Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 34

Рис. 6.1. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции (£

Туберкулезный бронхаденит справа. Резко увеличен и частично обызвествл!

паратрахеальный лимфатический узел.

13 Заказ № 279

Рис. 6.2. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции (

Левосторонний первичный комплекс. Увеличены бронхопульмональные лим<|

тические узлы слева. В VI сегменте пневмониеподобное затемнение — лег<

ный компонент первичного комплекса.

достения. В действительности, как уже говорилось, сходство

между туберкуломой и увеличением лимфатического узла при

туберкулезном бронхадените лишь внешнее.

К типичному варианту рентгенологических проявлений ту-

беркулезного бронхаденита относятся также наблюдения,

в которых наряду с увеличением лимфатических узлов корня

легкого определялись туберкулезные изменения и в легочной

ткани в виде инфильтрата или туберкуломы. При этом тубер-

кулезный инфильтрат или туберкулома у больных этой под-

группы располагаются на стороне пораженных туберкулезом

лимфатических узлов (рис. 6.2) и сопровождаются выражен-

ными явлениями лимфангита в виде дорожки к корню. Такое

сочетание изменений в легких соответствует классической фор-

ме первичного туберкулезного комплекса. Увеличенные лимфа-

тические узлы при этом не обызвествлены, поражается пре-

имущественно бронхопульмональная группа. При расспросе

больных удается установить типичную клиническую симптома-

тику: быструю утомляемость, повышение температуры по вече-

рам, кашель с незначительным количеством светлой мокроты;

у некоторых из них заболевание начинается остро.

Наличие туберкулезных изменений в легочной ткани отнюдь

не усложняет, а наоборот, облегчает распознавание патологи-

ческого процесса. Правда, при одностороннем увеличении кор-

ня и наличии инфильтрата в легком может возникнуть мысль

о центральном раке легкого. Однако выявление на томограм-

мах свободного просвета бронха, что подтверждается бронхо-

логически, дает возможность отвергнуть этот диагноз, а не-

редко выявляемые при бронхоскопии рубцы, свищи или ин-

фильтративный туберкулез бронха подтверждают диагноз

туберкулезного бронхаденита.

6.4.2. АТИПИЧНЫЙ ВАРИАНТ

Примерно у */

4

 больных с доказанным туберкулезным бронх-

аденитом рентгенологические проявления туберкулеза внутри-

грудных лимфатических узлов не столь достоверны. Имеет

место изолированное поражение одной из анатомических групп

лимфатических узлов корня легкого или средостения без на-

личия вкрапления солей кальция и специфических изменений

в легочной ткани. Локализация и скиалогическое изображение

поражения различных анатомических групп лимфатических уз-

лов у этих больных представлены на рис. 6.3.

На обзорной рентгенограмме определяются выраженная

деформация и увеличение размеров корня легкого с одной сто-

роны. На томограммах увеличенные лимфатические узлы пред-

ставляют собой сплошной массивный конгломерат, муфтой оку-

тывающий бронх. В отдельности каждый лимфатический увел

не дифференцируется. Форма конгломерата вытянутая, про-

дольный его размер превышает поперечный; структура тени

13* 195

Рис. 6.3. Поражения внутригрудных лимфатических узлов при атипичном ва-

рианте рентгенологических проявлений туберкулеза у взрослых (схема). Объ-

яснение в тексте.

однородна, без включения солей кальция. Изменений просве-

тов бронхов на томограммах не видно. Наружные контуры

увеличенных лимфатических узлов выпуклые, полициклические,

бугристые, нечеткие или не совсем четкие (рис. 6.4).

196

Рис. 6.4. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции (б).

Атипичный вариант правостороннего туберкулезного бронхаденита. Увеличе-

н

ы паратрахеальныс и трахеобронхиальные лимфатические узлы справа.

Такая рентгенологическая картина не дает возможности по-

ставить диагноз туберкулезного бронха'денита, так как дру-

гие заболевания могут дать сходную картину. У половины

больных этой группы поставить правильный диагноз помогает

бронхологическое исследование, поскольку при бронхоскопии

удается увидеть рубцы, свищи, инфильтративный туберкулез

и туберкулезные грануляции.

Даже после тщательного рентгенологического исследования

примерно у 15 % больных туберкулезным бронхаденитом не

удается поставить точный диагноз и приходится указывать

дифференциально-диагностический ряд, в связи с чем прибе-

гают к трансбронхиальной пункции либо к медиастинобиопсии.

6.4.2.1. Туберкулезный бронхаденит и саркоидоз

Значительно чаще, чем при туберкулезном бронхадените, боль-

ные саркоидозом не предъявляют жалоб и чувствуют себя здо-

ровыми. Для туберкулезного бронхаденита характерны симп-

томы общей интоксикации: повышение температуры тела, об-

щая слабость, похудание, потливость. Конечно, эти симптомы

не патогномоничны и не позволяют провести дифференциаль-

ную диагностику, однако в определенной степени дают воз-

можность заподозрить одно из этих заболеваний и диктуют

необходимость дальнейшего целенаправленного дообследования

больного. У 10 % больных саркоидозом туберкулиновые пробы

слабоположительные.

Рентгенологически от туберкулезного бронхаденита прихо-

дится дифференцировать одностороннее поражение лимфатиче-

ских узлов при саркоидозе, т. е. атипичный вариант саркоидо-

за (см. рис. 6.9). При этом атипичный вариант саркоидоза

следует дифференцировать от атипичного же варианта тубер-

кулезного бронхаденита, так как в типичных случаях (обыз-

вествление по краю и в толще лимфатического узла, наличие

легочного компонента) наличие туберкулезного бронхаденита

не вызывает сомнений. Не приходится отличать от туберкулез-

ного бронхаденита и двустороннее поражение лимфатических

узлов при саркоидозе, встречающееся в большинстве случаев.

В отличие от туберкулезного бронхаденита, при котором

увеличенные лимфатические узлы представляют собой сплош-

ной конгломерат без четких наружных контуров, при саркои-

дозе, в том числе одностороннем, каждый лимфатический узел

имеет изолированное, «монетообразное» изображение, без яв-

лений лимфангита и гиперемии сосудов по периферии.

Диагностике способствует и бронхологическое исследова-

ние, если находят свищи, рубцы, инфильтрацию бронха, харак-

терные для туберкулезного бронхаденита, или расширенные и

утолщенные кровеносные сосуды в виде извитых сосудистых

пучков, свидетельствующих о саркоидозе. В сомнительных слу-

ч>аях показана биоитическая верификация диащоза,

193

6.4.2.2. Туберкулезный и силикотуберкулезный

бронхаденит

Для силш'когуберкулезного бронхаденита в начальной его ста-

дии в отличие от «чистого» туберкулезного бронхаденита ха-

рактерны двустороннее симметричное умеренное увеличение

лимфатических узлов бронхопульмональной группы, отсутствие

наклонности к слиянию, локализация по ходу крупных брон-

хов, обызвествление хрящей трахеи, иногда деформация

бронхов.

Для силикотуберкулезного бронхаденита характерны обыз-

вествление лимфатических узлов по типу «яичной скорлупы»,

наличие множества четко очерченных мелких лимфатических

узлов паратрахеобронхиальной группы с частичным обызвеств-

лением (рис. 6.5). Описанные симптомы, а также профессио-

нальный анамнез позволяют поставить правильный диагноз.

6.4.2.3. Туберкулезный бронхаденит и лимфогранулематоз

В отличие от туберкулезного бронхаденита у

 4

/s больных с ме-

диастинальной формой лимфогранулематоза отмечается острое

начало заболевания, умеренный лейкоцитоз и СОЭ до 50 мм/ч.

Рис. 6.5. Томограмма в прямой проекции. Типичная картина силикотуберку-

лезного поражения бронхопульмональных и бифуркационных лимфатических

узлов. Одна часть лимфатических узлов обызвествлена полностью, другая — в

виде яичной скорлупы.

199

Дифференцировать от туберкулезного бронхаденита прихо-

дится лишь одностороннее поражение лимфатических узлов,

без затемнения загрудинного пространства.

При лимфогранулематозе часто выявляются более крупные,

чем при туберкулезе, конгломераты увеличенных лимфатиче-

ских узлов. Однако, как и при туберкулезном бронхадените,

структура конгломерата однородная, контуры полицикличе-

ские, волнистые, бугристые. Контуры могут быть как четкими,

так и нечеткими (см. рис. 6.11, 6.12). Если нет периферических

подкожных лимфатических узлов, для постановки диагноза

приходится прибегать к биопсии путем транстрахеальной пунк-

ции или медиастиноскопии. Если даже при одностороннем по-

ражении занято не только центральное, но и переднее средосте-

ние в верхней трети и не видно ретростернальное пространство,

рентгенолог может уверенно поставить диагноз злокачествен-

ного поражения лимфатических узлов (лимфогранулематоз,

лимфосаркома).

6.4.2.4. Туберкулезный бронхаденит и медиастинальный рак

В отличие от туберкулезного бронхаденита рак встречается

в основном у мужчин старше 40 лет. При опросе больные от-

мечают ухудшение общего состояния в последние месяцы,

одышку.

Поскольку при медиастинальном раке поражение обычно

одностороннее и в процесс вовлекаются те же группы лимфа-

тических узлов, что и при туберкулезном бронхадените, рент-

генологу необходимо в первую очередь дифференцировать эти

заболевания, не забывая об атипичной форме лимфогрануле-

матоза, саркоидозе и других заболеваниях.

В таких случаях, кроме возраста и пола, надо учитывать

следующие факторы: 1) наличие одышки, иногда кровохар-

канья, компрессионного синдрома; 2) массивность конгломе-

рата пораженных лимфатических узлов; его бугристые и лучи-

стые контуры; 3) определяемое на томограммах сужение про-

света бронхов, прилежащих к увеличенным лимфатическим

узлам; 4) выявляемые при бронхоскопии резкая гиперемия,

отек и кровоточивость слизистой оболочки, ригидность стенки

трахеи и бронхов на месте прилегания к увеличенным лимфа-

тическим узлам, компрессионный стеноз за счет сдавления

извне.

Обязательна гистологическая верификация диагноза.

6.4.2.5. Туберкулезный бронхаденит и макрофолликулярная

лимфобластома

Поражение одного из бронхопульмональных лимфатических

узлов, его четкие контуры, интактный легочный фон, отсутст-

вие изменений в бронхах, как при томографии, так и при брон-

200

a

Рис. 6.6. Обзорная рентгенограмма (а), томограммы в прямой (б) и боковой

(в) проекциях. Атипичная форма правостороннего туберкулезного бронхаде-

нита. Справа в корне легкого виден значительно увеличенный одиночный брон-

хопульмональный лимфатический узел с резкими контурами. Операция,

хографии и бронхоскопии, отсутствие жалоб, отрицательные

туберкулиновые пробы, анализ крови без отклонений от нор-

мы дают основание исключить туберкулезный бронхаденит

даже в тех случаях, когда такая картина выявлена у детей или

юношей. При болезни Брилла—Симмерса увеличенный лимфа-

тический узел, как правило, не обызвествляется.

Иногда скиалогически отличительное распознавание между

этими двумя заболеваниями представляет значительные труд-

ности (рис. 6.6).

6.5. САРКОИДОЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

В этом разделе описана I стадия саркоидоза по классифика-

ции, предложенной К. Wurm (1958). Болеют лица обоего пола

(чаще женщины) в возрасте 30—50 лет, редко старше 60 лет.

Клинические проявления саркоидоза, как правило, незначи-

тельны. У 75 % больных заболевание в этой стадии обнаружи-

вается при профилактическом осмотре либо при обращении к

врачу по поводу другого заболевания. Лишь у 10—12 % боль-

ных заболевание начинается остро. Из клинических симптомов

наблюдаются боли в грудной клетке, умеренный сухой кашель,

незначительная одышка при физической нагрузке, в крови по-

вышение СОЭ до 20 мм/ч, небольшой лейкоцитоз. Примерно

у каждого десятого больного саркоидозом туберкулиновые про-

бы слабоположительные. Лишь у 15 % больных выявляются

внегрудные патологические изменения (увеличение перифериче-

ских лимфатических узлов, поражение кожных покровов в виде

узловатой эритемы, увеит).

6.5.1. ТИПИЧНЫЙ ВАРИАНТ

Наблюдается у 80 % больных в I стадии саркоидоза. На обзор-

ных рентгенограммах этих больных определяется двустороннее,

преимущественно правостороннее, увеличение лимфатических

узлов бронхопульмональной группы, к которому иногда при-

соединяется увеличение трахеобронхиальных и паратрахеаль-

ных узлов.

На томограммах в прямой проекции, выполненных в плос-

кости корня легкого, обычно определяются увеличенные лим-

фатические узлы с четкими контурами, довольно правильной

округлой формы, не сливающиеся между собой, диаметром

2—4 см (рис. 6.7). На фоне увеличенных лимфатических узлов

хорошо видны неизмененные или слегка суженные просветы

крупных бронхов. Локализация и структура увеличенных лим-

фатических узлов хорошо выявляются на томограммах в боко-

вой и косой проекциях. На срединных томограммах, т. е. на

томограммах, срез которых проходит через трахею и крупные

202

Рис. 6.7. Томограмма в прямой проекции с поперечным направлением разма-

зывания. Типичная рентгенологическая картина медиастинальной формы сар-

коидоза. Поражены бронхопульмональные, трахеобронхиальные и паратрахе-

альные лимфатические узлы с обеих сторон. Увеличенные лимфатические узлы

не сливаются в конгломераты, на их фоне хорошо видны неизмененные про-

светы бронхов.

бронхи, хорошо определяется на значительном протяжении про-

свет среднедолевого бронха на фоне увеличенных лимфати-

ческих узлов (рис. 6.8), что может служить дифференциально-

диагностическим признаком. В норме просвет среднедолевого

бронха на срединных томограммах, как правило, не контрасти-

руется, так как он выходит из плоскости томографического

среза. Часто можно видеть небольшие плевральные изменения

в виде шварт. У 5—10 % больных в увеличенных лимфатиче-

ских узлах видны глыбки кальция. В легких в этой стадии

саркоидоза изменений, как правило, не отмечается.

Бронхография позволяет установить, что бронхи не изме-

нены либо в них определяются явления неспецифического брон-

хита, а также косвенные признаки увеличения лимфатических

узлов. Только у каждого пятого больного обнаруживаются

характерные эндоскопические признаки саркоидоза—«саркоид-

ная эктазия» (расширенные и утолщенные кровеносные со-

суды в виде извитых сосудистых пучков по диагонали пересе-

кают хрящевые кольца в устьях долевых бронхов). Могут так-

же определяться бугорковые высыпания, саркоидные грануле-

мы и бляшки, что требует дифференциации от туберкулеза

бронха.

203

Рис. 6.8. Обзорная рентгенограмма (а), срединная томограмма (б) и томо-

грамма в боковой (в) проекции. Типичная рентгенологическая картина сарко-

идоза I стадии. Увеличены бронхопульмональные лимфатические узлы с обе-

их сторон, каждый из которых визуализируется отдельно. На срединной томо-

грамме виден просвет среднедолсвого бронха. Биопсия.

Рис. 6.8, в. Продолжение.

6.S.2. АТИПИЧНЫЙ ВАРИАНТ

К атипичному варианту относится одностороннее поражение

лимфатических узлов при саркоидозе I стадии, которое необ-

ходимо отличать от ряда заболеваний.

Чаще всего поражаются лимфатические узлы бронхопуль-

мональной прулпы, иногда вместе с трахеобронхиальными с од-

ной стороны (рис. 6.9). Значительно реже изолированно пора-

жаются паратрахеальные или трахеобронхиальные лимфатиче-

ские узлы также с одной стороны. При этом наблюдается

характерная рентгенологическая семиотика, имеющая место и

ири типичном варианте: волнистые, четкие контуры не сливаю-

щихся между собой .лимфатических узлов, неизмененные или

малоизмененные просветы бронхов, пересекающих тени увели-

ченных лимфатических узлов, просвет среднедолевого' бронха

на срединных томограммах, отсутствие лимфангита и измене-

ний легочного рисунка. Одностороннее поражение вызывает

необходимость исключить, в частности, туберкулезный бронх-

205

Рис. 6.9. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции (б).

Атипичный вариант саркоидоза. Резко увеличены бронхопульмональные лим-

фатические узлы справа. Контуры их четкие. Медиастинобиопсия.

аденит (атипичный вариант), медиастинальный рак, лимфо-

гранулематоз.

Следует отметить, что при саркоидозе, даже в тех случаях,

когда констатируют одностороннее поражение и отсутствие

изменений в легких, в действительности, как правило, в процесс

вовлечены лимфатические узлы с обеих сторон и имеются из-

менения в легких, но на рентгенограммах обычно эти мало-

выраженные изменения не видны. В связи с этим велика роль

качественных структурных томограмм, расширяющих в части

случаев наши возможности. Если на томограммах в прямой и

боковой (косой) проекциях выявляется увеличение лимфати-

ческих узлов с другой стороны, то естественно, при сохранении

других признаков, характерных для саркоидоза, диагностика

значительно облегчается.

6.5.2.1. Саркоидоз I стадии и силикотуберкулезный

бронхаденит

Если при силикотуберкулезе отсутствует обызвествление лим-

фатических узлов по типу «яичной скорлупы», то приходится

различать двустороннее поражение лимфатических узлов при

саркоидозе и силикотуберкулезе. При обоих заболеваниях лим-

фатические узлы не сливаются в конгломераты, поражаются в

основном бранхопульмональные группы, ,в узлах могут быть

одиночные обызвествления, однако дифференциальная диаг-

ностика возможна даже в случаях выявления изменений при

профилактическом осмотре.

При силикотуберкулезе имеет место незначительное (0,5—

1 см в диаметре) увеличение лимфатических узлов, в то время

как при саркоидозе увеличенные лимфатические узлы, как

правило, имеют диаметр 2—4 см. На основании этого признака

нам неоднократно удавалось обнаружить саркоидоз у больных

с доказанным силикозом. Помогают и данные бронхологиче-

ского исследования.

6.5.2.2. Саркоидоз I стадии и медиастинальная

форма лимфогранулематоза

При типичной картине саркоидоза не приходится дифференци-

ровать от медиастинальной формы лимфогранулематоза.

Скиалогически следует различать атипичные варианты

обоих заболеваний, когда саркоидоз представлен односторон-

ним поражением, а при лимфогранулематозе не поражены лим-

фатические узлы ретростернального пространства. Кроме кли-

нических проявлений, характерных для лимфогранулематоза и

нехарактерных для саркоидоза, следует учесть, что при сар-

коидозе лимфатические узлы не образуют конгломератов,

имеют четкие, даже резкие контуры, а при лимфогранулема-

тозе сливаются, образуя конгломераты, которые не расслаи-

207

вают даже воздух, введенный в средостение. В части случаев

контуры конгломератов нечеткие.

Во всех сомнительных случаях показана биопсия; она об-

легчается тем, что при обоих заболеваниях довольно часто уве-

личены периферические лимфатические узлы. Хорошие резуль-

таты дает и применение прескаленной биопсии.

6.5.2.3. Саркоидоз I стадии и медиастинальная

форма рака легкого

В большинстве наблюдений при саркоидозе отмечается дву-

стороннее поражение лимфатических узлов, в то время как для

медиастинального рака характерно одностороннее поражение.

Необходимость в дифференциации этих процессов может воз-

никнуть при одностороннем саркоидозе.

Типичные для медиастинального рака большие размеры

конгломератов лимфатических узлов с бугристыми, не совсем

четкими лучистыми контурами, отсутствие видимости каждого

пораженного лимфатического узла в отдельности делает рас-

познавание несложным. Кроме того, в большинстве случаев

при медиастинальном раке наблюдается характерная клиниче-

ская картина. Значительные изменения обнаруживаются при

бронхологическом исследовании. На томограммах видно явное

уменьшение просветов бронхов, прилежащих к увеличенным

лимфатическим узлам.

6.5.2.4. Саркоидоз I стадии и макрофолликулярная

лимфобластома

Бессимптомное течение, молодой возраст, поражение лимфати-

ческих узлов бронхопульмональной группы, четкие контуры

пораженных узлов сближают картины этих заболеваний.

Однако при болезни Брилла—Симмерса поражается один лим-

фатический узел, который достигает больших размеров, а даже

при одностороннем саркоидозе I стадии в процесс вовлечено

несколько лимфатических узлов, каждый из которых виден от-

дельно (см. рис. 6.9).

6.6. СИЛИКОТУБЕРКУЛЕЗНЫИ БРОНХЛДЕНИТ

По данным В. А. Соколова и И. А. Старцевой (1971), можно

различать четыре варианта изменений при увеличении лимфа-

тических узлов силикотического и силикотуберкулезного проис-

хождения: 1) двустороннее увеличение лимфатических узлов

преимущественно бронхопульмональной группы без обызвеств-

ления; 2) такое же увеличение с единичными обызвествле-

ниями; 3) с распространением процесса на трахеальные и

паратрахеальные лимфатические узлы с частичным обызвеств-

208