Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения

Рис. 4.9. Варианты рентгенологической картины при осумкованных междоле-

вых плевритах.

I — прямая проекция; II — боковая проекция.

происходит редко и вначале следует исключить разнообразные

поражения средней доли (томография, бронхография), абдоми-

номедиастинальную липому и целомическую кисту перикарда,

которые встречаются в этом отделе несравненно чаще.

4.5.2. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ

Среди доброкачественных опухолей плевры чаще других встреча-

ются фибромы и доброкачественные мезотелиомы. Рентгенологи-

чески это резко очерченные овальные или округлые тени, наруж-

ный ирай которых прилегает к наружной пруднои стенке, с кото-

рой он образует тупые или прямые углы. Синусы при этом, как

правило, не запаяны, диафрагма подвижна, что отличает опухо-

ли плевры от пристеночных плевритов. Ребра не разрушены.

9 Заказ № 279

129

Рис. 4.10. Прицельная рент-,

генограмма после наложе-

ния диагностического пнев-

моторакса. Легкое коллаби-,

ровано. У наружной части

грудной стенки овальная

средней интенсивности тень

с гладкими, резко очерчен-

ными контурами. С ребра-

ми тень образует тупые ут-

лы, центр ее расположен в

легком. На операции — доб-

рокачественная опухоль

плевры, гистологически —

фиброма.

Больных чаще всего выявляют при профилактическом осмотре.

С помощью наложения диагностического пневмоторакса удается

доказать пристеночное расположение образования и отвергнуть

диагноз ссумко'ванного плеврита (рис. 4.10). Однако лишь биоп-

сийное исследование патологического фокуса дает возможность

исключить злокачественное солитарное поражение, исходящее из

париетальной плевры (злокачественная мезотелиома в виде од-

ного узла, саркома), которое зачастую нельзя отличить ни скиа-

логически, ни клинически. В дальнейшем присоединяются боли,

становятся видны деструкция ребер и бугристость тени.

4.5.3. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ

Злокачественные опухоли плевры представлены в основном зло-

качественной мезотелиомой. Намного реже встречается саркома.

Злокачественная мезотелиома может иметь вид одного или мно-

жества узлов (узловатая форма) и свободного плеврита (диффуз-

ная форма). Чаще заболевают мужчины в возрасте 50—70 лет.

Иногда в анамнезе отмечается контакт с асбестовой пылью.

К первым наиболее частым симптомам относятся боли в груди,

одышка.

Легче всего диагностируется злокачественная мезотелиома,

имеющая вид множества узлов, прилежащих не только к наруж-

ной части грудной клетки, но и к другим стенкам. Узлы наслаи-

ваются друг на друга и создают симптом кулис (рис. 4.11). Часто

определяется и свободный выпот.

При наличии болей в боку, плохого общего состояния диагно-

стика, как правило, не вызывает трудностей. Значительно ре-

же такую картину можно наблюдать при метастатическом пле-

врите.

Диффузную форму мезотелиомы рентгенологически трудно

отличить от свободного плеврита. Лишь нарастающие боли,

ухудшение состояния больных, несмотря на лечение, быстрое на-

копление выпота дают возможность заподозрить злокачествен-

ную мезотелиому или метастатический плеврит. При пункции за-

частую получают геморрагический выпот, но для точной верифи-

кации, как правило, необходимо гистологическое исследование

биоптата из плевры.

Злокачественный вариант мезотелиомы в виде узла,,если нет

разрушения ребер, следует дифференцировать от доброкачест-

венных опухолей плевры и саркомы. На злокачественность про-

цесса указывают клинические проявления (боли, общее недомо-

гание) и бугристость контуров (рис. 4.12). Необходима гистоло-

гическая верификация, тем более что и доброкачественная мезо- •

телиома выглядит так же. Следует также иметь в виду присте-

ночный осумкованный плеврит. Вопрос легко решить с помощью

пункции. Правда, в редчайших случаях и в мезотелиоме, может

быть жидкое содержимое. • .-.-•;

От внутрилегочных образований (периферический рак, доб-'

рокачественные опухоли) одиночные узлы мезотелиомы отлича-

ются внелегочным расположением.

4.5.4. ПСЕВДООПУХОЛИ ПЛЕВРЫ

Другими наименованиями этих своеобразных псевдоопухолей

являются круглый или спиралевидный ателектаз, сдавливающий -

плеврит с ателектазом, плеврома, «сложенное» легкое.- Эти псев-

доопухоли образуются в результате организации долго: существо-:

вавшего осумкованного пристеночного плеврита и развития: в

прилежащей части легкого ателектаза, а затем и выраженного,

склероза. Таким образом, имеет место ограниченный"участок

плевроцирроза.

При асбесгозе плевральная псевдоапухоль может сформи-

роваться без предшествовавшего выпота, только за счет

фиксации части легкого к плевре в области бляшки. Во время

операции выявляется субплеврально расположенная «опухоль»,

покрытая серовато-белой утолщенной плеврой.

Рентгенологическая картина достаточно типична. В субплев-

ральных отделах задней поверхности легкого (чаще в базаль-

9* 431

Рис. 4.11. Обзорная рентгенограмма (а): пристеночно расположенное затемне-

ние в виде множества узлов, часть из которых примыкает к срединной тени.

На рентгенограмме в боковой проекции (б) видно, что узлы расположены у

передней и задней поверхностей грудной стенки. На латерограмме (в) в по-

ложении больного на здоровом боку отчетливо выявляется симптом «кулис»,

обусловленный множеством пристеночно расположенных узлов. Мезотелиома.

Пункция.

4.6. ОБРАЗОВАНИЯ, ИСХОДЯЩИЕ ИЗ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

4.6.1. КОРТИКО-ПЛЕВРАЛЬНЫЙ РАК

Кортико-плевральный рак представляет собой разновидность пе-

риферического рака, расположенного субплеврально, растущего

по направлению к плевре и прорастающего в нее. Отличается

выраженными клиническими проявлениями: сильными болями в

132

ных) определяется круглая или овальная тень, от которой в ок-

ружающую легочную ткань отходят грубые тяжи, напоминающие

хвост кометы (рис. 4.13).

Эта картина позволяет исключить как пристеночный плеврит

и опухоли плевры, так и внутрилегочяые образования, в первую

очередь периферический рак легкого, с диагнозом которого

больные поступают. в клинику. При поворотах больного

за экраном видно утолщение плевры. Часто в анамнезе

отмечается плеврит. Нередко больных выявляют при профи-

лактическом осмотре.

Рис. 4.14. Обзорная рентгенограмма. Кортикоплевральный рак правого лег-

кого. Субплеврально расположена тень с бугристыми и лучистыми внутренни-

ми контурами. Выражена плевральная реакция. Трансторакальная пункция.

области соответствующей верхней конечности, иногда синдромом

Горнера. Является запущенной формой рака. Встречается редко.

Тень прилежит к грудной стенке, но не образует с ней тупых

углов, ее центр находится в легком. Могут быть разрушены реб-

ра. От плевральных образований отличается признаками, прису-

щими периферическому раку, — бугристостью контуров и их

лучистостью (рис. 4.14).

Такими же признаками следует руководствоваться при диф-

ференциальной диагностике периферического рака легкого, рас-

положенного субплеврально, но не прорастающего плевру. В сом-

нительных случаях, чтобы отличить заболевание от одиночного

узла злокачественной мезотелиомы и саркомы плевры, произво-

дят трансторакальную пункцию под контролем экрана.

4.6.2. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ, КИСТЫ
И ТУБЕРКУЛОМЫ

В части случаев трудно отличить доброкачественную опухоль,

исходящую из плевры, от доброкачественных образований лег-

ких, расположенных субплеврально. Приходится прибегать к ди-

135

Дифференциальная диагностика

Заболевания

Аномалии ребер

Доброкачественные опу

холи грудной стенки

Злокачественные опухо

ли грудной стенки

Свободные плевриты

Пристеночные осумко
ванные плевриты

Верхушечный осумко-

ванный плеврит

Неврогенные опухоли

Доброкачественные
плевральные опухоли

Злокачественные плев-
ральные опухоли

Т. Н. «плевральные на-
шлепки»

Рак верхушки легкого

Кортнко-плевральный

рак
Доброкачественные

субплеврально распо-

ложенные опухоли
Изменения после опера-

ции

Клиника

Нет

Боли интенсивные

Неинтенсивные боли, тем-

пература, воспалительные

изменения крови, одышка

Нет или небольшие боли.
В анамнезе перенесенный

плеврит.

Нет или небольшие боли.
В анамнезе перенесенный

плеврит

Нет или небольшие боли

Нет

Боли интенсивные, одыш-
ка

Нет или небольшие боли,

перенесенный плеврит, кон-

такт с асбестовой пылью.

Резкие боли в плечевом су-
ставе, синдром Горнера,

разрушение ребер. Клиника

может быть выражена ма-

ло, ребро не разрушено.

Боли интенсивные

Нет

В анамнезе заболевание
легкого, операция, рубцы

на коже грудной клетки

Углы с грудной стен-

кой в краеобразующей

проекции

Тупые

—

Тупые

Могут быть тупыми,

прямыми, острыми

Могут быть тупыми,
прямыми, острыми
Тупые, прямые

Тупые, прямые

Гупые, прямые, ост

рые

Могут быть тупыми,
прямыми

1рямые, острые

Острые

1ри олеотораксе мо-

ут быть острыми

136

пристеночных затемнений

Центр тени

Вне легкого

—

Вне легкого, на
грудной стенке,

в легком

В легком

Вне легкого, на

грудной стенке

Вне легкого, в лег-

ком, на грудной

стенке

В легком

С чем смещается

С ребрами

—

С ребрами

Не смещается

Чаще с ребрами,
могут не смещать-

ся

Чаще с ребрами,

не смещается

С легким или не
смещается

Це смещается

С легким, не сме-

щается
С легким, не ясно

Не смещается

Состояние ребер

Ребра целы, но вид-
ны синостозы и др.

аномалии

Ребра не изменены,
видна опухоль хряще-

вой или костной

структуры, связан-

ная с ребром

Разрушено одно или
несколько рядом рас-

положенных ребер
Не изменены, расши-

рены межреберные

промежутки
Не изменены

Не изменены

Могут быть разру-

шены

Не изменены

Могут быть разру-
шены

Могут быть разруше-
ны

Не изменены

Изменены, часть ре-
зецирована

Т а б л и ц а 4.1

Изменение кон-

фигурации при

дыхании

Нет

Конфигурация
изменяется

Может изме-

няться

Нет

137

Заболевания

Растекание в

положении на

латеро- или тро-

хоскопе

Наличие одного или

множества узлов

Контуры и структура

тени

Аномалии ребер

Доброкачествен- -

ные опухоли груд-

ной стенки

Злокачественные

опухоли грудной

стенки

Свободные плев-

риты

Пристеночные

осумкованные

плевриты

Верхушечный

осумкованный

плеврит

Неврогенные опу-

холи

Доброкачествен-

ные плевральные

опухоли

Злокачественные

плевральные опу

холи

Нет

Т. н. «плевраль-

ные нашлепки»

\а латероско

пе — характер-

ная картина

выпота

Нет

Растекается

хотя бы час

тично, если

мезотелиома

диффузная

Нет

Чаще одиночная

ень

В виде одного

или (реже) не-

скольких узлов

В виде одного или

нескольких узлов

Нет

В виде одного уз-

ла или веретено-

образной тени, ре-

же несколько уз-

лов

В виде затемнения

округлой формы

Один узел

В виде одного уз

ла, в виде множе

ства узлов, в ви

де свободног

плеврита.

Сочетание вари-

антов

Один узел

Резкие, видна кост-

ная структура

Контуры резкие,

видна костная струк-

тура

Контуры резкие

Бугристые

Конфигурация в ви-

де линии Дамуазо,

тень интенсивная, од-

нородная

Контуры резкие,

структура однород-

ная, в краеобразую-

щей проекции, тень

интенсивная

Контуры

структура

ная

резкие

одпород-

Контуры гладкие,

резкие, структура од-

нородная

Контуры резкие,

гладкие.

Структура однород

ная

F-сли в виде узлов

то контуры могут

быть резкие и не со

всем четкие, бугрис

тые, симптом кулис

Характерные конту

ры, не совсем четкие

от них в окружаю-

щую ткань отходят

тяжи, «хвост коме-

ты»

138

П р о д о л ж е н и е т а б л . 4.1

Динамика

С чем приходится диф-

ференцировать

Основной метод диффе-

ренциальной диагностики

Нет

Нет или увеличивается

очень медленно

Увеличивается,

ка нарастает

клини-

Под влиянием лечения

уменьшается, рассасы-

вается, осумковывается

Под влиянием лечения

могут уменьшаться

Под влиянием лечения

могут уменьшаться

Нет или увеличивается

очень медленно

Нет или увеличивается

очень медленно

Не уменьшается, до-

вольно быстро увеличи-

вается, нарастает кли-

ника

Нет или уменьшаются

очень медленно и не-

значительно

Опухоли, выпот

Выпот, опухоли легких

Первичная злокачест-

венная опухоль ребра,

метастаз · в ребро, рак

верхушки легкого, корти-

коплевральный рак, ос-

теобластокластома, сар-

кома мягких тканей

Метастатический плев-

рит, диффузная мезо-

телиома

Доброкачественные опу-

холи плевры. Мезотелио-

ма в виде одного узла

Рак верхушки легкого.

Неврогенные опухоли

средостения

Рак верхушки легкого.

Верхушечный осумкован-

ный плеврит

Пристеночный осумко-

ванный плеврит. Мезоте-

лиома и саркома в виде

одного узла

Свободный плеврит, до-

брокачественные опухо-

ли плевры, пристеноч-

ный осумкованный плев-

рит, внутрилегочные об-

разования

Внутрилегочные обра-

зования (туберкулома

периферический рак)

Пристеночный плеврит

Прицельные рентгено-

граммы, томограммы

Прицельные рентгено-

граммы, томограммы

Пункция, гистологиче-

ское исследование био-

птата

Латероскопия, для нозо-

логической верификации

пункция, иногда торако-

скопия с биопсией

Пункция

Пункция. Бронхологи-

ческое исследование.

Бронхография

Пункция

Диагностический пнев-

моторакс, пункция

Пункция,

торакоскопия

Прицельные снимки.

Томография

139

Заболевания

Рак верхушки
легкого

Кортико-плев-
ральный рак

Доброкачествен-
ные субплевраль-

но расположенные

опухоли

Изменения после
операции

Растекание в

положении H<1

латеро- или тро-

хоскопе

Нет

Наличие одного или

множества узлов

Один узел

Контуры и структура

тени

Нижний контур буг-
ристый, лучистый

Контуры бугристые,
лучистые, изменена

окружающая легоч-

ная ткань

Контуры гладкие
резкие

Контуры гладкие
резкие, может быть

обызвествление

Рис. 4.15. Обзорная рентгенограмма. Правосторонний олеоторакс. Обызвеств-

ление по нижнему краю. Сквозь тень олеоторакса просвечивают ребра.

140

П р о д о л ж е н и е т а б л . 4.1

Динамика

С чем приходится ди($

ферснцировать

Основной метод диффе-

ренциальной диагностики

Тень увеличивается

Клиника нарастает

Тень увеличивается

Клиника нарастает

Нет. Или увеличивают-

ся очень медленно

Нет

Верхушечный плеврит

Неврогенная опухоль

Злокачественная опу

холь плевры

Доброкачественная

опухоль плевры

Пет

Томография. Бронхоло-

гическое исследование.

Пункция

Томография. Пункция.

Бронхологическое иссле-

дование

Трансторакальная пунк-

ция

Обзорный и прицельный

снимки

агностическому пневмотораксу. Однако следует помнить, что в

редких случаях доброкачественная опухоль может исходить не

из париетальной, а из висцеральной плевры и при вдувании воз-

духа смещаться с легким. При возникновении таких вопросов це-

лесообразно сразу же применять трансторакальную пункцию,

при которой можно взять материал для цитологического иссле-

дования и одновременно наложить пневмоторакс.

4.7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Следует иметь в виду такие ранее широко применявшиеся опе-

рации, как олеоторакс и торакопластика. Картина их типична, на

коже имеются следы перенесенных операций, видны повреж-

денные ребра. Со временем плевра под олеотораксом может

обызвесгвиться (рис. 4.15), масло может проникнуть в легкое

и бронх.

Намного сложнее диагностировать неконтрастное инородное

тело, оставленное IBO время операции и инкапсулировавшееся за

долгие годы пребывания в плевральной полости. Скиалогически

оно ничем не отличается от других пристеночных образований

(рис. 4.16).

С целью уточнения дифференциальной диагностики присте-

ночных затемнений приводим их признаки (табл. 4.1).

1.41

5. ЗАТЕМНЕНИЯ В ОБЛАСТИ

СЕРДЕЧНО-ДИАФРАГМАЛЬНЫХ СИНУСОВ

5.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

В эту группу входят многочисленные образования различной

природы, выявляемые рентгенологически обычно в виде округ-

лых или овальных затемнений, располагающихся в одном из

сердечно-диафрагмальных синусов. В связи с тем что эти

синусы находятся на стыке нескольких анатомических обла-

стей (рис. 5.1, 5.2), патологические . образования, проецирую-

щиеся на их уровне, могут исходить из органов или клетчатки

средостения, плевры, легочной ткани, диафрагмы и поддиаф-

рагмального пространства. Многообразие нозологических форм

различной природы создает большие дифференциально-диаг-

ностические трудности, преодоление которых часто требует до-

полнительных исследований. Это оправдано тем, что при пато-

логических образованиях данной локализации, проявляющихся

сходной рентгенологической картиной, лечебная тактика зави-

сит от их характера. В одних случаях необходимо прибегнуть

к хирургическому вмешательству, в других показано консерва-

тивное лечение, в третьих можно ограничиться динамическим

наблюдением.

5.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для определения органной принадлежности и природы пато-

логических процессов, проявляющихся затемнениями в области

сердечно-диафрагмальных синусов, в большинстве случаев до-

статочно применить классические методы исследования, однако

в ряде наблюдений возникает необходимость в дополнительных

методиках (рис. 5.3).

Для уточнения характера различных образований, приводя-

щих к затемнению сердечно-диафрагмальных синусов, исполь-

зуются следующие методики:

1. Многопроекционная рентгеноскопия и рентгенография.

2. Томография, в том числе поперечная компьютерная.

3. Контрастное исследование пищеварительного тракта.

4. Кимография.

5. Бронхография.

6. Пневмоторакс. • '

7. Пневмомедиастинография.

8. Пневмоперитонеум.:

9. Ангиокардиография, ангиопульмонография.

10. Аортография.

143

Рис. 5.1. Схематическое изображение переднего сердечно-диафрагмального
синуса сверху (а) и слева (б) [Shiejlds Т. et a\., 1962].

1 — диафрагма; 2 — сердце; 3 — сердечно-диафрагмальный синус.

Рис. 5.2. Схематическое изображение переднего сердечно-диафрагмального си-

нуса справа.

а — медиальный сагиттальный срез; б — парамедиальный сагиттальный срез через пе-

реднюю щель; в — через место прикрепления I ребра. 1 — сердце; 2 — плевра; 3 —

диафрагма; 4 — париетальная брюшина; 5 — грудина; 6 — ребра; 7 — белая линия жи-

вота [Guerrier J., Thevenet Α., 1955].

5.3.

НОРМАЛЬНЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ В ОБЛАСТИ СЕРДЕЧНО-

ДИАФРАГМАЛЬНЫХ СИНУСОВ

В норме сердечно-диафрагмальные синусы должны быть сво-

бодны от каких-либо образований и, следовательно, прозрачны.

У гиперстеников, лиц пожилого возраста и при избыточной

массе тела сердечно-диафрагмальные минусы могут быть за-

темнены вследствие скопления жировой ткани. Это так назы-

144

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 30