Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 36

15 Заказ № 279

225

Рис. 6.19. Аденопатия внутригрудных лимфатических узлов при различных

заболеваниях (схема).

Злокачественные поражения лимфатических узлов (медиа-

стинальный рак, лимфогранулематоз, лимфосаркома) чаще со-

провождаются клиническими признаками. Поражение лимфа-

тических узлов множественное. При лимфогранулематозе и

лимфосаркоме, кроме центрального, поражается и переднее

средостение, поэтому ретростернальное пространство затем-

нено. Конгломераты увеличенных лимфатических узлов не

имеют четких контуров. Отсутствие четких очертаний помогает

|И в тех случаях медиастиналыгого рака, когда затемнение в

корне кажется одиночным.

От болезни Брилла—Симмерса приходится дифференциро-

вать очень редкие случаи туберкулезного бронхаденита, осо-

бенно у детей, когда на томограммах видно поражение одного

лимфатического узла, либо несколько узлов сливаются в еди-

ный конгломерат. При сравнении сходных наблюдений можно

выявить следующие дифференциально-диагностические при-

знаки. Для туберкулеза характерны клинические проявления,

ю

«о

Т а б л и ц а 6.1

Дифференциально-диагностические признаки заболеваний,

сопровождающихся увеличением внутри! рудных лимфатических узлов [Худяков Л. М., 1984]

Заболевание

Туберкулезный

бронхаденит

Саркоидоз

Силикотуберку-
лезный бронхаде-

нит

Лимфогрануле-
матоз

Медиастинальная
форма рака лег-

кого

Лимфосаркома

Болезнь Брилла —
Симмерса

Состояние перифе-

рических лимфати-

ческих узлов

1

Увеличены очень
редко

То же

Не увеличены

В 80% случаев

увеличены

Увеличены очень
редко

Увеличены у >/з
больных
Не увеличены

Характеристика внутригрудных лимфатических узлов

локализация

2

Трахеобронхиальные,

бронхопульмональные,

бифуркационные

Бронхопульмональные
с обеих сторон, больше

справа
По ходу трахеоброн-
хиального дерева

Лимфатические узлы
переднего средостения,

паратрахеальные и тра-

хеобронхиальные

Трахеобронхиальные и

бронхопульмональные

То же

Бронхопульмональные

количество

3

Одиночный лимфатиче-

ский узел

Множество, сливные в
виде 2—3 конгломера-

тов
Множество

Сплошной монолитный

конгломерат узлов

То же

Конгломерат из не-
скольких узлов
Одиночный лимфати-

ческий узел

диаметр, см

4

3 - 4

2—3

До Ь5

6 - 8

6 - 8

6-10

До 2

форма

5

Овальная, про-

дольный диа-

метр превышает

поперечный
Шаровидная

»

Овальная

Овальная

Неправильно

овальная

Шаровидная

СЛ

П р о д о л ж е н и е  т а б л . 6.1

Заболевание

Туберкулезный

бронхаденит

Саркоидоз

Силикотуберку-

лезный бронхаде-

нит

Лимфогрануле-

матоз

Медиастинальная

форма рака лег-

кого

Лимфосаркома

Болезнь Брилла —

Симмерса

Характеристика внутригрудных лимфа-

тических узлов

структура

6

Множественные

обызвествления

Однородная

Обызвествление

по типу «яичной

скорлупы» или

«тутовой ягоды»

Редко вкрапления

извести

Однородная

контуры

7

Четкие, ровные

Четкие, волнистые

в виде восьмерки

Четкие

Четкие, волнис-

тые, симптомы ку-

лис, печной трубы

Крупнобугристые,

тяжистые

Крупнобугристые,

четкие

Четкие, резкие,

гладкие

Окружающая легоч-

ная ткань

8

В '/з случаев дру-

гие туберкулезные

изменения

Интактная

Иногда сетчатый

легочный рисунок,

мелкоочаговые те-

ни

Интактна

Интактна

Плевральная

реакция

9

Очень
редко

В 70%

случаев

заинтере-

сована

Отсутст-

вует

Нет

»

Состояние бронь

хиального де-

рева

10

У ПОЛОВИНЫ

больных руб-

цы и свищи в

бронхах

Не изменено,

'/δ больных

«саркоидная

эктазия»

Не изменено

То же

Часто сужено

Не изменено

То же

Клинические про-

явления

11

Не выражены или

слабо выражены

Не характерны

Одышка, профес-

сиональный анам-

нез

Выражены, моло-

дой возраст

Выражены, пожи-

лой возраст

Выражены, моло-

дой возраст

Не характерны

контуры увеличенного лимфатического узла не столь четкие,

туберкулиновые реакции положительные. В отличие от этого

при болезни Брилла—Симмерса клинические проявления от-

сутствуют, туберкулиновые реакции отрицательные, патологи-

ческая тень резко очерчена.

Большие трудности приходится преодолевать при отличии

макрофолликулярной лимфобластомы от бронхогенных и энте-

рогенных кист средостения средних размеров и доброкачест-

венных опухолей, располагающихся в легочной ткани. Что

касается кист, то они, как правило, не имеют бугристых и

полициклических контуров и диаметр их обычно больше, чем

при болезни Брилла—Симмерса. У больных с энтерогенными

кистами иногда отмечается связь их с пищеводом. При транс-

торакальной пункции тонкими иглами удается получить

жидкость.

Доброкачественные внутрилегочные опухоли, как правило,

лишь в прямой проекции накладываются на корень легкого.

В боковой проекции они чаще всего проецируются, опереди

или позади корня, а при дыхании смещаются вместе с легким.

При макрофолликулярной лимфобластоме увеличенный лим-

фатический узел ни в какой проекции от корня не отходит

(рис. 6.19).

Дифференциально-диагностические признаки заболеваний,

характеризующихся увеличением бронхопульмональных лимфа-

тических узлов, представлены в табл. 6.1.

7. РАСШИРЕНИЕ И ДЕКОНФИГУРЛЦИЯ
СРЕДИННОЙ ТЕНИ

7.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Рентгенологическое исследование сыграло весьма важную роль

в диагностике заболеваний средостения. До открытия рентге-

новских лучей эта область, содержащая жизненно важные ор-

ганы, была почти недоступной для изучения, так как класси-

ческие методы клинического исследования (осмотр, пальпация,

перкуссия, аускультация) малоэффективны и не обеспечивают

своевременную диагностику. Отсутствие связи с внешней средой

и каких-либо выделений, доступных для исследования, также

затрудняло изучение состояния средостения. Внедрение рентге-

нологического метода в клиническую медицину положило на-

чало детальному исследованию этой области в норме и при

патологических состояниях.

Средостение представляет собой пространство, ограничен-

лое спереди грудиной и медиальными отрезками передних ре-

бер, сзади — позвоночником и внутренними концами задних

ребер, с боков — медиастинальной плеврой. Нижнюю границу

средостения составляет диафрагма, а верхней границы нет:

через верхнюю апертуру грудной клетки средостение широко

сообщается с областью шеи.

Введение в средостение различных контрастных сред, как

жидких, так и газообразных, показало, что оно представляет

собой единую анатомическую область. С целью более точной

локализации патологических образований этой области, а так-

же для удобства изложения средостение принято делить услов-

но на два отдела — передний и задний. Граница между ними

проходит по задней стенке трахеи на уровне ее бифуркации.

В переднем средостении располагаются сердце, восходящая

аорта, ствол легочной артерии, верхняя полая и обе плечего-

ловные вены, трахея и главные бронхи, лимфатические узлы,

остатки вилочковой железы, нервы, клетчатка.

Заднее средостение в свою очередь подразделяется на два

отдела. Передний отдел заднего средостения, или простран-

ство Гольцкнехта, простирается от позвоночника до границы

с передним средостением. Здесь находятся пищевод, нисходя-

щая аорта, непарная и полунепарная вены, большой лимфати-

тический проток. Наконец, задний отдел заднего средостения,

или паравертебральное пространство, содержит основную

симпатическую систему этой области. По вертикали средосте-

ние делится на верхний и нижний отделы горизонтальной плос-

костью, проходящей на уровне бифуркации трахеи.

229

Таким образом, в средостении различают верхнепередний

и верхнезадний, нижнепередний и нижнезадний отделы. Синто-

пия патологических образований в средостении и отнесение их

к тому или иному отделу имеет важное диагностическое значе-

ние, поскольку в этой области, пожалуй, больше, чем в дру-

гих, каждое патологическое образование имеет излюбленную

локализацию. В связи с этим уточнение локализации опухолей

и кист средостения во многом определяет их нозологическую

принадлежность.

7.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для диагностики и дифференциальной диагностики заболева-

ний средостения используется ряд методик, как основных, так

и дополнительных: многопроекционная рентгеноскопия и рент-

генография, многопроекционная томография, включая попереч-

ную компьютерную, кимография, пневмомедиастинография,

пневмоперикард, контрастирование пищевода, ангиокардиогра-

фия, аортография, кавография, азигография, маммариография,

лимфография, пункционная биопсия под рентгенологическим

контролем.

7.2.1. ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ В РЕНТГЕНОВСКОМ
ИЗОБРАЖЕНИИ

Многочисленные заболевания данной локализации проявляются

следующими рентгенологическими картинами, правильная рас-

шифровка которых позволяет определить нозологическую при-

надлежность образующих их патологических процессов: диф-

фузным или местным расширением тени средостения, повыше-

нием прозрачности тени средостения, затемнением на фоне тени

средостения, смещением тени средостения.

7.3. ДИФФУЗНЫЕ РАСШИРЕНИЯ СРЕДИННОЙ ТЕНИ

Различные патологические процессы могут быть причиной рас-

ширения тени средостения на всем или на большом ее протя-

жении. В большинстве случаев расширение происходит в обе

стороны. Одностороннее расширение срединной тени на значи-

тельном протяжении также нередко значительно затрудняет

дифференциальную диагностику.

7.3.1. ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ

Этот тяжелый воспалительный процесс может быть вызван

перфорацией пищевода на почве язвы, инородным телом, рас-

пада злокачественной опухоли, расхождения швов после опера-

тивного вмешательства, при эзофагоскопии, бужировании и т. п.

Он может возникнуть также в результате прорыва абсцесса

230

Рис. 7.1. Обзорная рентгенограмма (а) и рентгенограмма в боковой проекц

(б). Острый гнойный медиастинит с прорывом в трахею. На фоне средостен

видны горизонтальные уровни жидкости и газа.

легкого, эмпиемы плевры, распространения гнойного процесса

области шеи, например заглоточного абсцесса. В некоторых

случаях острый медиастинит может быть обусловлен травмати-

ческим повреждением органов грудной клетки. Клинически

острый медиастинит проявляется подъемом температуры до

высоких цифр, загрудинными болями, нарушением акта глота-

ния, рвотой.

При рентгенологическом исследовании выявляется диффуз-

ное расширение срединной тени в обе стороны и изменение ее

конфигурации. Отдельные дуги сердечного силуэта не диффе-

ренцируются. Особенно заметное расширение срединной тени

отмечается в нижнем ее отделе, где скапливается наибольшее

количество гноя. Контуры срединной тени становятся нечет-

кими из-за вовлечения в процесс медиастинальной плевры и

прилежащих к средостению отделов легких. В боковой проек-

ции выявляется сужение ретростернального пространства

вплоть до полного его затемнения. При прорыве гноя из средо-

стения в пищевод или трахею или при перфорации полого ор-

гана на фоне тени медиастинита появляется один или несколь-

ко горизонтальных уровней жидкости, имеющих тенденцию

к слиянию в один широкий уровень (рис. 7.1).

Острый гнойный медиастинит требует принятия энергичных

лечебных мер — широкого дренирования средостения, введения

больших доз антибиотиков. После ликвидации этого процесса

остаются обширные плевральные и перикардиальные шварты,

разрастание фиброзной соединительной ткани в средостении.

7.3.2. ГЕМАТОМА СРЕДОСТЕНИЯ (ГЕМОМЕДИАСТИНУМ)

Скопление крови в средостении в результате разрыва артери-

ального или венозного сосуда наблюдается при огнестрельных

или ножевых ранениях, закрытой травме грудной клетки, иног-

да как осложнение после оперативного вмешательства или

катетеризации подключичной вены. На фоне клинической кар-

тины, характерной для внутреннего кровотечения (бледность

кожных покровов и слизистых оболочек, слабость, падение

гемоглобина), обращают на себя внимание диффузное расши-

рение тени средостения и изменение ее конфигурации. В типич-

ных случаях при массивных кровотечениях в клетчатку средо-

стения срединная тень приобретает форму, близкую к треуголь-

ной. Основание треугольника прилежит к диафрагме. По

сторонам треугольника не видны границы между камерами

сердца, так как окружающая его клетчатка пропитана кровью.

В отличие от острого медиастинита, для которого характерны

нечеткие контуры, при гематоме очертания срединной тени

остаются четкими (рис. 7.2). Пульсация сердца либо вовсе не

прослеживается, либо амплитуда ее резко сокращается.

Задача рентгенолога, обследующего подобных больных, не

ограничивается только определением места внутреннего крово-

232

Рис. 7.2. Обзорная рент-

генограмма. Гематома

средостения. Вскрытие.

излияния. Он должен также помочь хирургу ответить на во-

прос, продолжается ли кровотечение или оно прекратилось

вследствие того, что кровоточащий сосуд самостоятельно за-

тромбировался. С этой целью измеряют ширину срединной тени

в месте наибольшего увеличения ее в размерах, т. е. обычно

над диафрагмой. Если по тем или иным причинам операцию

не производят немедленно, через некоторое время повторно

измеряют диаметр срединной тени на том же уровне и на рент-

генограмме, произведенной при тех же технических условиях.

Увеличение размера свидетельствует о продолжающемся кро-

вотечении, что должно учитываться при решении вопроса о ле-

чебной тактике. В связи с тем что кровь является благоприят-

ной средой для роста патогенной флоры, гематома средостения

может осложниться гнойным медиастинитом.

7.3.3. ПАРАМЕДИАСТИНАЛЬНЫИ ПЛЕВРИТ

Скопление жидкости в парамедиастинальных плевральных за-

воротах вызывает заметное расширение тени средостения.

У тяжелобольных, находящихся в горизонтальном положении,

это может наблюдаться при свободном выпоте в плевральной

полости, часть которого обычно затекает в парамедиастиналь-

ное пространство, больше в верхний его отдел. Вопрос о при-

чине расширения срединной тени можно решить путем изме-

нения положения тела больного,— перевода в ертопозицию или

в латеропозицию на больном боку. Если выпот в парамедиа-

233

стинальнем пространстве осумковался, расширение тени средо-

стения сохраняется при любом положении тела. Во многих слу-

чаях осумкованию выпота в этой области способствуют большая

протяженность парамедиастинальной плевры, а также частота

воспалительных процессов, локализующихся в медиаль-

ных отделах легких, лимфатических узлах корней и средо-

стения.

Клиническая картина парамедиастинальных осумшванных

плевритов весьма многолика. Иногда они не вызывают ника-

ких субъективных ощущений и выявляются случайно при рент-

генологическом исследовании, чаще же характеризуются та-

кими симптомами, как боли и тяжесть за грудиной, одышка.

При обширных выпотах, особенно занимающих верхнее пара-

медиастинальное пространство, могут наблюдаться такие явле-

ния, как стридорозное дыхание, особенно при форсированном

вдохе, дисфагия, осиплость голоса, отек гортани, набухание

вен, отек лица и шеи. Нижние парамедиастинальные плевриты

могут в некоторых случаях вызывать клинические явления,

характерные для заболеваний брюшной полости, а иногда даже

картину острого живота. Распознавание парамедиастинальных

выпотов при клиническом обследовании весьма затруднено и

ЕОЗМОЖНО

 лишь в исключительных случаях.

Основную роль в выявлении и уточнении характера, лока-

лизации и размеров парамедиастинальных осумкованных вы-

потов играет рентгенологическое исследование. Для правиль-

ного истолкования рентгенологической картины плевритов дан-

ной локализации необходимо хорошо знать топографию

парамедиастинальной плевры и образуемых ею заворотов.

Поскольку парамедиастинальные пространства разделены во-

ротами легких на верхние и нижние отделы, а легочными связ-

ками— на передние и задние отделы, в каждом плевральном

мешке как справа, так и слева образуются по четыре пара-

медиастинальных пространства: передневерхнее, задневерхнее,

передненижнее и задненижнее. Эти пространства ориентиро-

ваны почти строго в сагиттальной плоскости; в отсутствие мас-

сивных спаек они широко сообщаются между собой. Выпот

в плевральной полости может занимать все парамедиастиналь-

ное пространство или располагаться в любом его отделе.

В соответствии с топографической анатомией плевры раз-

личают семь видов осумкованных парамедиастинальных плев-

ритов с каждой стороны: тотальный, передний, задний, перед-

неверхний, задневерхний, передненижний, задненижний.

Тотальный парамедиастинальный плеврит. При этом про-

цессе выпот занимает все отделы парамедиастинального прост-

ранства. Если жидкость занимает оба передних парамедиасти-

нальных пространства, то процесс обозначается как  п е р е д -

н и й  п а р а м е д и а с т и н а л ь н ы й  п л е в р и т ;  п о такому

ж е принципу выделен  з а д н и й  п а р а м е д и а с т и н а л ь н ы й

п л е в р и т . На рис. 7.3 приведены наиболее частые варианты

234

Рис. 7.3. Варианты парамедиастинальных выпотов [Zuppinger Α., 1957].
1 —> задний реберно-медиастинальный плеврит справа; 2 — слева; 3 — парамедиасти-

нально-мсждолевой плеврит справа; 4 — передний реберно-медиастинальный плеврит

справа; 5 — передний парамедиастинальный плеврит слева.

парамедиастинальных осумкованных выпотов, а на рис. 7.4

рентгенологические картины, которые возникают при этом.

Правосторонние парамедиастинальные плевриты встречаются

в три раза чаще, чем левосторонние.

Около половины правосторонних парамедиастинальных

плевритов составляют задне- и передневерхние, что связано

с частым поражением правой верхней доли различными Пато-

логическими процессами, в первую очередь воспалительными.

Тень правостороннего верхнего парамедиастинального плеврита

примыкает к срединной тени и сливается с ней. В результате

последняя оказывается расширенной, причем степень расши-

рения зависит от количества выпота. Наружная граница рас-

ширенной срединной тени четкая, слегка выпуклая, иногда вол-

нистая (рис. 7.5). Если выпот обширен, то может наблюдаться

смещение трахеи (при верхнепередней локализации плеврита)

или пищевода (при верхнезаднем расположении) в противо-

положную сторону. Для уточнения локализации выпота (спе-

реди или сзади) необходимо произвести исследование в боко-

вой или косой проекции. В отличие от других образований

данной локализации обращает на себя внимание то обстоятель-

ство, что свободный контур осумкованного выпота в этих

проекциях представляется четко очерченным и прямолинейным

(рис. 7.5,6).

В тех случаях, когда выпот занимает все парамедиастиналь-

ное пространство, как верхнее, так и нижнее, в прямой проек-

ции определяется расширение срединной тени в соответствую-

щую сторону на всем протяжении. Наружный контур затемне-

235

II

Рис. 7.4. Рентгенологические проявления парамедиастинальных выпотов раз-

личной локализации (схема).

1 — прямая проекция; 2 — боковая проекция [ Л. С, Виннер М. Г., 1963].

ния обычно четкий, иногда слегка волнистый. На месте пере-

сечения с междолевой щелью может наблюдаться остроконеч-

ное округлое выпячивание. Тень левостороннего нижнего пара-

медиастинального плеврита может перекрываться сердечной

тенью и в прямой проекции не выходить за ее пределы. Только

при обширном выпоте его тень становится краеобразующей.

Кроме характерной рентгенологической картины, дифферен-

циальная диагностика осумкованных парамедиастинальных

плевритов облегчается еще и тем, что они часто сочетаются

с выпотом в других отделах плевральных полостей — междоле-

вых щелях, верхушке, над диафрагмой и т. п. Часто встречаю-

щиеся сочетания парамедиастинальных плевритов с выпотами

других локализаций схематично изображены на рис. 7.6.

Парамедиастинальные осумкованные выпоты приходится

иногда дифференцировать от ателектаза и цирроза верхней и

нижней долей, а также добавочных, в частности долей непар-

ной и околосердечной вен. В этих случаях существенную по-

мощь может оказать послойное исследование, при котором вы-

является неоднородная структура спавшихся долей, в то время

как тень выпота обычно однородна. Кроме того, контуры вы-

пота обычно выпуклые или прямолинейные, а очертания спав-

236

Рис. 7.5. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции

(б). Задневерхний парамедиастинальный плеврит.

Рис. 7.6. Наиболее частые сочетания парамедиастинальных плевритов с выпо-

тами других локализаций [ Л. С, Виннер М. Г., 1968].

шейся доли, как правило, вогнутые. Прозрачность соседних со

спавшейся долей участков легкого компенсаторно повышена,

тогда как при выпоте понижена вследствие компрессии легоч-

ной ткани. Органы средостения при ателектазе или циррозе

обычно смещены в сторону поражения, а при парамедиасти-

нальном выпоте находятся на обычном месте либо смещены

в противоположную сторону.

В наиболее трудных случаях для дифференциальной диаг-

ностики применяются бронхография, иногда ангиопульмоно-

графия, которые позволяют отличить поражение легочной тка-

ни от плеврального выпота. Медиасшнит отличается от пара-

медиастинального выпота нечеткими очертаниями, расшире-

нием срединной тени в обе стороны, тяжелой клинической

картиной. Исходы парамедиастинальных выпотов аналогичны

исходам плевритов других локализаций. При благоприятном

исходе выпот рассасывается; на его месте, как правило, оста-

ются массивные плевральные шварты.

7.3.4. ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ

Скопление большого количества жидкости (более 500 мл) в

полости перикарда приводит к двустороннему расширению сре-

динной тени. При свободной сердечной сорочке, не разделен-

ной спайками на отдельные участки, жидкость скапливается

238

Рис. 7i7. Обзорная рентгенограмма. Срединная тень расширена в обе сторо-

ны. Тень сосудистого пучка укорочена. Границы камер сердца не видны. Экс-

судативный перикардит.

неравномерно. Наибольшее количество обычно обнаруживается

слева на уровне верхушки и над диафрагмой; жидкости мень-

ше в правой половине и спереди и совсем мало на задней

стенке правой половины перикарда.

Рентгенологическая картина представлена расширенной

тенью сердца, форма которой становится близкой к треуголь-

ной. Углы, образованные дугообразными латеральными конту-

рами сердца с диафрагмой, обычно становятся острыми

(рис. 7.7). Левый купол диафрагмы оттесняется книзу, форма

желудочного пузыря становится неправильной. Правый купол

диафрагмы расположен обычно, а иногда смещен кверху уве-

личенной печенью. В боковой проекции отмечается сужение

пре- и ретрокардиальных пространств. При контрастировании

пищевода выявляются смещение его кзади и дугообразная де-

формация. При исследовании на трохоскопе срединная тень изме-

няет конфигурацию, приобретая форму, близкую к округлой,

и расширяясь в краниальном направлении. Пульсация сердца

становится мало заметной, что убедительно документируется

на кимограмме. После рассасывания выпота, особенно имею-

щего характер экссудата, обычно остаются перикардиальные

или плевроперикардиальные шварты, вследствие чего контуры

срединной тени могут стать неровными, угловатыми.

239

7 3.5. МЕДИАСТИНАЛЬНЫЕ ЛИПОМЫ

Значительные дифференциально-диагностические трудности

возникают при диффузном расширении срединной тени, обус-

ловленном жировыми опухолями средостения. В отличие от

шейномедиастинальных и абдоминомедиастинальных липом,

берущих начало из жировой ткани, расположенной вне средо-

стения, и вторично проникающих в эту область, медиастиналь-

ные липомы возникают в самом средостении. В части случаев

они растут из жировой клетчатки вилочковой железы или ее

остатков. Наличие эндокринных или обменных нарушений при

липомах средостения отмечается крайне редко. Жировые опу-

холи средостения лишь в редких случаях сочетаются с анало-

гичными образованиями поджелудочной клетчатки, еще реже

с липоматозом. В то же время строение этих опухолей анало-

гично строению липом иных локализаций.

Зрелые липомы имеют относительно мягкую консистенцию,

многодольчаты, окружены тонкой гладкой капсулой, от кото-

рой отходят соединительнотканные тяжи и прослойки, прони-

зывающие в массив опухоли и придающие ей известную плот-

ность. Между хорошо инкапсулированной липомой и «жировым

медиастинитом» тучных лиц {Condorelli L., 1952] имеется ряд

промежуточных форм. В части случаев липомы средостения

имеют ножку, связанную с ложем вилочковой железы; это так

называемые тимолипомы, встречающиеся довольно часто.

Растут медиастинальные липомы обычно медленно; их размер

и масса колеблются от нескольких граммов до нескольких

килограммов. Небольшие липомы обычно не дают клинических

проявлений; при их увеличении возникают такие симптомы,

как тяжесть за грудиной, одышка, дисфагия. У всех 8 больных

с медиастинальными липомами, оперированных В. Л. Маневи-

чем (1963), ведущим симптомом были боли, причем у 4 они

отчетливо напоминали таковые при стенокардии. Б. В. Петров-

ский (1960) описал синдром верхней полой вены у девочки

4 лет с липомой средостения.

Медиастинальные липомы встречаются одинаково часто у

мужчин и женщин. Они могут обнаруживаться в любом воз-

расте— от раннего детского до старческого, но чаще выявля-

ются в 30—40 лет.

Рентгенологическая картина медиастинальных липом доволь-

но характерна. В большинстве случаев они имеют форму вы-

тянутого овоида, расширяющегося книзу, тесно примыкают

к массиву сердца, от которого не отделяются ни в одной из

проекций. Опухоли могут быть одно- и двусторонними. При

односторонней локализации липомы чаще располагаются

справа.

На обзорных рентгенограммах определяется заметное рас-

ширение срединной тени в одну или в обе стороны, причем

конфигурация не изменяется. Основание срединной тени резко

расширяется, что придает ей форму, близкую к треугольной.

240