Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения

Рис. 8.13. Обзорная суперэкспонированная рентгенограмма (а) и рентгено

;

грамма (б) в боковой проекции. Обызвествление перикарда.

ция сердца резко снижена. Толщина затемнения неодинакова.

В большинстве случаев она больше по правому контуру сердца.

Наименьшая толщина затемнения часто, определяется в области

легочного конуса. При рентгеноскопии отмечается симптом Ахе-

лиса — Венкебаха, заключающийся в том, что при глубоком

вдохе опускаются книзу лишь латеральные отделы диафрагмы;

средняя ее часть, спаянная с перикардом, не смещается либо

амплитуда ее смещения минимальна.

8.3.4. ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ И КИСТ

В толще опухолей, развивающихся в средостении, могут откла-

дываться соли извести. При образовании достаточно крупных

глыбок они могут обнаруживаться на фоне срединной тени, осо-

бенно на суперэкспонированных снимках и томограммах. Это

относится к загрудинному и внутригрудному зобу, опухолям ви-

лочковой железы, гамартомам, неврогенным опухолям, фибро-

мам, гемангиомам, л«мфангиомам и др. В некоторых случаях

островки извести могут обнаруживаться и в толще злокачест-

венных опухолей. Отложения извести в тканях опухолей имеют

вид тутовых ягод, лопнувших кукурузных зерен и т. п.; иногда

встречаются островки окостенения. В отличие от неоформлен-

ных образований в толще тератом могут обнаруживаться вклю-

20 Заказ 3* 279 305

Рис. 8.14. Обзорная суиерэкспонированная рентгенограмма. Тератома средо-

стения с включениями в виде зубов.

чения в виде зубов и фаланг, что позволяет определить нозоло-

гическую принадлежность этих новообразований (рис. 8.14).

Кисты средостения, не выходящие за пределы этой области

и проецирующиеся целиком на фоне срединной тени, нередко

обызвествляются по краям, что проявляется сплошными или

прерывистыми кольцевидными затемнениями. Это касается в

первую очередь дермоидных и бронхогенных, а также редко

встречающихся в средостении эхинококковых кист. Энтерогенные

и целомичеокие кисты обызвествляются чрезвычайно редко, по-

этому наличие краевого обызвествления имеет определенное

дифференциально-диагностическое значение. Обызвествленная

киста, расположенная в переднем средостении, почти всегда дер-

моидная (рис. 8.15), в пространстве Гольцкнехта — бронхоген-

ная. К тому же при первой иногда наблюдается^ симптом Фе-

мистера, а при последней — симптом известкового мениска, что

в еще большей степени дает возможность поставить точный но-

зологический диагноз.

8.4. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА
Различные причины могут привести к проникновению инород-

ных тел в клетчатку средостения или органы, расположенные в

этой области. Инородные тела трахеи и бронхов, аспирирован-

306

ные детьми или взрослыми, иногда в бессознательном состоя-

нии, острые предметы, проглоченные чаще всего с пищей, пробо-

дающие стенку глотки или пищевода и проникающие в средо-

стение, пули и осколки мин и снарядов как результат ранений

военного, а иногда и мирного времени, отломки хирургических

игл, оставленных при операции, — вот неполный перечень воз-

можных разновидностей инородных тел, проецирующихся на

фоне средостения в той или иной проекции.

Аспирированные предметы, проникающие в трахею и бронхи,

могут вызывать острую или подострую клиническую картину,

а иногда выявляются случайно при рентгенологическом иссле-

довании. Если инородное тело поглощает рентгеновские лучи

в значительной степени (например, металлические предметы—

гвозди, шурупы и т. д.), то рентгенологическая картина позво-

ляет в точности определить его характер и локализацию. В тех

же случаях, когда инородное тело прозрачно для рентгеновских

лучей, его определяют на основании косвенных симптомов, в

частности проявлений нарушения бронхиальной проходимости.

Иногда острые инородные тела проникают в стенку крупного

бронха, обусловливая местное воспаление в виде гранулемы.

Последняя может вызвать обтурацию бронха и ателектаз соот-

ветствующей доли, а иногда и всего легкого через длительное

время. Острые предметы, например иглы, фрагменты проволо-

Рис. 8.16. Рентгенограммы с контрастированным пищеводом. Фрагмент про-

волоки.

308

ки, могут перфорировать стенку пищевода и проникать в средо-

стение. В одних случаях они вызывают развитие медиастинита,

в других они не вызывают клинических симптомов и обнаружи-

ваются в различные сроки при рентгенологическом исследова-

нии (рис. 8.16).

Оаколки и пули обнаруживаются в толще сердечных стенок,

клетчатке средостения, грудной стенке и т. д. Иногда очень труд-

но точно определить их локализацию. В зависимости от топогра-

фических особенностей могут оказаться полезными кимография,

контрастирование пищевода, ангиокардиография, аортография,

пневмомедиастинография.

В отдельных случаях на фоне тени средостения обнаружива-

ются скопления нерассасывающихся контрастных препаратов,

в частности взвеси сульфата бария. Это может быть следствием

исследования пищевода при расхождении швов анастомоза пос-

ле операции, распадающейся опухоли пищевода, перфорации

язвы или дивертикула. После бронхографии по поводу распа-

дающегося рака бронха или перфорации бронхиальной стенки

при туберкулезном бронхадените в клетчатку средостения может

проникнуть йодол'ипол. Скопления контрастных препаратов

видны на суперэкспонированных снимках и томограммах в пря-

мой проекции, а также на снимках в боковых и косых проекциях.

Высокая контрастность, причудливая форма скоплений и знание

анамнеза обычно позволяют правильно оценить природу затем-

нений на фоне средостения.

8.5. ПРОСВЕТЛЕНИЯ НА ФОНЕ СРЕДИННОЙ ТЕНИ

Наряду с различными затемнениями, проецирующимися на фоне

тени средостения и делающими ее неоднородной, во многих слу-

чаях это достигается возникновением просветлений на ее фоне.

Причинами появления подобных просветлений могут быть ме-

диастиналвные грыжи, эмфизема средостения, спонтанный пнев-

моторакс со скоплением воздуха в медиастинальной плевре и

некоторые другие.

8.5.1. МЕДИАСТИНАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Этим термином обозначают выбухание медиастинальной плев-

ры в противоположную половину грудной клетки. Оно встреча-

ется на уровне наиболее слабых участков средостения. Содержи-

мым медиастинальной грыжи в большинстве случаев является

легочная ткань; лишь при спонтанном пневмотораксе в выбу-

хающей медиастинальной плевре находится воздух. Следует

иметь в виду, что латеральное смещение реберно-медиастиналь-

ного заворота не относится к медиастинальной грыже. Условия-

ми для формирования медиастинальной грыжи являются нали-

чие слабых участков в средостении, заполненных рыхлой жиро-

вой клетчаткой, подвижная, свободная от фиксирующих ее шварт

309

медиастинальная плевра и заметная разница между давлением

в одной и другой половине грудной полости.

Преформированными слабыми участками средостения, в ко-

торых нет массивных органов, препятствующих перемещению

медиастинальной плевры из одной половины грудной полости в

другую, являются верхний отдел переднего средостения, т. е. рет-

ростернальное пространство, расположенное на уровне I—V ре-

бер (здесь в детстве располагается вилочковая железа, а у взрос-

лых оставшаяся в ее ложе рыхлая клетчатка), нижний отдел

пространства Гольцкнехта, расположенный на уровне V—X поз-

вонков, между сердцем и передней поверхностью позвоночника,

спереди или позади нисходящей аорты, и верхний отдел прост-

ранства Гольцкнехта над дугой непарной вены.

С точки зрения патогенеза различают два типа медиасти-

нальных грыж. К первому типу относятся так называемые пуль-

сионные грыжи, возникающие при выраженном повышении дав-

ления на гомолатеральной стороне. Причиной повышения дав-

ления могут быть вздутие легкого на почве клапанного наруше-

ния бронхиальной проходимости, вентильный пневмоторакс,

обширный выпот в плевральной полости и др. Второй тип —

тракционные медиастинальные грыжи. Они образуются в резуль-

тате уменьшения объема контралатеральной половины грудной

полости вследствие ателектаза, цирроза, гипоплазии, аплазии

или агенезии легкого, массивных плевральных шварт, резекции

легкого или пульмонэктомии и т. п. Клиническая картина медиа-

стинальной грыжи нехарактерна и обычно обусловлена основ-

ным процессом, который находится в основе возникновения

грыжи.

Внедрение в клиническую практику поперечной компьютер-

ной томографии позволило выяснить ряд сторон, касающихся

медиастинальных грыж, и пересмотреть некоторые сложившиеся

точки зрения по этому вопросу. Так, оказалось, что частота этих

образований значительно выше, чем предполагалось ранее. При

центральном раке, сопровождающемся гиповентиляцией или ате-

лектазом, медиастинальные грыжи встречаются в 50% случаев.

Так же часто они образуются при длительно текущих неспеци-

фических воспалительных процессах, сопровождающихся цирро-

зом; к ним относятся бронхоэктатическая болезнь, хроническая

пневмония, нистозное легкое и др. Напротив, при легочном тубер-

кулезе они встречаются значительно реже, что связано, по-ви-

димому, с ранним образованием обширных шварт, фиксирую-

щих медиастинальиую плевру к грудным стенкам и препятст-

вующих ее перемещению в противоположную сторону.

Тракционные медиастинальные грыжи встречаются значи-

тельно чаще, чем пульсионные. Тяга спавшегося легкого ока-

зывается более мощным механизмом перемещения медиасти-

нальной плевры из одной половины грудной полости в другую,

чем одностороннее повышение давления на стороне вздутия лег-

кого или выпота в плевре. Поперечная томография позволила

310

уточнить, что задние нижние медиастинальные грыжи справа

наблюдаются в 2 раза чаще, чем левые, причем обычно распола-

гаются кпереди от нисходящей аорты и лишь в редких случаях

позади нее. В связи с тем что объемные уменьшения легких

вследствие ателектаза и цирроза чаще встречаются у взрослых,

особенно пожилого возраста, удельный вес медиастинальных

грыж в этом возрасте значительно выше, чем у детей.

Неожиданными оказались статистические данные относитель-

но сравнительной частоты верхнепередних и задних медиа-

стинальных грыж, полученные при помощи поперечной компью-

терной томографии. Вопреки сложившемуся мнению о преобла-

дании грыж, образующихся на уровне ретростернального про-

странства, исследование с использованием аксиальной проекции

показало, что они встречаются в 4 раза реже задних. В связи с

тем что последние обычно имеют очень небольшие размеры

(диаметр редко превышает 3—4 см), они редко выявляются на

обзорных снимках. В 25% случаев имеет место сочетание перед-

них и задних грыж, причем в 14% речь идет о задневерхних

грыжах [A. Dux, 1977]. На'иболее часто встречающиеся тракцион-

ные медиастинальные грыжи выявляются наиболее демонстра-

тивно в фазе вдоха, в связи с чем их именуют инспирационны-

ми грыжами. Пульсионные грыжи хорошо видны в фазе выдоха

(экспирационные грыжи).

Рентгенологическая картина медиастинальных грыж доста-

точно характерна, но это касается в основном крупных передних

грыж. На обзорных снимках цирротически измененная легочная

ткань, плевральные шварты и тем более затемнение, обуслов-

ленное ателектазом, часто наслаиваются на изображение грыжи

и, если ее размеры невелики, перекрывают его. Крупные верхне-

передние медиастинальные грыжи образуют полуокруглые или

полуовальные просветления, выпуклой границей обращенные в

сторону противоположного легочного поля. На фоне этого про-

светления виден легочный рисунок, образованный сосудами вы-

бухающего легкого. Если имеется пневмоторакс, то легочный

рисунок представляется обедненным, так как он образован со-

судами только контралатерального легкого. Контуры грыжи

хорошо выражены, ибо сформированы медиастинальной плев-

рой, нередко утолщенной из-за воспалительных изменений. В бо-

ковой проекции ретростернальное пространство расширено,

сосудистый пучок оттеснен кзади.

Большую помощь в подтверждении диагноза оказывает томо-

графия в прямой проекции. Ликвидируя суммацию тени грыжи

со спавшимся легким, это исследование позволяет уточнить суб-

страт образовавшегося просветления на фоне средостения и за

его пределами (рис. 8.17).

В трудных для диагностики случаях демонстративная кар-

тина наблюдается на бронхограммах и ангиограммах легких. На

этих снимках хорошо видны соответственно бронхи и сосуды,

переходящие из одной половины грудной полости в другую в со-

311

Рис. 8.17. Обзорная рент-

генограмма. Медиасти-

нальная грыжа.

ставе выбухающей части легкого. Кроме того, бронхографиче-

ское исследование на стороне грыжи в большинстве случаев

способствует выяснению причины спадения легкого (обтурация

крупного бронха при опухоли, деформация ряда бронхов при

хронической пневмонии, бронхоэктазы со сближением бронхи-

альных ветвей, обеднение бронхиального дерева при гипоплазии

и т. д.).

Как и другие подобные образования, медиастинальные гры-

жи могут быть фиксированными и нефиксированными. Длитель-

но существующие грыжи, особенно при хронических воспали-

тельных процессах, часто становятся фиксированными плевраль-

ными швартами и обратного их развития не наблюдается. Напро-

тив, при спадении легкого, обусловленном закупоркой бронха

инородным телом или опухолью, успешное лечение может при-

вести к расправлению пораженного легкого и ликвидации гры-

жи. Как уже указывалось, небольшие медиастинальные грыжи,

особенно задние, при обычном исследовании часто не выявля-

ются; методом выбора является поперечная компьютерная томо-

графия.

Дифференциальную диагностику медиастиналвных грыж при-

ходится проводить с воздушны ΜΗ кистами, осумкованным ме-

диастинальным пневмотораксом, буллезной эмфиземой, вздутой

312

долей непарной вены, эмболией ветвей легочной артерии, гипо-

клазией легкого или доли, стенозом легочной артерии, расшире-

нием пищевода при ахалазии кардии или другом длительном

нарушении его проходимости. Наряду с анамнестическими и кли-

ническими данными, имеющими в этом случае особенно большое

значение, следует учитывать и чисто рентгенологические сим-

птомы.

Воздушная киста и другие полостные образования, напри-

мер каверны, проявляются кольцевидной тенью, в то время как

медиастинальная грыжа образует дугообразную линейную тень,

основание которой примыкает к срединной тени. При осумкован-

ном пневмотораксе гомолатеральное легкое находится на месте.

На его фоне легочный рисунок отсутствует. В боковой проекции

ретростернальное пространство не расширено или увеличено не-

значительно. Буллез'ная эмфизема не имеет четкой дугообраз-

ной границы. На ее фоне видна ячеистая структура, нет ради-

альной картины легочного рисунка. При вздутой доле непарной

вены противоположное легкое не смещено, загрудинное прост-

ранство не расширено. Эмболия ветвей легочной артерии, гипо-

плазия легочной доли, как и стеноз легочной артерии, не отгра-

ничены четко от здорового легкого. Расширенный пищевод отли-

чается уровнями жидкости на его фоне. В трудных для диагно-

стики случаях приходится использовать дополнительные

методики: бронхографию, ангиопульмонографию, контрастиро-

вание пищевода, поперечную компьютерную томографию.

8.5.2. ЭМФИЗЕМА СРЕДОСТЕНИЯ (ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ)

Под термином «эмфизема средостения, или пневмомедиастинум»

понимают наличие газа в клетчатке средостения. В отличие от

диагностического пневмомедиастинума речь идет о спонтанном

или в некоторых случаях ятрогенном, т. е. вызванном врачеб-

ным вмешательством, явлении. У новорожденных газ может

оказаться в средостении вследствие порока развития трахеи

или бронхов либо в результате родовой травмы. У детей, под-

ростков, а иногда и у взрослых встречается эмфизема средосте-

ния, обусловленная поступлением воздуха по интерстициальным

путям через ворота легких. Причиной этого является спонтан-

ный разрыв альвеол при обструктивном заболевании бронхов,

вызывающий интерстициальную эмфизему легких. У взрослых

интерстициальная эмфизема наблюдается при тяжелой бронхи-

альной астме. По данным М. Macklin и С. Macklin (1944), по-

добный механизм в 1—2% случаев имеет место и у новорожден-

ных без признаков пороков развития или родовой травмы. Воз-

никшая таким образом эмфизема средостения обычно бессим-

птомна и разрешается самостоятельно.

У взрослых причиной эмфиземы средостения в большинстве

случаев является травма, приводящая к разрыву легкого и плев-

ры, трахеи и крупных бронхов, пищевода. В мирное время это

313

чаще всего закрытая травма, например при автомобильных ава-

риях, с переломом ребер и разрывом трахеи или отрывом глав-

ного бронха. Во время войны проникающие ранения грудной

клетки часто сопровождались развитием эмфиземы средостения.

Другими причинами этого явления бывают повреждения пище-

вода при эзофагоскопии, трахеи или крупного бронха при брон-

хоскопии, расхождение швев после операций, распадающиеся

опухоли, перфорация язвы или дивертикула пищевода и т. п.

В отделениях интенсивной терапии,- признаки эмфиземы средо-

стения изредка наблюдаются после неудачной пункции подклю-

чичной вены. Газ может оказаться в средостении после наложе-

ния П'невмоперитонеума и пневморетрсперитонеума, так как и

силу физических свойств он свободно проходит через отверстия

диафрагмы.

Клинически эмфизема средостения наиболее часто характе-

ризуется болью и чувством тяжести за грудиной, одышкой, циа-

нозом, страхом, бледностью, возбуждением. Появление этих

симптомов и степень их выраженности зависят от количества

газа, места его максимального скопления и наличия сопутст-

вующих повреждений.

Рентгенологическое исследование — основной метод диагно-

стики эмфиземы средостения. Прямым рентгенологическим при-

знаком этого патологического состояния является наличие свет-

лых полосок, окаймляющих сердце, аорту, пищевод, трахею и

другие анатомические формации. В боковой проекции сердце

отделено от грудины светлой полоокой газа. При большом коли-

честве газа оно отграничено светлой каймой и от диафрагмы

вследствие проникновения газа в так называемое пространство

Порталя, расположенное между сердцем и грудобрюшной пре-

градой.

Наибольшее количество газа скапливается в тех отделах сре-

достения, где содержится много рыхлой клетчатки, а именно в

ретростернальном и ретрокардиальном отделах, что, естествен-

но, определяется в боковой проекции. На рентгенограммах, про-

изведенных в прямой проекции, наибольшее скопление газа

обычно наблюдается в непосредственной близости от источника

его поступления. Так, при разрыве трахеи основное скопление

воздуха определяется в паратрахеальном пространстве, разрыв

правого главного бронха проявляется высокой прозрачностью

справа от срединной тени на уровне II—III ребра и т. п.

Таким образом, локализация максимального количества га-

за имеет определенное диагностическое значение. В большин-

стве случаев при больших скоплениях газа в средостении отме-

чается его выход через верхнюю апертуру грудной клетки в

мягкие ткани шеи, лица, черепа, грудной клетки. Расслоение

мышц проникающим воздухом придает рентгенологической кар-

тине своеобразный характер (рис. 8.18). В некоторых случаях

газ проникает в ткани брюшных стенок и даже в мошонку. Если

в области верхней апертуры грудной клетки располагается круп-

314

Рис. 8.18. Обзорная рентгенограмма. Травматическая эмфизема средостения,

обусловленная разрывом левого главного бронха.

ное объемное образование, обтурирующее это отверстие (напри-

мер, зоб), то воздух не выходит из средостения и эмфизема мяг-

ких тканей не развивается.

Анализ рентгенологической картины при выходе воздуха из

средостения показывает, что явление, которое в клинике получи-

ло название подкожной эмфиземы, в действительности следует

именовать эмфиземой мягких тканей, так как большая часть воз-

духа скапливается между мышцами, а не в подкожном простран-

стве. Термин «подкожная эмфизема», возникший до появления

рентгенологического исследования, отражает ощущения врача,

пальпирующего кожные покровы в месте скопления воздуха, но

не истинное распределение последнего. Это относится не только

к воздуху, проникающему в мягкие ткани извне, но и к газу, об-

разующемуся в них, в частности, при газовой гангрене. Следует

иметь в виду, что небольшие количества воздуха в средостении

могут не выявляться при исследовании в прямой проекции. Во

всех случаях, когда имеется подозрение на наличие эмфиземы

средостения, нужно производить рентгенограммы, а при необхо-

димости и томограммы в боковой проекции.

При обнаружении эмфиземы средостения следует выявить

и другие изменения, которые часто ей сопутствуют, особенно при

травматических повреждениях: пневмоторакс, переломы ребер,

гидроторакс, гематому средостения и т, п. При полном отрыве

315

одного из главных бронхов наступает ателектаз соответствую-

щего легкого, часто проявляющийся затемнением и уменьшением

площади легочного поля и смещением органов средостения в

больную сторону.

Кроме установления диагноза эмфиземы средостения, попыт-

ки определить ее патогенез, выяснения наличия и характера со-

путствующих повреждений, перед рентгенологом иногда стоит

еще одна задача. В части случаев, в отсутствие угрожающих

явлений, хирург придерживается выжидательной тактики и не

решается на срочную операцию в надежде на самостоятельное

закрытие отверстия, через которое в средостение поступает воз-

дух. Это может произойти, в частности, при небольших краевых

разрывах легочной ткани и соответствующего участка плевры.

В таких случаях важно определить, продолжается ли поступле-

ние воздуха или оно прекратилось. · ,

С этой целью на рентгенограмме измеряют максимальное

расстояние между отслоенной медиастинальной плеврой и сер-

дечно-сосудистым массивом в месте наибольшего скопления воз-

духа, а через определенный срок, зависящий от состояния боль-

ного, измерения производятся повторно при строгом соблюдении

аналогичных технических условий. Увеличение расстояния, сви-

детельствующее о продолжающемся проникновении воздуха в

медиастинальное пространство, должно приниматься во внима-

ние при решении вопроса о лечебной тактике. В случаях, когда

воздух скапливается по обе стороны сердечного массива, при

первичном и повторных исследованиях определяют ширину все-

го средостения — от правой медиастинальной плевры до левой.

Дифференциальная рентгенодиагностика эмфиземы средосте-

ния обычно не вызывает больших трудностей. Сложнее уточнить

патогенез этого состояния и наличие других изменений, особен-

но при травматической эмфиземе.

При обнаружении переломов ребер надо тщательно иссле-

довать легкие и плевру для исключения внутрилегочной гема-

томы и выпота в плевральной полости. В отсутствие перелома

ребер и пневмоторакса наиболее вероятной причиной эмфиземы

средостения представляется повреждение трахеи или бронха.

В диагностике изменений воздухоносных путей весьма велико

значение томографии, а при возможности — трахеобронхогра-

фии. Последняя, в частности, в ряде случаев позволяет выявить

культю бронха с поперечной линией отрыва, что, как правило,

требует срочной операции. Если повреждений ребер и воздухо-

носных путей нет, то необходимо проверить состояние пищевода,

разрыв которого может быть причиной эмфиземы средостения.

С этой целью применяется эзофагография, желательно с исполь-

зованием водорастворимых контрастных препаратов типа гаст-

рографина.

Быстрое увеличение количества газа в средостении и разви-

тие напряженной эмфиземы чаще являются следствием разрыва

трахеи или бронха. В таких ситуациях нередко приходится при-

316

менять пробную торакотомию с целью избежать тампонады

сердца или острой сердечно-сосудистой и дыхательной недоста-

точности.

При наличии эмфиземы средостения неясного происхожде-

ния нужно помнить, что в ряде случаев это состояние может

вначале не внушать опасений, а в дальнейшем привести к тяже-

лым осложнениям, поэтому подобных больных следует остав-

лять под наблюдением.

8.S.3. ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ

Острое, в частности гнойное, воспаление клетчатки средостения

вызывает появление просветлений на фоне срединной тени в ста-

дии прорыва в один из полых органов, расположенных в данной

области (трахея, бронх, пищевод), или прорыва через грудную;

стенку с образованием свищей. Проникновение воздуха приво-

дит к возникновению горизонтальных уровней на границе с жид-

ким экссудатом, скопившимся в средостении. Над горизонталь-

ными уровнями видны прозрачные участки различных размеров;

верхние границы воздушных пузырей часто имеют полуокруглую

или дугообразную форму (рис. 8.19). Иногда имеются всего один

пузырь и, соответственно, один горизонтальный уровень.

Количество воздуха зависит от ширины отверстия, через ко-

торое средостение сообщается с полым органом или внешней

средой. В большинстве случаев оно невелико; основное прост-

ранство средостения занято экссудатом. В связи с этим на фоне

Рис. 8.19. Обзорная рент-

генограмма. Острый

гнойный медиастинит со

спонтанным прорывом

через пищевод и трахею.

Вскрытие.

317

Рис. 8.20. Рентгенограммы в боковой проекции. Опорожнившиеся кисты сре-

достения.

а — бронхолегочная киста; б — дермоидная киста.

срединной тени не видно светлой каемки вокруг сердца и аорты,

нет ретростернального и ретрокардиального расширения и дру-

гих признаков эмфиземы средостения. Все эти отличительные

рентгенологические признаки наряду с клинической картиной

тяжелого гнойного процесса позволяют дифференцировать гной-

ный медиастинит от эмфиземы средостения.

8.5.4. ОПОРОЖНИВШИЕСЯ КИСТЫ

•

При частичном иди*' полном опорожнении нагноившихся кист,

располагающихся, э средостении, на однородном фоне срединной

тени появляются просветления, в ряде случаев затрудняющие

дифференциальную диагностику. Чаще всего этими просветле-

ниями являются бронхогенные и дермоидные кисты. Эхинококко-

вые кисты встречаются в этой области редко; энтерогенные и це-

ломические кисты редко нагнаиваются и, соответственно, редко

опорожняются. В большинстве случаев речь идет о частичном

опорожнении бронхогенных и дермоидных кист; полное опорож-

нение с исчезновением жидкости — исключение.

Рентгенологическая картина опорожнившихся кист довольно

характерна. В прямой проекции на фоне срединной тени на су-

318

Рис. 8.21. Рентгенограмма пищевода. Расширение и деформация

при длительной ахалазии пищеводно-желудочного перехода.

пищевода

перэ-кспонированных рентгенограммах обнаруживается хорошо

очерченный воздушный пузырь, отграниченный снизу горизон-

тальным контуром, образованным жидкостью, которая содер-

жится в кисте. Остальные очертания воздушного пузыря также

хорошо выражены; они образуют дугу, замкнутую горизонталь-

ным уровнем. При исследовании в боковой проекции дермоид-

ную кисту можно отличить от бронхогенной: первая распола-

гается, как правило, в переднем средостении, вторая — в прост-

ранстве Гольцкнехта (рис. 8.20, а,б). При изменении положения

тела уровень жидкости остается горизонтальным. На суперэкс-

понированных рентгенограммах и томограммах часто выявля-

ется обызвествление стенок этих кист, что в еще большей сте-

пени облегчает дифференциальную диагностику.

8.5.5. ДИЛАТАЦИЯ ПИЩЕВОДА

При значительном расширении пищевода, обусловленном аха-

лазией кардии, рубцовым сужением после ожогов и некоторых

других патологических процессов, однородность тени средосте-

319

Дифференциально диагност ические признаки

Заболевание

Опухоли и кисты

средостения

Склерозирующий

медиастинит

Лучевой фиброз

Обызвествления и

окостенения трахеи

и бронхов

Обызвествление лим-

фатических узлов

Обызвествление серд-

ца и магистральных

сосудов

Обызвествление фиб-

зозного кольца аор-

ты

Обызвествление мио-

карда

Обызвествление ко-

ронарных сосудов

Обызвествление

аорты

Обызвествление пе-

рикарда

Характеристика

затемнение или

просветление

Затемнение

распространение

Местное

Диффузное

Местное

Чаще диффуз-

ное

Иногда на не-

большом участ-

ке, в части слу-

чаев распрост-

раненное

локализация

Каждая имеет из-

любленную ' локали-

зацию

Главным образом

заднее средостение

Любой отдел средо-

стения

Стенки трахеи и

крупных бронхов

Чаще паратрахеаль-

ное пространство,

область бифуркации

Фиброзные кольца,

аорта

Устье аорты

Несколько чаще ле-

вый желудочек

Различные отделы

сердца

Обызвествление ча-

ще в области дуги;

обызвествление анев-

ризм в любом отделе

Периметр сердца

320

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 41