Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 39

Рис. 7.24. Компьютерная

томограмма. Нейроген-

ная опухоль заднего сре-

достения, исходящая из

оболочек спинного мозга.

холь располагается в среднем или нижнем этаже средостения,

этот метод наиболее информативен.

Истончение и краевая узурация близлежащих ребер, а так-

же тел позвонков не является доказательством малигнизации

опухоли. Это может быть следствием давления экспансивно

растущей доброкачественной опухоли. При этом в костях воз-

никают не только явления халистереза, но и истинная де-

струкция вследствие нарушения их трофики.

Разновидность неврогенных новообразований средостения

представляет собой так называемые  о п у х о л и в  в и д е пе-

с о ч н ы х  ч а с о в . Один узел подобной опухоли находится в

спинномозговом канале, другой — в заднем средостении, в ре-

берно-позвоночном желобе. Первый узел возникает из кореш-

ков или оболочек спинного мозга. Не вмещаясь в тесном про-

странстве, каким является спинномозговой канал, опухоль вы-

ходит за его пределы, вызывая расширение соответствующего

межпозвонкового отверстия. Второй узел, развивающийся в бо-

лее благоприятных условиях, может достигать больших раз-

меров. Правильная диагностика этих довольно редко встре-

чающихся опухолей весьма важна, так как позволяет соста-

вить правильный план оперативного вмешательства и преду-

смотреть при этом не только торакотомию, но и вскрытие

спинномозгового канала (рис. 7.24).

При операциях и на вскрытиях в толще неврогенных опу-

холей нередко обнаруживаются полости распада с жидким

содержимым. Они, как правило, не выявляются при рентгено-

логическом исследовании, но видны на компьютерных томо-

граммах. Расплавление всей ткани опухоли, за исключением

Заказ № 279 273

наиболее периферических отделов, превращает ее в своеобраз-

ную кисту.

Неврогенные опухоли заднего средостения нередко прихо-

дится дифференцировать от ряда других патологических обра-

зований.

О с у м к о в а н н ы й  з а д н и й  п а р а м е д и а с т и н а л ь -

н ы й  п л е в р и т характеризуется тупыми углами, образован-

ными его тенью и грудной стенкой. При многопроекционном

исследовании выявляется тень различной формы и интенсив-

ности. В плевральной полости обнаруживаются шварты вне

локализации осумкования.

При  т у б е р к у л е з н о м  н а т е ч н и к е почти всегда уда-

ется обнаружить специфическое поражение позвоночника на

том же уровне или выше. В его толще часто находят обыз-

вествление. Нередко видны туберкулезные изменения в легких.

От других новообразований, располагающихся в реберно-

позвоночном желобе, например фибром или гиберном, невро-

генные опухоли можно отличить только с помощью пункцион-

ной биопсии.

7.7. КОНГЛОМЕРАТЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Местное расширение срединной тени может быть обусловлено

группой увеличенных лимфатических узлов, слившихся между

собой и формирующих неправильной опухолевидной формы об-

разование различных размеров. Подобный конгломерат стано-

вится краеобразующим чаще в паратрахеальной области спра-

ва, но иногда может располагаться и в других отделах средо-

стения. Причинами возникновения этих скоплений увеличенных

лимфатических узлов могут быть различные процессы, основ-

ными из них являются туберкулез и системные поражения лим-

фатических узлов (лимфогранулематоз, злокачественные

лимфомы).

Конгломераты лимфатических узлов средостения нередко

отмечаются у лиц, перенесших в детском возрасте туберкулез.

Если эти конгломераты охватывают лимфатические узлы пара-

трахеальных групп, то они становятся краеобразующими по

отношению к срединной тени и вызывают ее расширение на

том уровне и на той стороне, где они располагаются. Посколь-

ку капсулы лимфатических узлов расплавлены длительно теку-

щим воспалительным процессом и узлы образуют единый мас-

сив, затемнение, которым он проявляется на рентгенограмме,

относительно однородно, а контуры его четкие и довольно ров-

ные. Признаков полицикличности, характерной для скоплений

увеличенных лимфатических узлов, обычно обнаружить не

удается, что связано, с одной стороны, с имевшим место

казеозом ткани узлов, с другой — уплотнением покрывающей

их медиастинальной плевры.

274

Если откладывающиеся в толще лимфатических узлов соли

кальция образуют достаточно крупные скопления, тень конгло-

мерата становится неоднородной за счет затемнений высокой

интенсивности на ее фоне. В большинстве случаев лица, у ко-

торых обнаруживают подобные сформировавшиеся плотные

конгломераты, практически здоровы и задача рентгенолога

заключается в правильной расшифровке обнаруженной кар-

тины и проведении соответствующей дифференциальной диаг-

ностики.

Конгломераты лимфатических узлов, являющиеся остаточ-

ными явлениями перенесенного в детском возрасте туберкулез-

ного бронхаденита, принимают иногда за опухоли средостения,

злокачественные лимфомы, аневризмы аорты. Уточнение анам-

неза, отсутствие клинико-лабораторной симптоматики, выявле-

ние известковых включений в толще конгломерата, стабиль-

ность рентгенологической картины — вот основные опорные

пункты для правильной диагностики. В качестве дополнитель-

ных признаков на уровне конгломерата можно обнаружить

тракционные дивертикулы пищевода, угловую деформацию

бронхов, петрификаты в легочной ткани и корнях.

Атипичные проявления лимфогранулематоза, злокачествен-

ных лимфом также могут обусловить расширение тени средо-

стения на ограниченном участке. Известно, что в большинстве

случаев эти процессы приводят к двустороннему расширению

срединной тени, очертания которой становятся полицикличе-

скими, сдавлению трахеи и крупных бронхов. Однако в отдель-

ных случаях может наблюдаться иная картина, значительно

затрудняющая диагностику. Справа или слева от срединной

тени обнаруживается полуокруглое, полуовальное или непра-

вильной формы затемнение высокой интенсивности, однородной

структуры, с четкими, иногда слегка волнистыми очертаниями.

При многопроекционном исследовании выявляется объемное

образование, напоминающее опухоль или кисту средостения.

На его фоне отсутствуют известковые включения; пищевод,

трахея и крупные бронхи не изменены. В зависимости от лока-

лизации конгломерата его можно принять за опухоль вилоч-

ковой железы, бронхогенную кисту, тератому и т. п. Большое

значение для установления правильного диагноза имеет сопо-

ставление рентгенологической картины с клиническими дан-

ными и особенно изменениями периферической крови. В от-

сутствие этих изменений уточнению диагноза способствует

только транстрахеальная или транспариетальная пункционная

биопсия, произведенная под контролем рентгенологического ис-

следования.

7.8. АНЕВРИЗМА АОРТЫ

Одной из причин расширения срединной тени может быть анев-

ризма магистральных сосудов, в частности аорты. Она возни-

кает чаще всего при сифилисе, атеросклерозе, грибковых за-

18* 275

болеваниях и травматических повреждениях. По форме разли-

чают веретенообразные, цилиндрические, шаровидные и меш-

ковидные аневризмы. Особой формой являются расслаивающие

аневризмы. Атеросклеротические аневризмы обычно не очень

велики, имеют цилиндрическую и веретенообразную форму.

Сифилитические аневризмы могут достигать крупных разме-

ров, форма их может быть шаровидной и мешковидной; иногда

они множественны. В некоторых случаях на их уровне обра-

зуются так называемые дочерние аневризмы. Частота аневризм

снижается по мере отдаления от сердца. Общая рентгенологи-

ческая семиотика аневризм аорты включает следующие черты,

свойственные этим образованиям.

О т н о ш е н и е к  т е н и  а о р т ы . Изображение аневризмы

ни в какой проекции не отводится от аорты. Если хотя бы в

одной проекции удается их отделить, то речь идет не об анев-

ризме аорты.

О ч е р т а н и я . Обычно тень аневризмы имеет четкие дуго-

образные очертания. Однако следует помнить, что при наличии

дочерних аневризм контуры могут быть бугристыми и даже

полициклическими, имитируя очертания увеличенных лимфати-

ческих узлов. Сопутствующий воспалительный процесс может

обусловить нечеткость контуров аневризмы. Сдавление круп-

ного бронха аневризматическим мешком приводит к ателектазу

доли или целого легкого. В этих случаях рентгенологическая

картина напоминает таковую при опухоли легкого или средо-

стения.

И н т е н с и в н о с т ь и  с т р у к т у р а тени аневризмы за-

висят от ее размеров, а также от наличия обызвествлений.

Структура затемнения чаще однородная, но при дочерних

аневризмах и наличии кальцинатов становится неоднородной.

С о с т о я н и е  а о р т ы . В большинстве случаев она расши-

рена в соседних с аневризмой отделах. Исключение составляют

аневризмы небольших размеров, а также грибковые и трав-

матические, при которых размеры аорты могут быть нор-

мальными.

Ф о р м а и  р а з м е р ы  с е р д ц а . При крупных аневриз-

мах, особенно синуса Вальсальвы и восходящей аорты, часто

отмечается недостаточность аортального отверстия, изменяю-

щая конфигурацию сердца и вызывающая его расширение.

П у л ь с а ц и я . Лишь в половине случаев наблюдается экс-

пансивно-систолическая пульсация стенок аневризмы аорты,

облегчающая диагностику. Она отсутствует при крупных анев-

ризмах, особенно при наличии тромбов, при склерозированных

и обызвествленных стенках. В этих случаях часто наблюдается

передаточная пульсация, напоминающая пульсацию опухоли

средостения.

М е д л е н н ы й  р о с т . При наличии результатов предыду-

щих исследований определение медленных темпов роста анев-

ризмы на протяжении ряда лет может иметь некоторое диф-

276

' •

Рис. 7.25. Обзорная рентгенограмма. Аневризма восходящей аорты. Срединная

тень расширена вправо. Трахея и пищевод смещены влево.

ференциально-диагностическое значение. Исключение состав-

ляют так называемые расслаивающие аневризмы, при которых

имеются разрыв интимы и расслоение оболочек стенок анев-

ризмы. Эта разновидность аневризмы аорты, дающая высокий

процент смертности, может заметно увеличиваться в течение

нескольких дней.

Наряду с общей рентгенологической семиотикой аневризмы

аорты, свойственной большинству из этих образований, можно

отметить некоторые частные особенности, связанные с их лока-

лизацией.

А н е в р и з м ы  в о с х о д я щ е й  а о р т ы вызывают местное

полуовальное расширение срединной тени вправо (рис. 7.25).

Трахея и пищевод при достаточно больших размерах аневриз-

мы смещаются влево. Сдавление правого главного бронха при-

водит к гиповентиляции легкого. Могут отмечаться признаки

жидкости в плевральной полости вследствие сдавления в об-

ласти непарной вены. При поражении диафрагмального нерва

наблюдается парез правого купола диафрагмы с парадоксаль-

ным его движением. Нередко выявляются краевые дефекты

грудины и передних ребер вследствие давления пульсирующей

аневризмой.

277

Рис. 7.26. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в косой проекции

Смещение и сдавление трахеи и левого главного бронха. Аневризма левой ι

ви дуги аорты.

Рис. 7.27. Томограмма в прямой проекции. Аневризма левой ветви дуги аор-

ты, вызвавшая ателектаз левого легкого. Характерная культя левого главного

бронха.

А н е в р и з м ы  д у г и аорты проявляются различными рент-

генологическими симптомами, что зависит от размеров анев-
ризмы, и особенностями ее соотношений с соседними органами.

При аневризме правой половины дуги аорты дополнительная
тень возникает по правому контуру срединной тени непосредст-
венно под ключицей, а иногда и выше. Тргхея оттесняется и

сдавливается. Вследствие длительной компрессии часто на-
ступает маляция стенок трахеи, что приводит к расширению ее
просвета при кашле. При аневризме левой части дуги допол-
нительная тень выступает на фоне левого легочного поля. При
исследовании в боковых и косых проекциях выясняется, что

аневризма отходит кзади, примыкая к позвоночнику и задним
ребрам, иногда вызывая узуры на их поверхности (рис. 7.26).
Большие аневризмы данной локализации могут сдавливать ле-
вый бронх и вызывать ателектаз легкого, что требует проведе-

ния дифференциальной диагностики с центральным раком лег-

кого. На томограмме характер культи бронха позволяет исклю-

чить этот диагноз. Выше места обтурации бронх не сужен, как
при раке, стенки его гладкие, без признаков ригидности. Линия
обрыва бронха ровная, расположена перпендикулярно длин-

нику бронха (рис. 7.27).

А н е в р и з м а  н и с х о д я щ е й  а о р т ы проецируется в

прямой проекции на фоне левого легкого, а в боковой — в зад-

279

Дифференциально-диагностические признаки рас-

Заболевание

Характеристике

распространение

локализация

форма

Острый медиастинит

Гематома средосте-

ния

Парамедиастиналь-

ный плеврит

Экссудативный пери-

кардит

Медиастинальные

липомы

Туберкулез внутри

грудных лимфати

ческих узлов

Лимфогранулематоз,

злокачественные

лимфомы

Метастазы злокаче-

ственных опухолей

Дилатация пищевода

Диффузное

Диффузное

На всем протяже-

нии

Больше выражена

в нижних и сред-

них отделах

Любой отдел сре-

достения

Больше слева и

над диафрагмой

По обе стороны

сердца, иногда и

сзади

Чаще в верхнем

отделе

Чаще в верхних

и средних отде

лах

Любые отделы

средостения

Срединная тень

расширяется впра-

Близкая к тре-

угольной, тупые

углы с диафраг-

Близкая к тре-

угольной, тупые

углы с диафраг-

мой

Вытянутого овала

Близкая к тре-

угольной, острые

углы с диафраг-

мой

Вытянутого овои-

да

Форма дымовой

трубы

Нетипичная

Нетипичная

280

Т а б л и ц а 7.1

ширенной и деформированной тени средостения

тени средостения

структура

пульсация

Чосле прорыва появля-

ются уровни жидкости

Однородная

Однородная, в условиях

пневмомедиастинографии

часто пестрая

Однородная

Неоднородная, видны

уровни жидкости

Ровные, вначале четкие,

в дальнейшем нечеткие

Четкие, ровные

Четкие, слегка выпуклые

Четкие, выпуклые

Четкие, ровные, слегка

выпуклые

Ровные, иногда бугрис-

тые

Ровные, четкие, иногда

бугристые, полицикличе-

ские

Бугристые

Четкие, часто волнис-

тые

Отсутствует

Поверхностная

Отсутствует, иногда по-

верхностная передаточ-

ная пульсация

Снижена

Снижена: видна пере-

даточная пульсация

То же

Отсутствует

281

Заболевание

Состояние других органов

грудной полости

Состояние скелета грудной

клетки

Острый медиастинит

Гематома средостения

Парамедиастинальный

плеврит

Экссудативный пери-

кардит

Медиастинальные ли-

помы

Туберкулез внутригруд-

ных лимфатических уз-

лов

Лимфогранулематоз,

злокачественные лим-

фомы

Метастазы злокачест-

венных опухолей

Дилатация пищевода

Плевра и медиастиналь-

ные отделы легких во-

влекаются в процесс

Не изменены

Часто шварты в плев-

ральной полости

Диафрагма оттесняется

книзу, пищевод кзади

Медиастинальная плевра

оттесняется кнаружи

Плевра утолщена, часто

очаги в легких, расшире-

ны корни

Трахея и бронхи сдав-

лены

Часто одновременно ме-

тастазы в легких и

корнях

Правая медиастиналь

ная плевра оттеснена

Вез изменений

То же

Без изменения

Обычно без изменений

Нередко метастазы в

костях скелета

Без изменений

282

П р о д о л ж е н и е  т а б л . 7.1

Особые признаки

Клинические проявления

Исследования, способст-

вующие дифференциальной

диагностике

10

Обычно после поврежде-

ния пищевода, абсцесса

Легкого, травмы

Часто после травмы или

операции

При пневомонии, тубер-

кулезе, других воспали-

тельных процессах

На трохоскопе форма

сердца приближается к

округлой

Часто у лиц с избыточ-

ной массой тела

Часто у детей и подро-

стков

Нередко увеличены лим-

фатические узлы шеи

и других локализаций

Чаще при раке легкого

Обычно при длительной

тяжелой ахалазии кар-

дии

Высокая температура

тела, рвота, нарушение

акта глотания

Анемия, бледность по-

кровов, слабость

Часто бессимптомное те-

чение. Иногда тяжесть

за грудиной, боли,

одышка

Увеличение сердечной

тупости, глухие тоны

Увеличение сердечной ту-

пости, глухие тоны, боли

за грудиной

Субфебрильная темпе-

ратура тела, кашель,

туберкулезная инток-

сикация

Часто медиастинальный

синдром

Слабость, дисфагия,

увеличение СОЭ

Дисфагия, рвота, поху-

дание, обезвоживание

Томография

Томография, в том чис-

ле в боковой проекции

Кимография

Пневмомедиастиногра-

фия

Томография

Томография

Контрастирование пи-

щевода, томография,

сканирование скелета

Контрастирование пи-

щевода

283

Заболевание

Характеристика

распространение

локализация

форма

Загрудинный и внут-

ригрудной зоб

Опухоли вилочковой

железы (тимомы)

Дермоидные кисты и

тератомы

Бронхогенные и эн-

терогенные кисты

Неврогенные опухоли

Конгломераты лим

фатических узлов

Аневризмы аорты

Праволежащая аор-

та

Местное

Местное

Верхний отдел

средостения, над

дугой аорты

Верхний или сред-

ний отдел средо-

стения

Средний отдел

средостения

Пространство

Гольцкнехта

Паравертебраль-

ное пространство

Чаще верхний или

средний отдел сре-

достения

По правому или

левому контуру

срединной тени

Справа на уровне

дуги аорты

Неопределенная

Полуокруглая,

полуовальная,

неправильная

Полуовальная

Полуокруглая,

округлая, полу-

овальная

То же

Неопределенная

Округлая, оваль-

ная, веретенооб-

разная

Полукруглая или

округлая

284

П р о д о л ж е н и е  т а б л . 7.1

тени средостения

Однородная, иногда вид-

ны известковые включе-

ния

Однородная

Неоднородная (обызве-

ствление по краю, вклю-

чения в виде зубов, фа-

ланг)

Неоднородная (обызве-

ствление по краю, симп-

том известкового ме-

ниска)

Однородная

Неоднородная, часто

известковые включения

Часто обызвествления по

краям

Однородная, иногда

обызвествления по кра-

ям

Четкие, бугристые

Бугристые, четкие

Четкие, ровные, выпук-

лые

Ровные, четкие

Передаточная

Четкие, ровные

Ровные, волнистые

Ровные, при дочерних

аневризмах бугристые

Ровные, четкие

Отсутствует

Передаточная

В половине случаев

активная, при тромбиро-

вании снижена

Активная

285

Заболевание

Состояние других органов

грудной полости

Состояние скелета грудной

.нлетки

Загрудинный и внутри-

грудной зоб

Опухоли вилочковой же-

лезы (тимомы)

Дермоидные кисты и

•тератомы

Вронхогенные и энтеро-

генные кисты

Неврогенные опухоли

Конгломераты лимфа-

тических узлов

Аневризмы аорты

Праволежащая аорта

Часто увеличена щито-

видная железа

Ле изменены

1ри больших размерах

коллабирование легкого

Сдавлен и оттеснен пи-

щевод

Плевра оттеснена, при

больших размерах сдав-

ливается легкое

Тракционные диверти

кулы пищевода, дефор-

мация бронхов

Аорта расширена в со-

седних отделах, сердце

часто аортальной конфи-

гурации

Пищевод отклонен вле-

во и кпереди

зез изменений

1ногда выбухает груди-

на

Без изменений

Часто узуры на ребрах

телах позвонков

Без изменений

Часто сдавления, узура

ция ребер, позвонков

Без изменений

286

П р о д о л ж е н и е  т а б л . 7 . 1

Особые признаки

Клинические проявления

Исследования, способст-

вующие дифференциальной

диагностике

10

мещение кверху при

глотании

Иногда тяжелая миа-

стения

В меньшей части случа-

ев симптом Фемистера

При прорыве уменьша-

ется, появляется гори-

зонтальный уровень жид-

кости

В боковой проекции

широко примыкает к

задним ребрам

Часто очаги в верхуш-

ках, петрификаты в кор-

нях и легочной ткани

В анамнезе сифилис

атеросклероз, травма

Отсутствует дуга аорты

на обычном месте

Дисфагия, тяжесть за

грудиной

Часто отсутствует

При прорыве — жир, во-

лосы в мокроте

Тяжесть в груди, дис-

фагия

Боли в груди, по ходу

межреберных нервов

Бессимптомное течение;

иногда туберкулезная

интоксикация

Боли, одышка, иногда

ателектаз легкого

У пожилых людей дис-

фагия

Томография, пневмоме-

диастинография, скани-

рование с радиоактив-

ным йодом

Пневмомедиастиногра-

фия

Томография

Томография, пневмоме-

диастинография

Томография, диагности-

ческий пневмоторакс

Томография, кимогра-

фия, аортография

Контрастирование пи-

щевода

287

нем средостении. Они чаще имеют веретенообразную форму,

контрастированный пищевод смещается вправо. При низком

расположении они прикрыты тенью сердца и в прямой проек-

ции не видны. При сохраненной пульсации существенную по-

мощь в диагностике аневризмы аорты оказывает кимография.

В наиболее трудных для диагностики случаях производится

аортография.

7.9. ПРАВОЛЕЖАЩАЯ АОРТА

При этом не столь редком варианте развития (один случай на

2000 человек) по правому контуру срединной тени на уровне

дуги аорты выявляется местное расширение тени средостения,

что нередко вызывает диагностические трудности. Это приоб-

ретает практическое значение особенно у пожилых людей, когда

склерозированная праволежащая аорта и отходящая от нее

левая подключичная артерия сдавливают расположенный меж-

ду ними пищевод'и вызывает дисфагию. Наличие дополнитель-

ной тени в необычном месте иногда приводит к диагностиче-

ским ошибкам. Анализ рентгенологической картины позволяет

установить отсутствие тени дуги аорты в привычном месте

слева от срединной линии. Имеющееся справа на этом уровне

затемнение при просвечивании и киносъемке пульсирует.

Наиболее демонстративна картина, которая создается при кон-

трастировании пищевода. На уровне праволежащей дуги аор-

ты пищевод в прямой проекции смещается не вправо, как

обычно, а влево, в боковой или правой косой проекции — не

кзади, а кпереди. Обычно на этом уровне пищевод несколько

сужен, но стенки его эластичны, а рельеф слизистой оболочки

сохранен.

Дифференциально-диагностические признаки расширенной

и деформированной тени средостения приведены в табл. 7.1.