Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 37

Латеральный контур срединной тени, соответствующий краю

липомы, имеет прямолинейную или слегка выпуклую форму.

Границы между камерами сердца отсутствуют. Угол, образо-

ванный с диафрагмой, обычно тупой. Пульсация сердца не

определяется, в связи с чем повышается четкость латерального

контура; при наличии пульсации контур срединной тени не

бывает столь четко очерченным. Несмотря на то что липомы

состоят в основном из жировой ткани, мало поглощающей

рентгеновские лучи, интенсивность их тени обычно столь вы-

сока, что она почти не отличается от тени сердца, с которой

она сливается. Если медиастинальные липомы располагаются

по обе стороны сердца, оба контура срединной тени приобре-

тают описанные выше черты.

Опыт показывает, что при медиастинальных липомах пра-

вильный диагноз долго не устанавливается, так как клиниче-

ская и рентгенологическая картина в большинстве случаев

имитирует заболевание сердца или перикарда. Увеличение сер-

дечной тупости при перкуссии, глухие тоны сердца при аус-

культации, боли за грудиной, своеобразная рентгенологическая

картина — все это часто расценивают как «бычье» сердце или

экссудативный перикардит. Между тем уже обычное рентгено-

логическое исследование дает основание исключить эти забо-

левания. Резкое снижение или полное отсутствие пульсации

свидетельствует о том, что контуры тени не соответствуют стен-

кам сердечных камер, а тупые углы, образованные четкими

латеральными очертаниями с диафрагмой, — против экссуда-

тивного плеврита, при котором они, как правило, острые.

Методом выбора, позволяющим с уверенностью поставить

диагноз, является пневмомедиастинография. Введение 200—

300 мл кислорода или воздуха позволяет отделить опухоль от

сердца, аорты, грудины, диафрагмы и получить ясное представ-

ление о всем массиве липомы. Сердце, как правило, оказыва-

ется небольших размеров, и только слияние его тени с тенью

опухоли создает впечатление об его увеличении (рис. 7.8).

Хотя индекс малигнизации липом и превращения в липосар-

комы очень невелик, удаление этих опухолей показано, так как

они резко нарушают сердечную деятельность, окутывая сердце

плотным массивным футляром с двух, а иногда и с трех сторон.

7.3.6. УВЕЛИЧЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Одной из частых причин диффузного расширения тени средо-

стения является массивное увеличение лимфатических узлов.

Оно может быть вызвано туберкулезным бронхаденитом, лим-

фогранулематозом и злокачественными лимфомами, метаста-

зами злокачественных опухолей. Хотя между изменениями,

обусловленными этими процессами в средостении, имеется

много сходства, в типичных случаях можно обнаружить неко-

торые отличия, способствующие дифференциальной диагно-

стике.

16 Заказ № 279 . 241

Рис. 7.8. Обзорная рентгенограмма (а); пневмомедиастинограммы в прямо

(б) и левой косой (в) проекциях: введение газа привело к расслоению средин

ной тени; удаленный макропрепарат (г). Большая медиастинальная липом*

Рис. 7.8, в, г. Продолжение.

"61

7.3.6.1. Туберкулезный бронхаденит (туберкулез внутригрудных

лимфатических узлов)

Вовлечение в процесс паратрахеальных и грахеобронхиальных

лимфатических узлов приводит к расширению срединной тени.

Чаще это наблюдается у детей и подростков. При двусторон-

нем поражении указанных групп лимфатических узлов средин-

ная тень приобретает в верхнем отделе характерный вид, полу-

чивший наименование дымовой трубы. Тени увеличенных лим-

фатических узлов, расположенных по обе стороны трахеи, сли-

ваются между собой и приводят к выраженному расширению

срединной тени на уровне верхних ребер. Контуры расширен-

ной тени обычно прямолинейные, так как утолщенная пара-

медиастинальная плевра перекрывает полициклические очерта-

ния гиперплазированных лимфатических узлов и нивелирует

их. Просвет трахеи на обычных снимках виден неотчетливо;

для его выявления необходимы суперэкспонированные снимки

или томограммы. Он'может быть неравномерно сужен вследст-

вие сдавления увеличенными лимфатическими узлами. В слу-

чае, когда одновременно значительно гиперплазированы лим-

фатические узлы бифуркационной группы, угол бифуркации

трахеи увеличивается и становится прямым, а иногда даже

тупым. В боковой проекции выявляется затемнение ретростер-

нального пространства, поскольку большая часть лимфатических

узлов располагается в переднем средостении.

Для уточнения характера процесса, приводящего к расши-

рению тени средостения, наряду с уточнением анамнеза и кли-

нической картины необходимо обратить внимание на состояние

корней, легочной ткани и плевры. Тени корней легких при

туберкулезном бронхадените, получившем название опухоле-

видного, как правило, расширены, гомогенизированы (рис. 7.9).

Просветы крупных бронхов, особенно верхнедолевых, часто

сужены. При длительно текущем процессе можно выявить пет-

рификаты в лимфатических узлах бронхопульмональных и дру-

гих групп. В верхушках и подключичных отделах легочных

полей обнаруживается усиление легочного рисунка, обусловлен-

ное различными причинами: повышенным кровенаполнением,

реакцией интерстициальной ткани, специфическим лимфанги-

том. Нередко на этом фоне выявляются очагово-инфильтратив-

ные фокусы в различной стадии развития. Практически во всех

случаях определяется и реакция со стороны парамедиасти-

нальной и апикальной плевры, а иногда и других отделов.

Экссудат в плевральной полости выявляется сравнительно ред-

ко, но это касается больших количеств выпота. Небольшие

количества, определяемые только в латеропозиции на больном

боку, определяются довольно часто.

Широко распространенный термин «туберкулезный бронх-

аденит» все чаще заменяется более правильным термином —

т у б е р к у л е з  в н у т р и г р у д н ы х  л и м ф а т и ч е с к и х у  з -

244

Рис. 7.9. Обзорная рентгенограмма. Туберкулезный бронхаденит с характер-

ным расширением верхнего отдела срединной тени.

л о в . Действительно, при описанных изменениях речь идет

о поражении не столько лимфатических узлов, окружающих

бронхи, т. е. бронхопульмональных, сколько о паратрахеаль-

ных, ретростернальных, парааортальных, т. е. о лимфатических

узлах средостения. В настоящее время термин «туберкулез

внутригрудных лимфатических узлов» включен и в официаль-

ную классификацию туберкулеза органов дыхания (1974).

7.3.6.2. Лимфогранулематоз и злокачественные лимфомы

Значительно чаще, чем туберкулез внутригрудных лимфатиче-

ских узлов, диффузное расширение срединной тени обусловлено

системными поражениями лимфатических узлов, такими как

лимфогранулематоз и злокачественные лимфомы. Это связано,

с одной стороны, с уменьшением количества тяжелых форм

туберкулеза, с другой — с несомненным учащением лимфопро-

лиферативных заболеваний, особенно лимфогранулематоза.

При  л и м ф о г р а н у л е м а т о з е в большинстве случаев

поражаются правые, позднее левые паратрахеальные лимфати-

ческие узлы, а затем узлы ретростернальной группы, поэтому

при рентгенологическом исследовании выявляется расширение

верхнего отдела срединной тени. Полициклические очертания

наблюдаются редко, так как отдельные лимфатические узлы

сливаются между собой вследствие реактивного воспаления их

245

капсул. Даже на томограммах получить раздельное их изобра-

жение обычно не удается. В боковой проекции ретростерналь-

ное пространство сужено из-за вовлечения в процесс лимфати-

ческих узлов данной локализации. В случае дальнейшего рас-

пространения процесса поражаются лимфатические узлы кор-

ней, заднего средостения, паракардиальные. Контрастирование

пищевода выявляет его сдавление и смещение. Трахея и круп-

ные бронхи при массивном поражении также могут быть от-

теснены и деформированы. В отдельных случаях отмечается

обтурация сегментарных и даже долевых бронхов с гиповен-

тиляцией и ателектазом соответствующих отделов легких.

Относительно часто сдавливаются венозные стволы — верх-

няя полая, непарная вены и др., что проявляется набуханием

вен на передней грудной стенке, отеком мягких тканей головы

и шеи, ретроградным током контрастированнои крови. При об-

ширных конгломератах лимфатических узлов переднего средо-

стения может наблюдаться смещение восходящей аорты кзади.

В далеко зашедших случаях развивается так называемый лим-

фогранулематозный медиастинит [Meldolesi G., 1952], т. е. спе-

цифическое поражение клетчатки средостения. Он сопровож-

дается более или менее равномерным расширением всей сре-

динной тени. При пневмомедиастинографии распространение

газа при этом процессе затруднено.

Рис. 7.10. Обзорная рентгенограмма. Лимфогранулематоз. Двустороннее рас-

ширение срединной тени с вовлечением большинства групп лимфатических уз-

лов средостения,

246

Как показано выше, расширение срединной тени при лим-

фогранулематозе имеет ряд характерных черт (рис. 7.10).

Однако проявления заболевания весьма разнообразны. Часто

отмечаются атипичные картины, не позволяющие поставить пра-

вильный диагноз даже при сопоставлении рентгенологической

картины с клиническими и лабораторными данными. В этих

случаях показана пункционная биопсия транстрахеальным или

транспариетальным доступом.

Л и м ф о с а р к о м ы ,  р е т и к у л о с а р к о м ы ,  ф о л л и к у -

л я р н ы е  л и м ф о б л а с т о м ы , так называемые неходжкин-

ские лимфомы, в настоящее время рассматриваются иммуно-

цитологами как опухолевый эквивалент различных иммунологи-

ческих реакций. Они отличаются различным клеточным соста-

вом, но в основном относятся к так называемой β-клеточной

системе, в то время как лимфогранулематоз принадлежит

к Τ-системе. Степень злокачественности этих опухолей различна.

Рентгенологические проявления злокачественных лимфом

сходны между собой. В отличие от лимфогранулематоза при

них и в более ранних стадиях чаще встречаются двусторонние

поражения различных групп лимфатических узлов средосте-

ния, динамика прогрессирования процесса более выражена.

Кроме того, при злокачественных лимфомах чаще и значитель-

нее поражаются легкие, пищевод, дыхательные пути, крупные

сосуды средостения, плевра (рис. 7.11).

Рис. 7.11. Обзорная рентгенограмма. Лимфосаркома с поражением лимфати-

ческих узлов средостения, плевры и легких.

247

Несмотря на отличия, выявляемые в основном при оценке

динамики этих процессов, рентгенологическая картина неходж-

кинских лимфом имеет много общего с лимфогранулематозом.

Она характеризуется расширением срединной тени в верхнем

и среднем отделах. Очертания расширенной тени обычно чет-

кие, часто волнистые, иногда полициклические. Ретростерналь-

ное пространство сужено, иногда полностью затемнено. При

обширных поражениях контуры сердца и границы между сер-

дечными камерами частично или полностью перекрыты увели-

ченными лимфатическими узлами. Последние сливаются между

собой и образуют обширные конгломераты, сдавливающие и

прорастающие соседние анатомические формации. Нередко

отмечается парадоксальная подвижность диафрагмы, обуслов-

ленная сдавлением или прорастанием диафрагмального нерва

пораженными лимфатическими узлами.

В большинстве случаев злокачественные лимфомы весьма

чувствительны к лучевой терапии.

7.3.6.3. Метастазы злокачественных опухолей

Метастазы в лимфатических узлах средостения составляют

около 20 % поражений лимфатических узлов средостения

{Teschendorf W. et al., 1977]. Сюда метастазируют рак легкого,

семинома яичка, рак пищевода, молочной железы, щитовидной

железы, поджелудочной железы, шейки матки, почек, опухоли

костей и др. В лимфатические узлы средостения чаше метаста-

зируют раковые опухоли. Саркомы в большинстве случаев

метастазируют гематогенным путем. Метастазами злокачест-

венных опухолей могут поражаться все группы лимфатических

узлов средостения, но чаще паратрахеальные и бифурка-

ционные.

Нередко небольшие первичные опухоли сопровождаются об-

ширными метастазами в лимфатических узлах средостения.

Наиболее ярким примером в этом отношении может служить

так называемая медиастинальная форма рака легкого. При

этой форме как с точки зрения клинической, так и рентгено-

логически на первый план выходят изменения средостения.

Возникает отек мягких тканей головы и шеи, набухают и пере-

плетаются вены на передней грудной стенке, создавая картину

так называемой головы медузы, появляются дисфагия, осип-

лость голоса, стридорозное дыхание. Рентгенологически выяв-

ляется расширение срединной тени в верхнем и среднем ее

отделах (рис. 7.12). Контуры срединной тени в большинстве

случаев волнистые, иногда полициклические. На суперэкспони-

рованных снимках и томограммах можно увидеть сужение,

сдавление, а иногда прорастание трахеи.

При контрастировании пищевода он во многих случаях

представляется сдавленным и суженным на разных уровнях.

248

Рис. 7.12. Обзорная рентгенограмма. Так называемая медиастинальная форма

рака легкого.

Весьма демонстративная картина обнаруживается при контра-

стировании непарной вены. При наличии метастазов в заднем

средостении просвет непарной вены становится неравномерным,

появляются краевые дефекты наполнения, участки сужения

чередуются с расширениями, а в ряде случаев наблюдается

блок этой вены с резким увеличением и расширением колла-

тералей и ретроградным током контрастированнои крови. При

раке молочной железы, в частности внутренних ее квадрантов,

метастазы в большинстве случаев локализуются в переднем

средостении. Методом выбора при выявлении и уточнении рас-

пространения является маммариография, т. е. контрастное ис-

следование внутренних вен молочных желез путем введения

контрастного вещества в грудину. Обрыв соответствующей

вены, ее сдавление, краевые дефекты наполнения доказывают

наличие метастазов, требующих операционного удаления или

облучения (рис. 7.13).

249

Рис. 7.13. Маммариограмма. Сужение, сдавление и деформация левой внут-

ренней грудной вены при метастазах рака молочной железы в средостении.

7.3.7. ДИЛАТАЦИЯ ПИЩЕВОДА ПРИ АХАЛАЗИИ КАРДИИ

Расширение срединной тени наблюдается обычно при длитель-

но существующей ахалазии, когда на уровне пищеводно-желу-

дочного перехода образуется фиброзное кольцо, замещающее

мышечный сфинктер, и просвет кардии резко сужается. В ряде

наблюдений просвет пищевода расширяется в 2—4 раза; его

ширина достигает 6—8 см и более и но правому контуру сре-

динной тени краеобразующей становится его правая стенка.

При нативном исследовании срединная тень расширяется в ос-

новном вправо. Правый ее контур прямолинейный или чаще

волнистый, так как пищевод в этой ситуации не только рас-

ширяется, но и удлиняется и становится извитым (рис. 7.14).

Часто на фоне срединной тени, в правой ее части, при бесконт-

растном исследовании можно заметить уровни жидкости и

газовые пузыри над ними. Эта картина обусловлена стазом

пищевых масс и задержкой воздуха в расширенном просвете

пищевода. В боковой проекции в отличие от большинства на-

блюдений расширенной срединной тени сохраняется светлое

ретростернальное пространство. После приема нескольких глот-

ков бариевой взвеси можно точно определить диаметр расши-

250

Рис. 7.14. Обзорная рент-

генограмма. Ахалазия

кардии с резким расши-

рением пищевода. Стенка

пищевода становится

краеобразующей в сре-

динной тени.

ренного пищевода и выявить место его стеноза. При этом, как

правило, обнаруживается грубо перестроенный рельеф слизи-

стой оболочки пищевода, в котором, как правило, развивается

хронический эзофагит, нередко с эрозиями в различных отде-

лах. Можно наблюдать также задержку бариевой взвеси в ва-

лекулах гортаноглотки и другие признаки нарушения акта

глотания.

7.4. МЕСТНЫЕ РАСШИРЕНИЯ СРЕДИННОЙ ТЕНИ

Расширение тени средостения на ограниченном участке в боль-

шинстве случаев вызывается опухолями и кистами, распола-

гающимися в этой области. Значительно реже оно обусловлено

аневризмами магистральных сосудов и осумкованными воспа-

лительными процессами.

7.5. ОПУХОЛИ И КИСТЫ ПЕРЕДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ

Среди образований переднего средостения местное расширение

срединной тени наиболее часто вызывают загрудинный и внут-

ригрудной зоб, опухоли вилочковой железы, дермоиды и тера-

тоиды, абдоминомедиастинальные липомы, кисты и диверти-

кулы перикарда.

251

7.5.1. ЗАГРУДИННЫЙ И ВНУТРИГРУДНОЙ ЗОБ

В силу ряда анатомо-физислогических факторов опухоли щито-

видной железы имеют тенденцию проникать в средостение.

Этому способствует отсутствие какой-либо перегородки между

областью шеи, где такие опухоли обычно возникают, и средо-

стением. Указанные области широко сообщаются через верх-

нюю апертуру грудной клетки. В краниальном направлении

распространению опухолей препятствуют передние мышцы шеи,

покрывающие щитовидную железу спереди и прикрепляющиеся

к подъязычной кости и щитовидному хрящу. Кроме того, опу-

холь щитовидной железы подвергается давлению книзу при

акте дыхания. В некоторых случаях наличие зоба в грудной

клетке объясняется его развитием из аберрантных клеток

щитовидной железы, проникших в процессе эмбриогенеза в

грудную полость.

Различают несколько разновидностей зоба.  З а г р у д и н -

ным зобом называют такое образование, которое широко свя-

зано с расположенной в области шеи щитовидной железой, но

при любом положении тела больного не выходит из средосте-

ния.  Н ы р я ю щ и й зоб отличается от загрудинного тем, что в

горизонтальном положении обследуемого, а также при сильном

натуживании настолько смещается кверху, что большая его

часть выходит из средостения.  В н у т р и г р у д н о й зоб не

только располагается в загрудинном пространстве, но и про-

никает в заднее средостение. В большинстве случаев он сохра-

няет связь с щитовидной железой, но иногда может распола-

гаться вдали от нее и не иметь с ней никакой анатомической

связи.

Небольшие опухоли щитовидной железы, расположенные

частично или полностью в средостении, чаще всего развиваются

без клинических проявлений и обнаруживаются случайно при

рентгенологическом исследовании. По мере роста зоб оказы-

вает давление на крупные сосуды, трахею, пищевод, что при-

водит к возникновению одышки, тяжести за грудиной, сердце-

биению, дисфагии и др. Иногда при резком повороте головы,

ее наклоне или запрокидывании появляются приступы удушья,

которые могут наблюдаться также при изменении положения

тела. Больших размеров зоб может вызывать картину медиа-

стинального синдрома (отек лица и шеи, расширение кожных

вен, осиплость голоса и т. п.). В части случаев наличие зоба

сопровождается признаками эндокринных расстройств (гипер-

тиреодизм, базедовизм). Малигнизация зоба наблюдается от-

носительно редко.

Рентгенологическая картина ныряющего и загрудинного

зоба весьма сходна. Она характеризуется наличием тени полу-

овальной или полуокруглой формы, расположенной в самом

верхнем отделе срединной тени, чаще справа. Эта тень широко

примыкает к срединной и от нее не отделяется. Иногда ана-

252

логичная, но меньшая по размерам тень располагается и слева

от срединной тени. Боковые контуры тени четкие, иногда круп-

новолнистые. Верхний контур не определяется — затемнение

переходит на шею. Нижний полюс затемнения достигает дуги

аорты, которая в части случаев оттесняется книзу и влево. На

суперэкспонированных снимках или томограммах выявляется

дугообразное смещение трахеи, противоположное более круп-

ному узлу опухоли. Иногда просвет трахеи при этом несколько

сужается. При контрастировании пищевода определяется, что

он также смещается в сторону и сдавливается. В боковой

проекции видно сужение ретростернального пространства, а при

больших зобах полное затемнение этого пространства. В этой

проекции можно выявить, что трахея смещена кзади, а вслед

за ней смещаются кзади и верхние сегменты пищевода

(рис. 7.15, а, б, в).

При просвечивании загрудинный зоб проявляется характер-

ным функциональным симптомом, имеющим почти патогномо-

ничное значение. Речь идет о смещении тени зоба кверху во

время глотания. Это толчкообразное смещение объясняется

тем, что ткань зоба тесно связана с трахеей, окутывая ее с трех

сторон в виде подковы. Когда трахея вместе с гортанью сме-

щается вверх при акте глотания, загрудинный зоб сопровож-

дает ее, а затем вместе с ней возвращается на место. Анало-

гичное, но несколько менее выраженное смещение можно

наблюдать и при кашле. Если на каком-то этапе наблюдения

за больным с загрудинным или ныряющим зобом симптом сме-

щения патологического образования при глотании исчезает,

это может свидетельствовать о его малигнизации и прораста-

нии в соседние органы и ткани, что препятствует смещаемости.

Реже подобное явление может быть следствием развития спаек

после реактивного воспалительного процесса. На фоне затем-

нения, обусловленного загрудинным зобом, можно иногда об-

наружить включения извести.

При изучении оперативно удаленных зобов в их толще не-

редко выявляются небольшие полости, содержащие жидкость.

В связи с тем что' эти полости не дренируются и, следова-

тельно, не содержат воздуха, при обычном рентгенологическом

исследовании они не выявляются. Только при компьютерной

томографии они могут получить изображение на пленке, так

как при этом методе даже не очень значительная разница в

оптической плотности объектов обусловливает различную ин-

тенсивность их теневого изображения.

Задача рентгенолога не ограничивается лишь определением

наличия зоба в переднем средостении. Необходимо как можно

точнее установить степень его распространения кзади. Нередко

эта опухоль окутывает трахею не только спереди и с боков,

но и сзади, образуя вокруг нее массивное кольцо. Это так на-

зываемый  к о л ь ц е в и д н ы й зоб, задняя граница которого

находится в пространстве Гольцкнехта (рис. 7.16). Эта разно-

253

Рис. 7.15. Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях (а, б), пневмомеди-
астинограмма (в). Загрудинный зоб.

Рис. 7.16. Компьютерная томограмма. Кольцевидный зоб,

сдавливающий трахею.

окутывающий и

видность зоба уже не может считаться только загрудинной.

Это внутригрудной зоб, удалить который при операции, про-

изводимой шейным доступом, обычно не удается. Необходима

торакотомия, и хирург должен знать об этом при составлении

плана операции.

Рентгенологическая картина кольцевидного зоба, окутываю-

щего трахею, довольно типична. В связи с тем что подобный

зоб окружает трахею не только спереди, но и сзади, пищевод

оттесняется кзади. Как известно, в норме передняя стенка

пищевода тесно примыкает к задней стенке трахеи, что хорошо

видно при приеме контрастной взвеси бария и исследовании

в боковой проекции. При кольцевидном зобе между перед-

ней стенкой пищевода и задней стенкой трахеи возникает рас-

стояние, величина которого зависит от размеров зоба, в част-

ности его задней полуокружности. На рентгенограмме в боко-

вой проекции видно, что пищевод на этом уровне отклонен

кзади, а трахея — кпереди. В ряде случаев внутригрудной зоб

окутывает одновременно трахею и пищевод. Дисфагия при

подобном распространении наблюдается чаще.

Эта разновидность внутригрудного кольцевидного зоба так-

же может быть определена рентгенологически. В боковой

проекции при контрастировании пищевода выявляется следую-

щая картина. Передняя стенка пищевода тесно примыкает к

•255

задней стенке трахеи, но оба эти органа дугообразно смещены

кпереди. На боковой томограмме, особенно в условиях пневмо-

медиастинума, отчетливо виден узел опухоли, расположенный

позади пищевода, т. е. в заднем средостении. Нередко эта часть

опухоли больше, чем передняя, расположенная в загрудинном

пространстве.

Редко встречающиеся опухоли щитовидной железы, исходя-

щие из аберрантных клеток, не имеют никаких характерных

для зоба черт. Они могут располагаться в любом отделе сре-

достения, в том числе над диафрагмой. Форма их обычно шаро-

видная или овоидная. Отличить их от кист и других опухолей

средостения на основании рентгенологических данных невоз-

можно. Поскольку эти опухоли состоят из ткани щитовидной

железы, они поглощают радиоактивный йод и могут быть иден-

тифицированы, но из-за отсутствия клинических проявлений и

атипичности рентгенологической картины такое исследование

производится чрезвычайно редко. Опыт показывает, что в по-

добных казуистических наблюдениях правильный диагноз уста-

навливается лишь при гистологическом исследовании после

оперативного вмешательства или вскрытия.

7.5.2. ОПУХОЛИ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ТИМОМЫ)

Среди опухолей переднего средостения, проявляющихся рент-

генологически местным расширением срединной тени, одно из

первых мест по частоте занимают различные опухоли вилоч-

ковой железы, объединяемые термином «тимомы». Эта железа,

имеющая важное значение в развитии человеческого организ-

ма, образуется на первом месяце внутриутробной жизни из

глоточных карманов третьей пары жаберных дуг. В этой фазе

развития железа представляет собой полое тело с толстыми

стенками, выстланными удлиненными эпителиальными клет-

ками,— так называемый первичный тимус. В дальнейшем в ти-

мусе развиваются многочисленные лимфоидные элементы,

в результате чего возникает лимфоэпителиальный орган, со-

стоящий из двух долей, соединенных перешейком. В каждой

доле имеется ряд долек, отделенных друг от друга соедини-

тельнотканными прослойками. Дольки состоят из двух слоев —

коркового и мозгового. В корковом слое заключены компакт-

ные массы мелких клеток, гистологически сходных с лимфоци-

тами; это так называемые тимоциты. В мозговом слое пре-

обладают эпителиальные элементы; среди них концентрически

располагаются характерные для тимуса так называемые тельца

Гассаля, происходящие из эндотелия артериол.

В детском возрасте вилочковая железа располагается в

нижнем отделе шеи и верхнем отделе переднего средостения

позади грудины, от которой она отделена рыхлой клетчаткой.

Фиброзная оболочка, окутывающая железу, внизу переходит

на перикард, а вверху связана со средним апоневрозом шеи.

256