Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 40

8. ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУРЫ СРЕДИННОЙ ТЕНИ

8.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Срединная тень — это суммарное изображение органов средо-

стения, основу которой составляют сердце и магистральные со-

суды. Остальные органы средостения на прямых обзорных рент-

генограммах не дифференцируются. Более того, возникающие

в этой области патологические образования в большинстве слу-

чаев также не видны, если располагаются в пределах нормаль-

ных границ средостения и хотя бы частично не проецируются

на фоне прозрачных легочных полей. В связи с высокой интен-

сивностью срединной тени на ее фоне могут дифференцировать-

ся лишь те патологические образования, изображение которых

имеет еще более высокую интенсивность либо, напротив, столь

мало интенсивно, что приводит к появлению просветлений. В том

и другом случае срединная тень теряет однородность и приоб-

ретает определенную структуру, расшифровка которой позволяет

приблизиться к правильному диагнозу.

8.2. ЗАТЕМНЕНИЯ НА ФОНЕ СРЕДИННОЙ ТЕНИ

Среди причин возникновения затемнений на фоне тени средо-

стения основными являются опухоли и кисты, расположенные

в этой области, уплотнения клетчатки, обызвествления, инород-

ные тела и скопления контрастных препаратов.

8.2.1. ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ

Новообразования средостения, располагающиеся по средней ли-

нии и не вдающиеся в пределы легочных полей, могут отно-

ситься к различным нозологическим единицам. Это опухоли ви-

лочковой железы, дермоидные кисты и тератомы, липомы, брон-

холегочные и энтерогенные кисты, опухоли пищевода, невроген-

ные опухоли. В верхнем отделе средостения, где срединная

тень отличается относительно небольшой шириной на уровне

сосудистого пучка, лишь небольшие новообразования проеци-

руются целиком на ее фоне и не видны на фоне легочных полей.

Напротив, в нижнем этаже этой области, где основным субстра-

том тени является сердце, занимающее более половины диа-

метра грудной клетки, даже крупные опухоли и кисты могут не

обнаруживаться в прямой проекции. Исключение составляют

опухоли, в толще которых имеются известковые или костные

включения, интенсивность которых делает их видимыми на об-

зорных рентгенограммах в прямой проекции. Примером могут

19 Заказ № 279 289

Рис. 8.1. Рентгенограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Надди;

фрагмальная бронхогенная киста средостения, расположенная за сердцем.

:

Рис. 8.2. Суперэкспонированный снимок того же больного. Тень кисты видна

на фоне срединной тени.

служить тератомы переднего средостения. При срединном рас-

положении они могут быть обнаружены в тех случаях, когда на

их фоне видны зубы или фаланги.

, Другая группа образований, выявляемых на обзорных сним-

ках,— это дермоидные или бронхогенные кисты, стенки которых

подверглись обызвествлению. На фоне срединной тени выяв-

ляется сплошное или прерывистое интенсивное кольцевидное

затемнение высокой интенсивности, способствующее обнаруже-

нию кисты в ряде случаев даже при флюорографии. Если опу-

холи или кисты, располагающиеся посредине, не содержат изве-

сти, то необходимо исследование в боковой или косой проекции,

без чего допускаются серьезные диагностические. ошибки

(рис. 8.1).

После выявления патологического образования на снимках

в боковой или косой проекции с целью определения всех его

параметров производят суперэкспонированные снимки или томо-

граммы в прямой проекции; в этих условиях они становятся

видны сквозь тень сердечно-сосудистого массива (рис. 8.2).

Многопроекционное исследование, включающее при необхо-

димости контрастирование пищевода, ангиокардиографию, пнев-

момедиастинографию, поперечную компьютерную томографию

(рис. 8.3), позволяет определить точную локализацию опухоли

или кисты, соотношения с соседними органами, состояние послед-

19?

291

Рис. 8.3. Компьютерная томограмма. Смешанная опухоль переднего средосте-

ния, придающая срединной тени пестрый вид.

Рис. 8.4. Рентгенограмма с контрастированным пищеводом: видна резкая де-

формация последнего (а) и рентгенограмма косой проекции (б). Гигантская

лейомиома пищевода, имитирующая кисту средостения. Операция.

Рис. 8.5. Томограмма в

прямой проекции. Адено-

ма трахеи.

них, т. е. получить сведения, необходимые для решения вопроса

о лечебной тактике. Следует иметь в виду, что наряду с истин-

ными неорганными опухолями средостения могут быть обнару-

жены крупные органные опухоли, например лейомиомы пище-

вода, диагностика которых в ряде случаев представляет немалые

трудности (рис. 8.4), или опухоли трахеи (рис. 8.5).

Среди объемных образований средостения, не выходящих за

пределы этой области и скрывающихся за срединной тенью, оп-

ределенное место занимают аневризмы сосудов, в основном

аорты, расположение которых делает их невидимыми в прямой

проекции: это небольшие аневризмы средней части дуги или

довольно крупные аневризмы нисходящего отдела аорты. В от-

сутствие обызвествления стенок они обнаруживаются только

при многопроекционном исследовании.

8.2.2. УПЛОТНЕНИЯ КЛЕТЧАТКИ СРЕДОСТЕНИЯ

Тень средостения может стать неоднородной и более плотной

за счет воспалительных процессов и травматических поврежде-

ний, поражающих клетчатку этой области. Это относится к диф-

фузному медиастиниту и гематоме средостения, исходом кото-

рых часто являются разрастание фиброзной ткани, утолщение

медиастинальной плевры, возникновение плевроперикардиаль-

293

ных спаек. В таких случаях на суперэкспонированных снимках

в прямой и особенно боковой проекции видны тяжистость и не-

однородное затемнение срединной тени, еще отчетливее опреде-

ляемые на томограммах.

Другой причиной неоднородности и неравномерного затем-

нения тени средостения может быть так называемый склеро-

з и р у ю щ и й  м е д и а с т и н и т . Это первично-хроническое за-

болевание, развивающееся чаще всего у больных, длительно

страдающих туберкулезом легких, бронхоэктатической болезнью,

хроническим абсцессом легкого, хронической пневмонией. На

фоне хронических проявлений основного процесса обычно воз-

никновение вялотекущего воспаления клетчатки средостения

проходит незаметно для больных и врачей. Первым и основным

признаком оклерозирующего медиастинита становится дисфа-

гия. Фиброзная ткань сдавливает пищевод и сужает его просвет,

иногда довольно резко. В связи с тем что сужение пищевода и

являющаяся его следствием дисфагия развиваются в течение

длительного периода и становятся выраженными, большей ча-

стью у пожилых людей, эти симптомы нередко приводят к пред-

положению о наличии злокачественной опухоли пищевода.

При рентгенологическом исследовании обнаруживается су-

жение пищевода на различном протяжении; складки слизистой

оболочки на месте сужения обычно сохранены, стенки пищево-

да не утолщены. Тень средостения неоднородна, на ее фоне вид-

ны грубые тяжистые разрастания (рис. 8.6).

Определенное значение при диагностике имеют данные анам-

неза о наличии в прошлом или настоящем воспалительного про-

цесса, чаще всего в легких. Исключить рак пищевода очень

важно еще и потому, что часто применяющаяся при этом забо-

левании лучевая терапия способствует прогрессированию скле-

розирующего медиастинита и, следовательно, усилению стеноза

пищевода.

Разрастание соединительной ткани средостения может >вы-

з.вать стеноз верхней полой вены с развитием характерного для

него клинического синдрома (цианоз и отек лица и конечностей,

чувство тяжести за грудиной, головная боль, головокружение,

периодическая сонливость, одышка). Рентгенологически при

этом определяется расширение верхнего отдела срединной тени

вправо, а при кавографии — супрастенотичеокое увеличение про-

света вены и обширная сеть коллатеральных вен.

Склерозирующий медиастинит в части случаев вызывает су-

жение и деформацию трахеи, что проявляется одышкой, иногда

стридорозным дыханием. В связи с тем что наряду с описанны-

ми изменениями при этом процессе обычно О'блитерируются па-

рамедиастинальные плевральные пространства, обследование

больных на трохоскопе не приводит к расширению верхнего

отдела срединной тени, что имеет место в норме. В некоторых

случаях при склерозирующем медиастините соединительная

ткань не только разрастается в средостении, но переходит на

294

Рис. 8.6. Рентгенограммы в прямой (а) и косой (б) проекциях. Ск;

ющий медиастинит. Неоднородное уплотнение клетчатки средостения

нос сужение просвета пищевода.

корни легких, бронхи и артерии, легочную паренхиму. Иногда

этот процесс служит выражением торакоабдоминального фиб-

роза, или болезни Ормонда. Очень редко склерозирующим ме-

диастинитом проявляется распространенное системное поражение

соединительной ткани, при котором наблюдаются склерозирую-

щий тиреоиднт, ретроорбитальный фиброз, склерозирующий хо-

лангит и т. п. Этот отдел срединной тени не расширяется при

исследовании на трохоокопе и при максимальном выдохе. Ин-

тенсивность тени средостения иногда повышается в результате

массивной  л у ч е в о й  т е р а п и и , предпринимаемой по поводу

рака пищевода, легкого, молочной железы, лимфогранулемато-

за, злокачественных лимфом. При выраженном лучевом фибро-

зе средостения клиническая и рентгенологическая картины весь-

ма сходны с проявлениями склерозирующего медиастинита.

О п е р а т и в н ы е  в м е ш а т е л ь с т в а на средостении, в

частности при обширном внутригрудном зобе, раке пищевода

и др., также могут привести к изменению рентгенологической

картины этой области вследствие неравномерного разрастания

соединительной ткани и развития плевральных и плевроперп-

кардиальных шварт.

8.3. ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЯ

На фоне тени средостения нередко обнаруживаются затемне-

ния различных размеров и формы, отличающиеся высокой ин-

тенсивностью. Они обусловлены отложением солей кальция в

органах и тканях, находящихся в этой области, а также в пато-

логических образованиях, развивающихся в ней. В связи с тем,

что затемнения могут вызывать дифференциально-диагностиче-

ские трудности при рентгенологическом исследовании, мы кратко

остановимся на их семиотике и различиях.

3.3.1. ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЯ И ОКОСТЕНЕНИЯ ТРАХЕИ И БРОНХОВ

На суперэкспонированных рентгенограммах и томограммах не-

редко можно обнаружить обызвествление и окостенение трахеи

и главных бронхов. В некоторых случаях соли кальция откла-

дываются также в подслизистом слое и мембранозной части

трахеи.

Обызвествление и последующее окостенение хрящей трахеи

и крупных бронхов, встречающееся обычно у лиц пожилого и

старческого возраста, в первую очередь у женщин, как правило,

не сопровождаются клиническими симптомами. Снижение эла-

стичности стенок трахеи и бронхов наступает медленно, их про-

свет существенно не сужается.

По-видимому, отложение солей кальция в хрящевых кольцах

трахеи и крупных бронхов можно отнести не к патологическим,

а к инволютивным процессам.

296

Несколько больше клиническое значение обызвествления и

окостенения стенок трахеи и крупных бронхов, когда соли изве-

сти пропитывают их оболочки. В этих случаях трахея и главные

бронхи превращаются в ригидные трубки, что отражается на

акте дыхания и часто сопровождается хроническим бронхитом

одышкой, кашлем, кровохарканьем. Подобное состояние, име-

нуемое остеопластической трахеобронхопатией, усугубляет со-

стояние больных бронхиальной астмой, а иногда может прово-

цировать это заболевание. В части случаев подобное заболева-

ние является врожденным. В далеко зашедших случаях

наблюдается сужение просвета трахеи и бронхов, а также пе-

реход процесса на долевые и сегментарные бронхи.

8.3.2. ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Отложение извести в лимфатических узлах средостения являет-

ся частым следствием туберкулеза, силикоза, антракоза, гисто-

плазмоза и некоторых других процессов. В тех случаях, когда

соли кальция откладываются в бронхопульмональных лимфати-

ческих узлах, это проявляется возникновением петрификатов Ε

корнях легких. Обызвествление паратрахеальных, трахеоброн-

хиальных и особенно бифуркационных лимфатических узлог

приводит к возникновению интенсивных затемнений на фош

срединной тени. Пакеты внутригрудных лимфатических узлоЕ

как следствие перенесенного в детстве туберкулеза встречаютс*

наиболее часто. Сливаясь на почве казеоза, лимфатические узль

образуют конгломераты, иногда довольно крупных размеров

напоминающие опухоли средостения. Интенсивность тени подоб

ных конгломератов обычно высокая; на их фоне определяютез

отложения извести, проявляющиеся затемнениями металличе

ской плотности (рис. 8.7).

О туберкулезной природе конгломерата часто свидетельст

вуют специфические очаги в легких, петрификаты в корнях, анам

нез больных. Если лимфатические узлы близко соприкасаюта

с пищеводом, то на стенках последнего при контрастированш

можно увидеть традиционные дивертикулы. Расположенные n<

соседству бронхи нередко деформированы, сдавлены, сужены

Проникший в просвет через пролежень в стенке бронха пет

рификат может образовать бронхолит, длительное время остаю

щийся в его просвете. Рубцовая деформация стенок бронха, ;

также бронхолит в его просвете вызывают гиповентиляцию :

соответствующем легком, на фоне которой могут возникать по

вторные пневмонии, абсцессы, бронхоэктазы. При полной обту

рации бронха наблюдаются ателектазы, обычно сегментарны

или долевые.

При силикозе и некоторых других видах пневмокониозо

обызвествление лимфатических узлов происходит главным об

разом в области их капсулы, что придает ему вид яичной скор

29

Рис. 8.7. Обзорная рентгенограмма и томограмма в прямой проекции. Обы

вествление лимфатических узлов средостения вследствие перенесенного τ

беркулеза.

Рис. 8.8. Обзорная рентгенограмма. Обызвествление лимфатических узлов при

силикозе.

лупы (рис. 8.8). Диагноз пневмокониоза облегчается знанием

анамнеза, а также наличием характерных изменений в легких.

Очень часто при далеко зашедших стадиях силикоза отмеча-

ется сочетание этого заболевания с туберкулезом.

Обызвествления лимфатических узлов средостения при сар-

коидозе, гистоплазмозе, кокцидиоидомикозе и некоторых других

заболеваниях встречаются реже. Их нозологическая принадлеж-

ность может быть определена лишь при установлении диагноза

основного процесса, так как рентгенологическая картина обыз-

вествлений не патогномонична.

8.3.3. ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЕ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ

Среди обызвествлений, выявляемых на фоне сердечной тени,

наибольшую практическую роль играет отложение извести на

уровне фиброзных колец левого венозного отверстия и аорты,

в миокарде, коронарных сосудах, перикарде.

Обызвествление фиброзного кольца левого венозного отвер-

стия имеет форму овала или полуовала, длинник которого рас-

положен косо. Если известь отложилась по всему периметру

кольца, то обызвествление представляет собой замкнутое коль-

цо, если выявляется частичное отложение, то наблюдается обыз-

вествление в виде подковы или полулуния, обращенное выпукло-

стью книзу и влево. Затемнение фиброзного кольца по структуре

299

напоминает инкрустацию, так как соли кальция откладываются

неравномерно, в виде мелких зерен.

Тень фиброзного кольца левого венозного отверстия при мно-

гопроекционном исследовании не отделяется от массива сердца.

При рентгеноскопии выявляется ее активная подвижность, син-

хронная с пульсацией сердца. При глубоком дыхании форма

тени не изменяется. Обычно при наличии обызвествления раз-

меры фиброзного кольца уменьшаются. Стенознрование приво-

дит к появлению систолического шума. В большинстве случаев

отмечается заброс крови в предсердие. Отложение извести на-

чинается обычно с задней части фиброзного кольца и распро-

страняется кпереди, часто распространяясь на перепончатую

перегородку. Последнее лучше выявляется на рентгенограммах,

произведенных в левой косой проекции.

Обызвествление фиброзного кольца аорты. Часто сочетается

с обызвествлением митрального кольца. Как и на уровне по-

следнего, обызвествление обычно приводит к стенозированию

аортального кольца,что проявляется грубым систолическим шу-

мом при ауокультации. Одновременно уменьшается или исчезает

второй аортальный тон. Обызвествление фиброзного кольца

аорты редко имеет вид замкнутой кольцевидной тени; обычно

оно выглядит как прерывистая линия, состоящая из нескольких

дугообразных линий. Как и в митральном кольце, обызвествле-

ние происходит по типу инкрустации. Иногда наряду с отложе-

нием солей кальция на уровне фиброзных колец формируется

истинная костная ткань с костномозговыми полостями.

Обызвествление миокарда. В большинстве случаев являются

следствием инфарктов, в отдельных случаях они имеют место

при септических процессах. Наконец, их субстратом могут быть

гематогенные метастазы злокачественных опухолей, в толще ко-

торых откладывается известь.

Обызвествления миокарда могут иметь вид округлых, оваль-

ных, линейных затемнений различных размеров (рис. 8.9). Они

хорошо видны на рентгенограммах, произведенных при короткой

экспозиции.

При обызвествлении тромбов эти затемнения могут до-

стигать размера грецкого ореха: в таких случаях они выяв-

ляются и при рентгеноскопии.

Обызвествление коронарных сосудов. В результате атероскле-

роза на внутренней поверхности стенок коронарных сосудов

образуются специфические бляшки, затем развивается склероз.

В итоге стенки сосудов утолщаются, а просвет их прогрессивно

сужается. Эти практически необратимые изменения усугубля-

ются тем, что наряду со склерозом часто наступает обызвествле-

ние стенок сосудов, вследствие чего они выступают под эндо-

кардом в виде плотных полукаменистых тяжей [Абрикосов А. И.,

1947]. Рентгенологически обызвествленные коронарные сосуды

имеют вид ветки дерева, от которой в разные стороны отходят

ответвления (рис. 8.10).

300

Рис.-8.9. Обзорная суперэкспонированная рентгенограмма (а) и рентгенограм-
ма в левой боковой проекции с контрастированным пищеводом (б). Интенсив-

ные тени на фоне средостения, обусловленные обызвествлением миокарда и
митральных клапанов.

В зависимости от преимущественного обызвествления того

или иного отдела коронарных сосудов рентгенологическая кар-

тина может изменяться. В соответствии с этим необходим вы-

бор оптимальной проекции. Так, обызвествление основного

ствола левой венечной артерии можно обнаружить в прямой

проекции в области левой трети основания сердца, в левой косой

проекции — в задней трети, в левой боковой — в средней трети

основания сердца. Правая коронарная артерия проецируется

ниже левой. В прямой проекции она видна в правой трети, в пе-

редней левой косой — в средней трети, в левой боковой — в перед-

не трети основания сердца. Обызвествление коронарных арте-

рий проявляется столь типичной рентгенологической картиной,

особенно при рентгенотелевидении и на рентгенограммах с ми-

нимальной экспозицией, что по существу не возникает необхо-

димости в дифференциальной диагностике.

Обызвествление аорты. У лиц пожилого и старческого возра-

ста на фоне срединной тени часто обнаруживаются обызвест-

вления стенок аорты. Наиболее часто причиной этого явления

является атеросклероз. В области дуги аорты выявляется высо-

кой интенсивности полоска затемнения, имеющая форму сегмен-

та круга и овала (рис. 8.11). В восходящей аорте обызвествле-

301

Рис. 8.10. Рентгенограм-

ма в косой проекции.

Обызвествление коронар-

ных сосудов сердца.

ния атеросклеротического происхождения наблюдаются редко;

эта локализация типична для сифилитического мезаортита.

Обызвествления в проксимальном отделе восходящей аорты на-

столько характерны для сифилиса, что даже при отрицательных

серологических реакциях позволяют решить вопрос о характере

процесса. Известно, что при сифилитических поражениях серд-

ца и сосудов серологические реакции положительны только в

70—80% случаев. Характер обызвествлений в восходящей аорте

различен; в одних случаях это короткие линейные тени длиной

1—3 см, в других — инкрустации, диффузно откладывающиеся

в стенках аорты. Последняя чаще расширена.

В нисходящей аорте, как и в области дуги, обызвествления

обычно обусловлены атеросклерозом, поэтому обычно встреча-

ются у лиц пожилого и старческого возраста. У женщин они

встречаются в 4—5 раз чаще, чем у мужчин. Они имеют вид пре-

рывистых линейных теней, расположенных вдоль стенок расши-

ренной, удлиненной и нередко извитой аорты. Наддиафрагмаль-

ный отдел обызвествленной аорты иногда образует изгиб, ими-

тирующий кисту заднего средостения, в стенках которой име-

ются массивные отложения солей кальция. Довольно часто

обызвествляются аневризмы аорты, в несколько раз чаще наблю-

302

Рис. 8.11. Томограмма в

прямой проекции. Обыз-

вествление дуги аорты,

хрящей трахеи и круп-

ных бронхов.

дающиеся у мужчин. Обызвествления стенок аневризм проявля-

ются в виде линейных дугообразных интенсивных затемнений,

иногда образующих кольцевидную тень, позволяющую уточнить

форму, размеры и синтопию аневризмы (рис. 8.12). При обыз-

вествлении тромбов, образующихся в полости аневризмы, затем-

нения имеют тяжистую форму и могут достигать довольно круп-

ных размеров.

Обызвествление перикарда. Одним из исходов слипчивого

перикардита является обызвествление сердечной сумки, именуе-

мое различными авторами каменным, калькулезным перикарди-

том, а также панцирным сердцем. При слипчивом перикардите

облитерируется полость сердечной сумки, разрастается фиброз-

ная ткань, образуется однородный слой гиалина с резко утол-

щенными коллагеновыми волокнами. Соли извести откладыва-

ются в основном в толще гиалинизированной ткани. Клинически

обызвествление перикарда проявляется симптомами хрониче-

ской сердечной недостаточности. Венозное давление заметно, а

иногда резко повышается. Ригидный каркас, окружающий серд-

це, существенно нарушает гемодинамику.

Рентгенологическая картина обызвествленного перикардита

почти патогномонична. По контуру сердца прослеживается вы-

сокой интенсивности иногда прерывистое кольцевидное затем-

нение, повторяющее конфигурацию сердца (рис. 8.13). Пульса-

303

(б). Обызвествленная аневризма дуги аорты.

Рис. 8.12. Обзорная рентгенограмма (а) и рентгенограмма в косой проеки