Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения

Рис. 3.9. Обзорная рентгенограмма. Спонтанный пневмоторакс справа. Изло-

манный медиальный контур просветления, отсутствие сопроводительной линии

грудной стенки. Выздоровление.

В большинстве случаев хорошо видны воздух в плевральной

полости и спавшееся легкое, увеличивающееся на вдохе и умень-

шающееся на выдохе.

При наличии жидкости в плевральной полости она образует

один или несколько (при осумковании) уровней, т. е. определя-

ется картина пневмоплеврита.

Серия рентгенограмм, произведенных в динамике, дает воз-

можность даже при множественном осумковании пневмоплеври-

та отличить полости в плевре от полостей в легком, расположен-

ных субплеврально. Кроме того, при наличии в легком полостей

с жидкостью (чаще всего полости абсцессов) наблюдаются кли-

нические проявления нагноения, в первую очередь кашель с гной-

ной мокротой. При осумковании пневмоплевритов такой клини-

ческой картины нет. При гнойниках, расположенным в легком,

отмечается реакция окружающей легочной ткани в виде перифо-

кального воспаления и пневмосклероза. При осумкованном пнев-

моплеврите утолщаются листки плевры, а легочная ткань реаги-

рует в меньшей степени. Однако следует помнить, что при ги-

гантских, так называемых гангренозных абсцессах полость об-

щая (из легкого она распространяется на плевру). Приводим

табл. 3.1, облегчающую дифференциальную диагностику заболе-

ваний этой группы.

8 Заказ № 279

ИЗ

Дифференциально-диагностические признаки

Заболевание

Приобретен-

ная распрост-

раненная эм-

физема

Локальное

вздутие легкого

Врожденная

эмфизема

Гипоплазия ле-
гочной артерии

Прогрессиру-
ющая дистро-

фия легких

Спонтанный

осумкованный
пневмоторакс

Гигантская

булла

Возраст боль

Старше

40 лет

Любой

Новорож-
денные

В основном

дети и взрос-
лые моложе

30 лет

В основном
зрелый и по-

жилой

Зрелый

Детский,
молодой,

зрелый

Характеристика повышения

локализация

Полностью оба

легких

Доля или сег-

мент с одной

стороны

Доля или лег-

кое с одной сто-

юны

Одно легкое

Часть легкого с

одной или обеих

сторон

Часть одного

легкого

Часть одного
легкого или все

легкое

легочный рисунок

Обеднен, де-

формирован на

всем протяже-

нии

Изменений не

видно при по-

ражении сег-

мента. При по-

ражении доли

рисунок разре-

жен

Резко разре-
жен в поражен-

ной доле или

легком

Резко разрежен.
Отсутствует
изображение

корня на сторо-

не поражения

В пораженном
участке легкого

не видны мелкие

сосудистые вет-

ви, зато хорошо

видны расши-

ренные крупные

сосудистые

стволы

Не виден. Не

видна также на-
ружная стенка

просветления

Не виден. Вид-
ны все стенки

просветления на

прицельных

рентгенограм-

мах и томограм-

мах

изменение про-

зрачности при ды

хании

Изменяется не

значительно, что

хорошо доку-

ментируется

пробами Соко-

лова и Амосова

Не изменяется в

зоне поражения

(проба Амосо-

ва)

Не изменяется в
зоне поражения

Изменяется.

Функциональ-

ные пробы от-

рицательны

Изменяется

незначительно

Не изменяется

» >

114

повышения прозрачности легочного поля

Т а б л и ц а 3.1

прозрачности

данные ангиографии

клинические

ления прояв-

дифференциально-

диагностический ряд

основной метод иссле-

дования

Сосудистый рису-

нок обеднен, основ

ные сосудистые

стволы сохранены,

расширены

Не изменен или со

судистые стволы

раздвинуты

Не проводится

Отсутствует легоч-

ная артерия с од-

ной стороны

Сужение и редук-

ция не только мел-

ких, но и крупных

артериальных ство-

лов

•осуды сохранены,

но оттеснены

Сосуды сохранены,

но оттеснены

Одышка, цианоз

Отсутствие или не

значительная вы-

раженность симп-

томов

Одышка, цианоз,

асфиксия

Отсутствует

Одышка, кашель

Боли в боку,

одышка

При клапанном ме-

ханизме боли в бо-

ку, одышка

Прогрессирующая

двусторонняя ди-

строфия легких

У маленьких детей

неконтрастное ино-

родное тело, у

взрослых в первую

очередь централь-

ный рак

Спонтанный

пневмоторакс, ги-

гантская булла,

инородное тело в

просвете бронха

Легочная дистро-

фия, синдром Мак-

Лауда, тромбоэм-

болия легочной ар-

терии, стеноз легоч-

ной артерии на

почве рубцов и

сдавления извне,

спонтанный пнев-

моторакс, гигант-

ская булла

Распространен-

ная эмфизема, си-

стема бронхиаль-

ных кист, гипопла-

зия легочной арте-

рии, гигантская

булла, спонтанный

пневмоторакс

Врожденная ло-

барная эмфизема,

гипоплазия легоч-

ной артерии, ги

гантская булла

Спонтанный осум-

кованный пневмо-

торакс, прогрес-

сирующая дистро-

фия легких, гипо-

плазия легочной

артерии, врожден-

ная эмфизема

Пробы Соколова

и Амосова

Проба Амосова с

последующей брон-

хографией и брон-

хоскопией

Рентгенография,

бронхоскопия

Ангиопульмоно-

графия

Рентгенография,

томография, ангио-

пульмонография

Полипозиционная

рентгеноскопия с

прицельными сним-

ками

То же

115

4. ПРИСТЕНОЧНЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ

4.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

В разделе 4 рассматриваются заболевания или аномалии разви-

тия, которые проявляются затемнениями, прилегающими в пря-

мой или боковой проекции к грудной стенке. Их исходным пунк-

том могут быть грудная стенка, оба листка плевры и прилежа-

щая к плевре часть паренхимы легкого. Исключением являются

процессы, исходящие из средостения и диафрагмы.

Пристеночные затемнения можно разделить на:

1. Исходящие из грудной стенки: а) аномалии ребер и их соч-

ленений; б) воспаления — остеомиелит ребер, туберкулез ребер

и позвоночника; в) травмы — переломы ребер и их последствия;

г) опухоли — доброкачественные и злокачественные, исходящие

из ребер и мягких тканей грудной стенки, метастазы опухолей

в ребра.

2. Исходящие из плевры: а) свободные и осумкованные плев-

риты; б) доброкачественные опухоли плевры; в) злокачественные

опухоли плевры; г) так называемые плевральные нашлепки.

3. Исходящие из легочной ткани; а) рак верхушки легкого;

б) кортико-плевральный рак; в) доброкачественные опухоли и

кисты, прилежащие к плевре.

4. Послеоперационные изменения после олеоторакса, торако-

пластики, инородные тела плевральной полости.

4.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью дифференциальной диагностики пристеночных затемне-

ний используются следующие методики:

1. Полипозиционная рентгеноскопия с прицельными сним-

ками.

2. Рентгенография в прямых и боковых проекциях, а также в

атипичных проекциях, на латероскопе.

3. Томография в прямых и боковых проекциях.

4. Диагностический пневмоторакс и пневмоперитонеум.

5. Бронхография и бронхологическое исследование.

6. Пункция плевры и трансторакальная пункция.

7. Торакоскопия с биопсией.

4.3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССА

При наличии пристеночного образования, вызывающего затемне-

ние, прежде всего необходимо установить, располагается ли оно

в легком или вне его. В зависимости от формы, величины, струк-

116

Рис. 4.1. Форма пристеночных теней при различных патологических процессах

(схема). Объяснение в тексте.

туры, связи с ребрами и др. Этот вопрос порой решается очень

легко, в некоторых же случаях приходится накладывать диаг-

ностический пневмоторакс и даже прибегать к торакоскопии.

Наилучшие результаты можно получить при исследовании боль-

ных за экраном с выведением патологической тени в краеобра-

зующую проекцию, в которой тень имеет выпуклые и наиболее

четкие очертания. В любой другой проекции она становится ме-

нее интенсивной. Именно в краеобразующей проекции рентгенов-

ский луч проникает в патологическую тень на наибольшую глу-

бину.

ίθ. Η. Соколов и П. А. Спасская (1971) для локализации этих

образований предложили руководствоваться двумя признаками

(рис. 4.1). При тупых углах перехода контура патологической

тени в контур смежных с ней частей грудной клетки и располо-

жении ее центра вне легочного поля образование находится вне

легкого (а), при острых углах и центре в легком — внутри легко-

го (б), при прямых углах и центре на грудной стенке — может

располагаться в легком и вне его, поэтому следует применять

Диагностический пневмоторакс (в). Важное значение имеет и

смещение патологической тени при дыхании с легким или с реб-

рами.

Однако и эти правила имеют немало исключений.

Располагая данными о топике образования, необходимо уста-

новить, откуда оно исходит и чем является. Иногда даже после

тщательного рентгенологического исследования приходится огра-

ничиться указанием на добро- или злокачественность процесса, а

нозологическую его принадлежность установить с помощью пунк-

ции. Дело облегчается тем, что эти образования очень легко

пунктировать под контролем рентгеновского экрана, так как они

располагаются поверхностно.

117

4.4. ПРОЦЕССЫ, ИСХОДЯЩИЕ ИЗ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

В первую очередь речь идет об аномалиях, воспалительных про-

цессах, первичных и вторичных опухолях ребер. Легче всего по-

ставить диагноз в тех случаях, когда имеются разнообразные

аномалии отхождения или соединения ребер между собой. На

прицельных снимках ребер эти аномалии видны отчетливо и

практически не нуждаются в отличительном распознавании, так

как видна нормальная костная ткань в необычном для нее месте,

связанная с ребрами.

Столь же несложно нозологически верифицировать доброка-

чественные опухоли, исходящие из ребер и содержащие хряще-

вую и костную ткань. Во всех проекциях такие тени имеют рез-

кие контуры к смещаются при дыхании и поворотах с ребрами

(рис. 4.2).

Что касается нечасто встречающихся воспалительных заболе-

ваний ребер (остеомиелит, туберкулез), то знание клинической

и скиалогической картины этих заболеваний дают возможность

установить диагноз. То же относится к переломам ребер и их по-

следствиям в виде образования костной мозоли, неправильного

срастания.

Рис. 4.2. Прямая томо-

грамма. Доброкачествен-

ная опухоль, исходящая

из переднего края ребра.

Резкие бугристые конту-

ры тени, почти тотальное

обызвествление. Смеще-

ние опухоли с ребрами

при дыхании. Остеохонд-

рома.

118

Рис. 4.3. Обзорная рентгенограмма. Однородное затемнение верхушки право-

го легкого и подключичного пространства. Нижний контур затемнения вы-

пуклый, резкий. Деструкция задней пластинки III ребра. На операции диагно-

стирована остеобластокластома.

Намного труднее решается вопрос в тех случаях, когда имеет

место первичная или вторичная злокачественная опухоль ребра,

а также остеобластокластома. При этом разрушается одно или

несколько ребер и весьма значителен плевральный компонент.

Разрушение ребер позволяет сразу же отвергнуть диагноз

осумкованного плеврита, с которым этих больных направляют на

обследование, и распознать злокачественное новообразование.

С помощью пункции и цитогистологического исследования полу-

ченного материала можно судить о том, какое из следующих за-

болеваний обусловливает затемнение: метастаз в ребро (часто

метастазы бывают множественными, не только в соседние ребра,

плевральный компонент при них относительно небольшой, имеет-

ся онкологический анамнез), рак верхушки легкого (часты силь-

ные боли в плече, синдром Горнера, контуры опухоли бугристые,

лучистые), кортико-плевральный рак (большая часть тени на-

ходится в легком, имеется реакция легкого, контуры тени бугри-

стые, лучистые), остеобластокластома (рис. 4.3) или саркома

мягких тканей грудной стенки. Следует подчеркнуть, что при

всех злокачественных процессах, как правило, наблюдаются вы-

раженные боли в груди.

119

4.5. ПРОЦЕССЫ, ИСХОДЯЩИЕ ИЗ ПЛЕВРЫ

К таким процессам относятся свободные и осумкованные плев-

риты, злокачественные и доброкачественные опухоли плевры, так

называемые плевральные нашлепки. Заболевания, входящие в

эту группу, составляют подавляющее большинство пристеночных

затемнений. Большую же часть заболеваний плевры составляют

плевриты и их последствия.

4.5.1. ПЛЕВРИТЫ

Все плевриты целесообразно делить на сухие, или фибринозные,

и выпотные. Последние в свою очередь делятся на свободные и

осумкованные: пристеночные (паракостальные), верхушечные,

междолевые, диафрагмальные (базальные), парамедиастиналь-

ные.

4.5.1.1. Свободный вылотной плеврит

Что касается свободных плевритов, то картина их хорошо изуче-

на и обычно распознать их несложно. Препятствия, порой труд-

но преодолимые, возникают при необходимости установить нозо-

логическую принадлежность выпота (туберкулез, воспаление,

ревматизм, метастазы и др.).

Установлено, что небольшое количество жидкости скаплива-

ется над диафрагмой, а затем уже вызывает затемнение ребер-

но-диафрагмальных синусов, в первую очередь самого глубокого

из них — заднего реберно-диафрагмального. В дальнейшем раз-

вивается типичная рентгенологическая картина выпота: интен-

сивное однородное затемнение нижней части легочного поля с ко-

сой верхней границей, идущей сверху и латерально — книзу и

медиально (линия Эллиса—Дамуазо—Соколова) (рис. 4.4).

Сердце смещается в противоположную сторону. Безрезультатны-

ми оказались попытки по характеру этой линии отличить экссу-

дат от транссудата и геморрагического плеврита.

Дифференциально-диагностических затруднений при интер-

претации этой картины обычно не отмечается, а если они и воз-

никают, то преодолеваются путем исследования на латероскопе

в положении на больном и здоровом боку. В положении лежа на

больном боку жидкость растекается и образует верхнюю гори-

зонтальную границу (известно, что косая верхняя граница выпо-

та в ортопозиции мнимая), на здоровом боку — оттекает к средо-

стению и удается увидеть легкое, скрытое до этого за тенью вы-

пота, и шварты вдоль реберного края, если они имеются. С по-

мощью этого исследования удается: 1) определить минимальное

количество жидкости в плевральной полости (60—100 мл). Узкая

полоска жидкости при выдохе становится шире, при вдохе—уже;

2) отличить жидкость от шварт (ширина их при дыхании и кар-

тина при исследовании на здоровом боку не меняются); 3) изу-

12Q

Рис. 4.4. Обзорная рентгенограмма. Экссудативный плеврит. Видна косая

верхняя граница выпота. Затекание его в междолевую щель обусловливает

понижение прозрачности срединной тени над выпотом. Пункция.

чить состояние легкого, скрытого до этого за тенью выпота;

4) определить истинное положение купола диафрагмы при нали-

чии свободного выпота между диафрагмальной и висцеральной

плеврой, отвергнуть опухоли и кисты диафрагмы, ее релаксацию.

Следует помнить, что большое количество жидкости над диаф-

рагмой скапливается, повторяя ее форму, при транссудатах, осо-

бенно почечного происхождения; 5) отвергнуть диагноз опухоли

свода желудка при скоплении жидкости над левым куполом ди-

афрагмы.

Однако иногда ателектаз нижней или нижней и средней долей

справа с вогнутой границей, идущей сверху и изнутри вниз и

кнаружи, принимают за экссудативный плеврит, верхняя грани-

ца которого идет сверху и снаружи—вниз и кнутри (см. рис. 4.4).

Знание этого простого факта сразу же дает возможность отверг-

нуть диагноз экссудативного плеврита и приступить к томогра-

фическому и бронхологическому исследованию.

Как правило, не возникает диагностических трудностей и при

пневмоплеврите, если он не осумкован. В плевральной полости

хорошо виден горизонтальный уровень жидкости, воздух и кол-

Лабированное легкое. В латеропозиции лежа на больном боку

121

жидкость смещается книзу и распределяется по всей плевраль-

ной полости.

Намного труднее установить этиологию плеврита. Следует

учитывать клиническую картину и сопутствующие заболевания,

в частности онкологические, заболевания сердца, почек, тщатель-

но исследовать полученную при пункции жидкость. В части слу-

чаев, особенно при нарастании клинических проявлений, несмот-

ря на лечение, приходится прибегать к пункции плевры специ-

альными иглами с целью взятия материала для цитологического

исследования и даже к торакоскопии с биопсией плевры.

При тотальном выпоте, заполняющем всю плевральную по-

лость, исследование на трохоскопе и латероскопе не дает воз-

можности решить вопрос, так как не видно растекания жидкости.

Однако при расширении межреберных промежутков, большой

интенсивности тени, ее однородности, смещении средостения в

здоровую сторону, а также с учетом клинической картины можно

поставить диагноз и незамедлительно приступить к эвакуации

жидкости.

Следует также иметь в виду, что при центральном раке лег-

кого, осложненном плевритом, верхняя граница выпота может

иметь неправильную, изломанную форму [Неговский Н. П.,

1958]. Эвакуация жидкости, исследование на латероскопе, томо-

графия и, если необходимо, бронхологическое исследование и

бронхография способствуют диагностике первичного процесса

в легком.

4.5.1.2. Пристеночные (паракостальные] осумкованные

плевриты

Такие плевриты являются результатом неполного рассасывания

и осумкования части свободного экссудативного паракостального

плеврита или транссудата. Трудности возникают тогда, когда

больной не знает о перенесенном плеврите и затемнение выявля-

ется при профилактическом осмотре. Осумкованный экссудат

может не организоваться очень долго, иногда годами. Рентгено-

логически он имеет форму полуовального или полуверетенооб-

разного затемнения, примыкающего широким плоским основани-

ем к наружному, переднему или заднему реберному краю. Вы-

пуклый контур затемнения направлен в сторону легкого, он мо-

жет быть двойным и даже тройным. Контур затемнения резко

подчеркнут, если проекция для исследования выбрана правильно.

Затемнение, как правило, однородное.

Наибольшая интенсивность отмечается в центральных его от-

делах, где жидкости больше. В некраеобразующей проекции ин-

тенсивность невысока, контуры расплывчаты. В краеобразующей

проекции имеется постепенный переход затемнения на соседние

участки реберного края с образованием тупых углов (рис. 4.5).

Центр тени может находиться в легком и вне его. Пристеночная

плевра на довольно большом протяжении обычно заметно утол-

122

Рис. 4.5. Прицельная

рентгенограмма. Осумко-

ванный плеврит. В крае-

образующей проекции

видно резко очерченное

пристеночное затемнение,

которое образует с груд-

ной стенкой тупые углы

и плавно переходит в

утолщенную плевру.
Центр тени находится в

легком. Пункция.

щена. При дыхании тень пристеночно осумкованного плеврита

смещается по реберному типу, т. е. на вдохе кверху, на выдохе

книзу. Синусы часто запаяны. Тень осумкованного выпота может

изменять свою конфигурацию при дыхании — вытягиваться на

вдохе и расширяться на выдохе. В части случаев видно несколь-

ко осумкований, как пристеночных, так и над диафрагмой и в

междолевых щелях, что облегчает дифференциальную диагно-

стику.

Осумкованные пристеночные пневмоплевриты. Развиваются

либо в результате пункции, при которой воздух проникает в

осумкованную полость, либо при прорыве выпота, обычно гной-

ного, в бронхиальное дерево. При этом сохраняются резкие кон-

туры тени и становится виден горизонтальный уровень жидкости.

Одновременно видны и резкие внутренние контуры полости. При-

лежащая легочная ткань интактна (рис. 4.6). От пристеночной

внутрилегочной кисты осумкованный пневмоплеврит отличается

большей толщиной и неравномерностью стенок.

При эмпиеме, занимающей большую площадь, внутренние

контуры полости могут быть бугристыми и напоминать таковые

при мезотелиоме. Однако анамнез, клиническая картина нагное-

ния, характер экссудата дают возможность исключить опухоль

плевры.

123

Рис. 4.6. Боковая рент-

генограмма. Осумкован-

ный пневмоилеврит у зад-

ней стенки грудной клет-

ки. Стенки полости до-

вольно толстые. Окружа-

ющая легочная ткань ин-

тактна. Пункция.

Еще легче диагностика так называемых п а н ц и р н ы х

п л е в р и т о в с их характерной картиной обызвествлений в

прямой и краеобразующей проекции. Контуры таких плевритов

резкие, подчеркнутые, геометрически правильные.

Пристеночные плевриты следует дифференцировать от добро-

качественных и злокачественных опухолей плевры, поражений

ребер и образований, исходящих из кортикальных отделов легко-

го, как доброкачественных, так и злокачественных. Необходимо

иметь в виду, что первичные и вторичные поражения ребер так-

же могут сопровождаться реактивным, быстро осумковываю-

щимся плевритом, но при них видны деструкция ребер, а при па-

ракостальном плеврите ребра интактны. Образование тупых уг-

лов и расположение центра тени вне легкого позволяют, как пра-

вило, исключить внутрилегочные образования, в частности суб-

плеврально расположенные доброкачественные опухоли и корти-

коплевральный рак. Кроме того, последний протекает с выра-

женными клиническими проявлениями.

Что касается мезотелиомы в виде одиночного узла и добро-

качественных опухолей плевры, то если нет указаний на перене-

сенный плеврит, вопрос решается либо с помощью пункции, либо

эхолокации и компьютерной томографии. При осумкованных

124

пневмоплевритах в отличие от абсцессов прилежащая легочная

ткань интактна, хорошо очерчены наружные контуры, нет кли-

нических проявлений нагноения. Иногда осумкованный плеврит

может обызвествиться. С помощью пункции или эхолокации и

компьютерной томографии можно судить о том, организовалась

жидкость или нет.

Следует еще раз подчеркнуть, что осумкование, как правило,

не происходит у передней поверхности ребер. Типичное для них

место — наружная и задняя поверхность грудной стенки. Если

имеется тень, похожая на осумкованный плеврит, у передней по-

верхности ребер, то о плеврите следует думать в последнюю оче-

редь. Необходимо исключить внутрилегочные процессы, патоло-

гические образования средостения, в первую очередь системные

(лимфогранулематоз, лимфосаркома), и инородные тела плев-

ральной полости.

Круглые фибринозные тела, которые могут симулировать как

пристеночные плевриты, так и внутрилегочные образования,

встречаются чрезвычайно редко, наблюдаются после распуска-

ния искусственного пневмоторакса, который все реже использу-

ют для лечения больных туберкулезом легких. Иногда они обыз-

вествляются, что наряду с указанием на бывший пневмоторакс

облегчает диагноз. От пристеночных плевритов они отличаются

наличием не тупых, а острых углов и центром, расположенным в

легком. Располагаются над диафрагмой и при дыхании движутся

с легким.

4.5.1.3. Верхушечный (апикальный] осумкованный

плеврит

Верхушечный осумкованный плеврит — довольно редкая локали-

зация осумкованных плевритов. Клиническая картина верхушеч-

ных осумкованных плевритов, как и осумкований других локали-

заций, может быть весьма разнообразной—от бессимптомной до

выраженной. При выраженной клинической картине на первый

план выступают боли. Рентгенологически плевриты проявляются

однородным, интенсивным затемнением, перекрывающим вер-

хушку легкого, а иногда и надключичную область. Верхний край

тени не виден, так как сливается с ребрами, нижний выпуклый,

провисает книзу, оттесняя верхушку легкого. Контуры затемне-

ния могут быть как резкими, так и не совсем четкими. На фоне

затемнения видны неизмененные ребра. Иногда осумкование от-

мечается и в других отделах плевральной полости (рис. 4.7).

После пункции плевры возникает картина осумкованного пневмо-

плеврита.

Дифференцировать верхушечный осумкованный плеврит сле-

дует в первую очередь от периферического рака верхушки легко-

го. Чаще его называют опухолью Пэнкоста. Такое название оп-

равдано при наличии триады признаков: 1) резких болей в пле-

чевом суставе и плечевой кости, атрофии и понижения функции

125

Рис. 4.7, в. Продолжение.

мышц руки; 2) синдрома Горнера (сужение зрачка, птоз века,

западение глазного яблока); 3) разрушение одного или несколь-

ких ребер и позвонков в результате прорастания опухолью. Та-

ким образом, опухоль Пэнкоста—далеко зашедший рак. Намно-

го чаще встречается периферический рак, расположенный в этом

месте, но без разрушения ребер и неврологической симптомати-

ки. От осумкованного плеврита он отличается бугристостью и лу-

чистостью нижнего контура (рис. 4.8).

Кроме того, следует иметь в виду неврогенную опухоль ребер-

но-позвоночного угла, которая скиалогически может ничем не от-

личаться от осумкованного верхушечного плеврита, а встречает-

ся несравненно чаще, чем последний. Однородная интенсивная

опухоль примыкает к срединной тени, не отделяется от нее, имеет

резко очерченный нижний контур. Если нет указаний на перене-

сенный плеврит, синусы хорошо раскрываются, диафрагма под-

вижна, то в первую очередь нужно думать о неврогенных опухо-

лях. Вопрос решается с помощью пункции. При пункции может

отмечаться сильная болезненность, что характерно для невроген-

127

Рис. 4.8. Томограмма в

прямой проекции. Затем-

нение верхушки легкого

с бугристыми и не сов-

сем четкими нижними

контурами. Ребра не из-

менены. Неврологических

симптомов нет. Диагноз

периферического рака до-

казан с помощью транс-

торакальной пункции и

на операции.

ных опухолей. Если же тень осумкованного верхушечного плев-

рита не примыкает полностью к срединной тени, то нет необхо-

димости отличать заболевание от неврогенной опухоли. Кроме

того, об осумкованном плеврите (не только верхушечном) свиде-

тельствует множественность поражения, особенно если наблюда-

ются затемнение такого же характера в другом легком и поло-

жительная динамика при лечении. Неврогенная опухоль всегда

имеет резкий выпуклый контур, а при осумкованном верхушеч-

ном плеврите очертания могут быть в одних случаях резкими,

в других — не совсем четкими.

4.5.1.4. Междолевые (интерлобарные) осумкованные

плевриты

Междолевые осумкованные плевриты являются последствием

свободного плеврита, так как при нем жидкость, как правило,

затекает в междолевые щели, где может и осумковаться. Различ-

ные варианты осумкований в междолевых щелях представлены

на рис. 4.9 (см. также т. 1, рис. 3.56). Знание хода междолевых

щелей, исследование в двух взаимно перпендикулярных проекци-

ях, как правило, позволяют поставить диагноз без особых труд-

ностей. Исключением является выпот, осумкованный только в

нижнем отделе главной междолевой щели. Здесь осумкование

128

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 29