Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения

Т а б л и ц а 3.1

основных округлых затемнений в легких

Характеристика затемнения

количество

Одиночная опу-

холь

Одиночная тень,

зедко множест-

венные

Одиночная опу-

холь

Одиночная тень,

часто развет-

вленная

Одиночная тень,

иногда множе-

ственные

форма

Неправильная
округлая

Неправильная

(округлая или

овальная)

Правильная

округлая

Повторяет фор-

му и направле-

ние растянутых

бронхов

Неправильно

округлая в од-

ной проекции

неправиль-

ная — в другой

при хроничес-

кой пневмонии

интенсивность

Средняя

Средняя,
иногда вы-

сокая

Средняя

шличие вкрапле-

ний извести

Нехарактерно

Характерны
единичные

вкрапления

Часто без

вкраплений

Иногда хаотич-

ные множест-

венные или еди-

ничные вкрапле-

ния

Иногда вкрап-
ления по конту-

ру, в толще

(при казеозном

содержимом)

Нехарактерно

наличие полости

распада

Лри больших
эазмерах затем-

нения (диамет-

ром более 4 см)

Характерен
распад даже

при небольших

(диаметром до

2 см) размерах

Нет

Характерен рас-

пад с образова-

нием одной или

нескольких по-

лостей

П р о д о л ж е н и е т а б л . 3.1

18'

275

Характеристика затемнения

темпы роста

уменьшение разме-

ров под влиянием

лечения

бронхографическая

картина

результаты специ-

альных исследований

Iβ

Среднее время уд-

воения примерно

полгода

Увеличивается

редко и очень

медленно (годами)

Нет

Уменьшается мед-

ленно

Бронхи входят в

образование, истон-

чаются, обрывают-

ся. Полости, как

правило, не кон-

трастируются

Бронхи обрывают-

ся у края, контра-

стируется полость

распада

Положительные

результаты при ка-

гетеризационной и

трансторакальной

биопсии

Обнаруживаются

микобактерии ту-

беркулеза

Заболевание

Доброкачествен-
ные опухоли

Ретенционные
кисты

Абсцессы и шаро-

видные фокусы

хронической

пневмонии

наружные

контуры

Гладкие, волнис-

тые, редко бугри-

стые, четкие, рез-

кие

Не совсем четкие

Нечеткие, местами
размытые, редко

четкие (при недре-

нируемых абсцес-

сах)

внутренние

контуры

Более четкие, чем
наружные. Часто

в полости видны

секвестры и уро-

вень жидкости

окружающая

легочная ткань

Не изменена

Не изменена, в
корнях часто пе-

трификаты

Резко изменена за

счет воспаления

Могут быть брон

хогенные отсевы, ι

том числе в проти-

воположном лег-

ком

Рис. 3.71. Рентгенограмма в прямой проекции. Гигантский гангренозный абс-

цесс с огромным секвестром и уровнем жидкости, занимающий всю нижнюю

долю левого легкого с переходом на верхнюю. Смешанная полость, стенками

которой являются стенки абсцесса и плевральная полость. Абсцессоскопия.

276

П р о д о л ж е н и е т а б л . 3.1

Характеристика затемнения

темпы роста

уменьшение размеров

под влиянием

лечения

бронхографическая

картина

результаты

специальных

исследований

Увеличивается

редко и очень

медленно (годами)

Увеличиваются

очень редко (го-

дами)

Могут увеличи-

ваться очень быст-

ро (удвоение в те-

чение недели, ме-

сяца)

Не уменьшаются

Уменьшаются. Наб-

людается также ди-

намика секвестров

и отсевов

Бронхи раздвину-

ты, окаймляют опу-

холь

Один бронх обту-

рирован, окружаю-

щие бронхи дефор-

мированы

В большинстве слу-

чаев контрастиру-

ются полости и

бронхоэктазы

Положительные ре-

зультаты при

тр анстор акальной

биопсии и катете-

ризации бронхов

Характерная кар-

тина при направ-

ленной бронхогра-

фии

Рис. 3.72. Томограмма в

боковой проекции. Пери-

ферический рак с распа-

дом (более 8 см). На-

ружные контуры очер-

ченные, бугристые и лу-

чистые. Операция.

277

Рис. 3.73. Прицельный

снимок правого легкого.

Прорвавшаяся и нагноив-

шаяся эхинококковая ки-

ста. Хороню видна пла-

вающая .хитиновая обо-

лочка, обусловливающая

не горизонтальный, а

волнистый контур содер-

жимого кисты.

узла периферического рака более очерченные, бугристые, иног-

да лучистые. Сама стенка полости при распадающемся пери-

ферическом раке намного тоньше, чем при абсцессе. Окружаю-

щая легочная ткань при раке в отличие от абсцессов почти

интактная (рис. 3.72).

2. Наиболее значительными признаками эхинококковой

кисты являются анамнестические данные (обильное выделение

через рот солоноватой жидкости), определяемое рентгенологи-

чески щелевидное просветление между фиброзной капсулой и

хитиновой оболочкой, нарушение горизонтальной линии жидко-

сти за счет плавающей хитиновой оболочки (рис. 3.73).

3.6.2.3. Нагноительные процессы и инфильтративный

туберкулез легких

Известна разновидность инфильтративного туберкулеза, кото-

рая клинически и скиалогически дает картину, весьма сходную

с картиной фокусов нагноения. Имеется в виду лобарный и

билобарный инфильтративный туберкулез легких с прогресси-

рующим течением, в основе которого лежит инфильтративно-

278

казеозная и казеозная пневмония. Острое начало с высокой

температурой тела, сильным кашлем с большим количеством

мокроты слизисто-гнойного характера, иногда с запахом, кро-

вохарканье, лейкоцитоз, высокая СОЭ сближают эти заболева-

ния. С другой стороны, быстрая казеификация, омертвение по-

раженной ткани приводят к возникновению больших полостей

распада с секвестрами и уровнем жидкости. Форма затемне-

ния, занимающего одну или две доли, хотя бы в одной проек-

ции может приблизиться к округлой, что напоминает рентгено-

логическую картину гигантского абсцесса легкого. С этим диаг-

нозом больные обычно· поступают в клинику. Таким образом,

не всегда просто отграничить лобарный и билобарный инфиль-

тративный туберкулез (казеозная пневмония) от гигантского

абсцесса (гангрена) легкого.

Признаками, позволяющими поставить диагноз, являются

неоднократное нахождение микобактерий туберкулеза в мок-

роте, .броихогенные и лимфогенные туберкулезные отсевы в

том же и противоположном легком (рис. 3.74). Правда, и при

гигантских абсцессах в пораженном и контралатеральном лег-

ком могут быть видны очаговоподобные участки затемнения,

но они намного более динамичны: быстрее рассасываются, рас-

падаются, очищаются. При туберкулезе очаговые тени, как и

основное затемнение, изменяются медленнее. Во всяком случае

следует у каждого больного с картиной гигантского абсцесса

исследовать мокроту на наличие микобактерий туберкулеза.

Излишне подчеркивать, что однократное обнаружение их в мок-

роте при нагноении больших размеров еще не является дока-

зательством специфического характера воспаления, так как мо-

жет иметь место лабораторная ошибка или очаг нагноения

может вовлечь в свою орбиту и расплавить старый туберкулез-

ный очаг. В редких случаях приходится говорить о смешанных

поражениях.

Необходимо подчеркнуть, что гигантские абсцессы (так на-

зываемые гангренозные) встречаются нередко, а казеозные

пневмонии значительно реже.

В заключение приводим дифференциально-диагностические

признаки основных округлых затемнений легких (табл. 3.1).

4. ОЧАГОВОПОДОБНЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ

4.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

К очаговым теням, определяемым обычно на рентгенограммах

и томограммах легких, относят тени диаметром от 3 мм до

1,5 см. Малые размеры образований и нередко небольшое чис-

ло их обусловливают появление неопределенной рентгенологи-

ческой картины. Многие рентгенологи при описании и трактовке

многих патологических процессов в легких пользуются терми-

ном «очаговоподобные затемнения».

Иногда считают, что очаговые изменения характерны лишь

для туберкулеза, а очаговоподобные — для других процессов,

отличающихся от туберкулеза большей динамичностью. Одна-

ко известно, что очаговая или очаговоподобная тень на рент-

генограмме является отображением совершенно определенного

морфологического субстрата, причем он может быть различ-

ным (воспалительный, опухолевый, рубцовый и т. д.). В связи

с этим очаговоподобные тени весьма разнообразны по вели-

чине, локализации, интенсивности, характеру контуров очагов,

изменению легочного рисунка и легочной ткани. Очаговые из-

менения в легких могут быть одиночными, множественными и

рассеянными или диссеминированными.

В разделе 4 мы рассмотрим диагностику наиболее частых

поражений (туберкулез, саркоидоз, пневмония, силикотуберку-

лез) и таких более редких заболеваний, как гемосидероз, про-

теиноз, микролитиаз и др.

4.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Уточнить природу очаговоподобных теней позволяют следующие

методики:

1. Рентгеноскопия и рентгенография.

2. Томография, компьютерная томография.

3. Бронхография.

4. Зондирование бронхов.

5. Трансторакальная пункция.

4.3. НОРМАЛЬНЫЕ ОЧАГОВОПОДОБНЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ

В норме очаговоподобные тени могут быть обусловлены сос-

ками молочных желез. Локализация, форма, симметричное рас-

положение этих теней обычно позволяют без особых трудно-

стей отличить их от изменений в легких.

281

4.4. ТУБЕРКУЛЕЗ

Согласно «Классификации туберкулеза», утвержденной VIII

Всесоюзным съездом фтизиатров (1977), в зависимости от про-

тяженности и объема поражения легких при очаговых туберку-

лезных изменениях различают две формы — очаговую и диссе-

минирсванную. Очаговый туберкулез характеризуется ограни-

ченным поражением, занимающим не более 1—2 сегментов с

каждой стороны. Более распространенное поражение носит на-

звание диссеминированного туберкулеза.

При о ч а I" о в о м т у б е р к у л е з е заболевание длительно

протекает бессимптомно или с мало выраженными симптомами,

что затрудняет его раннее клиническое выявление. Диссемини-

рованный туберкулез может развиваться остро, подостро или

скрытно. При острых и подострых формах заболевание обычно

выявляется при обращении больного к врачу с жалобами на

повышенную утомляемость, слабость, повышение температуры

тела, кашель. Примерно в 70—80 % случаев процесс диагно-

стируется при флюорографии, хотя у некоторых больных на-

блюдаются мало выраженные клинические симптомы. Микобак-

терии туберкулеза в мокроте и промывных водах бронхов при

диссеминированном туберкулезе обнаруживаются в 70—80 %

случаев. Поражение других внутренних органов наблюдается

редко (2,2%). Анализ диагностического процесса на этапах

обследования больных показывает, что затруднения при опре-

делении характера заболевания возникают достаточно часто —

примерно у 24 % вновь заболевших. Нередко этих больных

первоначально лечат по поводу пневмонии, саршидоза, грип-

па, ангины и т. д.

Рентгенологическая картина очагового туберкулеза легких

зависит от фазы процесса: в фазе распада и инфильтрации на

томограммах выявляются очаги без четких контуров, с неболь-

шими очагами деструкции в них, а также неравномерная ин-

фильтрация окружающей легочной ткани, ограниченное «вос-

палительное» усиление легочного рисунка (лимфангит). При

регрессии процесса число очаговых теней уменьшается, кон-

туры отдельных очагов становятся более четкими (рис. 4.1).

Учитывая довольно типичную локализацию процесса в I—II сег-

ментах, а также полиморфизм очагов, нередко наличие мелких

обызвествлений, можно без больших трудностей диагностиро-

вать и дифференцировать очаговый туберкулез. Отличие оча-

гового туберкулеза от очаговой бронхопневмонии основывается

на быстрой регрессии последней. Пневмония, как известно, яв-

ляется динамичным процессом, и через 10—12 дней очаговые

тени полностью перестают определяться, а при туберкулезе

заметное регрессирование наступает через 1,5—2 мес.

Рентгенологическая картина д и с с е м и н и р о в а н н о г о

т у б е р к у л е з а весьма разнообразна, но можно выделить

самые частые и редкие ее варианты (рис. 4.2). Наиболее часто

282

Рис. 4.1. Фрагменты обзорной рентгенограммы.
а — очаговый туберкулез в фазе инфильтрации: на уровне II ребра и во втором меж-

роберье группа разных по величине очагов с нечеткими контурами; б — через 5 мес

лечения: ограниченный участок склероза с единичными мелкими кальцинированными

очагами.

полиморфные очаговые изменения локализуются в верхушеч-

но-задних сегментах верхних долей и VI сегменте, отличаются

неравномерным распределением очагов в зоне поражения. При

этом небольшие очаги деструкции при томографии выявляются

примерно у 60% больных. Легочный рисунок в зонах наиболь-

шего поражения плохо дифференцируется, так как перекрыт

обилием очаговых теней. Симптомов гиперплазии внутригруд-

ных лимфатических узлов нет. На рентгенограммах и томо-

граммах при характерной картине диссеминированного тубер-

кулеза определяется ограниченная или субтотальная диссеми-

нация с деструктивными изменениями и асимметрией пораже-

ния сторон легких (рис. 4.3). Очаги подвергаются почти пол-

ной регрессии с формированием умеренных склеротических

изменений к 4—5-му месяцу лечения (рис. 4.4).

Очень редко (по нашим наблюдениям, в 5 % случаев) дис-

семинированный туберкулез сопровождается бронхаденитом

или очаги локализуются преимущественно в базальных сегмен-

тах легких. При этом также сохраняется неравномерность по-

ражения правого и левого легкого (рис. 4.5, 4.6). Аденопатия

наблюдается у лиц молодого возраста при первичном тубер-

кулезе или у пожилых при реактивации ранее перенесенного

процесса в обызвествленных лимфатических узлах корня

легкого.

283

Рис. 4.2. Рентгенологическая картина днесеминированного туберкулеза легких.

I наиболее частые варианты с характерной локализацией очагов, полиморфизмом,

наличием деструкции; II — редкие варианты, сочетающиеся с поражением внутригруд-

ных лимфатических узлов.

Таким образом, в большинстве случаев при диссеминиро-

ванном туберкулезе на основании клинической (обнаружение

микобактерий туберкулеза) и рентгенологической картины,

характеризующейся типичной локализацией очагов, их поли-

морфизмом, деструкцией, удастся достоверно диагностировать

это заболевание.

Трудности возникают при аденопатии или расположении

очагов в базальных сегментах. В первом случае важное зна-

чение приобретают данные бронхоскопии, при которой выяв-

ляются инфильтративный туберкулез бронха или лимфоброн-

хиальные фистулы, подтверждается бациллярность. Во втором

случае, когда нет деструктивных изменений, не выявляются

микобактерий туберкулеза, а очаги локализуются в нижних

зонах обоих легких, независимо от того, имеются или нет какие-

либо клинические проявления болезни, достоверно установить

или отвергнуть диагноз туберкулеза при однократном исследо-

вании не представляется возможным. Диагностическая тактика

в подобных случаях зависит от клинических проявлений бо-

лезни. Если наблюдается лихорадочное состояние и срок бо-

лезни непродолжительный, то следует проводить тест-терапию.

Боли температура тела не повышена и состояние больного

удовлетворительное, то необходима морфологическая верифи-

кация диагноза — биопсия легкого.

284

Рис. 4.6. Обзорная рентгенограмма. Правосторонний туморозный бронхаде-

нит, двусторонний плеврит, двусторонняя полиморфная очаговая диссеми-

нация.

4.4.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

4.4.1.1. Диссеминированный туберкулез и саркоидоз

Диссеминированный туберкулез легких приходится дифферен-

цировать от большого числа нетуберкулезных заболеваний,

в том числе саркоидоза, что обусловлено разнообразием и не-

специфичностью клинической картины саркоидоза [Рабу-

хин А. Е. и др., 1975; Хоменко А. Г., Швайгер О., 1982; Гампе-

рис Ю. Л. и др., 1984; Mathys H., 1984].

В типичных случаях мелко- и крупноочаговой полиморфной

туберкулезной диссеминации, сопровождающейся поражением

преимущественно верхнезадних сегментов легких без адено-

патии, отличие диссеминированного туберкулеза от медиасти-

нально-легочного саркоидоза проводится на основании анализа

рентгенотомографической картины. При саркоидозе выявля-

ется двусторонняя аденопатия — увеличение вшутригрудных

лимфатических узлов, а очаговые тени локализуются главным

образом в средненижних и латеральных зонах легких (рис. 4.7).

Диагностические затруднения возникают тогда, когда первич-

ный или вторичный туберкулезный бронхаденит сопровожда-

ется легочной очаговой диссеминацией. При туберкулезе наблю-

дается специфическое поражение бронхов, лимфобронхиальные

фистулы, что облегчает дифференциальную диагностику.

В неясных случаях проводят биопсию или тест-терапию.

288

4.4.1.2. Туберкулез и силикотуберкулез

При распознавании этих поражений существенную роль играет

производственный анамнез. Следует иметь в виду, что иногда

непродолжительный производственный контакт с агрессивной

пылью может послужить причиной развития пневмокониоза и

присоединения туберкулеза. В большинстве случаев силико-

туберкулез имеет отличия от туберкулеза, проявляющиеся бо-

лее интенсивным характером очаговых и очагово-узелковых

теней, умеренно выраженной аденопатией с отложением солей

кальция в лимфатических узлах (рис. 4.8). В ситуациях, когда

по какой-либо причине производственный маршрут неизвестен

или стаж работы небольшой, рекомендуется использовать биоп-

тичеакие методы (биопсия легкого, лимфатических узлов).

4.4.1.3. Туберкулез и метастазы злокачественных

опухолей в легких

При типичных вариантах диссеминированного туберкулеза лег-

ких, который проявляется смешанной очаговой диссеминацией,

поражающей верхушечно-задние сегменты легких, дифферен-

циальная диагностика с метастазами в легких не требуется.

В некоторых ситуациях, когда определяются крупные тени в

виде туберкулем с нехарактерной для туберкулеза локализа-

цией, следует иметь в виду возможность метастатического по-

ражения. В пользу туберкулеза свидетельствуют обызвествле-

ния отдельных очагов, краевая деструкция у нижневнутренних

контуров, полоски дренирующих бронхов (рис. 4.9, 4.10).

При дифференциации туберкулезной диссеминации тоталь-

ного и субтотального характера с малыми размерами очагов

от карциноматоза легких также основываются на преимущест-

венном поражении верхних и нижних зон легких (рис.4.11).

Следует иметь в виду, что при метастазах злокачественных

опухолей в легких дыхательная недостаточность более выра-

жена, чем при туберкулезе. Исключением является карцино-

матоз легких при раке щитовидной железы, когда процесс часто

развивается медленно. Иногда дыхательная недостаточность

проявляется через несколько лет.

Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике

туберкулеза и рака возникают при множественных метастазах,

контуры метастазов нечеткие, а число значительное. В данной

ситуации также следует учитывать преимущественную локали-

зацию процесса по долям, рентгенологическую семиотику от-

дельных теней, данные клинико-лабораторного, а также брон-

хологического исследования на микобактерии туберкулеза и

злокачественные клетки. Нередко подобные больные нужда-

ются в интенсивной симптоматической и противовоспалитель-

ной терапии, что также в последующем может послужить осно-

290

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 18