Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения

более 10 см) тонкостенных воздушных полостей легких

Т а б л и ц а 2.2

Характеристика воздушных полостей

П р о д о л ж е н и е т а б л . 2.2

леза в мокроте, динамичностью. Меньшая толщина стенок, мно-

жественность и двусторонняя локализация полостей отличают

стафилококковую деструкцию от каверн при туберкулезе. Отли-

чию от санированных каверн помогают анамнез, множествен-

ность, распространенность и динамичность процесса при стафи-

лококковой деструкции (табл. 2.1, 2.2).

7 Заказ № 279

душных полостей

наличие дренирующе-

го бронха на томо-

грамме

контрастирование

Количество приводя-

щих бронхов

Состояние дренирую-

щего бронха

Отсутствует

Может быть

То же

Отсутствует

Как правило

Не постоянно

Отсутствует

Нет

Как правило, не-

сколько

Один или несколь-

ко

Нет

Отсутствует

Цилиндрически

расширен,

деформирован

Расширен, сужен

Отсутствует

локализация

количество

форма

стенки

наружные

контуры

В любом сег-

менте

Чаще в задних

сегментах

Чаще в I—II
сегменте

В любом отделе

легкого суб-

плеврально

Одиночные

Округлая

Неправильная

или неправиль-

но овальная

Неправильно

овальная

Неправильно

овальная

Хорошо видны, тон-

кие равномерные

Хорошо видны,

тонкие, но чаще

не равномерные

Хорошо видны,

тонкие, равномер-

ные, часто сопри-

касаются с плеврой

Одна из стенок не

видна, сливается с

плеврой; остальные

тонкие, равномер-

ные

Четкие,

ровные

Ровные или

неровные

Чаще ров-

ные, не сов-

сем четкие

Четкие,

ровные

3. ПОВЫШЕНИЕ ПРОЗРАЧНОСТИ ЛЕГОЧНЫХ ПОЛЕЙ

3.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

В настоящем разделе рассматривается повышение прозрачности

легких, не ограниченное четко очерченными границами. Исклю-

чением является пневмоторакс. Будут рассмотрены следующие

заболевания: приобретенная эмфизема легких, врожденная эм-

физема легких, агенезия и гипоплазия ветвей легочной артерии,

прогрессирующая дистрофия легких.

3.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

При диагностике и дифференциальной диагностике этих заболе-

ваний основными методами исследования являются:

1. Рентгеноскопия, в том числе исследование в латеропози-

ции.

2. Рентгенография с применением проб Ю. Н. Соколова и

И. С. Амосова.

3. Томография корня и паренхимы легкого.

4. Ангиопульмонография.

5. Радионуклидное исследование.

3.3. ПРОЗРАЧНОСТЬ ЛЕГОЧНЫХ ПОЛЕЙ В НОРМЕ

При анализе прозрачности легочных полей следует иметь в ви-

ду, что и в норме она не одинакова на всем протяжении. Если

сравнить прозрачность по горизонтальным поясам, то можно за-

метить, что у мужчин она наиболее высока в нижних отделах,

где объем легочной ткани наиболее велик. Напротив, у женщин

нижние пояса наименее прозрачны из-за наложения теней мо-

лочных желез. У мужчин, занимающихся физическим трудом,

слегка понижена прозрачность средних поясов, что связано с раз-

витием грудных мышц, особенно справа. У женщин эти пояса

прозрачнее других.

В норме разница в прозрачности различных отделов легких

выражена незначительно и подчинена определенным закономер-

ностям. При патологических состояниях она может быть весьма

значительной.

3.4. ПРИОБРЕТЕННАЯ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ
Эмфизема — это состояние легкого, характеризующееся стойким

увеличением воздушных пространств, расположенных дистальнее

терминальных бронхиол. Встречается преимущественно у муж-

чин и женщин старше 40 лет.

Различают межуточную й везикулярную эмфизему. Хрониче-

ская везикулярная эмфизема может быть субстанциальной, стар-

ческой (атрофической) и компенсаторной [Абрикосов А. И.,

1947].

Распространенные в зарубежной литературе термины «необ-

структивная» и «обструктивная» эмфизема в основном соответст-

вуют принятым в отечественной литературе терминам «острая»

и «хроническая» эмфизема. Необструктивная эмфизема проте-

кает без потери субстанции легочной структуры и характеризует-

ся лишь перерастяжением легочной ткани. При обструктивной

эмфиземе наряду с перерастяжением респираторной ткани отме-

чаются потеря самой легочной ткани, исчезновение альвеолярных

перегородок. Острая (необструктивная) функциональная эмфи-

зема при длительном существовании переходит в хроническую

(обструктивную) форму с большими морфологическими измене-

ниями.

Эмфизема приводит к нарушениям газообмена в легких, что

проявляется главным образом одышкой и цианозом, и к наруше-

нию кровообращения в малом круге. Вследствие запустевания

большого количества капилляров, находящихся в альвеолярных

перегородках и окутывающих альвеолы, развивается гипертен-

зия в системе легочной артерии, что в свою очередь приводит к

гипертрофии правого желудочка и легочному сердцу. При дли-

тельной гипертонии в малом круге кровообращения в ветвях ле-

гочной артерии развиваются явления атеросклероза, что еще

больше ухудшает кровообращение. Эмфизема является следст-

вием хронического бронхита либо на ее фоне развивается хрони-

ческий бронхит и пневмония, что в конечном счете приводит к

развитию пневмосклероза. Таким образом, развивается порочный

круг.

Ю. Н. Соколов (1950) предложил разделить изменения, вы-

являемые при эмфиземе, на четыре вида, учитывая, что ни один

из симптомов (кроме рентгенофункциональных) не патогномони-

чен для эмфиземы, но их совокупность, особенно при учете кли-

нической картины, является ценным подспорьем для диагно-

стики.

И з м е н е н и я г р у д н о й к л е т к и . Бочкообразная или ко-

локолообразная грудная клетка с горизонтально идущими зад-

ними отрезками ребер и расширенными межреберными проме-

жутками. Вертикальный размер грудной клетки увеличен, груди-

на отклонена кпереди, ретростернальное пространство зияет (бо-

лее 3—5 см).

И з м е н е н и я л е г к и х . Увеличена площадь легочных по-

лей, повышена прозрачность легких, легочный рисунок усилен и

Деформирован, что является проявлением пневмосклероза. В от-

сутствие пневмосклероза легочный рисунок разрежен и обеднен.

Иногда на томограммах видны субплеврально расположенные

буллы. Корни легких расширены; характерна форма их в виде

запятых за счет расширения основных стволов легочной артерии.

7· ι $э

На томограммах определяются суженные артериальные ветви.

Ангиографическая картина в основном повторяет томографиче-

скую: расширенные основные стволы легочной артерии, сужен-

ные средние ветви и резкая редукция мелких артерий; капилляр-

ная фаза резко замедлена либо отсутствует. При наличии булл

артерии иногда значительно раздвинуты. Бронхографическая

картина довольно типична и описывается, как «зимнее дерево без

листьев», из-за отсутствия контрастирования мелких бронхов.

Бронхиальное дерево обеднено, распределено на большом прост-

ранстве, углы отхождения бронхов расширены. В бронхах на-

блюдается длительная задержка контрастного вещества, что свя-

зано с угнетением эвакуаторной функции бронхов, потерей лег-

ким эластичности.

Определенное значение имеет симптом отсутствия разницы в

величине ретрокардиального и ретростернального пространства

на вдохе и выдохе, характерный для эмфиземы.

И з м е н е н и я д и а ф р а г м ы . Диафрагма расположена

низко, реберно-диафрагмальные синусы уплощены, разверну-

ты. Куполы диафрагмы уплощены, могут быть деформирова-

ны в виде палатки. Экскурсия куполов диафрагмы резко умень-

шена.

И з м е н е н и я с е р д ц а и с о с у д о в . Типичная конфигу-

рация развивающегося легочного сердца обусловлена гипертро-

фией правого желудочка, низким стоянием диафрагмы и связан-

ного с этим поворота сердца вправо. Сердце небольших разме-

ров («малое сердце»), расположено вертикально. В правом ко-

сом положении выбухает артериальный конус, в прямой проек-

ции—дуга легочной артерии.

Описанные морфологические симптомы служат проявлением

довольно далеко зашедшего заболевания. В более ранних стади-

ях эмфизему удается выявить с помощью функциональных проб

Соколова и Амосова. Они же являются решающими для объекти-

визации диагноза эмфиземы, которым, как показывает практи-

ка, злоупотребляют рентгенологи, особенно при обследовании

лиц старше 50 лет. Дело в том, что даже при выраженной эмфи-

земе на структурных томограммах субплеврально расположен-

ные буллы видны редко. Чаще они наблюдаются у больных, пе-

ренесших туберкулез верхних долей обоих легких. Их диагности-

ка и дифференциальная диагностика, как и так называемых ги-

гантских булл, описана в разделе 2.

В выраженной стадии картина обструктивной эмфиземы ха-

рактерна и не нуждается в дифференциальной диагностике

(рис. 3.1).

В начальных стадиях во избежание гипердиагностики она

должна обязательно документироваться рентгенофункциональ-

ны'ми пробами. Как правило, эмфизема сопровождается хро-

ническим бронхитом и пневмосклерозом. С другой стороны, эти

заболевания, как и бронхиальная астма, сопровождаются эмфи-

земой.

100

3.5. ВЗДУТИЕ ЛЕГКОГО ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ЗАКУПОРКЕ БРОНХА

Большое практическое значение имеет острое вздутие легкого

при препятствиях, расположенных в бронхиальном дереве. Это

в первую очередь относится к внутрибронхиальным неконтраст-

ным инородным телам и начальным фазам развития как злока-

чественных, так и доброкачественных внутрибронхиальных опу-

холей. С инородными телами приходится чаще иметь дело у де-

тей, а с внутрибронхиальными опухолями — у взрослых.

Особенно большие трудности возникают в случаях, если не-

обходимо определить локализацию инородного тела у маленьких

детей при клапанном механизме вздутия (рис. 3.2). Нередко по-

раженную, вздутую сторону (более прозрачную для рентгенов-

ских лучей, с расширенными межреберными промежутками, низ-

ко расположенной диафрагмой) принимают за здоровую, а здо-

ровую, кажущуюся затемненной на фоне вздутого легкого или

доли — за больное легкое. Знание функциональных симптомов

дает возможность поставить правильный диагноз. Рекомендуется

руководствоваться следующими правилами.

1. В случае клапанной закупорки бронха прозрачность легко-

го для рентгеновских лучей на здоровой стороне заметно меня-

ется при дыхании, чего не наблюдается на стороне поражения

[Бодня И. Ф., 1966].

Рис. 3.2. Прямая томограмма ребенка в возрасте 1,5 года. Вентильное взду-

тие левого легкого. Сердце смещено вправо. Прозрачность правого легкого

понижена. При бронхоскопии из левого главного бронха извлечена скорлупа

ореха.

102

2. При выдохе на здоровой стороне легочное поле становится

менее прозрачным, а на стороне закупорки — более прозрачным,

чем во время вдоха [Фридкин В. Я., 1963].

3. В фазе вдоха средостение перемещается в сторону вздуто-

го легкого, а во время выдоха — в здоровую сторону.

При частичной закупорке бронха видно неоднородное пони-

жение прозрачности определенного участка или всего легкого.

При глубоком вдохе здоровое легкое становится более прозрач-

ным, при выдохе прозрачность его уменьшается. В пораженном

легком заметной разницы в прозрачности на вдохе и выдохе не

наблюдается. Все это следует фиксировать на снимках. Целесо-

образно производить пробы Соколова или Амосова или приме-

нять модификации этих проб.

Применив рентгенопневмополиграфию, а затем и флюоро-

пневмополиграфию, И. С. Амосов (1984) показал, что можно

выявить начальные степени нарушения вентиляции (в

частности, при центральном раке легкого по разности

оптической плотности легочных полей на вдохе и выдохе,

смещаемости средостения, подвижности куполов диафрагмы

и др.). Это открывает перспективы диагностики раннего цент-

рального рака, обусловливающего вентильное вздутие сег-

мента (рис. 3.3). Правда, аналогичные изменения наблюдаются

и при других внутрибронхиальных процессах, суживающих нро-

Рис. 3.3. Пневмополиграмма по Амосову. Вздутие II сегмента справа. Цент-

ральный рак легкого.

ЮЗ

евет бронха, например воспалении. Однако применение таких

уточняющих методов исследования, как бронхография и бронхо-

скопия с биопсией, дает возможность провести дифференциаль-

ную диагностику и установить, чем вызвано локальное вздутие

сегмента, обычно невидимое при рентгеноскопии и на стандарт-

ных обзорных снимках.

3.6. ВРОЖДЕННАЯ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ

Заболевание представляет собой порок развития паренхимы и

мелких бронхов легкого. Встречается нередко, хотя далеко не

всегда диагностируется. Это вызывает смерть новорожденных

при явлениях дыхательной недостаточности. Наиболее распрост-

раненные синонимы заболевания: лобарная эмфизема новорож-

денных, гипертрофическая эмфизема, прогрессирующая лобар-

ная эмфизема, инфантильная лобарная эмфизема.

Заболевание обнаруживается в первые дни или недели жиз-

ни. Обычно поражается одна из долей легкого, чаще верхняя сле-

ва. Пораженная доля увеличена в объеме (в 2—3 раза), не спа-

дается при вскрытии грудной полости, содержит буллы разной

величины. Относительно причины развития эмфиземы единого

мнения нет. Видимо, это заболевание может быть вызвано раз-

личными причинами, но все они или большинство из них врож-

денного характера.

Рис. 3.4. Обзорная рентгенограмма ребенка 4 мес. Врожденная лобарная эм-

физема. Резко вздута нижняя доля справа. Органы средостения смещены

влево. После удаления пораженной доли клиническая и рентгенологическая

картины нормализовались,

1Q4

Клиническая картина лобарной эмфиземы зависит от степени

перерастяжения пораженного участка легкого и возможностей

организма компенсировать его. Дыхательные расстройства у но-

ворожденных могут появиться сразу же после рождения или

спустя 2—3 нед. Характерны одышка, цианоз, усиливающиеся во

время кормления или крика, приступы асфиксии. При незначи-

тельной дыхательной недостаточности все эти симптомы выраже-

ны нерезко, прогрессируют относительно медленно. Однако при-

соединение воспалительных изменений приводит к быстрому и

резкому ухудшению состояния.

Диагностировать заболевание только на основании клиниче-

ских симптомов сложно. Решающее значение имеет рентгеноло-

гическое исследование (рис. 3.4). На обзорных снимках и при

рентгеноскопии выявляются резко повышенная прозрачность од-

ного легкого (доли), с низким стоянием купола диафрагмы на

соответствующей стороне, смещение сердца и выбухание части

легкого (медиастинальная грыжа) в противоположную от пора-

жения сторону, уменьшение экскурсии купола диафрагмы и от-

сутствие изменений прозрачности легкого во время дыхания на

стороне поражения. Противоположная сторона, наоборот, кажет-

ся затемненной, а легочный рисунок в ней — усиленным, избы-

точно развитым. В то же время при рентгеноскопии (или на

снимках, сделанных в противоположных фазах дыхания), про-

слеживая изменения прозрачности легочного поля, сразу же

можно установить, какая сторона поражена. Прозрачность пора-

женной стороны не изменяется; сложнее точно определить харак-

тер поражения.

3.7. ВРОЖДЕННАЯ ЭМФИЗЕМА И ВЗДУТИЕ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ
ЗАКУПОРКЕ БРОНХА, СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС,
ГИГАНТСКАЯ ВОЗДУШНАЯ КИСТА
Основное заболевание, от которого следует дифференцировать

лобарную эмфизему, — эмфизема доли или легкого в результате

закупорки бронха случайно попавшим инородным телом. Клини-

ческая и рентгенологическая картины при обоих заболеваниях

могут быть идентичными. Вопрос решается с помощью поднар-

козной бронхоскопии.

Следует также иметь в виду спонтанный пневмоторакс вслед-

ствие разрыва одной из булл. Однако на структурных обзорных

рентгенограммах при спонтанном пневмотораксе в отличие от

врожденной эмфиземы легочный рисунок не выявляется. При

эмфиземе легочный рисунок обеднен, но все же констатируется.

При спонтанном пневмотораксе часто виден край коллабирован-

ного легкого. В некоторых случаях приходится прибегать к отса-

сыванию воздуха. При спонтанном пневмотораксе он отсасывает-

ся легко и легкое расправляется. При лобарной эмфиземе удает-

ся удалить лишь небольшое количество воздуха и картина не

меняется.

105

Гигантская воздушная киста клинически и рентгенологически

может дать весьма сходную с лобарной эмфиземой картину, осо-

бенно при присоединении воспаления. При эмфиземе прослежи-

вается легочный рисунок, при воздушной кисте или системе кист

он не виден, однако при поворотах удается увидеть стенки тон-

костенных образований.

Имеющиеся в литературе описания односторонней эмфиземы

у взрослых относятся к сборной группе заболеваний, включаю-

щих агенезию, аплазию и гипоплазию легочной артерии, а также

так называемую дистрофию легких и др.

3.8. ГИПОПЛАЗИЯ ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Эта аномалия может протекать без клинически выраженных

признаков. Больных выявляют при профилактическом осмотре в

связи с бросающейся в глаза повышенной прозрачностью одного

легкого. Одновременно отсутствуют или недоразвиты легочные

вены, и кровоснабжение легкого осуществляется за счет разви-

тия бронхиальных и других артерий, отходящих от аорты.

Рентгенологически, кроме повышенной прозрачности легочно-

го поля на одной стороне (однолегочная эмфизема, сверхпро-

зрачное легкое), определяются уменьшение тени корня легкого

и отсутствие обычного легочного рисунка на стороне поражения

(рис. 3.5). Гипоплазия легочной артерии часто сочетается с тет-

радой Фалло. В то же время в отличие от эмфиземы функцио-

нальные пробы, в том числе проба Соколова, отрицательны.

Дифференцировать необходимо от чрезвычайно редко встре-

чающегося стеноза легочной артерии на почве рубцов вследствие

перенесенного специфического и неспецифического воспаления,

сдавления ее ствола опухолью, а также от изменений легочной

артерии при аневризме, пневмотораксе, бронхоэктазах и др. Оп-

ределение на томограммах суженных сосудов нижних долей дает

возможность исключить спонтанный пневмоторакс. Углубленное

бронхологическое исследование (бронхоскопия, бронхография,

зондирование, цветная фотобронхоскопия) помогает отказаться

от предположения о наличии приобретенных заболеваний с меха-

ническим сужением легочной артерии (рак, воспаление).

Диагноз гипоплазии, или недоразвития, ствола легочной арте-

рии нуждается в ангиографическом подтверждении. Возможно,

ангиографическую картину и следовало бы дифференцировать от

таковой при тромбоэмболии, но при последней, как правило:

1) выражена клиническая картина (одышка, кашель, кровохар-

канье); 2) в легких определяется не просветление, а видны оча-

говоподобные тяжи, «хаотический» легочный рисунок, увеличе-

ние нисходящих ветвей легочной артерии, а также ателектаз и

инфаркт легкого; 3) увеличены правое предсердие и дуга легоч-

ной артерии, расширена верхняя полая вена [Мазаев П. Н., Ку-

ницын Д. В., 1979]. Иногда в таких случаях ставится диагноз

врожденной эмфиземы и дистрофии легких.

106

3.9. ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ДИСТРОФИЯ ЛЕГКИХ
L. Heilmeyer и A. Schmid (1956) описали картину болезни, кото-

рая характеризовалась исчезновением легочной ткани, включая

бронхи, сосуды в части легкого (сегмент, доля) или во всем лег-

ком. Болезнь склонна к прогрессированию. Этиология и патоге-

нез неясны. Заболевание обозначают по-разному: исчезающее

легкое, идиопатическая легочная атрофия, буллезная легочная

эмфизема.

G. Крпп (1961), исследовав препараты легких при прогресси-

рующей дистрофии, установил, что мелкие и мельчайшие бронхи

стенозируются вследствие хронического воспалительного процес-

са в них.

В интеретициальной ткани имеются воспалительные ин-

фильтраты и гранулемы. Отмечаются воспалительные изменения

в стенках ветвей легочной артерии.

От обычной картины обструктивнои эмфиземы это заболева-

ние отличается по крайней мере тремя признаками: ограничен-

ностью процесса, который захватывает только часть легких (ча-

ще одну, две доли), а не оба легких полностью, более выражен-

ной потерей тканевой структуры легкого и тенденцией к относи-

тельно быстрому прогрессированию заболевания.

Рис. 3.6. Томограмма в

прямой проекции. Про-

грессирующая дистрофия

легкого. На фоне взду-

тия легкого видны рас-

ширенные крупные сосу-

дистые ветви.

108

Заболевание чаще всего поражает пожилых мужчин, у кото-

рых обнаруживаются симптомы бронхита и эмфиземы. Основу

процесса составляет субстанциальная эмфизема с образованием

крупных булл.

Рентгенологическая картина весьма сходна с описанной при

обструктивной эмфиземе и отличается следующими особенностя-

ми: 1) поражение может быть симметричным или асимметрич-

ным, но никогда не захватывает полностью оба легких. Чаще по-

ражаются верхние доли с одной или с обеих сторон; 2) наблю-

дается более резкое разрежение легочного рисунка на ограничен-

ном участке, рядом с пораженным отделом виден сгущенный и

деформированный легочный рисунок соседней доли, сдавленной

вздувшейся частью легкого. Между этими двумя отделами легко-

го (вздувшейся и сдавленной долями) нет резкого перехода

(рис. 3.6); 3) эмфизематозные буллы на рентгенограммах и то-

мограммах видны плохо и определяются нечасто, что объясняет-

ся, по-видимому, неблагоприятными скиалогическими соотноше-

ниями и значительным истончением их стенок; 4) смещение сре-

достения в здоровую сторону встречается редко, иногда выявля-

ется только при глубоком вдохе; 5) на ангиопульмонограммах

видны не только сужение и редукция мелких артериальных ство-

лов, но и сужение долевых ветвей, чего не наблюдается при диф-

фузной эмфиземе. Эта картина повторяется при сканировании.

3.9.1. ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ДИСТРОФИЯ И ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ ЛЕГКИХ

3.9.1.1. Прогрессирующая дистрофия легких и система

бронхиальных кист, гипоплазия легочной артерии,

гигантские кисты, спонтанный пневмоторакс

Прогрессирующую дистрофию легких следует отличать от не-

скольких заболеваний, дающих сходную рентгенологическую

картину:

1) от системы бронхиальных кист, образующих картину «со-

тового» легкого. При этом заболевании на рентгенограммах и то-

мограммах хорошо видны резкие стенки полостей, чего не отме-

чается при прогрессирующей дистрофии легкого. Кроме того,

бронхиальные кисты часто протекают бессимптомно и не про-

грессируют;

2) от агенезии и гипоплазии легочной артерии врожденного

или приобретенного генеза. При ангиопульмонографии отсутст-

вует контрастирование легочной артерии с одной стороны. Кроме

того, при врожденном недоразвитии сосудов одного легкого наб-

людаются смещение органов средостения в сторону поражения,

гипоплазия легочной артерии вплоть до отсутствия на рентгено-

граммах тени корня, сужение межреберных промежутков на сто-

роне поражения и при выраженной каргине узурация ребер

вследствие развития коллатерального кровообращения;

109

3) от напряженных, часто гигантских кист. Они отличаются

тем, что на снимках с поворотом и на томограммах удается уви-

деть их стенки. Внутри этих полостей легочный рисунок отсутст-

вует (см. рис. 2.16, 2.17);

4) от спонтанного пневмоторакса, при котором виден край

поджатого легкого и не определяется легочный рисунок. При

прогрессирующей эмфиземе в зоне просветления виден легочный

рисунок (вернее, остатки того, что было легочным рисунком).

При двусторонней дистрофии легкого вопроса о дифференциации

от спонтанного пневмоторакса не возникает.

Постепенно прогрессирующая дистрофия легкого приводит к

легочному сердцу и смерти.

При диффузном одностороннем повышении прозрачности од-

ного легкого (синдроме Януса) необходимо иметь в виду следую-

щие основные варианты: 1) повышение прозрачности циркуля-

торного происхождения — врожденная сосудистая патология (от-

сутствие одной легочной артерии, в 50% случаев сочетающееся

с тетрадой Фалло) и приобретенная (локальный тромбоз и эм-

болия ветви легочной артерии); 2) повышение прозрачности вен-

тиляционного происхождения — врожденного характера (врож-

денная эмфизема, врожденное кистозное легкое) и приобретен-

Рис. 3.7. Обзорная рентгенограмма. Справа «исчезающее» легкое, слева —

легкое, заполненное бронхиальными кистами. Легочный рисунок справа резко

разрежен, на его фоне видны тонкостенные воздушные полости.

НО

ного (компенсаторная обструктивная эмфизема и прогрессирую-

щая легочная дистрофия); 3) повышение прозрачности смешан-

ного генеза (синдром Мак-Лауда). Характеризуется повышением

прозрачности, исчезновением легочного рисунка, смещением сре-

достения на вдохе в пораженную сторону, отсутствием контра-

стирования при бронхографии и ангиопульмонографии мелких

бронхиальных и артериальных стволов.

В части случаев приходится ограничиваться диагнозом исче-

зающего легкого (рис. 3.7).

3.10. ПНЕВМОТОРАКС

Пневмоторакс также обусловливает повышение прозрачности ле-

гочного поля. По происхождению он может быть искусственным

(лечебным), диагностическим, травматическим и спонтанным, а

также одно- и двусторонним. По степени спадения легкого каж-

дый из приведенных видов пневмоторакса может быть полным

или тотальным, когда легкое спалось полностью и в виде неболь-

шой округлой тени прилежит к средостению, неполным и частич-

ным, когда легкое спалось на

/а> 7з, Ч* и т. д. своего объема, час-

тичным или осумкованным, если спадение легкого ограничено

спайками. Кроме того, по виду сообщения с атмосферным возду-

хом различают следующие виды пневмоторакса: открытый нару-

жу (через раневой канал в грудной стенке), открытый внутрь

(сообщение между плевральной полостью и поврежденным лег-

ким), сквозной (открытый кнаружи и кнутри), вентильный или

клапанный (воздух входит в плевральную полость из легкого в

фазе вдоха и не выходит на выдохе из-за прикрытия перфоратив-

ного отверстия в висцеральной плевре). Вентильный пневмото-

ракс может перейти в напряженный, сопровождающийся резким

спадением легкого и смещением средостения. При этом можно

наблюдать пролабирование спавшегося легкого через переднее

средостение в здоровую сторону ( м е д и а с т и н а л ь н а я гры-

ж а).

Закрытый пневмоторакс характеризуется отсутствием сооб-

щения с атмосферным воздухом.

Перед рентгенологом возникают две задачи: определить на-

личие воздуха в плевральной полости или доказать его отсутст-

вие, а также отличить пневмоторакс от других заболеваний, даю-

щих сходную рентгенологическую картину.

В решении первого вопроса рентгенологический метод имеет

решающее значение и обладает значительными разрешающими

возможностями. Определенные трудности возникают при очень

небольшом количестве газа, проникшем в плевральную полость,

будь то при искусственном, диагностическом, травматическом

или спонтанном пневмотораксе. Наилучший способ — рентгено-

графия на латероскопе в положении больного лежа на здоровом

боку при глубоком выдохе. Для определения небольшого количе-

ства воздуха в плевральной полости снимки необходимо делать

111

Рис. 3.8. Обзорная рентгенограмма. Спонтанный пневмоторакс справа. Пра-

вое легкое поджато на три четверти, хорошо виден его наружный край.

не на вдохе, а на выдохе, когда легкое спадается. Исследование

на латероскопе в положении больного лежа на здоровом боку

создает еще более благоприятные условия для выявления даже

минимальных количеств газа, так как воздух стремится занять

наиболее высокое положение и скапливается вдоль края ребер-

ной дуги, оттесняя легкое книзу.

Необходимость в дифференциальной диагностике пневмото-

ракса, как правило, возникает довольно редко (рис. 3.8), в основ-

ном при спонтанном пневмотораксе, чаще при наличии спаек и

образовании осумкованного пневмоторакса (рис. 3.9). Чаще эти

состояния приходится дифференцировать от гигантских воздуш-

ных булл, располагающихся у края легкого. Полипозиционное

исследование и снимки, доказывающие наличие всех стенок кис-

ты, их плавные контуры (см. рис. 2.19) дают возможность исклю-

чить спонтанный пневмоторакс и установить диагноз гигантской

буллы.

При разграничении спонтанного пневмоторакса и врожденной

лобарной эмфиземы следует иметь в виду, что при пневмоторак-

се легочный рисунок отсутствует, а при эмфиземе виден.

Этот же признак может быть использован при дифференци-

альной диагностике спонтанного пневмоторакса с аномалией вет-

вей легочной артерии и прогрессирующей дистрофией легкого.

112

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 28