходящих от тени корня линейных теней, обус-

ловленных сосудами и бронхами, резко снижено. Сочетание

двух таких рентгенологических симптомов, как повышение про-

зрачности легочного поля при одновременном уменьшении его

площади, характерно именно для гипоплазии легкого. Обычно

повышение прозрачности легочного поля сочетается с увеличе-

нием его, в частности при клапанном или компенсаторном взду-

тии легкого, эмфиземе и т. п. Тем не менее окончательный диаг-

ноз гипоплазии легкого может быть установлен только при ис-

332

Рис. 9.3. Ангиопульмонограмма. Гипоплазия левого легкого. Обеднение сосу-

дов слева, уменьшение размеров корня, смещение срединной тени.

пользовании таких дополнительных методик, как бронхография,

ангиопульмонография, бронхоскопия (рис. 9.3).

При гипоплазии всего легкого наблюдается смещение сре-

динной тени в сторону поражения. Если же наблюдается недо-

развитие одной доли, что встречается чаще, то срединная тень

смещается частично: верхний ее отдел при гипоплазии верхней

доли, нижний — при недоразвитии нижней доли.

Сходную с гипоплазией рентгенологическую картину выяв-

ляют у больных с приобретенной дистрофией легкого. Если гипо-

плазию можно выявить в любом возрасте, в том числе в дет-

ском и юношеском, то дистрофию — обычио у лиц пожилого и

старческого возраста, как правило, длительно страдающих хро-

ническим туберкулезом легких или хроническим неспецифиче-

ским воспалением.

9.2.1.3. Обтурация крупного бронха

Другой более часто встречающейся причиной статического боко-

вого смещения органов средостения является обтурация круп-

ного бронха — главного, долевого или зонального. В большин-

стве случаев она обусловлена опухолями, растущими эндоброн-

хиально или инфильтрирующими стенки бронхов в виде муфты.

Полная обтурация крупного бронха приводит к развитию ате-

333

лектаза и, следовательно, к объемному уменьшению поражен-

ного легкого или его доли. В свою очередь ателектаз способст-

вует смещению средостения в больную сторону.

Ателектаз целого легкого относительно редко наблюдается

при раке легкого. Это объясняется, с одной стороны, улучше-

нием диагностики, что позволяет в большинстве случаев поста-

вить диагноз до обтурации главного бронха и спадения всего

легкого, с другой — тем обстоятельством, что при несвоевремен-

ной диагностике больные погибают до этого от раковой инток-

сикации. Обусловленные раковым процессом сегментарные и

особенно долевые ателектазы приводят к частичному смещению

верхнего или нижнего отдела тени средостения в зависимости от

локализации опухоли. Полное смещение срединной тени часто

наблюдается при доброкачественных опухолях. Последние рас-

тут медленно, локализуются преимущественно в главных брон-

хах. Не вызывая резкого ухудшения состояния больных, они

становятся причиной .тотального ателектаза легкого и вследст-

вие этого — полного смещения органов средостения (рис. 9.4).

Обтурация крупного бронха, ателектаз легкого и статическое

смещение средостения могут быть обусловлены аспирацией

крупного инородного тела. Полная обтурация бронха инородным

телом, вызывающая ателектаз легкого, обычно встречается в дет-

ском возрасте. Срочная диагностика, позволяющая удалить ас-

пирированный предмет, имеет большое практическое значение,

так как, во-первых, внезапно наступивший ателектаз ухудшает

состояние ребенка и часто вызывает у него чувство страха, во-

вторых, несвоевременное удаление инородного тела приводит к

развитию воспалительного процесса в спавшемся легком, а в

дальнейшем и необратимых изменений (цирроз, бронхоэктазы,

карнификация).

У взрослых механизм образования ателектаза и смещения

средостения вследствие аспирации инородных тел обычно не-

сколько иной. Аспириров энные острые предметы, чаще всего

мясные или рыбные косточки, внедряются в стенку крупного

бронха, и со временем вокруг них развиваются воспалительные

гранулемы, размеры которых позволяют перекрыть просвет брон-

ха. Поскольку обычно этот процесс развивается длительно (не-

сколько месяцев и даже лет), в соответствующем легком насту-

пают необратимые изменения. На томограммах и особенно на

бронхограммах обнаруживается картина, напоминающая тако-

вую при доброкачественной внутрибронхиалыной опухоли, чаще

всего аденоме. Только биопсия с последующим гистологическим

исследованием дают возможность отличить эти патологические

образования.

Лечебная тактика при опухолях и гранулемах, длительно

обтурирующих просеет крупного бронха и вызывающих цирроз

легких с наличием бротахоэктазов и абсцедирования, по су-

ществу одинакова: в обоих случаях необходима пульмонэкто-

мия или лобэктомйя.

334

Рис. 9.4. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма (б). Ателектаз прав

легкого с резким смещением срединной тени из-за аденомы, обтурируки

просвет правого главного бронха. В просвете бронха определяется προί

мальный полюс опухоли.

9.2.1.4. Цирроз легкого

Объемное уменьшение легкого или доли его может быть вы-

звано не только обтурацией главного или долевого бронха.В ря-

де случаев оно является следствием хронического воспалитель-

ного процесса, разрастания соединительной ткани и обусловлен-

ного ими сморщивания. При туберкулезе явления цирроза чаще

наблюдаются в верхних долях, что приводит к частичному сме-

щению верхнего отдела срединной тени в больную сторону.

Иногда срединная тень смещается и кверху, особенно если смор-

щивается верхушка легкого. При неспецифических процессах

цирроз чаще наступает в средней и язычковой, а также в нижних

долях, в результате чего наблюдается смещение нижней части

срединной тени в больную сторону. Изолированное сморщива-

ние левой верхней доли при хроническом неспецифическом про-

цессе встречается редко. В случае сморщивания легочной ткани,

обусловленного хроническим воспалительным процессом, просве-

ты крупных бронхов часто сужены и деформированы на почве

Рубцовых изменений, но редко полностью обтурированы.

Цирроз всего легкого приводит к стабильному смещению в

больную сторону всей срединной тени. Аналогичная картина за-

метного смещения средостения в больную сторону наблюдается

и при массивных плевральных швартах, нередко развивающихся

после обширной эмпиемы плевры. Возникающая при этом мощ-

ная тяга способна вызвать в ряде случаев резкое и необратимое

смещение органов средостения в сторону поражения.

Вследствие того что при этом, как правило, коллабируется

соответствующее легкое, в нем также отмечаются явления цир-

роза, что усиливает тягу органов средостения в больную сто-

рону.

Среди причин, вызывающих стабильное смещение средосте-

ния в больную сторону вследствие уменьшения давления в геми-

тораксе, необходимо упомянуть а н е в р и з м ы м а г и с т р а л ь -

н ы х с о с у д о в , в частности аорты. Это касается в первую оче-

редь аневризмы, располагающейся в области дуги и начальной

части нисходящей аорты в непосредственной близости к левому

главному бронху. Давлением на стенки последнего достигается

перекрытие его просвета, что приводит к ателектазу легкого и

заметному смещению срединной тени влево. Определение при-

чины ее смещения имеет особенно важное значение. При этом

противопоказана бронхоскопия, которая может способствовать

разрыву аневризмы.

Томографическое исследование является методом выбора

для выяснения патогенеза ателектаза и причины перемещения

органов средостения. На послойном снимке культя бронха имеет

характерный вид: просвет ее не сужен, как бывает при централь-

ном раке или циррозе, а имеет обычную ширину; стенки культи

ровные, не инфильтрированы; линия обрыва бронха, т. е. дис-

талвная граница культи, прямолинейная и расположена перпен-

336

содержание .. 40 41 42 43 ..