Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 32

Рис. 5.11. Обзорная рентгенограмма (а) и ангиопульмонограмма (б). Артерио-

венозная кавернозная ангиома правого легкого, проецирующаяся в области

синуса.

41 Заказ № 279

Медиальный отдел последнего смещается кнаружи. Если пато-

логическое образование находится в легком, то оно смещается

кнаружи вместе с легочной тканью, отделяясь от тени сердца

и диафрагмы. Напротив, если опухоль располагается в средо-

стении, то она окутывается газом со всех сторон и отделяется

светлой полоской не только от тени сердца и диафрагмы, но и

от смещенного кнаружи легкого. Пневмомедиастинография не-

эффективна, если в области сердечно-диафрагмального синуса

имеются массивные плевральные шварты, препятствующие про-

хождению газа и расслоению органов, примыкающих к синусу.

В этих случаях диагностическая проблема может быть решена

при помощи бронхографии (рис. 5.10) или ангиопульмоногра-

фии (рис. 5.11), позволяющей определить внут.рилегочное рас-

положение патологического образования.

5.12. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Кроме опухолей и кист легких, на фоне сердечно-диафрагмаль-

ных синусов могут проецироваться фокусы хронических вос-

палительных процессов. Наиболее часто речь идет о хрони-

ческой пневмонии средней доли, или так называемом сред-

н е д о л е в о м  с и н д р о м е . При этом процессе средняя доля

уменьшается в объеме и смещается кнутри, кпереди и книзу,

занимая пространство правого сердечно-диафрагмального си-

нуса. В, тех случаях, когда наблюдается выраженный цирроз

или кар'нификация доли, при которых ее ткань резко уплотня-

ется, а размеры столь же резко уменьшаются, в синусе выяв-

ляется интенсивное затемнение с четкой выпуклой наружной

границей, не отличимое от других образований данной лока-

лизации.

В связи с тем что плевральная полость обычно облитери-

рована и имеются также массивные плевроперикардиальные

шварты, пневмомедиастинография не позволяет определить

органную принадлежность патологического процесса, так как

шварты препятствуют проникновению газа в средостение.

В этих случаях большое значение имеют анамнез, наличие

пневмоний в прошлом, длительный кашель с выделением мок-

роты и другие симптомы хронического воспалительного· про-

цесса. Окончательное решение вопроса о природе процессов мо-

жет быть достигнуто при помощи контрастного исследования

бронхов, указывающего на наличие деформирующего бронха,

бронхоэктазов, сближения бронхов и обтурации части мелких

бронхиальных ветвей (рис. 5.12).

Несколько реже подобные изменения могут отмечаться сле-

в а — в язычковой доле. На основании прямой рентгенограммы

иногда создается впечатление об увеличении левого желудочка,

что соответствует и увеличейию • площади сердечной тупости

при перкуссии. Исследование в боковой проекции и томогра-

фия позволяют отказаться от этой мысли, что часто не дает

162

Рис. 5.12. Рентгенограммы в прямой (а), боковой (б) проекциях и бронхо-

грамма (в). Затемнение области правого сердечно-диафрагмального синуса,

обусловленное хронической пневмонией средней доли.

11*

ЁОЗМОЖНОСТИ

 уточнить синтопию имеющихся изменений. Как й

в случае изменений справа, методом выбора при дифференци-

альной диагностике и определении топографии патологического

процесса является направленная бронхография.

И н ф и л ь т р а ц и я  д о б а в о ч н о й  о к о л о с е р д е ч н о й

д о л и при остром или хроническом воспалении может вы-

звать серьезные диагностические затруднения. Располагаясь

рядом с тенью сердца, справа или слева от нее, тень уплотне-

ний околосердечной доли сливается с ней и создает дополни-

тельное затемнение в соответствующем сердечно-диафрагмаль-

ном синусе. При остром воспалении на томограммах можно

обнаружить просветы бронхов, находящихся в толще добавоч-

ной доли. Кроме того, распознавание облегчают соответствую-

щая клиническая картина (повышение температуры тела,

кашель, боли в боку, лейкоцитоз) и относительно быстрая

динамика процесса.

Несколько труднее определить топографию и природу про-

цесса при хроническом воспалении, когда отсутствуют выра-

женные клинические симптомы, а возникающий цирроз при-

водит к уменьшению размеров пораженной доли и ее смеще-

нию кнутри, кпереди и книзу с образованием интенсивного

хорошо очерченного затемнения, не отводящегося от теней

сердца и диафрагмы. Подобная картина может наблюдаться

при часто встречающейся бронхоэктатической болезни около-

сердечной доли. В этой ситуации методом выбора является

бронхография, позволяющая уточнить анатомический субстрат

рентгенологической картины.

А т е л е к т а з ,  и л и  ц и р р о з ,  н и ж н е й  д о л и при выра-

женном ее объемном уменьшении может на рентгенограммах

в прямой проекции привести к возникновению затемнения в

области сердечно-диафрагмального синуса. В этих случаях за-

темнение обычно имеет треугольную форму с четкой верхне-

наружной границей. Исследование в боковой проекции, как

правило, позволяет уточнить-локализацию процесса, а бронхо-

графия— выяснить и причину ателектаза или цирроза

(рис. 5.13, а, б).

Редко встречающиеся  с е к в е с т р а ц и и в нижних отделах

главных междолевых щелей также могут быть причиной воз-

никновения добавочных затемнений как в правом, так и в ле-

вом сердечно-диафрагмальном синусе. В боковой проекции эти

затемнения оказываются расположенными спереди, близ перед-

ней грудной стенки. Поскольку в секвестрированном легком

(или доле) часто развиваются бронхоэктазы, кисты и абсцессы,

на томограммах структура затемнения представляется неодно-

родной, особенно если имеется связь с бронхиальным деревом

основного легкого. Вопрос о природе патологического процесса

решается при помощи аортографии, указывающей на наличие

в толще секвестрации добавочных сосудов, которые отходят

непосредственно от аорты.

164

.

Ис. 5.13. Обзорная рентгенограмма (а) и бронхограмма (б): бронхи смо

Щепной нижней доли сближены, расширены, деформированы. Затемнение

области левого сердечно-диафрагмального синуса, обусловленное объемны

уменьшением нижней доли.

5.13. ОСУМКОВАННЫИ ПЛЕВРИТ

В области сердечно-диафрагмальных синусов встречаются че-

тыре отдела плевральных мешков (парамедиастинальный, дна-

фрагмальный, междолевой и паракостальный), причем здесь

сходятся наиболее низко расположенные участки, где в силу

тяжести наиболее часто скапливается жидкость, возникающая

в плевральной полости. В связи с этим на уровне сердечно-

диафрагмальных синусов нередко происходит ее осумкование.

Чаще всего здесь осумковывается жидкость, скапливающаяся

в нижнемедиальном отделе главной междолевой щели на сты-

ке с диафрагмой.

Рентгенологически диафрагмально-междолевые осумкован-

ные выпоты проявляются в прямой проекции полукруглым или

полуовальным затемнением, примыкающим к тени сердца и

диафрагмы. При глубоком вдохе это затемнение, если оно до-

статочно велико, несколько удлиняется, а на выходе уплот-

няется. При небольших размерах осумкования такие изменения

мало выражены. Подвижность соответствующего купола диа-

фрагмы при наличии подобного осумкования обычно несколько

ограничена, особенно в медиальном его отделе. Передний

реберно-диафрагмальный синус, как правило, облитерирован.

Наиболее демонстративна рентгенологическая картина в

боковой проекции, особенно на томограммах. В большинстве

случаев затемнение приобретает форму, близкую к треуголь-

ной. Одна сторона треугольного затемнения примыкает к диа-

фрагме, другая — к передней грудной стенке, а вершина его

направлена в сторону междолевой щели. Плевра в этой щели

утолщена обычно на значительном протяжении (рис. 5.14).

Поскольку осумкованный выпот является, как правило, следст-

вием свободного плеврита, при внимательном анализе рентге-

нограмм и томограмм можно обнаружить уплотнение плевры

и в других отделах.

Рентгенологическая картина диафрагмально-междолевого

осумкованного плеврита при многопроекционном исследовании

настолько типична, что для установления диагноза нет необхо-

димости в применении дополнительных методов исследования.

Если при наличии осумкованного выпота очертания затемне-

ния четкие, гладкие и местами выпуклые, что часто затруд-

няет дифференциальную диагностику, то при организации вы-

пота и образовании плевральных шварт контуры становятся

нечеткими, угловатыми, втянутыми и их рентгенологическая

картина теряет сходство

1

 с объемными образованиями сердеч-

но-диафрагмальных синусов — опухолями, кистами и т. п.

5.14. ЭПИФРЕНАЛЬНЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА

Эпифренальные дивертикулы пищевода представляют собой

стабильные выбухания стенки пищевода, образующие дополни-

тельные полости над диафрагмой и сообщающиеся с просветом

166

Рис. 5.14. Обзорная рентгенограмма (а), рентгенограмма в боковой проекции

(б) и томограмма (в). Огумкованный выпот в нижнем отделе междолевой

щели.

органа при посредстве шейки. Часто они "проецируются-в-об-

ласти сердечно-диафрагмальных синусов, особенно справа. Эти

образования относятся к группе истинных дивертикулов, т. е.

их стенки содержат все слои стенки пищевода. По патогенезу

они являются пульсионными, а по происхождению — врож-

денными.

В процессе развития эпифренальные дивертикулы пищевода

увеличиваются, иногда достигая 5 см и более в диаметре.

Фактором, способствующим их увеличению, является главным

образом повышение внутрипищеводного давления. Этому спо-

собствуют такие состояния, как спазм ножек диафрагмы, аха-

лазия п-ищеводно-желудочного перехода, грыжи пищеводного

отверстия диафрагмы. Определенное влияние на развитие и

расширение эпифренальных дивертикулов оказывают и нейро-

мышечные расстройства пищевода, например синдром Бар-

шоня—Тешендорфа.. В крупных эпифренальных дивертикулах

пища может задерживаться на длительный срок, вызывая по-

явление таких клинических симптомов, как неприятный запах

изо рта, срыгивание, тяжесть и боли за грудиной и др. Кроме

дивертикулита, эпифренальные дивертикулы подвержены та-

ким осложнениям, как изъязвления в их стенках, опухоли,

безоары в их просвете, иногда перфорации.

Рентгенологически при крупных эпифренальных дивертику-

лах в проекции сердечно-диафрагмальных синусов выявляется

добавочная тень полуокруглой или полуовальной формы, сред-

ней или высокой интенсивности. Если дивертикул заполнен

пищевыми массами, то структура затемнения может быть одно-

родной. При частичном опорожнении его от пищи и проникно-

вении воздуха структура становится неоднородной, иногда на-

блюдается горизонтальный уровень жидкости. В боковой

проекции тень дивертикула располагается в переднем отделе

заднего средостения, т. е. в так называемом пространстве

Гольцкнехта, обычно кпереди от пищевода, поскольку в боль-

шинстве случаев эти дивертикулы образуются за счет его

передней стенки, иногда переднелевои или переднеправой.

В ряде случаев тень эпифренального дивертикула проеци-

руется на фоне переднего отдела средостения. Обычно- это от-

мечается у лиц пожилого и старческого возраста, у которых

удлиненная нисходящая аорта в наддиафрагмальном отделе

делает изгиб и переходит слева направо, располагаюсь между

позвоночником и пищеводом. В таких случаях последний сме-

щается кпереди и дивертикул, исходящий из его передней стен-

ки, оказывается расположенным на фоне тени сердца, а иногда

его контур достигает передней грудной стенки.

Методом выбора при уточнении диагноза является контраст-

ное исследование с помощью бариевой взвеси. Проникновение

последней в полость дивертикула разрешает дифференциаль-

но-диагностические трудности, возникающие нередко при ана-

лизе нативной рентгенологической картины (рис. 5.15). Однако

168

Рис. 5.15. Обзорная рентгенограмма (а) и рентгенограмма с контрастирова

ным пищеводом (б). Эпифренальный дивертикул, проецирующийся в облас

сердечно-диафрагмального синуса.

следует иметь в виду, что иногда имеет место спазм шейки

дивертикула или ее сдавление и в ортопозиции контрастная

масса не проникает в полость выпячивания. В таких случаях

целесообразно провести исследование на трохоскопе в положе-

нии больного на животе. Иногда приходится искусственно созда-

вать гипотонию мускулатуры пищевода для заполнения дивер-

тикула контрастной массой.

5.15. МЕСТНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ ПРАВОГО КУПОЛА ДИАФРАГМЫ

Источником диагностических, а иногда и лечебных ошибок при

анализе патологических образований правого сердечно-диаф-

рагмального синуса может служить релаксация купола диа-

фрагмы в типичном месте, а именно в переднемедиальном его

отделе. При релаксации правого купола диафрагмы на ограни-

ченном участке протяженностью 5—7 см или несколько больше

в соответствующем с'ердечно-диафрагмальном синусе выявля-

ется дополнительное затемнение полуовальной формы. Оно

примыкает медиально к тени сердца, основанием направлено

книзу. Верхняя граница затемнения выпуклая, дугообразная,

четкая. В боковой проекции оно располагается спереди, соот-

ветственно переднему реберно-диафрагмальному синусу

(рис. 5.16).

Анатомическим субстратом этого затемнения является ткань

печени, выбухающая кверху вслед за расслабленным отделом

купола диафрагмы. Последняя на этом участке истончена, ее

мышечная основа атрофирована, частично замещена соедини-

тельной тканью. Сократительная способность диафрагмы в вы-

бухающем отделе ослаблена. Причиной местной релаксации

правого купола диафрагмы является местная врожденная сла-

бость мускулатуры. При недоразвитии одной из мышечных

групп диафрагмы соответствующий участок купола оказы-

вается функционально неполноценным. Он выбухает кверху

под влиянием разницы между положительным внутрибрюшным

и отрицательным внутригрудным давлением [Манафов С. С,

1967].

Местная релаксация правого купола диафрагмы обычно не

дает субъективных ощущений и случайно обнаруживается при

рентгенологическом исследовании. Правый купол диафрагмы

при этом образует два дугообразных контура — медиальный за

счет релаксации, латеральный за счет остального отдела. Угол

между этими дугами, как правило, тупой. Контур купола диа-

фрагмы не прерывается на всем его протяжении. При выдохе

обе дуги опускаются книзу, медиальная слегка отстает в конце

фазы вдоха и поэтому становится более выраженной. Парадок-

сальное движение выбухающего отдела диафрагмы наблю-

дается редко; если «но имеет место, то выявляется также в кон-

це вдоха.

170

Рис. 5.16. Обзорная рентгенограмма (а), рентгенограмма (б) и томограмма

(в) в боковой проекции. Местная релаксация правого купола диафрагмы.

Как показывает практика, -местная релаксация правого ку-

пола диафрагмы иногда является источником диагностических

ошибок. Чаще ее принимают за опухоль или кисту печени.

Известны случаи, когда по поводу предполагаемого эхинококкоза

печени были произведены операции, в то время как у больных

имела место данная аномалия. Методом выбора при диффе-

ренциации местной релаксации и опухолей печени, а также

опухолей и кист диафрагмы является диагностический пневмо-

перитонеум. Введенный в брюшную полость газ отделяет диа-

фрагму от печени и позволяет оценить состояние обоих орга-

нов. В тех случаях, когда выбухание печеночной ткани резко

выражено и возникает подозрение на наличие опухоли или

кисты на ее верхней поверхности, применяется радиоизотопное

сканирование или эхография, результаты которых позволяют

оценить состояние и границы печени. При дифференциальной

диагностике с диафрагмальной грыжей или грыжей пищевод-

ного отверстия диафрагмы вопрос решается путем контраст-

ного исследования пищеварительного тракта.

5.16. ОПУХОЛИ И КИСТЫ ДИАФРАГМЫ

В области сердечно-диафрагмальных синусов новообразования

диафрагмы встречаются чрезвычайно редко. Среди доброка-

чественных опухолей описаны фибромы и липомы, среди зло-

качественных— разновидности сарком. Кисты диафрагмы мо-

гут быть паразитарными (чаще эхинококковые) и непаразитар-

ными (мезотелиальные и бронхогенные).

Методом выбора при определении органной принадлеж-

ности этих образований является пневмография — пневмопери-

тонеум, пневмоторакс, пневмомедиастинография. В условиях

искусственного контрастирования газом над- и поддиафраг-

мального пространства обычно удается определить отношение

опухоли или кисты к диафрагме и соседним органам и отли-

чить доброкачественную опухоль от злокачественной.

О нозологической принадлежности опухоли судят на осно-

вании данных пункционной биопсии.

5.17. АБДОМИНОМЕДИАСТИНАЛЫЧЫЕ ЛИПОМЫ

Одним из наиболее часто встречающихся образований сердеч-

но-диафрагмальных синусов являются своеобразные жировые

опухоли, берущие начало из предбрюшинного жира и прони-

кающие в нижний отдел переднего средостения через щели

диафрагмы (рис. 5.17). В большинстве случаев такие опухоли

обнаруживаются у женщин, нередко с избыточной массой тела.

Сочетание абдоминомедиастинальных липом с эндокринными

и метаболическими заболеваниями встречается крайне редко.

Зрелые липомы имеют относительно мягкую консистенцию,

многодольчатое строение. Обычно они окружены тонкой и

172

Рис. 5.17. Образование абдомино-

медиастинальной грыжи (схема).

1 — сердце; 2 — легочная ткань; 3 —

диафрагма; 4 — абдоминомедиасти-

нальная грыжа; 5 плевральная склад-

ка; 6 — грудина; 7 — печень; 8 — бе-

лая линия живота; 9 — брюшина [Та-

gliacozzo S., 1964].

гладкой капсулой, от которой отходят соединительнотканные

прослойки и тяжи, располагающиеся между дольками. Чем

больше соединительнотканных элементов в толще липомы, тем

выше ее плотность, в том числе и оптическая, т. е. степень по-

глощения рентгеновских лучей.

Клиническая картина абдоминомедиастинальных липом раз-

нообразна. Во многих случаях эти опухоли не приводят к по-

явлению каких-либо субъективных или объективных симпто-

мов. У некоторых больных возникают жалобы на чувство тяже-

сти за грудиной, боли в области сердца и в правом подреберье;

болевые ощущения распространяются на правую половину

грудной клетки, но иногда иррадиируют влево, приобретая вы-

сокую интенсивность и приступообразный характер. При рент-

генологическом исследовании в сердечно-диафрагмальном

синусе, чаще справа, выявляется полуокруглой, полуовальной

или треугольной формы затемнение средней интенсивности,

примыкающее к тени сердца и диафрагмы. Структура затем-

нения однородна, контуры его четкие, иногда гладкие, в других

случаях слегка волнистые. В боковой проекции затемнение

располагается спереди у грудной стенки.

A. Bianco и G. Pisano (1962) большое значение придают

измерению углов, образованных опухолью, с одной стороны,

и диафрагмой и передней грудной стенкой — с другой. По дан-

ным этих авторов, абдоминомедиастинальная липома, проникая

в средостение и увеличиваясь, отслаивает париетальную плев-

ру и оттесняет рыхлую субплевральную клетчатку. Отслоение

плевры распространяется за пределы контуров опухоли, в ре-

зультате чего образуются тупые углы между ее тенью и ана-

173

Рис. 5.18. Рептгенсграммы в прямой (а), боковой (б) проекциях и пневмо-

медиастинограмма (в). Фрагментация тени опухоли, обусловленная проникно-

вением кислорода между ее дольками, а также ножка, направленная в сторо-
ну передней брюшной стенки. Абдоминомедиастинальная липома.

Рис. 5.19. Компьютерная томограмма. Абдоминомедиастинальная липома в

правом сердечно-диафрагмальном синусе.

томическими образованиями, к которым она примыкает, т. е.
грудной стенкой и диафрагмой. В отличие от тупых углов, об-
разованных внелегочным и внеплевральным образованием,
каким является абдоминомедиастинальная липома, внутриле-
гочная опухоль, расположенная в сердечно-диафрагмальном
синусе и не отслаивающая плевру, образует с диафрагмой и

грудной стенкой острые углы. Опыт показывает, что эти зако-
номерности основаны на многочисленных наблюдениях и при-
менимы не только к абдоминомедиастинальным липомам, но и
к другим внелегочным образованиям, например невриномам
заднего средостения. Однако эти признаки не абсолютны и не-
редко могут привести к диагностическим ошибкам.

При подозрении на абдоминомедиастинальную липому наи-

более достоверные результаты дает пневмомедиастинография.
Введение субксифоидальным способом небольшого количества
кислорода или воздуха (200—300 мл) в нижний отдел перед-
него средостения обычно позволяет окаймить опухоль светлой
полоской и отделить ее от тени сердца и легкого. От диафраг-
мы опухоль не отделяется, напротив, ее ножка уходит книзу,
через отверстие в диафрагме и направляется к передней брюш-

ной стенке, т. е. к скоплению предбрюшинного жира, из кото-
рого она берет начало.

Типичным, практически патогномоничным симптомом абдо-

миномедиастинальной липомы является описанный И. Д. Куз-

нецовым (1962) и J. Voisin и соавт. (1957) феномен расслоения

175

Долек этой опухоли введенным в средостение газом, что приво-

дит к фрагментации ее тени, приобретающей пестрый, неодно-

родный вид (рис. 5.18, 5.19). Другие патологические образо-

вания средостения подобной картины не дают. Тень ножки абдо-

миномедиастинальной липомы, проникающей через диафрагму

в подбрюшинное пространств.0, также фрагментируется и при-

обретает ту же структуру, что и тень самой опухоли. Это осо-

бенно хорошо видно на боковом снимке, произведенном в по-

ложении Тренделенбурга. С внедрением в практику методики

пневмомедиастинографии диагностика абдоминомедиастиналь-

ных липом становится достоверной и относительно несложной.

Следует учитывать, что иногда при целомических кистах,

локализованных в сердечно-диафрагмальных синусах, путем

пневмомедиастинографии можно выявить пеструю тень жиро-

вой клетчатки, расположенную рядом с тенью кисты. Послед-

няя в отличие от тени жировых опухолей остается однородной,

что позволяет правильно оценить рентгенологическую картину.

Абдоминомедиастинальные липомы малигнизируются очень

редко.

5.18. ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

У лиц пожилого и старческого возраста затемнения в области

сердечно-диафрагмальных синусов часто обусловлены грыжами

пищеводного отверстия диафрагмы. Различают два вида грыж

пищеводного отверстия диафрагмы — аксиальные и параэзо-

фагеальные. При -аксиальных грыжах, встречающихся значи-

тельно чаще параэзофагеальных, абдоминальный отдел пище-

вода вместе с кардией и верхним отделом желудка перемеща-

ется в средостение, где образуется дополнительная полость,

в которой могут задерживаться пищевые массы. При параэзо-

фагеальных грыжах, составляющих не более 3% грыж пище-

водного отверстия диафрагмы, абдоминальный отрезок пище-

вода и кардия находятся на своих местах, а часть свода же-

лудка через расширенное пищеводное отверстие перемещается

в грудную полость, располагаясь рядом с грудным отделом

пищевода. При больших параэзофагеальных грыжах в груд-

ную полость может перемещаться не только свод, но и тело

желудка, а иногда весь желудок и другие органы брюшной

полости (рис. 5.20).

Важными причинами образования таких грыж являются

повышение внутрибрюшного давления, расширение пищевод-

ного отверстия и слабость ножек диафрагмы. В части случаев

можно отметить врожденное предрасположение к образованию

1

грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Клинические проявления грыж данной локализации в боль-

шинстве случаев отсутствуют или носят стертый характер.

Однако у части больных наблюдается выраженная клиническая

картина: боли в загрудинной и эпигастральной областях, интер-

176