Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения

миттирующая дисфагия, изжога, срыгивание, кровотечения,

гипохромная анемия. Эти симптомы в значительной мере обус-

ловлены небольшими периодическими ущемлениями желудка

в области пищеводного отверстия, сопутствующим воспалением

в желудке и пищеводе, эрозиями и изъязвлениями в этих орга-

нах. Определенное значение имеет также желудочно-пигцевод-

ный рефлюкс на почве недостаточности кардии. В отдельных

случаях имеет место истинное ущемление грыжи, сопровож-

дающееся резким ухудшением состояния больных, рвотой с

кровью, часто неукротимой икотой.

Небольшие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще

видны лишь в горизонтальном положении больных; в ортопо-

зиции они исчезают, т. е. желудок возвращается в брюшную

полость. Подобные грыжи именуют нефиксированными. Более

крупные грыжи часто стабильны, т. е. наблюдаются в любом

положении исследуемых; эти грыжи называют фиксирован-

ными. Очень крупные грыжи, как правило, фиксированные,

иногда имеют смешанный характер, т. е. являются одновременно

аксиальными, так как кардия находится в грудной полости,

и параэзофагеальными, поскольку часть желудка располага-

ется не аксиально, не по длиннику пищевода, а рядом с ним.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки гры-

жи пищеводного отверстия диафрагмы проявляются в виде

округлых затемнений, располагающихся рядом с сердцем, в том

или ином сердечно-диафрагмальном синусе или на фоне тени

сердца. При многопроекционном исследовании такое затемне-

ние проецируется в заднем средостении, точнее в пространстве

Гольцкнехта, непосредственно позади тени сердца или на его

фоне. Структура затемнения зависит от степени заполнения

грыжевого мешка пищевыми массами. При тугом заполнении

тень грыжи может быть однородной и сходна с тенью опухоли

и кисты данной локализации. В большинстве случаев в грыже-

вом мешке наряду с пищей находится воздух. В ортопозиции

на границе этих сред возникает горизонтальный уровень, сви-

детельствующий о полостном характере образования и его свя-

зи с пищеварительным трактом или бронхиальным деревом.

При подозрении на наличие грыжи пищеводного отверстия

диафрагмы обязательно стандартное исследование пищевода

и желудка, перед которым производят нативную рентгеноско-

пию в ортопозиции. При этом обращают внимание на форму и

размеры желудочного газового пузыря. Он может представ-

ляться деформированным, уменьшенным, иногда отсутствует.

Типично также наличие двух воздушных пузырей в желудке:

одного под диафрагмой, другого над ней — в грыжевом мешке.

После обзорной рентгеноскопии приступают к исследованию

с помощью бариевой взвеси. В случае, когда последняя в орто-

позиции заполняет часть желудка, находящуюся над диафраг-

мой, основной диагноз грыжи может быть установлен. Неред-

ко при этом пищеводно-желудочныи переход расширен, а угол

178

Гиса представляется тупым. Небольшие нефиксированные гры-

жи в вертикальном положении обычно не выявляются. Для их

обнаружения исследование проводят на трохоскопе, лучше в

положении больного на животе с приподнятым левым боком.

При этом желудок находится выше, что способствует выявле-

нию не только грыжевого мешка, но и желудочно-пищеводного

рефлюкса.

К п р я м ы м п р и з н а к а м грыжи пищеводного отверстия

диафрагмы относится наличие полостного образования над

диафрагмой, заполняющегося бариевой взвесью после перо-

рального приема последнего. Форма и размеры полости изме-

няются при дыхании, пробе Вальсальвы и давлении на перед-

нюю брюшную стенку. Наличие желудочных складок слизи-

стой оболочки в области пищеводного отверстия диафрагмы,

а также на фоне грыжевого мешка подтверждает диагноз.

Н е п р я м ы м и с и м п т о м а м и грыжи являются увеличение

угла Гиса до размеров тупого, уплощение свода желудка,

уменьшение размеров желудочного пузыря и смещение его к

средней линии, извитость нижних сегментов пищевода, распо-

ложение пищеводно-желудочного перехода над диафрагмой.

Небольшие нефиксированные грыжи пищеводного отверстия

диафрагмы могут быть выявлены не только в горизонтальном

положении исследуемых. С этой целью мы рекомендуем ис-

пользовать положение глубокого наклона кпереди под контро-

лем экрана [ Л. С, 1951].

Практически важно иметь в виду, что, кроме лиц преклон-

ного возраста, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы мо-

гут встречаться также при беременности, начиная с V месяца,

и лиц любого возраста, в том числе у детей с врожденным

укорочением пищевода и расположением кардии в грудной

полости.

5.19. Д И А Ф Р А Г М А Л ЬНЫЕ ГРЫЖИ

Среди диафрагмальных грыж, при которых те или иные орга-

ны брюшной полости проникают в грудную полость, в раз-

деле 5 рассмотрены те из них, при которых грыжевые мешки

располагаются в области сердечно-диафрагмальных синусов,

в связи с чем необходима дифференциальная диагностика

с многочисленными другими образованиями данной локали-

зации.

Речь идет о грыжах, входными воротами которых являются

щели в области переднего ската диафрагмы, известные под

наименованиями отверстий Морганьи, расположенного на уров-

не правого сердечно-диафрагмального синуса, и отверстия Лар-

рея, находящегося ближе к левому синусу. Эти грыжи име-

нуются парастернальными, ретростернальными, передними

диафрагмальными, ретрокостоксифоидальными, ретрохондро-

стернальными, субкостостернальными, грыжами сердечно-диа-

12* 179

фрагмальных синусов и т. д. Как и многим другим авторам

[Harris J., Patton J., 1961; Rcmc Η . , 1961; Graziani G., Zuc-

chini G., 1963, и др.], нам представляется целесообразным име-

новать их по названию отверстий, через которые они проникают

в грудную полость. В соответствии с этим справа находятся

грыжи Морганьи, слева — грыжи Ларрея. Можно также назы-

вать эти грыжи п а р а к а р д и а л ь н ы м и .

По-видимому, большинство этих грыж являются приобре-

тенными. Чаще всего они обнаруживаются у лиц старшего

возраста. Однако можно считать установленным, что в опреде-

ленном проценте случаев эти грыжи врожденные, что доказы-

вается их обнаружением у плодов и новорожденных, а также

нередким сочетанием с другими врожденными аномалиями

[Berger J., 1965], Причинами приобретенных грыж данной лока-

лизации являются ослабление мышц диафрагмы и повышение

внутрибрюшного давления. В ряде случаев определенную роль

может сыграть быстрое похудание.

Грыжи Морганьи, расположенные в правом сердечно-диаф-

рагмальном синусе, встречаются значительно чаше, чем лево-

сторонние грыжи Ларрея. Двусторонние грыжи наблюдаются

редко. Грыжи Морганьи, как и Ларрея, имеют грыжевой ме-

шок, образованный брюшиной, а в части случаев, кроме того,

плеврой и перикардом; таким образом, это истинные грыжи.

Только в редких случаях, когда причиной образования этих

грыж является травма, приводящая к разрыву брюшины, гры-

жевой мешок может отсутствовать. Содержимым грыж в боль-

шинстве случаев являются поперечная ободочная кишка, боль-

шой сальник, желудок; реже обнаруживаются часть печени,

тонкая или слепая кишка. Размеры паракардиальных грыж

обычно невелики. Если в грыжевом мешке находится только

большой сальник, то клинические проявления могут отсутст-

вовать и грыжа выявляется случайно при рентгенологическом

исследовании.

Проникновение в грыжевой мешок части поперечной обо-

дочной кишки или другого органа часто вызывает одышку,

тяжесть за грудиной, запор, кишечные шумы, вздутие живота,

урчанье, отрыжку, рвоту, а также тахикардию, аритмию, циа-

ноз, при кровотечении — анемию. Иногда эти грыжи ущемля-

ются, В 10—15% случаев наблюдается кишечная непроходи-

мость.

Несмотря на большое количество клинических симптомов,

диагноз паракардиальной грыжи редко устанавливается толь-

ко на основании их. Основным методом диагностики является

рентгенологическое исследование,, включающее многопроек-

ционную рентгеноскопию и рентгенографию, иногда

томографию. Наиболее информативно контрастирование пище-

варительного тракта, которое позволяет не только поставить

уверенный диагноз паракардиальной грыжи, но и уточнить со-

держимое грыжевого мешка. В тех случаях, когда в грыжевом

180

мешке содержится не отрезок пищеварительной трубки, а один

большой сальник, результаты исследования желудка и кишеч-

ника не дают оснований для диагностики. В этой ситуации ис-

пользуется диагностический пневмоперитонеум. При нативном

исследовании в сердечно-диафрагмальном синусе, чаще справа,

обнаруживается четко очерченная дополнительная тень полу-

округлой формы, примыкающая к тени сердца и диафрагмы.

При наличии в грыжевом мешке поперечной ободочной

кишки структура тени обычно неоднородна из-за газов, содер-

жащихся в ее просвете, что особенно хорошо документируется

при томографии. При глубоком дыхании и перемене положения

тела форма и размеры затемнения могут несколько изме-

няться. В боковой проекции видно, что затемнение распола-

гается спереди, широко примыкая к передней грудной стенке.

Если в просвете кишки много каловых масс или в грыжевом

мешке содержится сальник, то тень становится однородной и

напоминает таковую при целомической кисте перикарда и дру-

гих образованиях данной локализации. Прием внутрь бариевой

взвеси и контрастное исследование толстой кишки при помощи

клизмы пссле соответствующей подготовки позволяют уточнить

содержимое грыжевого мешка.

Как указывалось выше, при расположении в грыжевом

мешке большого сальника может потребоваться применение

пневмоперитонеума. Газ, проникающий в грыжевой мешок, оку-

тывает жировую ткань сальника, окружая ее в виде каемки

или разделяя на дольки и создавая характерную пеструю кар-

тину, дающую возможность поставить правильный диагноз.

Однако при наличии спаек в области грыжевых ворот газ из

брюшной полости не проникает ни в грыжевой мешок, ни в

окружающее его пространство и исследование оказывается не-

эффективным. Целесообразно производить исследование в по-

ложении Тренделенбурга, при котором тень сальниковой грыжи

удлиняется кверху, тогда как форма других образований сер-

дечно-диафрагмальных синусов в этом положении не изме-

няется [Roche G., Daument Ph., 1955].

Заслуживает внимания также предложение N. Hadju и

Y. Sidliva (1955) исследовать больных с подозрением на саль-

никовую грыжу в ортопозиции после заполнения поперечной

ободочной кишки бариевой взвесью. Авторы обнаружили, что

в области грыжевых ворот поперечная ободочная кишка под-

тягивается сальником кверху и принимает шатрообразную и

парусообразную форму (форма перевернутых букв U или V).

При глубоком дыхании угол, образованный деформированной

кишкой, изменяется: он уменьшается в фазе вдоха и увеличи-

вается на выдохе, а стороны угла, образованные кишкой, под-

нимаются и опускаются, напоминая движения крыльев птицы

полете. '. •-

Небезынтересно также наблюдение К. Reisner и A. Huzly

(1965), обративших внимание на тот факт, что у больных

181

Т а б л и ц а 5.1

Дифференциально-диагностические признаки затемнений в области сердечно-диафрагмальных синусов

Заболевание

Кисты и дивер-

тикулы перикарда

Целомическая
киста плевры

Кистозная лим- .

фангиома

Опухоли сердеч-

но-диафрагмаль-

ных синусов

Аневризма сердца

Опухоли сердца
Аневризма аорты

Деформация

аорты

Опухоли легких

количество

Чаще одно, иногда
два — четыре

Обычно единичное

Как правило, мно-
жественные, сообща-

ются между собой

Обычно одно

То же

» »

Одно

Характеристика затемненш

локализация

/з в правом синусе,

'/з в левом; иногда

атипичная

Сердечно-диафраг-
мальные синусы,

иногда верхнее сре-

Значительно чаще
правый синус

Оба синуса

Часто левый синус

Любой синус

» »

Правый синус

Любой синус

структура

Однородная

Хондромы и га-

мартомы часто

содержат зерна

извести

Однородная;
иногда видно

обызвествление

Однородная

Иногда имеется

обызвествление

Однородная;
иногда краевые

обызвествления

Однородна

контуры

Четкие, ровные

То же

Волнистые, поли-
циклические

Четкие, ровные

Четкие

»
»

Четкие, ровные

размеры

Диаметр чаще в пре-
делах 5—6 см, иног-

да значительно боль-

ше

Редко достигает

больших размеров

Диаметр 5—6 см,

иногда значительно

больше

Чаще небольшие

То же

» »

Небольшие или сред-

ние

Средние

Небольшие или сред*

ние

Продолжение табл. 5.1

Заболевание

Характеристика затемнений

происхожде-

ние

состояние

плевр'Ы

связь с окружаю-

щими органами

поведение в усло-

виях пневмомедиа-

стинографии

Клинические

проявления

Исследования, спо-

собствующие диф-

ференциальной диа-

гностике

Кисты и дивер-

тикулы перикарда

Целомическая

киста плевры

Кистозная лим-

фангиома

Опухоли сердеч-

но-диафрагмаль-

ных синусов

Аневризма сердца

Опухоли сердца

Аневризма аорты

Деформация

аорты

Опухоли легких

Врожденные

После инфарк-

та

Чаще приобре-

тенные

Приобретен-

ные

Приобретенные

в пожилом

возрасте

Чаще приобре-

тенные

Не изменена

В отсутствие

воспаления не

изменена

Не изменена

То же

Часто утол-

щена

Не изменена

То же

Чаще не изме-

нена

Дивертикулы со

общаются с поло-

стью перикарда,

кисты отшнуро-

ваны

Иногда сообще-

ние с полостью

плевры

Отсутствует

Не отделяется от

сердца

То же

Не отделяется от

аорты

Представляют со-

бой изгиб расши-

ренной и удлинен-

ной аорты

Не отделяется от

легкого

Несколько изме

няют конфигура

цию

Несколько упло

щаются

Уплощаются

Форма не изме-

няется

Окаймляется га-

зом только сна-

ружи

Окаймляются га-

зом только сна-

ружи

Форма не изменя-

ется

То же

Отходит кнару-

жи вместе с лег-

ким, газом не

В части случаев

напоминают сте-

нокардию

Чаще отсутствуют

Чувство тяжести

одышка, цианоз

боли за грудиной

Обычно отсутству-

ют

Напоминают пост-

инфарктное со-

стояние

Чаще отсутствуют

Чаще не типичны

Отсутствуют

Пневмомедиа-

стинография

Пиевмомедиасти-

нография, пнев-

моторакс

Пневмомедиасти-

нография

Пневмомедиасти-

нография

Кимография

Пневмомедиасти-

нография, пневмо-

перикард

Томография,

пневмомедиасти-

нография, аорто-

графия

Многопроекцион-

ная томография

Пневмомедиасти-

нография

П р о д о л ж е н и е т а б л . 5.1

Заболевание

Характеристика затемнений

количество

локализация

Воспалительные

заболевания лег-

ких

Ателектаз правой

нижней доли

Секвестрация

Осумкованный

плеврит

Эпифренальные

дивертикулы пи-

Местная релакса-

ция правого ку-

пола диафрагмы

Опухоли и кисты

диафрагмы

Абдоминомедиа-

стинальные липо-

мы

Грыжи пищеводно-

го отверстия ди-

афрагмы

Диафрагм альные

грыжи

Ахалазия пище-

водно-желудочно-

го перехода

Чаще приобретенные

Одно

Чаще одно

Одно

Одно, редко два

Одно

Чаще справа

Справа

Оба синуса

Чаще справа

Любой синус, чаще

справа

Справа

Любой синус

Чаще справа

Любой СИНУС

Чаще справа, иногда

в обоих синусах

Правый синус

Неоднородная

Однородная

Неоднородная

Однородная

Неоднородная

Чаще четкие,

иногда волнистые

Ровные

Четкие, часто

волнистые

Четкие

Четкие, иногда

волнистые

Четкие

Четкие, иногда

волнистые

Четкие, часто

волнистые

Четкие, волнис-

тые

Средние

Небольшие, средние

Средние, большие

Средние

Небольшие, средние

Небольшие, средние,

иногда большие

Небольшие, средние

Средние

Средние, большие

П р о д о л ж е н и е т а б л . 5 .

Заболевание

Воспалительные

заболевания лег-

ких

Ателектаз правой
нижней доли

Секвестрация

Осумкованный
плеврит

Эпифренальные
дивертикулы

пищевода

Местная релакса-
ция правого купо-

Характеристика затемнений

происхожде-

ние

Приобре-

тенные,

иногда

врожден-

ные

Приобре-
тенные

Врожден-
ные

Приобре-

тенные

Чаще врож-

денные

Го же

состояние

плевры

Всегда утол-

щена, шварты

Утолщена, за-
паяна

Чаще не изме-
нена

Облитериро-
вана

В большинстве

случаев не из-

менена

Не изменена

связь с окружаю-

щими органами

То же

Кровоснабжение
от аорты

Спаян с окру-
жающими орга-

нами

Не отделяются от
пищевода

Не отделяются от
диафрагмы

поведение в усло-

виях пнсвмомедиа-

стинографии

Пневмомедиасти-
нография неэф-

фективна

Клинические

проявления

Кашель, мокрота,
иногда кровохар-

канье

Одышка, кашель,

кровохарканье

Чаще отсутству-
ют, иногда ка-

шель, мокрота,

кровохарканье

Чаще отсутству-
ют, иногда боли

Неприятный за-
пах изо рта, тя-

жесть за груди-

ной

Отсутствуют

Исследования, спо-

собствующие диф-

ференциальной диа-

гностике

Томография,

бронхография

Томография,

бронхография

Аортография

Томография

Контрастирова-

ние пищевода

Пневмоперлто-

неум

оо ла диафрагмы

СП

Продолжение табл. 5.1

Заболевание

Опухоли и кисты

диафрагмы

Абдоминомедиа-

стинальные липо-

мы

Грыжи пищевод-

ного отверстия

диафрагмы

Диафрагмальные

грыжи

Ахалазия пище-

водно-желудочно-

го перехода

Характеристика затемнений

.происхожде-

ние

Чаще при-

обретен-

ные

Приобре-

тенные

состояние

плевры

Не изменена

То же

> >

> »

связь с окружаю-

щими органами

Не отделяются от

диафрагмы

Связаны ножкой с

поддиафрагмаль-

ным пространст-

вом

Не отделяются от

желудка

Не отделяются от

органов брюшной

полости

Не отделяются от

пищевода

поведение в усло-

виях пневмомедиа-

стинографии

Окаймляется га-

зом только верх-

ний контур

Выявляется симп-

том Кузнецова

Клинические

проявления

Отсутствуют

Чаще отсутству-

ют, иногда тя-

жесть за груди-

ной, боли

Дисфагия, изжо-

га, срыгивание,

кровохарканье

Одышка, запор,

кишечные шумы,

отрыжка, рвота

Дисфагия, рвота,

похудание

Исследования, спо-

собствующие диф-

ференциальной диа-

гностике

Пневмоперитоне-

ум, пневмоторакс,

пневмомедиасти-

нография

Пневмомедиасти-

нография

Констрастирова-

ние желудка

Контрастирование

пищеварительного

тракта перораль-

но и с помощью

клизмы

Контрастирование

пищевода

с сальниковой грыжей в переднем поддиафрагмальном отделе

выявляется просветление, обусловленное наличием газа в под-

тянутом кверху участке поперечной ободочной кишки.

С. С. Манафов (1967) и другие авторы указывают, что не-

вправимые сальниковые грыжи, отключенные от брюшной по-

лости массивными спайками внутри и вокруг грыжевого меш-

ка, в некоторых случаях создают такие дифференциально-диаг-

ностические трудности, которые могут быть преодолены толь-

ко при хирургическом вмешательстве.

5.20. АХАЛАЗИЯ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА

При длительно существующей ахалазии кардии, когда спазм

мускулатуры сменяется замещением последней ригидным фиб-

розным кольцом, в результате чего пищевод расширяется и

удлиняется, в правом сердечно-диафрагмальном синусе может

быть обнаружено затемнение, интерпретация которого несколь-

ко затруднена. Его появление обусловлено тем, что удлиняю-

щийся пищевод становится извитым и образует множественные

изгибы. Один из 'них часто проецируется в области правого

сердечно-диафрагмального синуса, формируя упомянутое за-

темнение. Уточнить его природу помогает наличие ахалазии

в анамнезе и главное исследование пищевода с контрастной

массой, которое позволяет судить о состоянии пищевода и де-

лает диагноз несомненным.

В табл. 5.1 приведены дифференциально-диагностические

признаки заболеваний этой группы.

6. РАСШИРЕНИЕ КОРНЕЙ ЛЕГКИХ

6.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Расширение корней легких в большинстве случаев обусловлено

увеличением бронхопульмональных лимфатических узлов.

В разделе 6 описана дифференциальная диагностика следую-

щих заболеваний: туберкулезного бронхаденита, саркоидоза

внутригрудных лимфатических узлов, силикотуберкулезного.

бронхаденита, лимфогранулематоза и лимфосаркомы, так на-

зываемого медиастинального рака легкого, макрофолликуляр-

ной лимфобластомы и также некоторых других заболеваний.

Естественно, рассмотрены ситуации, когда поражены не

только бронхопульмональные, но и другие группы лимфатиче-

ских узлов средостения, что характерно для системных злока-

чественных процессов. В связи с этим содержание главы не-

сколько шире ее названия, так как, строго говоря, к корням

легких имеет отношение только часть бронхопульмональных

узлов. Заболевания, рассмотренные в данном разделе, вызы-

вают также расширение и деконфигурацию срединной тени.

Но в отличие от заболеваний, дифференциальная диагностика

которых описана в разделе 7, здесь мы анализируем не всю

срединную тень, а тени, обусловленные увеличенными лимфа-

тическими узлами. Однако иногда увеличенные лимфатические

узлы сливаются в единый конгломерат и, напротив, одиночная

тень, расположенная в средостении, может иметь волнистые

и бугристые контуры. В таких случаях дифференциальная

диагностика этих заболеваний и, следовательно, повторения

неизбежны.

6.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

При дифференциальной диагностике перечисленных заболева-

ний применяются следующие методики:

1. Полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография.

2. Томография (зонография) в прямой, боковой и косой

проекциях. Компьютерная томография.

3. Контрастирование пищевода.

4. Пневмомедиастинография.

5. Бронхография и бронхологическое исследование, в том

числе трансбронхиальная пункция.

6. Биопсия периферических лимфатических узлов. Преска-

ленная биопсия.

7. Медиастиноскопия с биопсией.

188

6.3. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА КОРНЯ ЛЕГКОГО
В НОРМЕ

Рентгенологический корень легкого — это совокупность сосуди-

сто-бронхиальных элементов, расположенных частично в воро-

тах легкого, но большей частью в прилежащем к ним отделе

легкого. В теневой картине корня легкого различают головку

(дуга легочной артерии и сосуды, отходящие от нее) и тело

(ствол легочной артерии). Кнутри от него расположен проме-

жуточный бронх, отделяющий артерию от срединной тени.

В образовании этой части корня участвуют также артериаль-

ные сосуды, отходящие от ствола, и венозные сосуды (верх-

няя, а иногда и нижняя легочная вена). Дистальнее тела рас-

полагается хвостовая часть корня (проксимальные отрезки

конечных разветвлений легочных артерий, снабжающих кровью

нижние зоны и нижние легочные вены).

Поперечник корня на уровне тела не должен превышать

2,5 см. Он измеряется от края срединной тени до наружного

контура легочной артерии. Таким образом, в этот размер вхо-

дят просвет промежуточного бронха и ширина ствола легочной

артерии. Наружный контур корня легкого в норме прямой или

слегка вогнутый. Различают следующие составные части нор-

мального корня: легочную артерию, ее разветвления и крупные

вены, пересекающие тень легочной артерии и просвет проме-

жуточного бронха, т. е. в норме корень структурен. Лимфати-

ческие узлы в норме не контрастируются; они становятся видны

лишь при патологических состояниях, которым и посвящен раз-

дел 6. Следует отметить, что головка корня легкого в норме

расположена выше правой на '/г—1 межреберье, что обуслов-

лено особенностями топографии легочной артерии.

Описанные объективные критерии позволяют отличить нор-

мальный корень легкого ст патологически измененного. Квали-

фицированное заключение о состоянии корней легких, особенно

если речь идет о патологических изменениях, может быть дано

лишь после производства структурных томограмм в двух

проекциях. Необходимо знать нормальную томографическую

картину, чтобы не принять венозные стволы (непарная вена

справа сверху на прямых томограммах и ствол нижней правой

вены на боковых томограммах) за патологическое увеличение

лимфатических узлов.

При одностороннем расширении корня легкого и изменении

его структуры необходимо проверить, не является ли эта кар-

тина отображением воспалительных изменений, располагаю-

щихся спереди и сзади корня легкого, и, следовательно, не

имеет отношения к корню. Такую суперпозицию теней нередко

принимают за патологическое расширение корня при пневмо-

ниях, особенно так называемых центральных, и центральном

раке легкого. Чаще всего затемнение имитирует расширение

корня и потерю его структуры. Между тем, исследование в двух

189

проекциях дает возможность не только отвергнуть приписывае-

мые корню изменения, но и на основании данных томографии

поставить правильный диагноз. Хотя лимфатические узлы кор-

ней довольно быстро реагируют на воспалительные и опухоле-

вые процессы в легких, но, как показывают рентгеноопера-

ционные сопоставления, увеличение лимфатических узлов

должно быть довольно значительным, чтобы вызвать рентгено-

логически улавливаемые изменения.

Для рентгенологической диагностики поражений внутри-

грудных лимфатических узлов с учетом их взаимоотношения

с трахеобронхиальным деревом наиболее приемлема, на наш

взгляд, классификация В. А. Сукенникова (1903) в модифика-

ции А. Е. Прозорова (1940). Согласно этой классификации

различают четыре основные группы внутригрудных лимфати-

ческих узлов: 1) параграхеальные, расположенные в клетчатке

средостения по обеим сторонам трахеи; 2) трахеобронхиаль-

ные, локализующиеся в углу между стенкой трахеи и верхней

стенкой главных бронхов; 3) бифуркационные — между меди-

альными стенками главных бронхов; 4) бронхопульмональные,

находящиеся в области ветвления долевых и сегментарных

бронхов корня легкого. В дополнение к этому целесообразно

выделить лимфатические узлы переднего средостения, ретро-

стернального пространства, окологрудинные [Зогородская М. И.,

Антонова Р. Α., 1980]. Поражение именно этой анатомической

группы лимфатических узлов имеет важное значение в диаг-

ностике и дифференциальной диагностике лимфогранулематоза.

6.4. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ БРОНХЛДЕНИТ

Туберкулез лимфатических узлов корня легкого и средостения

у взрослых подразделяется на первичный и вторичный. Пер-

вичный туберкулезный бронхаденит представляет собой желе-

зистый компонент первичного туберкулезного комплекса. Под

вторичным туберкулезным бронхаденитом принято понимать

обострение туберкулезного процесса в лимфатических узлах

больного, перенесшего первичный туберкулез. Но, как справед-

ливо отмечал А. Е. Прозоров (1940), скиалогически дифферен-

цировать эти состояния, представляющие собой фазы развития

одного и того же процесса, обычно невозможно.

В эпидемиологической ситуации наблюдается явное пере-

мещение первичного инфицирования туберкулезом с детских

и подростковых контингентов на более старшие возрастные

группы. По данным A. Lotte и S. Pedrized (1971), в Норвегии,

Польше, Югославии средний возраст лиц, впервые заболевших

туберкулезом легких, составляет 49,9 года, в Японии — 40 лет

[Suzuki Α., Iwai Κ·, 1975]. Отмечается преобладание пораже-

ния внутригрудных лимфатических узлов среди локальных

форм первичного туберкулеза легких. В то же время следует

согласиться с Г. Р. Рубинштейном (1948), который указывал,

190

Что чем старше человек, тем труднее установить диагноз тубер-

кулезного бронхаденита. Такое положение обусловлено не-

сколькими причинами.

Во-первых, перемещение заболеваемости туберкулезом внут-

ригрудных лимфатических узлов в более старшие возрастные

группы влечет за собой удлинение дифференциально-диагно-

стического ряда, в котором, кроме туберкулезного бронхаде-

нита, следует рассматривать саркоидоз, лимфогранулематоз,

медиастинальныи рак и другие заболевания, которые в детском и

подростковом возрасте встречаются значительно реже либо не

встречаются (например, силикотуберкулез).

Во-вторых, участились случаи поражения одной или двух

различных анатомических групп лимфатических узлов корня

легкого и средостения в отсутствие туберкулезных изменений

в легочной паренхиме.

В-третьих, возросла частота так называемых малых форм

туберкулезного бронхаденита (изолированное поражение брон-

хов). При тщательном рентгенологическом исследовании не

выявляются патологические изменения в легких и лимфатиче-

ских узлах, а при бронхоскопии определяются специфические

изменения в бронхах (инфильтрация стенки бронха, лимфо-

бронхиальные свищи или наличие микобактерий туберкулеза

в промывных водах бронхов) ([Шестерина М. Л., 1976, и др.].

В-четвертых, существенно изменились клинические признаки

туберкулезного бронхаденита и характер его течения. Теперь

он редко начинается остро; чаще процесс клинически проявля-

ется слабо или протекает бессимптомно и обнаруживается слу-

чайно при профилактическом осмотре или при рентгенологиче-

ском исследовании по поводу других заболеваний. Наконец,

туберкулиновые пробы редко бывают положительными, мико-

бактерий туберкулеза нечасто определяются в мокроте или

промывных водах трахеи и бронхов.

В связи с указанными причинами количество ошибочных

диагнозов при туберкулезном бронхадените у взрослых колеб-

лется от 30 до 60 % [Озерова Л. В. и др., 1974, и др.]. Это со-

впадает и с нашими данными: 46 % больных поступили с не-

правильным диагнозом, у 15,3 % в направлении туберкулезный

бронхаденит фигурировал наряду с саркоидозом, лимфогра-

нулематозом и др.

Учитывая частое отсутствие определенных клинико-лабора-

торных критериев, скудность и неопределенность стетоакусти-

ческой картины и анамнеза заболевания, возрастает роль тща-

тельного и квалифицированного рентгенобронхологического ис-

следования, как в выявлении заболевания, так и в его

распознавании.

Исходя из этого, в основном с целью дифференциальной

диагностики целесообразно различать два варианта рентгено-

томографической картины туберкулезного бронхаденита у

взрослых, условно обозначив их как типичный и атипичный.

191

Такие же варианты рассмотрены при описании дифференци-

альной диагностики силикотуберкулеза, саркоидоза, лимфогра-

нулематоза и других поражений лимфатических узлов. По

нашему мнению, это облегчает дифференциальную диагностику

и предусматривает определенную последовательность в приме-

нении диагностических методов, в том числе ,и более сложных,

вплоть до диагностической торакотомии. Стандартными мето-

дами следует считать обзорную рентгенографию или крупно-

кадровую флюорографию, многопроекционную томографию и

монографию через корень легкого.

6.4.1. ТИПИЧНЫЙ ВАРИАНТ

Изолированное поражение одиночного лимфатического узла

какой-либо одной анатомической группы . с включением солей

кальция чаще наблюдается у лиц молодого возраста; в

на-

блюдений пораженные лимфатические узлы находятся в пра-

вом трахеобронхиальном углу.

Следующей по частоте поражения является бронхолульмо-

нальная группа лимфатических узлов корнч легких справа, реже

в процесс вовлекаются лимфатические узлы бифуркационной

группы.

. Рентгенологическая картина при этом достаточно демонст-

ративна. На обзорной рентгенограмме (крупнокадровой флюо-

рограмме) тень пораженного лимфатического узла создает

картину одностороннего расширения срединной тени. На томо-

траммах в прямой и боковой проекциях, произведенных в

-плоскости корня легкого, тень пораженных лимфатических уз-

лов накладывается на изображение воздушного столба трахеи

или бронха. Нижний полюс увеличенного узла, как правило,

достигает угла впадения непарной вены в полую, из-за чего

тень непарной вены на обзорной рентгенограмме не диффе-

ренцируется.

Выявляется одиночная овальная тень размером от 1x2 до

3 x 4 см. Наружные контуры тени более или менее четкие и

ровные. Структура тени неоднородна за счет вкраплений из-

вести, имеющих небольшие размеры и находящихся эксцент-

рично, ближе к капсуле (рис. 6.1). Вкрапления кальция при-

дают' тени лимфатического узла большую интенсивность на

фоне легочной ткани, ребер и срединной тени. Обызвествление,

выявляемое на обычных и послойных рентгенограммах, служит

наиболее характерным симптомом туберкулезного бронхаде-

нита и, по нашим данным, встречается у 54 % взрослых боль-

ных с доказанным туберкулезным бронхаденитом. Несмотря

на обызвествление, лимфатические узлы часто остаются потен-

циально опасными, сохраняя вирулентные микобактерии тубер-

кулеза и вызывая интоксикацию.

Н. С. Пилипчук (1975) и др. с оговоркой называют пора-

женные лимфатические узлы «туберкуломой» (казеомой) сре-

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 33