Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения

2.7.1.2. Эмфизематозные буллы небольших размеров

Эмфизематозные буллы небольших размеров занимают субплев-

ральные участки пораженных сегментов и рентгенологически,

как правило, определяются в верхних долях одинаково часто с

обеих сторон. Обычно они множественные, но можно встретить и

одиночные буллы. Форма их неправильно овальная, реже — ок-

руглая. Диаметр их колеблется от 1 до 3 см, реже достигает

5 см. Стенки полостей равномерно тонкие (рис. 2.18). При выра-

женном окружающем склерозе они могут выглядеть неравномер-

ными по толщине. Ввиду того что верхняя стенка булл сливается

с верхушечной плеврой, на рентгенограммах она, как правило,

не дифференцируется и ее можно увидеть лишь после наложе-

ния искусственного пневмоторакса. Внутренние контуры неболь-

ших эмфизематозных булл четкие и ровные, наружные — четкие

лишь у части больных. Если буллы расположены на склеротиче-

ском фоне либо к ним примыкают туберкулезные изменения (что

бывает нередко), то'наружные стенки представляются неровны-

ми и не совсем четкими или нечеткими.

Окружающая легочная ткань в большинстве случаев измене-

на за счет склероза и туберкулезных изменений [Дмитрие-

ва Л. И., 1972] из очагов и до активных каверн. При бронхогра-

Рис. 2.18. Томограмма в

прямой проекции. Суб-

плеврально расположен-

ные эмфизематозные бул-

лы. Примыкающая к

плевре наружная их

стенка не видна.

Рис. 2.19. Рентгенограм-

ма в косой проекции. От-

четливо видны передняя,

нижняя и задняя стенки

гигантской буллы, долгое

время рассматривавшей-

ся как спонтанный пнев-

моторакс. Операция.

фии эмфизематозные буллы не контрастируются. Плевра утол-

щена соответственно участку буллезной эмфиземы.

Дифференциально-диагностическая тактика при гигантских

полостях должна быть следующей. Во-первых, необходимо ре-

шить вопрос, где локализуется патологический процесс — в лег-

ком или в плевральной полости, во-вторых, если . установлено,

что патологическое образование располагается в легком, следует

определить, является ли. оно. буллой. В-третьих,, убедившись, что

имеет место булла, необходимо установить ее генез.

Вопрос о локализации процесса, т. е. дифференциальная диаг-

ностика гигантских кистозных полостей, ограниченного спонтан-

ного пневмоторакса и эмпиемы плевры, представляется важным

и, как правило, разрешимым. Важность решения этой диагности-

ческой задачи диктуется в основном различной лечебной такти-

кой при названных заболеваниях. Наибольшее значение имеют

прицельные снимки с поворотом и боковые томограммы, на ко-

торых в большинстве случаев удается проследить все стенки ги-

гантских булл (рис. 2.19). При разграничении последних и спон-

танного пневмоторакса основываются на следующем. Довольно

часто на обзорных снимках легких здоровых людей вдоль ребер-

ной дуги можно видеть так называемую сопроводительную ли-

6* 83

нию [Fleischner F., 1924]. По данным W. Zawadowski (1936),

она обусловлена мышцами у края ребер, листками плевры и сло-

ем жира. По нашему мнению, правильнее считать, что жировая

клетчатка не участвует в образовании сопроводительной линии,

а лишь создает условия для ее обнаружения, так как жир срав-

нительно мало поглощает рентгеновские лучи. Если гигантская

полость легкого прилежит к наружной стенке грудной клетки, то

к перечисленным компонентам сопроводительной линии прибав-

ляется еще один, а именно стенка 'буллы, которая по толщине

равна висцеральной плевре или несколько превышает ее. Это до-

бавление к поперечнику сопроводительной линии делает ее хоро-

шо заметной на всем протяжении, где булла соприкасается с

висцеральной плеврой. Отличие от ее сопроводительной линии

заключается в следующем: 1) сопроводительная линия идет па-

раллельно кривизне ребер в виде прямой линии, а линия, окайм-

ляющая воздушную кисту, закругляется у ее нижнего полюса;

2) к сопроводительной линии прилежит неизмененная легочная

ткань, а к линии, окаймляющей буллу, — воздушная полость, что

подчеркивает ее контрастность; 3) сопроводительная линия при

правильной установке больного одинакова с обеих сторон; бул-

ла, содержащая воздух, определяется лишь на стороне пораже-

ния.

При спонтанном пневмотораксе сопроводительная линия

обычно не видна, так как отсутствует один из ее основных компо-

нентов— висцеральная плевра. Правда, при длительном течении

спонтанного пневмоторакса, а тем более при ограниченной эмпи-

еме появляется линия, сопровождающая внутреннюю поверх-

ность ребер за счет утолщения воспалительно измененной парие-

тальной плевры. Основное отличие ее от стенки кисты — неоди-

наковая толщина на различных участках и вследствие этого не-

ровный, волнистый контур. Кроме того, медиальная стенка воз-

душного пузыря ограниченного спонтанного пневмоторакса и эм-

пиемы также значительно толще и неравномернее, чем стенка

гигантской буллы.

В случае расположения ограниченного просветления над ди-

афрагмой основное дифференциально-диагностическое значение

следует придавать форме верхнего контура патологического об-

разования. Последний наиболее четко определяется на томограм-

мах в боковой проекции. При гигантских эмфизематозных бул-

лах, как при гигантских легочных кистах, верхний контур обра-

щен выпуклостью кверху (см. рис. 2.17), а при спонтанном пнев-

мотораксе — книзу.

2.7.1.3. Буллы, релаксация и грыжи диафрагмы

и средостения

Необходимо иметь в виду еще две возможности возникновения

такой картины — релаксацию левого купола диафрагмы и грыжу

диафрагмы с выхождением в полость грудной клетки желудка

Рис. 2.23. Обзорная рентгенограмма. Гигантская булла правого легкого. Лег-

кое отдавлено книзу и медиально. Хорошо видна грыжа верхнего отдела сре-

достения с пролабированием кисты влево. Органы средостения смещены. Пос-

ле удаления буллы легкое полностью расправилось.

или петель кишечника. Решающее значение при этом имеют

контрастирование желудка и кишечника и наложение пневмопе-

ритонеума.

При релаксации между высоко расположенным куполом ди-

афрагмы и контрастированным газовым пузырем желудка имеет-

ся значительной величины прослойка воздуха (рис. 2.20). При

грыже диафрагмы выше купола определяются петли кишечника

(рис. 2.21) или желудок.

В редких случаях может наблюдаться врожденное недораз-

витие одного из куполов диафрагмы и тогда вся половина груд-

ной клетки может быть занята различной величины и формы воз-

душными пузырями с уровнем жидкости и без нее. Характерна

изменчивость картины. При контрастировании видно, что это пет-

ли кишечника.

При наличии грыжи диафрагмы небольших размеров над ку-

полом видно несколько воздушных полостей. Такая картина мо-

жет быть как справа, так и слева. Эти грыжи могут быть врож-

денными и травматическими. В последнем случае важен тща-

тельно собранный анамнез. Вообще же при обнаружении поло-

стей, расположенных над диафрагмой и не отделяющихся от нее,

рекомендуется начинать дополнительное исследование с конт-

растирования пищевода, желудка, кишечника. Часто это позво-

ляет поставить диагноз и не прибегать к другим методам иссле-

Рис. 2.24. Прицельная

рентгенограмма. Для до-

казательства правильно-

сти рентгенологического

диагноза гигантской воз-

душной кисты был нало-

жен искусственный пнев-

моторакс. Легкое вместе

с кистой оттеснено книзу

и медиально. Операция.

дования (бронхография, пневмоперитонеум и др.). При фиксиро-

ванных грыжах желудка и коротком пищеводе на флюорограм-

мах и рентгенограммах картина характерна: определяется воз-

душная полость на фоне сердечной тени. В нижнем отделе легоч-

ного поля воздушные полости с уровнями жидкости можно ви-

деть и после операций на пищеводе, в частности после его заме-

щения сегментом кишки.

Если воздушные полости овальной формы примыкают к сре-

динной тени, особенно у верхнего ее полюса, то необходимо ду-

мать либо о грыже средостения, либо о гигантском дивертикуле

пищевода.

Для гигантского дивертикула важны анамнез и контрасти-

рование пищевода. Гигантский дивертикул пищевода хорошо

контраетируется (рис. 2.22, а, б). Грыжи верхнего отдела сре-

достения всегда вторичны и имеют характерную картину

(рис. 2.23). Часто они возникают при внутрибронхиальных опу-

холях, расположенных в верхнедолевом бронхе слева. На фоне

понижения прозрачности верхней половины левого легочного

поля видно просветление с четкой наружной границей, примы-

кающее к срединной тени. Проводя бронхографию, иногда можно

видеть, что при контрастировании бронхов правого легкого часть

бронхиальных ветвей определяется и слева. Эти грыжи могут

возникнуть не только при понижении давления с одной стороны,

Рис. 2.25. Томограмма в

боковой проекции. Ги-

гантская бронхиальная

киста. Операция.

но и вследствие повышения давления — с другой, как при гигант-

ских буллах.

При расположении просветления в верхнем легочном поле в

сомнительных случаях для доказательства наличия гигантской

буллы показано наложение искусственного пневмоторакса

(рис. 2.24).

Выяснив, что воздушный пузырь относится к легкому, следует

определить, является ли он кистозной полостью или речь идет о

локальной эмфиземе. Наличие на фоне резко вздутого участка

легкого сосудистого рисунка, хотя и обедненного, представленно-

го только крупными раздвинутыми ветвями, свидетельствует о

локальной эмфиземе. Подобная картина не наблюдается при ги-

гантских буллах, кистах или санированных кавернах. Кроме то-

го, подтверждением наличия локальной эмфиземы является от-

сутствие стенок, обязательных для любой кистозной полости.

При редко встречающейся врожденной лобарной эмфиземе не

видно стенок, характерных для полостей.

В заключение гигантские эмфизематозные буллы необходимо

дифференцировать от тонкостенных полостей легких другого ге-

неза. Следует учитывать, что гигантские ложные кисты и саниро-

ванные каверны редко достигают таких размеров; они контрасти-

руются при бронхографии. У больных с подобными полостями

часто можно собрать соответствующий анамнез. Кроме того, при

гигантских санированных кавернах и раздутых вследствие вен-

тильного механизма активных кавернах в окружающей легочной

ткани видны туберкулезные очаги.

Разграничение гигантских альвеолярных и бронхиальных

кист возможно также на основании бронхографических данных,

хотя полости в обоих случаях не контрастируются: при бронхи-

альных кистах выявляется культя приводящего бронха, а при

буллах контрастируются и оттесняются бронхиальные ветви.

Истинные бронхиальные кисты, достигшие гигантских разме-

ров, легко диагностируются в том случае, если расположены в

глубине легкого, а не субплеврально (рис. 2.25).
2.7.1.4. Буллы небольших размеров и субплеврально

расположенные каверны

Эмфизематозные буллы небольших размеров с характерной суб-

плевральной локализацией, четкими внутренними и наружными

контурами, сливающиеся с плеврой, дают основание для пра-

вильной диагностики (рис. 2.18, 2.26). Трудности, подчас непрео-

долимые, возникают при выраженном туберкулезном фойе, рас-

положенных рядом активных туберкулезных очагах с распадом,

эластических, ригидных и фиброзных кавернах и т. д. В некото-

рых случаях отличить эмфизематозную буллу небольших разме-

ров от санированной каверны невозможно.

Рис. 2.26. Томограмма в прямой проекции. Контактный отпечаток. Субплев-

рально расположенная санированная каверна верхней доли. Видны все стенки

полости, в том числе и верхняя, что позволило исключить субплевральную бул-

У· Операция.

2.8. ПОЛОСТИ ПРИ СТАФИЛОКОККОВОЙ ПНЕВМОНИИ,
ПОСТПНЕВМОНИЧЕСКИЕ КИСТЫ И ЭМФИЗЕМАТОЗНЬЕЕ БУЛЛЫ

Стафилококковая пневмония (стафилококковая деструкция лег-

ких)— острый воспалительный процесс, проявляющийся тяже-

лым общим состоянием, высокой температурой тела, одышкой,

кашлем с гнойной мокротой, изменениями гемограммы. Болеют

чаще дети. В обоих легких (реже в одном) появляются инфильт-

раты, на месте которых в течение 1—2 нед образуются вначале

толстостенные полости, часто с уровнем жидкости, которые быст-

ро превращаются в тонкостенные, а затем довольно быстро ис-

чезают. Как правило, в одно и то же время можно видеть разные

стадии процесса: в одном месте инфильтраты, в другом — тол-

стостенные полости с уровнем жидкости, в третьем — очищаю-

щиеся полости, в четвертом — очистившиеся полости, т. е. лож-

ные кисты, в пятом — восстановление легочной ткани. Некото-

рые полости могут наблюдаться длительное время, но более

характерна быстрая· динамика процесса: инфильтраты, а затем и

полости возникают и быстро исчезают или изменяются, затем об-

разуются в другом месте. Часто присоединяется плеврит, пио-

пневмоторакс.

В. Ф. Бакланова (1973) показала, что возникающие поло-

сти— это либо истинные абсцессы, либо эмфизематозные буллы.

В обоих случаях большое значение имеет клапанный механизм.

Этим в значительной степени и объясняются их быстрая динами-

ка и исчезновение. Вентильное вздутие происходит на уровне

мелких бронхов, пораженных гнойно-некротическим процессом.

Естественно, в разгар болезни, из-за выраженных клиниче-

ских проявлений полости не нуждаются в дифференциальной ди-

агностике ни с ложными кистами, ни с бессимптомно протекаю-

щими эмфизематозными буллами (рис. 2.27). Однако в периоде

выздоровления на рентгенограммах легких выявляются множе-

ственные тонкостенные полости разной величины и формы, с не

совсем четкими наружными стенками, расположенные на мало-

измененном фоне. В случае отсутствия данных о динамике про-

цесса могут возникнуть определенные дифференциально-диагно-

стические ^трудности. Их преодолению помогают: 1) хорошо со-

бранны^ анамнез с целенаправленным расспросом о возможной

стафилококковой деструкции; 2) расположение множественных

тонкостенных полостей в разных долях, чаще в обоих легких;

3) усиление и деформация легочного рисунка и остатки инфильт-

рации вокруг полостей; 4) быстрая динамика этих полостей.

Следует помнить, что субплеврально расположенные буллы,

как и гигантские, со временем не исчезают. Полости при стафи-

лококковой деструкции ликвидируются довольно быстро. При ис-

следовании через 0,5—1 год даже на структурных рентгенограм-

мах и томограммах видно неизмененное легкое, особенно у детей.

Реже (особенно у взрослых) остаются тонкостенные полости, ко-

торые следует рассматривать как ложные кисты.

Дифференциально-диагностические признаки тонко

Заболевание

Бронхиальные ι

сты

Кистовидные

ёронхоэктазы

Постпневмониче-

ские кисты

Санированные к.
верны

Эмфизематозные

буллы

ш-

Анамнез

Чаще выявляются
случайно

Частые пневмонии,

корь, коклюш

Абсцесс или абсце-
дирующая пневмо-

ния

Инфильтратив-

ный или каверноз-

ный туберкулез

Хронические фор-
мы туберкулеза

Начало заболевания

Чаще выявляются

случайно

Постепенное

Чаще острое

Чаще постепенное

Постепенное

Осложнения

Редко инфициро-
вание

Инфицирование

Рецидив, крово-

харканье, спонтан-

ный пневмоторакс
Рецидив, кровохар-
канье

Спонтанный пнев-

моторакс

Заболевание

Бронхиальные
кисты

Кистовидные
бронхоэктазы

Постпневмо-

нические ки-

сты

Санирован-
ные каверны

Эмфизематоз-
ные буллы

Характеристика воз

внутренние

контуры

Ровные, четкие

То же

Неровные, ча-
ще четкие

Ровные четкие

То же

фиброзные

тяжи

Отсутствуют

Грубые, раз-

личной длины

Более нежные
короткие

Отсутствуют

наличие

жидкости

Редко

Как прави-

ло, нет

Довольно
часто

Отсутствует

окружающая

легочная ткань

Часто не изме-
нена

Различной сте-
пени склероз,

редко туберку-

лезные очаги

Часто грубый
склероз

Склероз, тубер-
кулезные очаги

и другие ту-

беркулезные из-
менения

Туберкулез-

ные очаги, ту-

беркуломы и

др.

Т а б л и ц а 2.1

стенных воздушных полостей небольших размеров

Характеристика воздушных полостей

локализация

Верхняя и ниж-

няя доли

Чаще верхняя

доля

Преимущест-
венно задние

сегменты л-егких
Чаще I—II сег-
мент

Субплевраль-

ные отделы

I—II сегмента

количество

Чаще мно-

жествен-

ные
Множест-

венные

Чаще оди-

ночные

Чаще оди-

ночные

Чаще мно-

жественные

форма

Округлая,

овальная

Округлая,

овальная

Неправильная,

неправильно

овальная
Овальная, не-

правильно

овальная

Неправильно

овальная

стенки

Тонкие, равно-

мерные

То же

Более грубые,

неравномер-

ные

Тонкие неравно-

мерные, иногда

в стенке каль-

цин аты

Тонкие, равно-

мерные

наружные кон-

туры

Ровные, четкие

То же

Неровные, чаще

четкие

Ровные и не-

ровные, не со-

всем четкие

Не видны из-за

прилежания к

грудной стенке

П р о д о л ж е н и е т а б л . 2.1

душных полостей

наличие дренирую-

щего бронха на то-

мограммах

Отсутствует

Редко

Часто

Отсутствует

ориентация по-

лостей по отно-

шению к бронхам

По ходу вет-

вления бронхов

То же

Беспорядочно

в толще доли

Го же

Субплеврально

контрастирование

Отсутствует

Как правило

В большинстве

случаев

Менее чем в по-

ловине случаев

Отсутствует

Количество

приводящих

бронхов

Один

Несколько

Чаще всего

один

Нет

Состояние дрени-

рующего приво-

дящего бронха

Культя

Расширен или

нормального ка-

либра

Часто расширен

Неравномерно

расширен или

сужен

Отсутствует

Дифференциально-диагностические признаки гигантских (диаметром

Заболевание

Бронхиальные
кисты

Постпневмониче-

ские кисты

Санированные ка-
верны

Эмфизематозные

буллы

Анамнез

Часто отсутствует

Абсцесс или абсце-
дирующая пнев-

мония
Кавернозный ту-
беркулез. Инфиль-

трат с распадом

Иногда работа на

вредном производ-

стве, связанная с

запылением

Начало заболевания

Постепенное

Острое

Чаще постепенное

Острое или посте-
пенное

Осложнения

Кровохарканье

Спонтанный пнев-
моторакс, крово-

харканье

Заболевание

Бронхиальные

кисты

Постпневмониче-

ские кисты

Санированные

каверны

Эмфизематозные

буллы

Характеристика воз

внутренние контуры

Четкие, ровные

Ровные или неров-

ные

Четкие, ровные

наличие жидкости

Иногда

Часто

Отсутствует

Редко

окружающая легочная

ткань

Изменений нет или

незначительный

склероз

Выраженный

склероз

Склероз и часто ту-

беркулезные очаги

Склероз различ-

ной степени

Двустороннее поражение может вызвать подозрение на на-

личие кавернозного или фиброзно-кавернозного процесса либо

санированных каверн. От фиброзно-кавернозного процесса поло-

сти при стафилококковой деструкции отличаются менее выра-

женным развитием фиброза, отсутствием туберкулезных очагов,

меньшей толщиной стенок, отсутствием микобактерий туберку-

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 27