Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 26

Ch. Schmitzer и соавт. (1960) представляют механизм разви-

тия кист следующим образом: зачаток мелкого бронха (или

бронхов), развитие которого нарушено, постепенно растягивает-

ся, клеточная масса мезенхимы вследствие давления исчезает,

фиброзное поле растягивается и может достигать минимальной

толщины. Эти полости иногда широко сообщаются с бронхами

(тогда их трудно отличить от приобретенных кистовидных брон-

хоэктазов) либо не имеют видимой связи с ними (близки истин-

ным бронхиальным кистам). При множественных кистозных по-

лостях наблюдается ячеистый рисунок легких, а пораженная

часть легкого уменьшается в объеме, что можно констатировать

как при кистовидных бронхоэктазах, так и при истинных кистах.

Это подтверждает, что диагноз кистевидной гипоплазии, свиде-

тельствующий о врожденном характере кист, может быть постав-

лен лишь после тщательного гистологического исследования.

Клинически данное состояние неотличимо от приобретенных

бронхоэктазов. По данным Ю. Н. Левашова (1978), у 8% боль-

ных с кистозной гипоплазией отмечалось бессимптомное течение,

у 54%—течение средней тяжести, а у 20%—тяжелое. Иногда

кистозная гипоплазия сочетается с другими врожденными урод-

ствами.

Дифференцировать кистевидные (мешотчатые) бронхоэкта-

зы приходится от немногих процессов, в первую очередь от мно-

жественных бронхиальных кист. Решающим методом дифферен-

циальной диагностики является бронхография. Что касается дру-

гих множественных тонкостенных полостей, то их форма, величи-

на и расположение в большинстве случаев исключают как ме-

шотчатые бронхоэктазы, так и бронхиальные кисты. Так, эмфи-

зематозные буллы располагаются субплеврально, не имеют пра-

вильной формы, их наружная стенка не видна. Множественные

санированные каверны и ложные (постпневмонические) кисты

часто бывают больших размеров, имеют неправильную форму и

стенки неодинаковой толщины. Множественные тонкостенные

полости, образующиеся в обоих легочных полях, на определен-

ном этапе стафилококковых деструкции также мало похожи на

кистевидные бронхоэктазы и бронхиальные кисты. Кроме того,

их формирование сопровождается бурной клинической картиной

септической пневмонии и они весьма динамичны.

2.5. ПОСТПНЕВМОНИЧЕСКИЕ (ЛОЖНЫЕ) КИСТЫ

Постпневмонические (ложные) кисты представляют собой тон-

костенные фиброзные полости в легких, являющиеся результа-

том очищения легочных абсцессов под влиянием противовоспали-

тельной терапии. Стенки их сформированы из грубой фиброзной

ткани, внутренняя поверхность эпителизирована, хотя и не на

всем протяжении.

Клиническая картина, как правило, стертая. Постпневмони-

ческая киста — это санированный, пусть не полностью, но изле-

5 Заказ № 279 65

Рис. 2.6. Томограмма в

боковой проекции. Лож-

ная постпневмоническая

киста нижней доли спра-

ва после перенесенного

острого абсцесса легкого.

У верхнего полюса кисты

склероз и остатки ин-

фильтрации. Форма поло-

сти неправильная, с не-

сколькими выступами.

ченный абсцесс легкого, т. е. имеет место несовершенное излече-

ние без рубцевания. Нередки случаи, когда постпневмонические

кисты, как и бронхиальные, выявляются при профилактическом

осмотре. Однако при расспросе больных, как правило, удается

выявить перенесенный в прошлом абсцесс легкого или тяжело

протекавшую пневмонию с нагноением. Нередко больных с пост-

пневмоническими кистами наблюдают и лечат от различных

форм туберкулеза легких, чаще всего от фиброзно-кавернозного

туберкулеза.

Постпневмонические кисты могут располагаться в любой до-

ле как в правом, так и левом легком; чаще поражаются задние

сегменты. В большинстве случаев они одиночны; изредка полости

могут быть множественными. Довольно характерна для этих кист

неправильная форма с несколькими выступами, карманами, рас-

полагающимися в различных плоскостях, поэтому на томограм-

мах отдельные карманы представляются в виде отдельных поло-

стей, расположенных рядом с крупной полостью. Иногда можно

наблюдать тонкостенные перегородки, разделяющие кисту на

множественные камеры. Изредка кисты имеют правильно округ-

лую форму. Размеры кист различны, однако преобладают поло-

сти относительно большого (более 3 см) диаметра. Стенки кист

имеют на разных уровнях различную толщину; тонкие и равно-

мерные по толщине стенки встречаются редко. Из-за окружаю-

6&

Рис. 2.7. Бронхограмма.

Санированный абсцесс

верхней доли справа. По-

лость контрастируется

через несколько дефор-

мированных бронхов.

щего пневмосклероза даже на томограммах не всегда удается

четко проследить стенки на всем протяжении. Как правило, на-

ружные контуры кист неровные и на отдельных участках не сов-

сем четкие или нечеткие. Нечеткость наружных контуров объяс-

няется наличием склероза и фиброзных тяжей вокруг (рис. 2.6).

Фиброзные тяжи отходят от наружных контуров полости в виде

лучей различной длины и ширины. Внутренние контуры описы-

ваемых кист, как правило, четкие, что хорошо видно на томо-

граммах. В части случаев в вертикальном положении больных

можно определить небольшое количество жидкости.

Склероз в окружающей легочной ткани может иметь очагово-

подобный характер, что затрудняет дифференциальную диагно-

стику с санированными кавернами, а в ряде случаев делает эту

задачу неразрешимой. В редких случаях ложные кистоподобные

полости могут сочетаться с туберкулезом.

При бронхографии, особенно направленной, удается контра-

стировать полости кист. В большей части случаев полость кисты

контрастируется через два и больше бронхов, что характерно для

Полостей нагноительного происхождения (рис. 2.7). Дренирую-

щие бронхи, как правило, изменены — деформированы и расши-

рены, местами сужены. Изменены также и бронхи вокруг поло-

5* ел

Рис. 2.8. Боковые томограммы (а, б). Быстрое (в течение 12 дней) образова-

ние постпневмонической кисты из острого абсцесса.

сти и в пределах пораженного сегмента или доли легкого. Рент-

генологически эти изменения можно характеризовать в виде де-

формации мелких бронхиальных ветвей. Если полости располо-

жены близко к плевре (костальной или междолевой), то наблю-

даются утолщение плевральных листков и втяжение междолевой

плевры.

Постпневмонические кисты могут воспаляться и нагнаивать-

ся, но это происходит редко, что послужило причиной изменения

тактики лечения. В настоящее время больных, как правило, не

оперируют. Они должны находиться на диспансерном учете и пе-

риодически проходить обследование.

Диагностические трудности встречаются в случае отсутствия

в анамнезе ясного указания на нагноение в легком и при распо-

ложении кисты на неизмененном легочном фоне либо в окруже-

нии очаговоподобных теней, обусловленных мозаично располо-

женными островками склероза. В большинстве случаев диагно-

стика постпневмонической ложной кисты нетрудна, особенно при

наличии рентгенограмм в динамике (рис. 2.8, а, б).

Главными признаками, позволяющими поставить диагноз

постпневмонической кисты, являются указания в анамнезе и на-

личие неправильной формы полости с неравномерными по тол-

щине стенками, внутренний контур которых более четкий, чем

68

наружный. Окружающая легочная ткань склерозирована, конт-

растирование полости осуществляется через два—три бронха.

От одиночной бронхиальной кисты постпневмоническая по-

лость отличается неправильной формой, неравномерной толщи-

ной стенок, наличием в анамнезе нагноения, контрастированием

при бронхографии. Эти же признаки позволяют отвергнуть мно-

жественные бронхиальные кисты. Что касается мешотчатых

бронхоэктазов, которые тоже хорошо контрастируются, то поло-

сти при них, как правило, мелкие, одной и той же величины, а

стенки имеют равномерную толщину.

Эмфизематозные буллы не сопровождаются клиническими

симптомами. Они расположены субплеврально, не контрастиру-

ются при бронхографии.

В редких случаях можно наблюдать тонкостенную полость

после выделения всех элементов гидатидозной эхинококковой

кисты. В этих случаях стенкой кисты является фиброзная капсу-

ла. Если такая полость обнаруживается случайно, то дифферен-

циальная диагностика очень трудна. Положение облегчается при

наличии серии рентгенограмм в динамике.

2.5.1. РАЗНОВИДНОСТИ КИСТ

2.5.1.1. Постпневмонические кисты и санированные

каверны

Определенные трудности возникают при разграничении пост-

пневмонических кист как одиночных, так и множественных от са-

нированных каверн (рис. 2.9), особенно в отсутствие серии ретге-

нограмм, позволяющих проследить динамику процесса. Отличи-

тельными признаками полости или полостей туберкулезного ха-

рактера служат: 1) наличие кальция или вкрапление очагов в

стенках полости; 2) контрастирование бронха в виде парной по-

лоски; 3) очаговое обсеменение вблизи или вдали от полостей;

4) выявление микобактерий туберкулеза в мокроте.

При наличии серии рентгенограмм быстрая динамика про-

цесса говорит в пользу кисты, образовавшейся из острого абсцес-

са. Об этом же свидетельствует выраженная клиническая карти-

на нагноения.

При дифференциации ложных кист и санированных каверн

данные бронхографии не являются решающими, так как в 50%

случаев санированные каверны тоже хорошо контрастируются.

Учитывая преимущественную локализацию туберкулеза в

верхних долях, при наличии одиночной или множественных раз-

ных по величине полостей со стенками неравномерной толщины,

Даже без видимого обсеменения, расположенных в верхней доле,

(

следует целенаправлено искать микобактерий туберкулеза в

мокроте. В сомнительных случаях, даже когда последние не най-

Дены и нет явных клинических признаков нагноения и хорошо
Документированной динамики процесса в заключении, следует

69

Рис. 2.9. Томограмма в прямой проекции (а) и бронхограмма (б) правого лег-

кого. В верхней доле несколько тонкостенных кист, не контрастирующихся

при бронхографии. Мелкие бронхи верхней доли резко деформированы. На

операции установлено, что это санированные каверны.

ограничиться дифференциально-диагностическим рядом, вклю-

чающим два заболевания — постпневмонические кисты и саниро-

ванные каверны.

2.5.1.2. Постпневмонические кисты, кавернозный

и фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Кавернозный туберкулез характеризуется следующими призна-

ками: ограниченностью специфического поражения одного —

двух сегментов, наличием сформированной каверны, отсутстви-

ем фиброза, наличием очагов обычно в тех же сегментах, что и

каверны, и отсутствием явлений бронхогенной диссеминации в

отдаленных сегментах [Александрова А. В., 1983].

Рентгенологически стенки полостей при кавернозном туберку-

лезе чаще тонкие, внутренние их очертания четкие и ровные, на-

ружные не совсем четкие и неровные. Очагов немного, они рас-

положены вблизи каверны. При кавернозном туберкулезе, как и

при фиброзно-кавернозном, полости относятся к типу сформиро-

ванных каверн, которые имеют трехслойное строение; внутрен-

ний— казеозно-некротические наложения, средний·—грануляци-

онная ткань, наружный — фиброзная ткань. В отличие от них

несформированные (пневмониогенные) каверны образуются в

70

округлых инфильтратах и туберкуломах и не имеют выражен-

ной стенки.

При кавернозном туберкулезе легких могут наблюдаться

эластические, ригидные или фиброзные каверны. Чаще встреча-

ются две первые формы каверн [Хоменко А. Г., 1982]. В редких

случаях кавернозный туберкулез проявляется в виде нескольких

полостей. При прогрессировании процесса в стенке каверны, во-

круг нее и в других участках нарастает фиброз, возникают по-

вторные бронхогенпые очаги, что приводит к развитию фиброз-

но-кавернозного туберкулеза [Рабухин А. Е., 1976].

Кавернозный и односторонний фиброзно-кавернозный тубер-

кулез приходится дифференцировать от постпневмонических

кист.

2.6. САНИРОВАННЫЕ КАВЕРНЫ

Санированные каверны представляют собой фиброзные полости,

возникшие в результате очищения активных туберкулезных ка-

верн от некроза и специфических грануляций. Стенка их состоит

из фиброзной ткани, лишена эпителиального покрова. В послед-

ние десятилетия в связи с успехами антибактериальной терапии

число больных с санированными кавернами заметно увеличи-

Рис. 2.10. Томограмма в

прямой проекции. В верх-

ней доле левого легкого

санированная каверна. В

нижней стенке полости

определяются кальцина-

ты. Операция.

71

Рис. 2.11. Томограмма в

прямой проекции. Очи-

щенная санированная ка-

верна верхней доли. Фор-

ма полости неправильно-

овальная, стенки тонкие,

вокруг нее склероз и мел-

кие туберкулезные очаги.

лось. Санированную каверну нужно рассматривать как несовер-

шенный вид заживления туберкулезной полости, как превраще-

ние активной туберкулезной каверны в кисту, содержащую лишь

незначительные элементы активного туберкулезного процесса.

Клиническая картина при санированных кавернах, как пра-

вило, стертая; часть больных не предъявляет жалоб. Некоторые

больные не знают, что они перенесли туберкулез легких, хотя и

отмечают в анамнезе какое-то остро начавшееся легочное забо-

левание. По данным Л. А. Коробовой (1968), средний срок от

момента заболевания туберкулезом до выявления санированной

каверны составляет 3 года. Нередко превращение активных ту-

беркулезных полостей в санированные каверны происходит за

5—6 мес. Изредка приходится наблюдать обострение санирован-

ных каверн. Туберкулезная полость может считаться санирован-

ной лишь в том случае, если больной не выделяет микобактерий

туберкулеза (абациллярная каверна).

Санированные каверны располагаются в большинстве случа-

ев в I—II сегменте верхних долей почти одинаково часто с обеих

сторон. Чаще это одиночные полости, но иногда встречаются и

множественные. Форма этих каверн чаще округлая, овальная

или неправильно овальная. Значительно реже приходится на-

блюдать санированные каверны неправильной формы с карма-

нами, перегородками, разделяющими полость на несколько ка-

72

верн. Диаметр этих полостей от 0,8 до 10 см и больше, но преоб-

ладают полости диаметром до 3 см.

Санированные каверны отличаются сравнительно тонкими

стенками, чаще их толщина па разном протяжении неравномер-

на. Нередко можно наблюдать глыбки кальция, вкрапленные в

стенку каверны или располагающиеся у устья дренирующего

бронха (рис. 2.10). Иногда мелкие кальцинаты лежат на внут-

ренней поверхности каверны. В части случаев утолщение стенки

может быть вызвано не вкраплением извести, а очагами. Конту-

ры санированных каверн чаще всего неровные и не совсем чет-

кие. Последнее обстоятельство связано с наличием тонких корот-

ких фиброзных тяжей, возникающих вследствие склероза вокруг

полости. Внутренние контуры чаще всего четкие.

Важное значение для диагностики санированных каверн име-

ет анализ состояния окружающей легочной ткани. Как правило,

эти полости окружены более или менее выраженной зоной скле-

роза, на фоне которого на рентгенограммах и особенно на томо-

граммах видны туберкулезные изменения в виде очагов и каль-

цинатов (рис. 2.11). Лишь в редких случаях не удается обнару-

жить в пораженном и противоположном легком следов перене-

сенного туберкулеза, начиная с очагов и кончая кавернами. Бо-

Рис. 2.12. Направленная

бронхограмма. Контрас-

тирование санированной

каверны, расположенной

в верхушечном сегменте

слева, через расширенный

бронх. Операция.

73

лее чем у половины больных с санированными кавернами на то-

мограммах определяются парные полоски дренирующих бронхов,

что обусловлено перибронхиальным склерозом. При бронхогра-

фии в половине случаев удается контрастировать полость кавер-

ны через один бронх (рис. 2.12); лишь в редких случаях дрени-

рующих бронхов бывает несколько. Последние, как правило, де-

формированы, неравномерно сужены или на отдельных участках

умеренно расширены. Умеренно деформированы и мелкие бронхи

вокруг каверны. В некоторых случаях в каверне можно обнару-

жить клубок мицелия гриба Aspergillus. При этом наблюдается

типичная картина аспергиллемы.

Плевра в большинстве случаев утолщена соответственно уча-

стку поражения легкого либо на большем протяжении. При дли-

тельном течении заболевания и большой зоне склероза можно от-

метить смещение срединной тени в сторону поражения.

Как показывает опыт, описанная картина в большинстве слу-

чаев позволяет поставить правильный диагноз. Затруднения воз-

никают: 1) в отсутствие туберкулезных изменений вокруг кавер-

ны; 2) при множественных тонкостенных санированных кавернах

без туберкулезных изменений вокруг них; 3) при контрастирова-

нии полостей через два и более бронхов. В этих случаях важен

тщательно собранный анамнез с указанием на перенесенный ту-

беркулез и нахождение ранее в мокроте туберкулезных микобак-

тернй.

Рентгеноморфологические сопоставления свидетельствуют об

относительно ограниченных возможностях рентгенологического

метода исследования при определении степени санации полостей.

Основное значение имеют неоднократные, в течение многих меся-

цев, отрицательные анализы мокроты на туберкулезные мико-

бактерии.

Санированные, или абациллярные, каверны отличаются от

полостей при кавернозном туберкулезе более тонкими стенками.

Это касается эластических и ригидных каверн, не говоря уже о

пневмониогенных кавернах, которые, как правило, не имеют

оформленных стенок и свидетельствуют о дальнейшем прогресси-

ровании туберкулезного инфильтрата. От каверн при фиброзно-

кавернозном туберкулезе они отличаются более тонкими стенка-

ми, более правильной формой и меньшим развитием фиброза.

Видимость всех стенок абациллярной каверны позволяет от-

личить ее от эмфизематозной буллы небольших и средних разме-

ров (см. рис. 2.26).

2.6.1. РАЗНОВИДНОСТИ КАВЕРН

2.6.1.1. Каверны и кавернизировавшийся периферический

рак легкого
Что касается отличия каверны от так называемого кавернизиро-

вавшегося периферического рака, то в большинстве случаев сде-

лать это нетрудно. У многих сотен больных с распавшимся пери-

74

Рис. 2.13. Рентгенограмма в прямой проекции (б) и томограмма в боков<

справа (а). Видны бугристые контуры образования, особенно четкие в ни)

непереднем отделе. Диагноз периферического рака подтвержден на операци

ферическим раком легкого мы не смогли обнаружить истинной

кавернизации опухоли. Даже при большой центрально располо-

женной полости распада видны толстые стенки, бугристые в том

или другом участке, и лучистость наружных контуров (рис. 2.13).

2.6.1.2. Каверны и псевдокаверны

Санированные и другие виды каверн (пневмониогенные, эласти-

ческие, ригидные, фиброзные) следует отличать от так называе-

мых псевдокаверн, образующихся после частичной резекции лег-

кого при туберкулезе.

И. П. Жингель и М. 3. Упитер (1965) показали, что стенками

этих полостей является обнаженная во время операции легочная

ткань соседних участков, иногда с участками париетальной или

междолевой плевры. Обычно такая полость сообщается с культей

одного из пересеченных во время операции бронхов, а в стенках

полости развивается специфический воспалительный процесс.

Полость может возникнуть вскоре после операции (3—4 нед)

либо в позднем послеоперационном периоде из гематомы. Харак-

терны наличие микобактерий туберкулеза в мокроте и хорошее

контрастирование при бронхографии (рис. 2.14). Таким образом,

псевдокаверна—-это послеоперационное осложнение, инфициро-

Рис. 2.14. Направленная

бронхограмма. Псевдо-

каверна после резекции

двух сегментов верхней

доли правого легкого с

торакопластикой по пово-

ду фиброзно-кавернозно-

го туберкулеза.

76

Рис. 2.15. Томограмма в

прямой проекции. Разду-

тая каверна в верхней

доле слева, отличающая-

ся от санированной ка-

верны большим обсемене-

нием в пределах левого

легкого. Видны каверн?

кулы.

ванная туберкулезом остаточная полость без сформированных

стенок, сообщающаяся с бронхом. Знание анамнеза (операция),

наличие микобактерий туберкулеза в мокроте, неправильная

форма полости, более толстые стенки дают возможность поста-

вить правильный диагноз.

2.6.1.3. Санированные и раздутые каверны

Тонкие стенки, как и санированные каверны, имеют каверны,

раздутые вследствие вентильной закупорки дренирующего брон-

ха. Отличить такие каверны нетрудно: 1) при раздутой каверне

в мокроте, как правило, имеются микобактерий туберкулеза;

2) видно обширное обсеменение в пределах доли или даже цело-

го легкого; при этом часть очагов с распадом образуют каверни-

кулы (рис. 2.15); 3) на серии рентгенограмм отмечается очень

быстрое вздутие каверны, а после ликвидации воспаления в при-

водящем бронхе возвращение ее к прежним размерам.

От истинных бронхиальных кист санированные каверны отли-

чаются менее правильной формой, измененным легочным фоном,

меньшей четкостью наружных контуров, наличием соответст-

вующего анамнеза.

77

2.7. ЭМФИЗЕМАТОЗНЫЕ БУЛЛЫ

Эмфизематозные буллы, или альвеолярные кисты, — это тонко-

стенные полости в легких, образовавшиеся в результате разрыва

и атрофии альвеолярных перегородок. Стенками таких полостей

являются спрессованные альвеолы и фиброзная ткань.

При небольших размерах эмфизематозных булл больные не

предъявляют жалоб. Если жалобы все же имеются, то их вызы-

вают изменения в легких, которые привели к образованию эмфи-

зематозных булл. При гигантских буллах наблюдаются затруд-

ненное дыхание, боли в груди, сухой кашель, кровохарканье.

Часть больных поступает в стационары с выраженной клиниче-

ской симптоматикой спонтанного пневмоторакса, при котором

показано удаление воздуха из плевры. Состояние больных нор-

мализуется, и с диагнозом спонтанного пневмоторакса их выпи-

сывают до следующего обострения. Такой диагноз кажется тем

более правомерным, 'что эмфизематозные буллы нередко ос-

ложняются спонтанным пневмотораксом. Однако это, как прави-

ло, не гигантские пузыри, а небольшие субплеврально располо-

женные буллезные полости, часто не определяемые рентгеноло-

гически.

В тех редких случаях, когда на дне гигантских эмфизе-

матозных булл видна жидкость, больные нередко поступают в

стационар с диагнозом пневмоплеврита.

2.7.1.1. Гигантские эмфизематозные буллы

Гигантские эмфизематозные буллы одинаково часто располага-

ются как справа, так и слева. Занимая одну долю, они резко рас-

тягивают ее. Создается впечатление, что поражено все легкое

или большая его часть. Как правило, это одиночные образова-

ния, хотя при исследовании удаленных препаратов иногда можно

видеть рядом и более мелкие буллы.

Форма полостей неправильно овальная; внутри полости могут

быть перегородки, разделяющие ее на отдельные камеры. Ди-

аметр полостей колеблется от 10 до 15 см. Стенки их на всем

протяжении тонкие (рис. 2.16). Видимая на рентгенограммах в

некоторых случаях неравномерность толщины стенок может быть

обусловлена перикавитарным сдавлением легочной ткани, приле-

жащей к стенке кисты или прилежанием стенки кисты к плевре.

Контуры гигантских булл четкие и ровные; окружающая легоч-

ная ткань, как правило, интактна. Несмотря на большие размеры

булл, сдавливающих окружающую легочную ткань, заметного

понижения прозрачности вокруг них не наблюдается. При брон-

хографии полости не контрастируются, бронхи оттеснены, иног-

да незначительно деформированы (рис. 2.17).

Изредка в полости кисты может определяться небольшой уро-

вень жидкости.

78

Рис. 2.16. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и томограмма в боко

слева (б). Гигантская булла. На дне полости очень небольшое количес

жидкости. Операция.

б

а