Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 31

Рис. 5.3. Различные способы пнев-

момедиастинографии (схема).
а — ретроманубриальный доступ Кон-

дорелли—Казанского; б — парастерналь-

ный доступ а—Эндера; в —

ретроксифоидальный доступ Бальма—

Тевене в модификации Кривенко.

ваемые треугольники Шварца или Эбштейна. Интенсивность

затемнений невелика, верхненаружная граница чаще прямо-

линейная, их форма, как явствует из названия, треугольная

(рис. 5.4). В большинстве случаев указанные признаки позво-

ляют отличить их от патологических образований данной лока-

лизации при помощи традиционных методов исследования —

многопроекционной рентгенографии и томографии.

10 Заказ tfs 279 1.45

Рис. 5.4. Обзорная рентгенограмма (а) и рентгенограмма в правой бокс

проекции (б). Треугольник Шварца—Эбштейна.

5.4. КИСТЫ И ДИВЕРТИКУЛЫ ПЕРИКАРДА

Кисты и дивертикулы перикарда представляют собой часто

встречающиеся врожденные патологические образования сер-

дечно-диафрагмальных синусов. Их возникновение связано

с нарушением процесса слияния эмбриональных лакун при

формировании перикардиального целома (греч. koiloma — по-

лость). Отсюда наименование «целомические кисты, целомы».

Согласно теории A. Lambert перикардиальные кисты обра-

зуются в тех случаях, когда одна из первичных перикардиаль-

ных лакун не сливается с другими и развивается в качестве

обособленной полости, в которой скапливается прозрачная

жидкость, по составу близкая к перикардиальной. Если эта

полость сохраняет связь с полостью околосердечной сумки, то

ее именуют дивертикулом перикарда. Полностью отшнуровав-

шиеся полости называют кистами перикарда. Последние встре-

чаются в несколько^ раз чаще, чем дивертикулы.

Киста перикарда представляет собой тонкостенное образо-

вание неправильно округлой или овальной формы; ее стенка

состоит из зрелой соединительной ткани, в которой обнаружи-

ватся мельчайшие кровеносные сосуды и скопления лимфати-

ческих клеток. Иногда в стенке кисты встречаются мышечные

волокна. Внутренняя выстилка кисты образована однослой-

ными мезотелиальными клетками. В 60 % случаев кисты пери-

карда располагаются в правом сердечно-диафрагмальном си-

нусе, в  3 0 % — в левом, в 10%—атипично, в любой точке

периметра перикарда. Диаметр целомических кист может до-

стигать 20 см, но в большинстве случаев составляет 5—6 см.

Кисты обнаруживаются в любом возрасте, чаще от 20 до

50 лет.

Клиническая картина целомических кист перикарда разно-

образна и не всегда характерна. В части случаев наблюдается

бессимптомное течение. Наиболее частые жалобы больных —

боли в области сердца, сердцебиение, одышка.

В диагностике целомических кист и дивертикулов перикар-

да основное значение имеет рентгенологическое исследование.

Типичным признаком этих образований служит наличие полу-

округлого или полуовального затемнения, примыкающего к те-

ни сердца, куполу диафрагмы и передней грудной стенке

(рис. 5.5). Интенсивность затемнения средняя, при крупных

кистах высокая. Структура тени целомической кисты однород-

ная, контуры ее четкие, ровные. Встречающиеся иногда неров-

ности и угловатость контуров являются следствием плевро-

перикардиальных сращений, возникающих при воспалительных

процессах. При просвечивании и на кимограммах отчетливо

определяется передаточная пульсация кисты.

В связи с тем что целомические кисты имеют очень тонкие

стенки (их сравнивают с папиросной бумагой), при глубоком

вдохе можно нередко видеть увеличение их вертикального раз-

Ю* 147

Рис. 5.5. Обзорная рентгенограмма (а), рентгенограмма в боковой проекции

(б) и рентгенограмма, выполненная в условиях пневмомедиастинума (в). Це-

ломическая киста, расположенная в правом сердечно-диафрагмальном синусе.

мера, а при форсированном выдохе их уплошение. Однако сле-

дует учесть, что экскурсия диафрагмы не только оказывает

влияние на истинную конфигурацию кист, но и вызывает проек-

ционное искажение из-за их смещения. Диагностическая цен-

ность симптома изменения конфигурации целомической кисты

при форсированном дыхании в части случаев сомнительна.

Метод выбора в диагностике целомических кист и дивертику-

лов перикарда — искусственное контрастирование соответствую-

щего отдела средостения газом (пневмомедиастинография).

После введения в нижний отдел переднего средостения 150—

200 мл кислорода или воздуха эти образования окаймляются

со всех сторон светлой полоской, смещаются кверху и кнаружи

и их тень четко отделяется от сердца, диафрагмы и легкого

(рис. 5.6). Увеличивающееся при этом внутримедиастинальное

давление приводит к изменению конфигурации этих тонкостен-

ных образований [Кузнецов И. Д., 1965], чего не наблюдается

при солидных опухолях и кистах, имеющих более толстые стен-

ки, например дермоидных. В условиях пневмомедиастинума

более наглядно и, главное, более достоверно изменение кон-

фигурации целомически кист при форсированном дыхании, осо-

бенно при кистах больших размеров. Используя пневмомедиа-

стинографию, С. С. Манафову (1967) удалось правильно диаг-

ностировать целомическую кисту перикарда в 41 из 43 слу-

чаев.

Располагающиеся в левом сердечно-диафрагмальном синусе

целомические кисты при рентгенологическом исследовании мо-

гут имитировать увеличение левого желудочка сердца. Эту

ошибку нередко допускают и клиницисты, полагаясь на увели-

чение сердечной тупости влево при перкуссии. Введение не-

большого количества газа в область левого сердечно-диафраг-

мального синуса и последующее рентгенологическое исследо-

вание позволяют с уверенностью отвергнуть это заключение

и уточнить субстрат затемнения.

Целомические кисты перикарда в большинстве случаев оди-

ночны. Однако встречаются и множественные кисты, как пра-

вило, располагающиеся в одном синусе, тесно примыкая друг

к другу. В таких случаях их очертания становятся волнистыми,

крупнобугристыми. Обычно· в одном синусе можно обнаружить

не более четырех кист, причем рентгенологическое исследова-

ние, даже в условиях пневмомедиастинума, не всегда позволяет

определить точное их количество. В части случаев кисты сооб-

щаются между собой через перешейки различной ширины.

В подобных наблюдениях можно говорить о  м н о г о к а м е р -

ных  к и с т а х .

Целомические кисты очень крупных размеров могут вы-

звать значительные диагностические трудности, так как выхо-

дят за пределы их обычной локализации, проникают в меж-

Долевую плевральную щель, вызывают реакцию плевры, колла-

бируют часть легкого, отдавливают диафрагму.

149

Рис. 5.6. Обзорная рентгенограмма (а), пневмсмедиастинограмма (б) и томо-

грамма, выполненная а условиях пневмомеднастинума (в). Целомнческая ки-
ста в левом сердечно-диафрагмалыюм синусе.

Дивертикулы перикарда, сохраняющие связь с полостью

сердечной сорочки при посредстве шейки, через просвет кото-

рой жидкостью свободно перемещается в обоих направлениях,

обычно имеют грушевидную форму. Суженная часть тени

дивертикула соответствует его шейке, направляющейся к пери-

карду. Эта конфигурация дивертикула, его шейка и соотноше-

ния с перикардом определяются лишь в условиях пневмо-

медиастинума. На бесконтрастных снимках отличить от дивер-

тикула отшнуровавшуюся кисту, связанную с перикардом

полностью облитерированной шейкой, превращенной в фиброз-

ный тяж, невозможно (рис. 5.7).

Е. Л. Кевеш (1952) описал симптом радиальной пульсации

дивертикула, отличающийся от передаточной пульсации отшну-

ровавшейся кисты, что помогает различать эти образования.

Наш опыт, как и данные других исследователей [Мана-

фов С. С, 1967, и др.], свидетельствует о том, что этот симптом

встречается крайне редко. Он может выявляться лишь тогда,

когда имеется очень широкое сообщение между дивертикулом

и полостью перикарда. В таких случаях речь идет по> существу

не об истинных дивертикулах, а о выпячивании перикарда без

наличия шейки.

Целомические кисты малигнизируются редко. Однако из-

вестны отдельные случаи их превращения в мезотелиальную

15Q

Р и с . 5.6, б, и. Π ρ о д о л  ж е н и е,

Рис. 5.7. Обзорная рентгенограмма (а), пневмомедиастинограмма (б) и томо-

грамма в условиях пневмомедиастинума (в). Дивертикул перикарда.

Рис. 5.7, в.  П р о д о л ж е н и е .

саркому [ Л. С. и др., 1961]. С. А. Колесников и

соавт. (1960) сообщили о кистах, выстланных пролиферирую-

щим многослойным эпителием, в котором имели место митозы.

Учитывая клинические проявления целомических кист перикар-

да и в первую очередь нарушение сердечной деятельности

у значительной части больных, большие размеры которых они

могут достигать и, наконец, возможность малигнизации, сле-

дует удалять эти образования хирургическим путем. Попытки

отсасывать их содержимое при помощи транспариетальной

пункции неэффективны, так как через короткое время жид-

кость накапливается снова и кисты приобретают прежние раз-

меры. В отдельных случаях наблюдается инфицирование этих

образований.

5.5. ЦЕЛОМИЧЕСКЛЯ КИСТА ПЛЕВРЫ

Редкой разновидностью целомических кист сердечно-диафраг-

мальных синусов является плевральная киста. Как и перикар-

диальные кисты, она образуется путем отшнуровывания дивер-

тикула плевры, возникающего в процессе эмбриогенеза. Внут-

ренняя выстилка целомической кисты плевры также состоит из

мезотелиальных клеток. Плевральная киста содержит прозрач-

ную' бесцветную жидкость. Размеры кисты различны, но редко

бывают столь велики, как при перикардиальных кистах. Буду-

153

чи тонкостенной, целомическая киста плевры изменяет свою

конфигурацию при глубоком дыхании и в условиях пневмо-

медиастинума. У большинства больных обнаруживается слу-

чайно при рентгенологическом исследовании. Достоверных слу-

чаев малигнизации целомических кист плевры мы в литературе

и в своей практике не встретили. Рентгенологическая картина

не отличается от картины целомической кисты перикарда.

Лишь редко в условиях пневмомедиастинума можно обнару-

жить ножку, направляющуюся не медиально к перикарду,

а кнаружи — к плевральным листкам.

5.6. КИСТОЗНАЯ ЛИМФАНГИОМА

Эта врожденная тонкостенная, нередко многокамерная киста

располагается чаще в правом сердечно-диафрагмальном синусе.

Она возникает вследствие раннего отделения и последующего

изолированного развития нескольких лимфатических мешков,

исходящих из мезенхимальных лимфатических или венозных

закладок. Стенки кисты тонкие; их выстилку составляют плес-

кие или кубические мезотелиальные клетки, напоминающие

выстилку целомических кист. При гистологическом исследова-

нии в стенках кисты обнаруживают скопления лимфоцитов,

лимфоидные фолликулы, мышечные волокна. Жидкость, содер-

жащаяся в полостях кисты, может быть прозрачной, бесцвет-

ной, а иногда мутной, желтовато-коричневой окраски.

Кистозная лимфангиома обнаруживается в любом возрасте.

Ее клинические проявления различны. Часть больных жалуются

на боли за грудиной, чувство тяжести, одышку. При больших

кистах иногда отмечается цианоз губ и кончиков пальцев.

В ряде случаев клинические проявления отсутствуют и киста

выявляется случайно при рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическая картина кистозной лимфангиомы напо-

минает таковую при целомической кисте: в сердечно-диафраг-

мальном синусе (слева довольно редко) выявляется полуокруг-

лое или полуовальное затемнение различных размеров,

диаметром чаще 5—6 см, но иногда значительно больше.

Интенсивность затемнения колеблется от средней до высокой.

Структура его рднородна, контуры четкие, выпуклые, при мно-

гокамерных кистах волнистые, иногда полициклические. При

глубоком дыхании эта тонкостенная киста несколько изменяет

свою форму. В условиях пневмомедиастинума тень кисты отде-

ляется от сердца, диафрагмы и легкого и чаще состоит из не-

скольких камер. Повышение внутримедиастинального давления

при введении большого количества газа (400—500 мл) приво-

дит к некоторой деконфигурации кисты. Малигнизация встре-

чается весьма редко. Единственный способ лечения — хирурги-

ческое вмешательство.

J. Wellauer (1963) объединяет целомические кисты пери-

карда и плевры, а также кистозную лимфангиому сердечно-

154

диафрагмальных синусов термином «тонкостенные кисты сре-

достения». Кроме характера стенок, их объединяют также

сходная мезотелиальная выстилка, изменение формы при дыха-

нии и в условиях пневмомедиастинума, аналогичные клиниче-

ские симптомы. Дифференциальная диагностика кист данной

группы невозможна без пункционной биопсии, но в этом нет

насущной необходимости, так как лечебная тактика при всех

трех видах кист одинакова.

5.7. ОПУХОЛИ СЕРДЕЧНО ДИАФРАГМАЛЬНЫХ СИНУСОВ

В отличие от других отделов средостения в сердечно-диаф-

рагмальных синусах опухоли встречаются редко. Это атипично

расположенные опухоли вилочковой и щитовидной желез,

обычно локализующиеся в верхнем отделе переднего средосте-

ния, тератоиды и дермоиды, чаще находящиеся в среднем

этаже, неврогенные опухоли, для которых излюбленной лока-

лизацией является заднее средостение. В редких случаях вы-

являются фибромы, хондромы, гамартомы и т. д.

Обычно опухоли имеют более или менее правильную шаро-

видную форму и мало отличаются друг от друга при рентгено-

логическом или радиологическом исследовании. Лишь в неко-

торых из них имеются признаки, позволяющие определить их

нозологическую принадлежность. Например, в толще хондром

и гамартом можно обнаружить островки извести. Опухоли из

аберрантных элементов щитовидной железы интенсивно погло-

щают радиоактивный йод. В большинстве же случаев нозоло-

гическая принадлежность атипично расположенных опухолей

может быть уточнена лишь при помощи пункционной биопсии.

5.8. АНЕВРИЗМЫ СЕРДЦА

Затемнения в области сердечно-диафрагмальных синусов мо-

гут быть обусловлены патологическими образованиями и де-

формациями сердца и нисходящей аорты.

Аневризма сердца представляет собой выбухание стенки од-

ной из камер в зоне ее истончения обычно вследствие инфарк-

та миокарда. Давление массы крови на лишенную эластич-

ности стенку в ряде случаев приводит к образованию аневриз-

мы сердца. Чаще всего она образуется на переднебоковой

стенке левого желудочка и проецируется на фоне левого сер-

дечно-диафрагмального синуса. В части случаев в этом синусе

обнаруживается полуовальная добавочная тень, широко при-

мыкающая к тени левого желудочка. На границах тени анев-

ризмы могут выявляться «зарубки», по которым можно судить

о ее протяженности; чаще видна «зарубка» у верхней границы

аневризмы (рис. 5.8).

Во многих наблюдениях наличие аневризмы не приводит

к появлению отчетливого выбухания стенки, а создает впечат-

155

Рис. 5.8. Обзорная рентгенограмма. Аневризма левого желудочка.

ление заметного увеличения размеров левого желудочка. При

этом поперечник сердца представляется резко увеличенным

влево; его левая граница может доходить до реберного края.

Вертикальный размер сердца в отличие от горизонтального

остается неизмененным или незначительно увеличивается.

М. А. Иваницкая (1950) обратила внимание на характерное

для аневризмы сердца несоответствие между нерасширенной

аортой и резко расширенным левым желудочком, что объяс-

няется нарушением гемодинамики, обусловленной значитель-

ным снижением функции левого желудочка. Иногда наличие

аневризмы левого желудочка вызывает образование двойного

контура сердца, а при обызвествлении ее стенки может выяв-

ляться полукольцевидная тень костной плоскости.

Существенную помощь в выявлении аневризмы сердца и

уточнении ее конфигурации и размеров оказывает многопроек-

ционная томография. В связи с изменением гемодинамики,

обусловленной развитием аневризмы сердца, на рентгенокимо-

грамме возникают выраженные изменения. При тромбирова-

нии аневризмы зубцы на кимограммах не видны соответственно

протяженности патологического образования или резко сни-

жены. При значительном истончении стенки аневризмы из-за

пассивного заполнения ее полости в момент систолы и опорож-

нения в диастоле наблюдается парадоксальная пульсация.

156

Сопоставление рентгенологических и кимографических дан-

ных с электрокардиографическими и сведения об инфаркте

в анамнезе позволяют поставить правильный диагноз и отли-

чить аневризму сердца от других образований данной лока-

лизации.

5.9. ОПУХОЛИ СЕРДЦА

Новообразования сердца встречаются редко. В большинстве

случаев речь идет о внутриполостных опухолях — миксомах.

В сердечно-диафрагмальных синусах могут проецироваться

внутристеночные опухоли и новообразования перикарда. К пер-

вым относятся рабдомиомы, лейомиомы, ангиомы, фибромы,

липомы, невриномы и их злокачественные варианты. Опухоли

перикарда относятся к мезотелиомам. В случаях, когда внутри-

стеночные или перикардиальные опухоли проецируются на фоне

сердечно-диафрагмальных синусов, они могут затруднять диф-

ференциацию их от других образований данной локализации.

Обычное рентгенологическое исследование, как правило, не

дает возможности определить их принадлежность к сердцу и

на основании этого поставить правильный диагноз. Томогра-

фия также недостаточно информативна. Косвенным признаком

наличия опухоли сердца является экссудативный перикардит,

но этот признак не постоянен и не абсолютен. Решающее до-

казательство принадлежности опухоли к массиву сердца или

перикарду можно получить при пневмографии — пневмомедиа-

стинографии или пневмоперикардиографии.

5.10. АНЕВРИЗМЫ И ДЕФОРМАЦИИ АОРТЫ

Мешковидные аневризмы нисходящей грудной аорты, распо-

ложенные над диафрагмой, могут стать предметом распозна-

вания при рентгенологическом исследовании сердечно-диаф-

рагмальных синусов. Видимая часть аневризмы в прямой

проекции имеет полуокруглую форму с четким дугообразным

контуром (рис. 5.9). При многопроекционном исследовании она

не отделяется от аорты, что особенно· хорошо документируется

на томограммах. Пульсация аневризмы активная, при тромби-

ровании снижена, иногда вовсе отсутствует. Заметное удлине-

ние зубцов по контуру аневризмы на кимограмме может сви-

детельствовать об истончении ее стенок и возможности раз-

рыва. Кроме указанных симптомов, позволяющих уточнить

диагноз, для аневризмы аорты характерно расширение аорты

как выше, так и ниже выпячивания, что также хорошо выяв-

ляется на томограммах, произведенных в левой боковой или

косой проекции.

Кроме истинной аневризмы аорты, причиной которой чаще

всего является сифилис или атеросклероз, следует учитывать

157

Рис. 5.9. Обзорная рентгенограмма  ( а ) : аневризма, образующая дополнитель-

ную тень справа от массива сердца. Компьютерная томограмма (б): аневриз-
ма нисходящей аорты, дающая дополнительную тень в области заднего сер-

дечно-диафрагмального синуса. Аневризма аорты.

характерную деформацию, которая также может послужить

поводом для диагностической ошибки. Речь идет об удлинении

и изменении конфигурации и топографии аорты, нередко имею-

щих место у лиц пожилого и старческого возраста. При этом

нисходящая аорта в наддиафрагмальном отделе переходит из

левого паравертебрального пространства вправо, проецируясь

на фоне правого сердечно-диафрагмального синуса. В боковых

и косых проекциях этот изгиб аорты часто создает впечатление

объемного образования, которое приходится дифференцировать

от опухолей и кист средостения. Чтобы не допустить диагно-

стической ошибки, следует, во-первых, учитывать возраст боль-

ных (обычно старше 65 лет), затем обратить внимание на

активную пульсацию затемнения и, наконец, при помощи мно-

гопроекционной томографии доказать непосредственную связь

затемнения с тенью аорты.

При контрастировании пищевода обращают на себя внима-

ние закономерности его смещения при подобной удлиненной и

извитой аорте: в прямой проекции нижний отрезок грудного

отдела пищевода (VI и VII сегменты) дугообразно смещается

влево, а в боковой или косой проекции кпереди. Объясняется

это тем, что удлиненная аорта при перемещении слева направо

располагается между позвоночником и пищеводом, вследствие

чего последний оттесняется кпереди. Его смещение влево обус-

ловлено тем, что переместившаяся часть аорты заходит за пра-

вый край позвоночника и оказывается расположенной вправо

от пищевода.

Правильная расшифровка картины, возникающей при

описанной выше деформации аорты, облегчается в тех случаях,

когда имеется обызвествление ее стенок и легко проследить за

ее ходом на обзорных снимках.

5.11. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ

Поскольку пространство сердечно-диафрагмальных синусов

выполнено легочной тканью, неудивительно, что патологиче-

ские образования — опухоли и кисты, расположенные в нижне-

медиальных отделах легких и проецирующиеся на фоне этих

синусов, часто вызывают необходимость отличать их от других

образований, локализующихся на том же уровне. Это отно-

сится как к злокачественным опухолям, в частности перифери-

ческому раку, так и к доброкачественным опухолям — адено-

мам, гамартомам и др., а также к кистам с жидким содержи-

мым, например эхинококковым.

Опыт показывает, что многопроекционное рентгенологиче-

ское исследование, включая томографию, далеко не всегда

позволяет уверенно провести дифференциальную диагностику.

Наиболее эффективна пневмомедиастинография. При введении

в средостение 200—300 мл кислорода или воздуха вокруг серд-

ца появляется светлая каемка, отделяющая его от легкого.

159

Рис. 5.10. Обзорная рентгенограмма (а) и бронхограмма (б): опухоль

из нижнедолевого бронха. Опухоль правого легкого, проецирующаяся в O6J

сти сердечно-диафрагмального синуса.