Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения

Боковые поверхности железы соприкасаются с плевральными

мешками.

В периоде полового созревания, т. е. в возрасте 12—15 лет,

начинается инволюция вилочковой железы. Постепенно проис-

ходит замещение ткани железы жировой тканью; в конечном

итоге она превращается в жировой и соединительнотканный

комок, масса которого обычно составляет 5—10 г. При гисто-

логическом исследовании между жировыми клетками и фиб-

розными тяжами можно обнаружить специфические тимусные

элементы, в частности тельца Гассаля. 80 % опухолей вилоч-

ковой железы являются первично-доброкачественными. Они

располагаются в верхнем или среднем этаже переднего средо-

стения. Гистологическое строение этих опухолей различно.

Форма тимом овоидная, неправильно шаровидная, грушевид-

ная. Они окружены плотной фиброзной капсулой. Нередко эти

опухоли носят кистовидный характер; в стенках кист в этих

случаях можно обнаружить тимоциты и тельца Гассаля. Солид-

ные опухоли имеют дольчатое строение.

Тимомы обнаруживаются в любом возрасте — от раннего

детского до старческого. Следует иметь в виду, что у детей до-

вольно часто наблюдается гиперплазия вилочковой железы,

хорошо поддающаяся лучевой терапии и не имеющая ничего

общего с истинными опухолями. Однако выраженная гипер-

плазия может вызывать у детей клиническую картину ком-

прессионного синдрома и служить источником диагностических

ошибок.

В большинстве случаев доброкачественные тимомы проте-

кают клинически бессимптомно и выявляются только при рент-

генологическом исследовании. Крупные тимомы проявляются

чувством тяжести за грудиной, одышкой, сердцебиением; у де-

тей они иногда вызывают деформацию грудной клетки, в част-

ности выбухание грудины. Иногда больные, у которых име-

ются опухоли вилочковой железы, жалуются на упорную голов-

ную боль. Особую группу составляют больные, страдающие

прогрессивной мышечной слабостью, так называемой тяжелой

миастенией. У · млогих больных, пораженных этим серьезным

заболеванием, при котором наступает слабость различных

групп мышц (дыхательная и пищеварительная системы, диа-

фрагма, веки и т. д.), обнаруживаются опухоли вилочковой

железы. Удаление последних является одним из важнейших

мероприятий в системе лечения этого-заболевания. Очевидно,

своевременное оперативное вмешательство, предпринятое до

развития тяжелой миастении, в ряде случаев может служить

профилактикой этого заболевания.

Рентгенологическая семиотика тимом изучена достаточно

обстоятельно. В прямой проекции по правому или левому кон-

туру срединной тени выявляется неправильной формы полу-

овальная тень средней или высокой интенсивности. Уровень

расположения этой тени различен, но чаще это верхний или

17 Заказ Λΐ 279 257

Рис. 7.17. Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях (а, б); пневмоме-

диастинограмма (в); макропрепарат (г). Тимома.

средний отдел срединной тени. Структура затемнения однород-

на, очертания его обычно бугристые, крупноволнистые, реже

гладкие (рис. 7.17, а). Как и при других образованиях, распо-

ложенных в непосредственной близости к сердцу и магист-

ральным сосудам, тень тимомы обладает передаточной пуль-

сацией. Исследование в боковой проекции позволяет опреде~

лить, что затемнение располагается спереди и примыкает к

тени грудины. В ряде случаев необходимо прибегнуть к послой-

ному исследованию в боковой проекции, так как в ней обзор-

ная рентгенограмма часто бывает недостаточно демонстратив-

ной. Это объясняется тем, что наложение прозрачных легких

снижает интенсивность тени патологических образований, рас·

положенных в переднем средостении и скрадывает четкость их

очертаний (рйс. 7.17,6).

Указанная закономерность касается не только опухолей ви-

лочковой железы, но и других объемных образований данной

локализации. Как правило, в прямой проекции на обзорных

снимках они видны лучше, чем в боковой. Особенно демонст-

ративна рентгенологическая картина тимом при пневмомедиа-

стинографии. После введения газа в средостение выявляется,

что опухоль окаймлена светлой полоской со всех сторон и отде-

лена от окружающих ее анатомических формаций. Хорошо

видны бугристые очертания тимомы (рис. 7.17, в, г).

От загрудинного зоба тимома отличается отсутствием свя-

зи с областью шеи и наличием отчетливо выявляемой верхней

границы; тень опухоли не смещается кверху при глотании.

От дермоидов и тератоидов, располагающихся в этом же от-

деле средостения, тимому отличают бугристые очертания. Для

тератодермоидов типично н-аличие ровных очертаний и правиль-

17*

259

ной овоидной формы, что для тимомы скорее является исклю-

чением. Иногда на пневмомедиастинограмме в боковой проек-

ции можно выявить ножку, связывающую тимому с остатками

вилочковой железы.

Другим характерным симптомом опухолей вилочковой же-

лезы в условиях пневмомедиастинума является неоднородность

ее тени, обусловленная тем, что газ окаймляет отдельные

дольки этих железистых образований. В таких случаях тень

тимомы становится фрагментированной, состоящей как бы из

нескольких слившихся между собой образований. Размеры

тимом различны; чаще всего их максимальный диаметр не бо-

лее 8 см. Однако можно видеть и более крупные опухоли,

длинник которых значительно превышает другие размеры

тимом. Нижний полюс гигантских тимом может доходить до

диафрагмы, оттесняя кзади массив сердца.

Кисты вилочковой железы. Они могут быть врожденными и

приобретенными. В первом случае они являются следствием

порока развития третьего жаберного кармана, из которого раз-

вивается вилочковая железа. Приобретенные кисты образу-

ются в результате расплавления ткани железы чаще всего на

почве воспаления. Кисты вилочковой железы могут быть мно-

гокамерными и однокамерными. Первые имеют волнистые или

бугристые очертания, что облегчает определение их нозологи-

ческой принадлежности. Однокамерные кисты отличаются глад-

кими очертаниями, что делает их похожими на более часто

встречающиеся дермоидные кисты. Дифференциальная диагно-

стика основывается на обызвествлении стенок последних.

В отсутствие этого признака важную роль играет симптом,

описанный И. Д. Кузнецовым (1960) и заключающийся в из-

менении конфигурации тонкостенных кист вилочковой железы

в условиях пневмомедиастинума. Дермоидные кисты, стенки

которых толще и ригиднее, свою конфигурацию в этих условиях

не изменяют.

Опухоли вилочковой железы обладают высоким индексом

малигнизации, поэтому при их обнаружении следует рекомен-

довать оперативное удаление. Злокачественные тимомы растут

быстро и рано дают гематогенные метастазы в различных

органах.

7.5.3. ДЕРМОИДНЫЕ КИСТЫ И ТЕРАТОМЫ

Пятую часть опухолей и кист средостения составляют врож-

денные образования, какими являются дермоидные кисты и

тератомы. Эти гетеропластические дисэмбриомы располага-

ются чаще всего в среднем этаже переднего средостения и

соответственно своей локализации при достижении определен-

ных размеров вызывают местное расширение срединной тени.

Дермоидными кистами называют образования, стенки кото-

рых содержат в основном элементы эктодермы и мазодермы,

260

а содержимое составляют сецернируемые кожными железами

сало и пот. Тератомы — это солидные образования, в толще

которых находятся производные всех трех листков — экто-,

мезо- и энтодермы. Дермоидные кисты и тератомы почти оди-

наково часто встречаются у мужчин и женщин; в детском воз-

расте они обнаруживаются редко. В большинстве случаев они

выявляются в возрасте 15—30 лет, хотя могут обнаружиться

в любом возрасте. Растут дермоидные кисты и тератомы мед-

ленно, но в отдельных случаях достигают гигантских размеров,

достигая 6 кг.

Наряду с бессимптомными образованиями этого вида у

части больных они могут иметь различные клинические прояв-

ления (одышка, боли и тяжесть за грудиной, аритмия, кашель

с мокротой, иногда с прожилками крови). Если содержимое

дермоидной кисты инфицируется и нагнаивается, то у больных

повышается температура тела, нарастает лейкоцитоз, увели-

чивается СОЭ. Инфицирование дермоидных кист может при-

вести к возникновению пневмоний, плеврита, развитию мощ-

ных сращений с окружающими органами и тканями. В тех слу-

чаях, когда гнойное содержимое кисты прорывается в трахею

или главный бронх, в мокроте обнаруживаются жир, иногда

волосы. Выявление волос в мокроте — патогномоничный для

этих образований симптом. По нашим наблюдениям, он встре-

чается не чаще чем в 2 % случаев.

Рентгенологическое исследование является основным мето-

дом диагностики дермоидных кист и тератом средостения. На

рентгенограммах, произведенных в прямой проекции, слева или

справа от срединной тени, чаще в среднем ее отделе отмечается

полуовальная или, реже, полуокруглая тень высокой интенсив-

ности с четкими гладкими очертаниями. Другая часть тени не

видна, ибо сливается с тенью средостения.

При расположении патологических образований на границе

между средостением и легкими часто возникают трудности в

определении их исходной локализации. Предложен ряд симпто-

мов, позволяющих преодолеть эти трудности и отнести пато-

логические образования к внутримедиастинальным или внутри-

легочным.

R. Lenk (1929) описал два таких симптома, или правила.

Первое правило формулируется следующим образом: опухоль

или киста средостения, выступающая за пределы срединной

тени, отличается от внутрилегочного образования тем, что ее

широкое основание сливается со срединной тенью и ни в какой

проекции от нее не отделяется. Второе правило гласит: если

мысленно продолжить видимые контуры полуокруглой или

полуовальной тени, расположенной на границе средостения и

легкого, до формы круга или овала, то при медиастинальной

локализации опухоли (кисты) центр геометрической фигуры

будет располагаться на фоне срединной тени, а при внутри-

легочной проецируется на фоне легочного поля. Второе пра-

261

вило Ленка имеет большое практическое значение-, однако сле-

дует иметь в виду, что оно не применимо к образованиям,

расположенным в паравертебральных отделах, в частности к

неврогенным опухолям, а также к опухолям и кистам, проеци-

рующимся в области сердечно-диафрагмальных синусов. При

этих локализациях использование правила Ленка приводит

к ошибочным выводам.

В. А. Фанарджян (1961) предложил дифференциально-диаг-

ностический тест, дополняющий второе правило Ленка: при

внутримедиастинальном расположении опухоли (кисты) длин-

ная ось ее тени расположена на фоне срединной тени; при

внутрилегочной локализации она проецируется на фоне легоч-

ного поля.

Это правило имеет те же ограничения, что и второе прави-

ло Ленка.

Е. Я. Подольская (1962) обратила внимание на следующую

закономерность. Если на боковой рентгенограмме патологиче-

ское образование проецируется на фоне двух или трех долей

легкого, а междолевые щели располагаются на своих местах,

то следует считать, что речь идет о внутримедиастинальном

образовании.

Е. А. Зинихина (1963) описала так называемый симптом

тупых углов, характерный для опухолей и кист, располагаю-

щихся в средостении. При экспансивном росте внутримедиа-

стинальных новообразований, медиастинальная плевра оттес-

няется кнаружи и образует с опухолью или кистой тупые углы.

При внутрилегочных образованиях этот симптом отсутствует.

Учет описанных закономерностей имеет определенное зна-

чение при определении локализации образований, расположен-

ных на границе средостения и легких. Следует учитывать и

характер смещения этих образований при просвечивании. Внут-

рилегочные опухоли и кисты смещаются по легочному типу,

внутримедиастинальные малоподвижны, однако при массивных

спайках этот признак неэффективен. . . .

Несмотря на ряд ограничений и некоторый субъективизм

при оценке результатов, описанные закономерности должны

использоваться при выяснении исходной локализации погранич-

ных новообразований. Их достоверность возрастает при совпа-

дении данных,· полученных разными способами.

В тех случаях, когда с учетом этих простых признаков и

методов невозможно уточнить синтопию патологических обра-

зований, приходится прибегать к сложным, но более эффек-

тивным методикам. Основное значение имеет пневмомедиасти-

нография. При введении газа в средостение опухоли и кисты,

расположенные в этой области, окаймляются со всех сторон,

а легкое вместе с парамедиастинальной плеврой оттесняется

кнаружи. Внутрилегочные образования газом не окаймляются;

при пневмомедиастинуме они вместе с легкими оттесняются

кнаружи. Если патологическое образование располагается в

262

задневерхнем отделе грудной полости, то целесообразно при-

менять искусственный пневмоторакс. В этих условиях внутри-

легочное образование смещается вместе с коллабируемой вер-

хушкой легкого книзу, а внутримедиастинальное не меняет

своего расположения.

Дермоидные кисты являются фиссуральными образования-

ми, т. с. связанными с внедрением в средостение передней

грудной стенки. При этом на ее поверхности образуется щель,

которая ликвидируется впоследствии, когда образовавшаяся

складка кожи отшнуровывается. В большинстве случаев дер-

моидные кисты располагаются в переднем средостении, непо-

средственно позади грудины, что хорошо определяется в боко-

вой проекции. Выявляется ряд деталей рентгенологической

картины этих образований. Дермоидная киста в данной проек-

ции имеет овоидную форму, длинник ее располагается верти-

кально, нижний полюс шире верхнего. В результате киста при-

обретает характерную грушевидную форму, узкий полюс кото-

рой располагается вверху. Тень кисты широко прилежит

к грудине, вызывая в ряде случаев ее дугообразное выпячи-

вание.

Анализ рентгенограммы как в прямой, так и в боковой

проекции обычно позволяет определить медиастинальную лока-

лизацию дермоидов. При домысливании невидимых контуров

тени до образования овала видно, что центр его располагается

на фоне срединной тени. Длинная ось овала тоже проецируется

в пределах тени средостения. Углы, образованные контурами

тени дермоида с тенью средостения, как правило, тупые.

В боковой проекции тень крупных дермоидов накладывается

на проекцию двух, а иногда и трех долей. Лишь в редких слу-

чаях при исследовании больных с дермоидами прибегают

к пневмомедиастинографии для уточнения их исходной локали-

зации. Еще один симптом, встречающийся в практике довольно

часто, облегчает дифференциальную диагностику дермоидов —

обызвествление их стенок, что особенно хорошо видно на рент-

генограммах и томограммах, произведенных в боковых проек-

циях (рис. 7.18).

Этого нельзя сказать о симптоме, описанном D. Phemister

(1936), которому удалось выявить на фоне дермоидных кист

горизонтальный уровень, отделяющий нижнюю более интенсив-

ную часть затемнения от более прозрачной верхней части. При

изменении положения тела больного уровень также переме-

щается. Симптом Фемистера объясняется тем, что содержа-

щиеся в полости кисты два вида жидкости (пот и сало) имеют

неодинаковый удельный вес. В результате пот как более тяже-

лая среда скапливается в нижней части полости, а сало —

в верхней. Верхняя часть тени кисты к тому же более прозрач-

на, так как сало задерживает рентгеновские лучи меньше, чем

пот. К сожалению, этот патогномоничный для дермоидных кист

симптом в практике встречается очень редко.

263

В тех случаях, когда нагноившаяся дермоидная киста про-

рывается в трахею или бронх, в ней появляется горизонталь-

ный уровень жидкости, над которым находится воздушный

пузырь. Киста при этом может существенно уменьшаться.

Менее благоприятная ситуация возникает при прорыве гноя

в клетчатку средостения, что обычно приводит к развитию

гнойного медиастинита. Иногда при медиастините возникают

наружные свищи.

Солидные тератомы часто содержат в своей толще такие

производные эктодермы, как зубы, фаланги. Эти включения,

имеющие важное дифференциально-диагностическое значение,

лучше видны на томограммах.

Дермоидные кисты и тератомы в процессе роста могут до-

стигать таких размеров, что затемнения, которыми они прояв-

ляются на рентгенограммах, достигают диафрагмы, а иногда

и реберного края.

Естественно, что это ведет к коллабированию ткани соот-

ветствующего легкого, что в свою очередь способствует раз-

витию вторичных воспалительных и дегенеративных из-

менений.

7.6. ОПУХОЛИ И КИСТЫ ЗАДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ

7.6.1. БРОНХОГЕННЫЕ И ЭНТЕРОГЕННЫЕ КИСТЫ

Около 10 % новообразований, вызывающих местное расшире-

ние тени средостения, составляют бронхолегочные кисты. Не-

сколько меньше доля близких к ним по происхождению и к;;и-

нико-рентгенологическим проявлениям энтерогенных кист. Те и

другие относятся к гомопластическим дисэмбриомам, так как

происходят из органов и тканей, в норме расположенных в сре-

достении. Они возникают из эмбриональных тканевых элемен-

тов, которые дифференцируются в период деления первичной

передней кишки на вентральный компонент, образующий тра-

хеобронхиальное дерево, и дорсальный, из которого развива-

ется пищевод.

Бронхогенные кисты — это тонкостенные образования непра-

вильно шаровидной или овоидней формы, диаметром от 2—3

до 20 см и более. В большинстве случаев они одиночны. На-

ружная поверхность стенок этих кист гладкая, внутренняя по-

верхность представляется трабекулярной. Они могут быть

одно- и многокамерными. Их содержимое составляет беловатая

или светло-коричневая слизеподобная жидкость, вырабатывае-

мая железами, содержащимися в стенках этих кист. Эпите-

лиальная выстилка, состоящая из многорядных цилиндрических

клеток с ресничками, по строению напоминает слизистую обо-

лочку трахеи или бронхов. Мышечных волокон, в том числе

m. mucosae, в их стенках часто не удается обнаружить. В бсль-

2RS

шинстве случаев в стенках кист выявляются прослойки хряща,

зрелая соединительная ткань.

Энтерогенные, или, точнее, эзофагогастроэнтерогенные,

кисты представляют собой толстостенные солитарные образо-

вания различных размеров, шаровидной, овоидной или колбо-

видной формы. Они выстланы изнутри слизистой оболочкой,

структура которой воспроизводит строение слизистой оболочки

пищевода, желудка или кишечника. В толще стенок имеется

два слоя гладких мышечных волокон. В зависимости от того,

на каком этапе эмбриогенеза образуются и отшнуровываются

эти кисты, они содержат в своих стенках железы, свойственные

пищеводу, желудку или кишечнику. Только при тщательном

гистологическом исследовании удается установить органное

происхождение кисты. При осмотре препарата после операции

или на вскрытии решить вопрос о том, происходит ли киста

из стенок пищевода, желудка или кишечника обычно невоз-

можно.

Термин «энтерогенная киста» следует считать сборным по-

нятием, под которым подразумеваются все разновидности кист,

происходящие из пищеварительной трубки, — эзофагогенные,

гастрогенные и собственно энтерогенные. Эти кисты наполнены

жидкостью, состав которой зависит от характера желез, ее

сецернирующих. Так, в гастрогенных кистах выстилающий их

эпителий продуцирует соляную кислоту и желудочные фермен-

ты. В стенках этих кист могут возникать пептические язвы.

Как бронхолегочные, так и энтерогенные кисты встречаются

в любом возрасте и приблизительно с одинаковой частотой

у мужчин и женщин. Эти кисты, как правило, растут медленно,

но обладая, как и другие дизонтогенетические образования,

энергией эмбрионального роста, на определенном этапе могут

ускорить свой рост и приобрести большие размеры. В этих слу-

чаях возникает компрессия соседних органов — сердца, магист-

ральных сосудов, пищевода, трахеи, бронхов, нервных стволов

и сплетений. Появляются клинические симптомы: одышка,

кашель, боли в груди, тахикардия, дисфагия и др.

Рентгенологически бронхолегочные кисты проявляются при

достижении ими определенных размеров, когда в прямой проек-

ции они хотя бы частично проецируются на фоне легочного

поля. Небольшие кисты, не выходящие за пределы срединной

тени, обычно не выявляются. В локализации этих кист имеютея

определенные закономерности. В большинстве случаев они рас-

полагаются в переднем отделе заднего средостения, в так на-

зываемом пространстве Гольцкнехта, ограниченном спереди

плоскостью, проходящей через бифуркацию трахеи, сзади —

передней поверхностью пищевода. Лишь в относительно редких

случаях они локализуются в паравертебральном пространстве

или в переднем средостении. Естественно, что кисты больших

размеров могут заходить за границы узкого пространства

Гольцкнехта, но их центр, т. е. исходная точка роста, обычно

266

Рис. 7.19. Пневмотомо-

грамма в боковой проек-

ции. Бронхогенная киста,

локализующаяся в про-

странстве Гольцкнсхта.

располагается в пределах этого пространства (рис. 7.19).

Бронхогенные кисты в 70 % случаев проецируются по правому

контуру срединной тени, в 20 % —по левому, в 10 % —по сред-

ней линии. В отношении их расположения по вертикали отме-

чены следующие закономерности: около 40 % кист находятся

в верхнем этаже средостения, 40 % — в области бифуркации и

ворот легких, т. е. в среднем этаже, и 2 0 % — в нижнем этаже

медиастинального пространства, над диафрагмой.

Энтерогенные кисты чаще обнаруживаются в средних и

нижних этажах средостения в большинстве случаев справа от

средней линии. В случаях, когда бронхогенные или энтероген-

ные кисты располагаются в верхнем этаже средостения, диа-

метр которого невелик, они обычно не умещаются в заднем

отделе и переходят в переднее средостение. Однако в отличие

от зоба, тимом и дермоидов они лишь при больших размерах

достигают грудины.

Форма кист в большинстве случаев овоидная; их длинник

расположен вертикально. Очертания их четкие и ровные; они

редко бывают волнистыми. Стенки бронхогенных кист часто

обызвествляются; при энтерогенных кистах это явление от-

сутствует. Поскольку ближайшим соседом бронхогенных и

энтерогенных кист в пространстве Гольцкнехта является пище-

вод, он часто сдавливается и оттесняется (рис. 7.20).

267

Рис. 7.20. Рентгенограмма пищевода. Откло- Рис. 7.21. Фрагмент боковой

нение пищевода под давлением бронхогеи- рентгенограммы. Известковый

ной кисты средостения. мениск на дне бронхогенной

кисты.

Степень отклонения пищевода зависит от размеров кисты

и ее синтопии. Стенки оттесненного пищевода остаются глад-

кими и эластичными, сохраняется их перистальтика, а также

рельеф слизистой оболочки, что позволяет исключить злока-

чественную инфильтрацию. Как видно из описания их рентге-

нологической картины, проявления бронхогенных и энтероген-

ных кист весьма сходны. Действительно, в отсутствие обыз-

вествления стенок кисты отличить бронхогенную кисту от

энтерогенной в большинстве случаев невозможно. Л. С. Розен-

штраух (1968) описал патогномоничныи для бронхогенных кист

симптом, наличие которого позволяет поставить точный нозо-

логический диагноз. К сожалению, он встречается нечасто.

Этот симптом, названный известковым мениском, заключается

в следующем. В некоторых бронхогенных кистах образуется

большое количество мелких известковых частиц, напоминаю-

щих песок. В силу тяжести они оседают на дне кисты, образуя

высокоинтенсивное затемнение, по форме напоминающее

мениск или полумесяц с вогнутой верхней и выпуклой нижней

границей (рис. 7.21). Если количество известковых песчинок

достаточно велико, то верхняя граница затемнения становится

горизонтальной. При изменении положения больного затемне-

268

ние перемещается и располагается всегда в наиболее низко рас-

положенной части кисты. Симптом известкового мениска, по

нашим данным, встречается в 6—7 % случаев.

При прорыве бронхогенной кисты в трахею или бронх по-

является кашель с мокротой. Рентгенологическая картина при

этом изменяется: на фоне тени кисты появляется уровень жид-

кости с газовым пузырем над ним. Аналогичная картина на-

блюдается и при прорыве кисты в пищевод. Прорвавшаяся

киста может значительно уменьшаться за счет выделения

большей части жидкости.

Опасность нагноения с прорывом гноя в средостение, плев-

ру или перикард, а также наступающая в известном проценте

наблюдений малигнизация бронхогенных и энтерогенных

кист — вот те обстоятельства, которые служат основанием для

своевременного удаления этих образований.

7.6.2. НЕВРОГЕННЫЕ О П У Х О Л И

Среди новообразований средостения опухоли из нервной тка-

ни занимают по частоте первое место.

Эти новообразования происходят из клеток первичного нев-

рогенного эпителия, являющегося производным эктодермы.

Первичный неврогенный эпителий в своем дальнейшем разви-

тии образует симпатогонии и невробласты. Из первых берут

начало параганглионарная и ганглионарная линии, а также

элементы, из которых образуется неврилемма. Из невробластов

в свою очередь образуются невроглия и неврон. В соответствии

со своим происхождением, а также степенью зрелости клеточ-

ных элементов, из которых они состоят, неврогенные опухоли

дифференцируются в различные нозологические единицы.

К ним относятся ганглионевромы, симпатогониомы, невроглио-

мы, неврилеммомы, невриномы, нейрофибромы и др.

В средостении встречаются в основном опухоли ганглионар-

ной и поддерживающей линий. Новообразования параганглио-

нарного ряда (феохромоцитома, хемодектома, гломусная опу-

холь) в этой области располагаются значительно реже. Прак-

тически наиболее часто в средостении обнаруживаются опу-

холи, исходящие из пограничного симпатического ствола,

корешков, оболочек спинного мозга, межреберных, блуждаю-

щего, диафрагмального, возвратного нервов. Они могут обна-

руживаться в любом возрасте. Ганглионевромы и невробласто-

мы встречаются чаще в детском возрасте. Напротив, неврилем-

момы и нейрофибромы в большинстве случаев обнаруживаются

у взрослых. Соотношение женщин и мужчин среди больных

с неврогенными опухолями средостения составляет 6 : 4. Треть

неврогенных опухолей средостения — это производные симпа-

тического ствола и симпатических ганглиев. Неврилеммомы и

нейрофибромы составляют половину неврогенных новообразо-

ваний данной локализации.

269

Клинические проявления неврогенных опухолей средостения

встречаются чаще, чем при других образованиях этой области.

К ним относятся боли в груди и спине, обычно тупые, ноющие,

редко колющие. В ряде случаев отмечаются изменение чувст-

вительности и пигментация кожи на стороне, где располага-

ется опухоль, иногда извращение сухожильных рефлексов.

Кашель, одышка, признаки сдавления органов средостения

встречаются относительно редко. В некоторых случаях первым

клиническим признаком неврогенной опухоли средостения мо-

жет быть плеврит, причем важно отметить, что геморрагиче-

ский выпот отнюдь не является доказательством малигнизации

новообразования. Дисфагия наблюдается редко. Несколько

чаще обнаруживается сколиоз позвоночника, выпячивание груд-

ной стенки, деформация ребер. При опухолях, исходящих из

оболочек спинного мозга, имеющих вид песочных часов, появ-

ляются радикулярные боли, парезы, параличи, обусловленные

сдавлением спинного мозга. В то же время при ряде опухолей

средостения, в том Числе достигших больших размеров, клини-

ческие проявления могут отсутствовать.

Неврогенные опухоли обычно имеют плотную консистен-

цию, хорошо инкапсулированы. Они могут достигать больших

размеров; масса их достигает 3—4 кг. Опухоли, исходящие из

нервных стволов, чаще всего имеют одну нервно-сосудистую

ножку. Новообразования, берущие начало из симпатических

ганглиев, могут иметь 2—3 ножки и более. В 90 % случаев

неврогенные опухоли располагаются в заднем отделе средосте-

ния, т. е. так называемом паравертебральном пространстве.

Их исходная локализация — реберно-позвоночный желоб.

При рентгенологическом исследовании в прямой проекции

обнаруживается дополнительная тень, имеющая форму полу-

круга или полуовала, по одну или другую сторону срединной

тени. Интенсивность затемнения обычно высокая, структура

его однородная, очертания дугообразные, четкие и ровные.

Чаще всего это затемнение на уровне верхней или средней

части срединной тени. В боковой проекции выясняется, что за-

темнение (располагается в заднем отделе грудной .клетки, .на-

слаивается на тень позвоночника и широко примыкает к

задним ребрам (рис. 7.22). При многопроекционном исследо-

вании затемнение не отводится от тени позвоночника и задних

ребер и, следовательно, относится к реберно-позвоночному

желобу. Часто при подобной картине возникают трудности в

определении внутримедиастинальнои или внутрилегочной лока-

лизации патологического образования. Заднемедиальные от-

делы легких мало подвижны при дыхании, поэтому определе-

ние дыхательной подвижности образования не помогает в уточ-

нении его расположения.

Более того, и другие пробы, эффективные в отношении по-

граничных образований, такие как пробы Ленка, Фанарджяна,

Подольской, Зинихиной, не позволяют уточнить локализацию

270

Рис. 7.22. Рентгенограм-

ма в боковой проекции.

Нейрогенная опухоль па-

равертебрального прост-

ранства. Опухоль проеци-

руется на фоне позво-

ночника и широко при-

мыкает к задним отрез-

кам ребер.

неврогенных опухолей средостения. Объясняется это обстоя-

тельство тем, что образования, возникшие в реберно-позвоноч-

ном желобе, могут развиваться и увеличиваться только в лате-

ральном направлении. С медиальной стороны имеется такое

мощное препятствие, как позвоночник. Большей частью своего

массива эти опухоли проецируются на фоне легочных полей,

имитируя внутрилегочные образования. Известно немало слу-

чаев диагностических ошибок в этой области, которые приво-

дили к ошибкам тактическим, когда хирурги планировали

удалить опухоли или кисты легких, а во время операции они

оказывались неврогенными опухолями заднего средостения.

Для правильного и уверенного решения этого вопроса не-

обходимо использовать дополнительные методики исследова-

ния. При локализации опухоли в верхнем отделе заднего сре-

достения наиболее; эффективен диагностический пневмоторакс.

После введения газа в плевральную полость верхняя доля лег-

кого спадается и смещается книзу и кнутри, а неврогенная

опухоль остается на месте (рис. 7.23). Внутрилегочное образо-

вание смещается, естественно, вместе со спадающимся легким.

Пневмомедиастинография при локализации опухолей в верх-

нем отделе заднего средостения менее эффективна, так как в

этом отделе мало клетчатки и газ проникает с трудом и в коли-

честве, недостаточном для диагностики. Напротив, когда опу-

271

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 38