Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 35

Рис. 6.10. Томограмма в

боковой проекции. Ти-

пичная картина силико-

туберкулезного бронхо-

аденита. Бронхопульмо-

нальные лимфатические

узлы небольших разме-

ров, обызвествлены пол-

ностью или в виде яич-

ной скорлупы.

лением; 4) обызвествление всех групп лимфатических узлов

корней и средостения по типу «яичной скорлупы».

При характерных изменениях в легких и длительном про-

фессиональном анамнезе диагностических трудностей не воз-

никает. Они могут появиться, если неизвестен анамнез, если

пылевая экспозиция была кратковременной или имеется про-

должительный так называемый послепылевой период, т. е. ис-

числяемый годами отрезок времени, когда больной перестал

работать на силикоопасном предприятии. Особенно велики

трудности при начальных формах силикоза, когда изменения

в легких минимальны. Естественно, что при усилении и дефор-

мации легочного рисунка или наличии инфильтративных изме-

нений в легких у лиц с доказанным профессиональным марш-

рутом диагноз силикотуберкулезного бронхаденита облег-

чается.

При незначительных изменениях в легких клинические про-

явления обычно не выражены. Отмечается кашель с незначи-

тельным количеством слизистой мокроты, одышка при фияи-

ческой работе, потливость, периодически появляющаяся суб-

фебрильная температура.

В части случаев изменения в корнях легких выявляются при

Профилактическом осмотре.

14 Заказ № 279

209

На обзорных рентгенограммах или крупнокадровых флюо-

рограммах определяются умеренное симметричное расширение

и деформация корней легких. В нижних отделах легочных по-

лей видна выраженная деформация легочного рисунка по пет-

листо-ячеистому типу.

На томограммах в плоскости корней легкого определяются

умеренно увеличенные (0,5—1 см в диаметре) лимфатические

узлы бронхопульмональных, а иногда и других групп. Увели-

ченные узлы имеют довольно четкие контуры. На томограммах

в боковой и косой проекциях пораженные силикотуберкулезом

лимфатические узлы имеют вид множества отдельных мелких

округлых теней, расположенных по ходу крупных бронхов в ви-

де цепочки. Бронхи не изменены.

При эндоскопии у части больных удается обнаружить в

бронхах инфильтративный туберкулез, лимфобронхиальные

свищи или рубцы после их заживления.

Типичной следует считать рентгенологическую картину

у больных третьей и четвертой групп, у которых выявляется

поражение паратрахеобронхиальных лимфатических узлов

с множественным обызвествлением и обызвествлением по типу

«яичной скорлупы» (рис. 6.10). Первый и второй варианты,

т. е. двустороннее увеличение лимфатических узлов без обыз-

вествления и с единичным обызвествлением при небольших

размерах увеличенных лимфатических узлов, расположенных

по ходу бронхов, должны заставить врача целенаправленно

собрать профессиональный анамнез и доказать силикотубер-

кулезный генез увеличения с помощью чрестрахеобронхиаль-

ной пункции или медиастиноскопии.

6.6.1. СИЛИКОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ БРОНХАДЕНИТ И ДРУГИЕ
СОСТОЯНИЯ

6.6.1.1. Силикотуберкулезный бронхаденит, туберкулезный

бронхаденит и двусторонний саркоидоз

Дифференциальная диагностика этих заболеваний описана

выше. Медиастинальный рак, являясь односторонним пораже-

нием, лимфогранулематоз, который может быть двусторонним,

но при котором, как правило, пораженные лимфатические уз-

лы достигают больших размеров и наблюдается соответствую-

щая клиническая картина, не требуют отличия от силикотубер-

кулезного бронхаденита. В еще большей степени это относится

к макрофолликулярной лимфобластоме.

6.7. МЕДИАСТИНАЛЬНАЯ ФОРМА ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина, злокачественная гра-

нулема, хронический злокачественный лимфоматоз)—злока-

чественное заболевание лимфатической системы неустановлен-

210

ной этиологии, характеризующееся гранулематозным строе-

нием с наличием гигантских клеток Березовского—Штернбер-

га, поражением лимфатических узлов и внутренних органов.

Макроскопически пораженные лимфатические узлы увели-

чены, уплотнены, иногда спаяны в бугристые конгломераты.

Капсула лимфатических узлов может быть сохранена. В позд-

них стадиях процесса наблюдается ее прорастание и в процесс

могут вовлекаться внутренние органы и ткани, в том числе

трахея, крупные бронхи, плевра, легкие. Поражение средосте-

ния относится к числу ранних проявлений заболевания и обыч-

но наблюдается в I—II стадии болезни в сроки от 1 года до

3 лет от начала заболевания.

Медиастинальный лимфогранулематоз может длительно

протекать бессимптомно и выявляться случайно при профилак-

тическом рентгенологическом исследовании [Новикова Э. 3.,

1982].

Среди системных поражений лимфатических узлов корня

легких и средостения лимфогранулематоз встречается наиболее

часто. Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости.

Поражаются лица обоего пола, чаще всего в возрасте 20—

40 лет [Переслегин И. Α., Филькова Ε. Μ., 1980].

Около

 4

/б больных отмечают острое начало заболевания.

Кожный зуд, компрессионный синдром — наиболее характер-

ные признаки внутригрудного лимфогранулематоза — встреча-

ются у 10 % больных; 20 % больных жалоб не предъявляют и

патологические изменения у них выявляются при профилакти-

ческом осмотре. При пальпации у 70 % больных обнаружива-

ются увеличенные периферические лимфатические узлы, чаще

шейные или подключичные. Обычно они безболезненные, плот-

ные, единичные или множественные, спаянные в пакеты, с по-

движной кожей над ними, без признаков воспаления.

Лишь '/4 больных поступают в стационары с правильным

диагнозом. Нередко больных туберкулезным бронхаденитом·,

саркоидозом, медиастинальным раком и наблюдают и лечат,

принимая их болезнь за лимфогранулематоз.

Целесообразно различать два варианта рентгенологической

картины медиастинального лимфогранулематоза.

6.7.1. ТИПИЧНЫЙ ВАРИАНТ

Поражение внутригрудных лимфатических узлов переднего

средостения либо сочетанное поражение их с паратрахеаль-

ными лимфатическими узлами наблюдается не менее чем у

80 % больных этой группы.

На рентгенограммах в прямой проекции определяется дву-

стороннее, преимущественно правостороннее расширение сре-

динной тени в верхней ее трети с довольно четкими, крупно-

'волнистыми контурами (симптом кулис, печной трубы)

(рис. 6.11). Привычные теневые изображения полой вены спра-

14* 211

ва и · дуги аорты слева на рентгенограмме не дифференциру-

ются. В части случаев наружные контуры затемнения могут

быть не совсем четкими и даже нечеткими. Четкие контуры

наблюдаются при оттеснении медиастинальной плевры резко

увеличенными лимфатическими узлами.

Бели капсула лимфатических узлов проращена и процесс

распространяется на прилежащую легочную ткань, то контуры

срединной тени становятся нечеткими.

На томограммах в прямой проекции конгломерат увеличен-

ных лимфатических узлов, спаянных между собой, распола-

гается по ходу трахеи. На томограммах в боковой проекции

видно, что пораженные лимфатические узлы, спаянные в конг-

ломерат, находятся кпереди от трахеи, занимая центральное и

переднее средостение и вызывая затемнение ретростернального

пространства. Структура конгломерата однородна. Отклонение

кзади контрастированного пищевода на уровне поражения

наблюдается в 10 % • случаев. При введении газа в ретростер-

нальное пространство (пневмомедиастинография) расслоения

конгломерата лимфатических узлов в противоположность сар-

коидозу не наблюдается.

Вторым подвидом типичного варианта медиастинального

лимфогранулематоза является одностороннее расширение сре-

дшдаой тени (рк. 6.12). Скиалогическая картина н-а томограм-

мах в прямой и особенно боковой проекциях в принципе такая

же, как и описанная выше. Главный симптом — затемнение

переднего средостения в верхней трети.

Просветы бронхов на томограммах ,не изменены, либо не-

сколько сужены. При бронхоскопии у

 1

/

4

 больных определяются

косвенные признаки увеличения лимфатических узлов.

6.7.2. АТИПИЧНЫЙ ВАРИАНТ

Атипичный вариант медиастинального лимфогранулематоза

протекает с односторонним поражением лимфатических узлов,

но без поражения переднего средостения. Ретростернальное

пространство свободно. Могут наблюдаться три разновидности

(рис. 6.13): 1) поражение трахеобронхиальных и паратрахе-

альных лимфатических узлов; 2) поражение узлов бронхопуль-

мональной группы; 3) поражение бронхопульмональных, трахео-

бронхиальных И паратрахеальных лимфатических узлов.

6.7.2.1. Медиастинальная форма лимфогранулематоза

и лимфосаркомы

Лимфосаркомы (ретикулосаркомы) отличаются о,т лимфограну-

лематоза клинической симптоматикой (общая слабость, боли,

чувство инородного тела в груди, компрессионный синдром)

и бурным течением. Скиалогические признаки в основном те

же (рис. 6.14). В связи с этим при типичной форме лимфо-

212

Рис. 6.11. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекц

(б). Типичная рентгенологическая картина поражения медиастинальных т

фатических узлов. Двусторонние изменения, симптомы «трубы» и «кули

Контуры конгломератов лимфатических узлов довольно четкие. Биопсия.

Рис. 6.12. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции

слева (б). Лимфогранулематоз. Резкое увеличение лимфатических узлов пе-

реднего средостения, слившихся в единый конгломерат. Увеличенные бронхо-

пульмональные лимфатические узлы имеют нечеткие, «разлохмаченные» кон-

туры. Медиастинобиопсия.

Рис. 6.13. Рентгенологические проявления атипичного варианта медиастинал

ной формы лимфогранулематоза (схема).

Объяснение в тексте.

Рис. 6.14. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекн

слева (б). Лимфосаркома. Гигантское увеличение бронхопульмональных ЛУ

фатических узлов слева и лимфатических узлов центрального и передш

средостения.

гранулематоза целесообразно формулировать диагноз следую-

щим образом: системное злокачественное поражение лимфати-

ческих узлов средостения (лимфогранулематоз, лимфосаржома,

ретикулосаркома). Биопсия позволяет уточнить нозологический

диагноз.

6.7.2.2. Лимфогранулематоз и медиастинальный рак

легкого

В случае односторонней локализации лимфогранулематоза не-

редко возникают трудности при разграничении этого заболе-

вания и медиастинального рака (рис. 6.15).

Лимфогранулематозом заболевают обычно лица более моло-

дого возраста, для него характерно поражение лимфатических

узлов переднего средостения, особенно верхнего его отдела.

Однако в некоторых случаях и гари медиастинальном ра«е

можно наблюдать увеличение лимфатических узлов в загрудин-

ном пространстве; при томографии выявляется уменьшение про-

светов бронхов, прилежащих к увеличенным лимфатическим

узлам. Важно учитывать также клинические проявления лим-

фогранулематоза: молодой возраст, острое начало заболевания,

иногда кожный зуд, умеренный лейкоцитоз и высокую СОЭ.

Верификация диагноза необходима во всех случаях для вы-

бора адекватного метода лечения.

6.8. МЕДИАСТИНАЛЬНЫЙ РАК ЛЕГКОГО

Под терминам «медиастинальный рак легкого» подразумева-

ется метастатическое поражение бронхопульмональных и ме-

диастинальных лимфатических узлов при невыявленном раке

легкого либо другого органа. Эта форма рака легкого встре-

чается редко, составляя менее 1 % разновидностей заболева-

ния. Поражаются лица обоего пола, преимущественно муж-

чины, в основном старше 40 лет.

Как правило, эти больные поступают в стационар с непра-

вильными диагнозами, среди которых фигурируют лимфогра-

нулематоз, туберкулезный бронхаденит, прикорневая пневмо-

ния, саркоидоз и др. В редких случаях медиастинальный рак

обнаруживается случайно или при профилактическом осмотре.

Однако, независимо от того, как установлено заболевание, при

целенаправленном опросе больные отмечают в течение 2—3 мес

ухудшение состояния здоровья. Почти все указывают на появ-

ление следующих симптомов: различной интенсивности болей

в груди, сухого кашля (точнее покашливания), одышки. Крово-

харканье и компрессионный синдром наблюдаются редко.

В крови умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ до 20—

30 мм/ч. Периферические лимфатические узлы выявляются в

6 раз реже, чем у больных лимфогранулематозом.

217

*

Рис. 6.15. Обзорная рентгенограмма (а), томограммы в прямой (б) и боко-

вой (в) проекциях справа. Атипичная форма лимфогранулематоза. Бронхо-

пульмональные лимфатические узлы спаяны в конгломерат, резко увеличены,

контуры их бугристые, четкие. Медиастинобиопсия.

Рис. 6.16. Наиболее частые варианты рентгенотомографической картины при

медиастинальном раке.

Рис. 6.17. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции

справа (б). Медиастинальная форма рака. Выраженное увеличение бронхо-

пульмональных лимфатических узлов справа, лимфатических узлов централь-

ного и переднего средостения. Чрезбронхиальная пункция.

6.8.1. ТИПИЧНЫЙ ВАРИАНТ

При типичном варианте медиастинального рака легкого наблю-

дается одностороннее увеличение лимфатических узлов. Чаще

поражаются паратрахеальные, трахеобронхиальные и бронхо-

пульмональные группы, реже — изолированно паратрахеаль-

ные и трахеобронхиальные либо только бронхопульмональные

узлы (рис. 6.16).

На обзорной рентгенограмме определяется одностороннее

(чаще правостороннее) расширение срединной тени на всем ее

протяжении, а при изолированном поражении одной из групп

лимфатических узлов — на соответствующем уровне. В легоч-

ных полях патологических изменений не отмечается (гипоэктаз

наступает лишь позднее, при прорастании лимфатических уз-

лов в бронхи). На томограммах виден сплошной, массивный,

однородный 'конгломерат с крупноволнистыми или -бугри-

стыми, не совсем четкими контурами. В боковой проекции тень

конгломерата лимфатических узлов находится в проекции цент-

рального средостения. Бронхи и трахея в местах прилежания

увеличенных лимфатических узлов равномерно сужены, хотя и

не образуют характерную для рака культю, что подтвержда-

ется и бронхоскопически. Кроме сужения, при бронхоскопии

определяются резкая гиперемия, отек и повышенная крово-

точивость слизистой оболочки бронхов с одной стороны, ригид-

ность трахеи и бронхов в месте прилежания пораженных лим-

фатических узлов.

6.8.1. ТИПИЧНЫЙ ВАРИАНТ

Большие диагностические трудности встречаются примерно у

20—25 % больных этой группы при изолированном поражении

одиночного лимфатического узла бронхопульмональной группы

либо в тех случаях, когда наряду с центральным средостением

затемнено и переднее (рис. 6.17). Диагноз уточняют с по-

мощью трансбронхиальной или медиастинальной биопсии. Как

правило, речь идет о недифференцированном мелкоклеточном

раке.

6.8.2.1. Медиастинальный рак, туберкулезный

и силикотуберкулезный бронхаденит, саркоидоз

и лимфогранулематоз

Дифференциальная диагностика этих процессов описана выше.

6.9. МАКРОФОЛЛИКУЛЯРНДЯ ЛИМФОБЛАСТОМА

Макрофолликулярная лимфобластома, или болезнь Брилла—

Сим мерс а по классификации ВОЗ (1976), является нодулярной

лимфосаркомой. Некоторые исследователи [Kellner В. et al.,

224

Рис. 6.18. Обзорная рентгенограмма (а), томограммы в прямой (б) и боковой
(в) проекциях.

Болезнь Брилла — Симмерса. Резко увеличен один бронхопульмональный лимфатиче-

ский узел справа. Контуры его четкие. Операция.

1966] относят ее к пребластоматозам. Болезнь известна и под

другими названиями: гигантская фолликулома, фолликулярная

лимфома, лимфоидноретикулярныи ретикулез, фолликулярная

лимфобластома и др. Может увеличиваться один лимфатиче-

ский узел, группа узлов и, наконец, процесс приобретает систем-

ный характер. Соответственно распространению процесса раз-

личают локализованную, генерализованную, железистую, селе-

зеночную и селезеночно-железистую формы.

По данным Н. А. Краевского и соавт. (1971), лимфатиче-

ские узлы не спаяны между собой, достигают диаметра 3—

5 см, имеют плотноватую консистенцию, на разрезе их ткань

серовато-розового цвета, а на поверхности разреза могут быть

различимы фолликулы. Микроскопически отмечается своеоб-

разная мозаичная структура. Видны резко увеличенные фолли-

кулы с большими центрами размножения. При этом фолли-

кулы располагаются как в корковом, так и в мозговом слоях,

синусы большей частью неразличимы, мелкие фолликулы, сли-

ваясь между собой, образуют более крупные фолликулы раз-

личной формы. Центры размножения состоят из незрелых и

недифференцированных клеток. Среди них выявляются разно-

образные по форме и величине ретикулярные клетки, в том

числе и гигантские со светлой пенистой цитоплазмой, часто· со-

222

Рис. 6.18, б, в. Продолжение.

держащие мелкие включения. В центрах размножения много

митозов.

Присущая болезни патоморфологическая картина может из-

меняться, приобретая черты, свойственные лимфосаркоме и

ретикулосаркоме. На этом основании некоторые авторы счи-

тают макрофолликулярную лимфобластому не самостоятель-

ным заболеванием, а синдромом [Лорие Ю. И., 1971].

Отличительной чертой заболевания является относительно

медленное течение. Известны случаи, когда больные находились

под наблюдением более 11 лет. Изредка отмечается острое

течение заболевания.

В мировой литературе описано несколько сот больных с бо-

лезнью Брилла—Симмерса и среди них единичные — с локаль-

ным поражением лимфатических узлов грудной полости.

Больные в основном моложе 40 лет, нередко дети и под-

ростки. Как правило, они не предъявляют жалоб и заболева-

ние обнаруживается при профилактическом осмотре.

Рентгенологически картина довольно однотипна: выявля-

ется одиночное, однородное, крупное, округлое, хорошо очер-

ченное одностороннее затемнение в корне легкого (рис. 6.18).

Контуры затемнения могут быть волнистыми, полицикличе-

скими или бугристыми, но, как правило, хорошо очерчены.

В боковой проекции тень проецируется на фоне центрального

средостения. Просветы бронхов не изменены. При дыхании тень

неподвижна. Окружающая легочная ткань интактна. При брон-

хоскопии и бронхографии бронхи в зоне патологической тени

проходимы. Обычно поражаются лимфатические узлы бронхо-

пульмональной или трахеобронхиальной группы.

6.9.1. МАКРОФОЛЛИКУЛЯРНАЯ ЛИМФОБЛАСТОМА И ДРУГИЕ
ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Мы уже отмечали, что дифференциальная диагностика этого

заболевания не всегда проста, но вполне реальна. Хотелось бы

еще подчеркнуть следующее. Саркоидоз, особенно I стадии,

также обычно не сопровождается клиническими проявлениями

и тени увеличенных лимфатических узлов четко очерчены и

однородны, но, как правило, не наблюдается поражение лишь

одного лимфатического узла. Даже если на обзорных снимках

затемнение кажется одиночным, на томограммах, особенно бо-

ковых, видно, что речь идет о множественных увеличенных

лимфатических узлах. К тому же в большинстве случаев по-

ражение при саркоидозе двустороннее.

При силикотуберкулезе увеличенные лимфатические узлы

не достигают таких больших размеров, как при болезни Брил-

ла—Симмерса, а поражение множественное. Часть лимфати-

ческих узлов обызвествлена по типу «яичной скорлупы».

У больных имеется соответствующий профессиональный марш-

рут, обычно выявляются изменения в легких.

224