Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 16

3 5.2. АДЕНОМА

Ch. Jackson (1917), впервые обнаружив эту опухоль у живого
человека, назвал ее вначале «эндотелиомой», а затем «адено-
мой» и охарактеризовал как опухоль бронха «с медленным и
доброкачественным течением». С тех пор описано большое коли-

чество наблюдений и предложено много названий этой опухоли.

Н. Hamperl (1937) подразделил аденомы на карциноиды

и цилиндромы. Кроме того, в литературе встречаются следую-

щие синонимы: полиповидная опухоль, эпителиома, эпистома,
смешанная опухоль, бронхиальная карцинома с перестроенной
стромой, полиморфная бронхиома, фиброэпителиома, полипоз-
ная бронхиома, фиброэпителиома, полипозная бронхиальная
опухоль с медленным развитием, аденокистозная аденома,
ангиоматозная аденома и др. В отечественной и англоамери-
канской литературе наряду с собирательным термином «аде-
нома бронха» широко используются названия, не только гово-
рящие о групповой принадлежности опухоли, но и указывающие
на ее гистологические особенности: «карциноид», «цилиндро-
ма», «смешанная опухоль».

Многочисленные специальные исследования освобождают

нас от необходимости подробно останавливаться на определе-
нии аденомы как опухоли, растущей из эмбрионального погра-
ничного эпителия слизистой оболочки бронха, эпителия вывод-
ных протоков бронхиальных желез либо слизистых желез
стенки бронха. Что касается направления роста аденом, то оно

лучше всего может быть охарактеризовано схемой, которую
предложил Н. Hamperl (1937). Аденомы могут расти внеброн-

хиально, интрамурально и экстрабронхиально. Следует особо
выделить опухоль, растущую в виде «айсберга», когда аденома,
располагаясь в просвете бронха, разрушает хрящевые пластин-
ки бронхиальной стенки и проникает в окружающую легочную
ткань.

Периферической аденомой принято считать опухоль, расту-

щую из мелких бронхов и имеющую круглую форму [Reitter  Η . ,

1955, и др.]. По данным литературы, частота периферических

аденом различна. На нашем материале периферические аде-
номы обнаружены у 5,1 % больных с этими опухолями, по дан-
ным М. И. Перельмана и соавт. (1981)—примерно у  1 0 %
больных.

Периферическая (внебронхиальная) аденома. В течение

многих лет опухоль может не сопровождаться какими-либо
субъективными ощущениями и чаще всего диагностируется слу-
чайно. Исключение составляют лишь опухоли, достигшие очень
больших размеров. Как правило, они одиночны, их размеры

колеблются от  2 , 5 χ 3 до  8 χ 9 см и более. Аденомы имеют круг-

лую, неправильную овальную или веретенообразную форму.
Тень опухоли однородная, средней интенсивности. Контуры опу-
холи резкие, а в половине случаев волнистые.

16· 243

Бронхографическая картина укладывается в четыре основ-

ных варианта: 1) расширенная культя субсегментарного бронха

с четким вогнутым контуром и оттеснением мелких бронхов

опухолью; 2) такая же культя, но без расширения бронха;.

3) обмазывание контрастным веществом проксимального конца

опухоли и заполнение ретростенотических бронхоэктазов;

4) отсутствие изменений в бронхах при аденомах небольших

размеров, расположенных субплеврально.

При ангиопульмонографии можно получить убедительные

данные о доброкачественной природе патологического образо-

вания: сосуды остаются неизмененными, но как бы охватывают

опухоль. Бронхоскопия каких-либо существенных и закономер-

ных отклонений не выявляет.

Аденомы, особенно цилиндромы, могут малигнизироваться;

они способны рецидивировать и давать метастазы даже в от-

сутствие озлокачествления. Рентгенологическая картина харак-

теризуется наличием четко очерченного образования с гладки-

ми либо волнистыми контурами и отсутствием распада даже

при больших размерах опухоли. Окружающая легочная ткань

не изменена.

Верифицированный диагноз периферической аденомы можно

установить на основании результатов бронхофиброскопии и

бронхоскопии с биопсией, а также трансторакальной пункции.

После тщательного рентгенотомографического исследования при-

ходится ограничиваться групповым диагнозом: доброкачествен-

ная опухоль легкого (рис. 3.58).

Закончить раздел, посвященный периферическим аденомам,

мы хотели бы замечанием об относительности термина «вне-

бронхиальная» в отношении периферических аденом. Перифери-

ческие аденомы в большинстве случаев связаны с бронхами,

пусть мелкими. Использование термина «внебронхиальные»

обусловлено необходимостью отличия от внутрибронхиальных

опухолей, в частности аденом, описанных в разделе 1. Кроме

.того, термин «внебронхиальная» подчеркивает, что основная

масса опухоли располагается вне просвета бронха.

3.5.3. ПРОЧИЕ ОПУХОЛИ И ОБРАЗОВАНИЯ ЛЕГКОГО

В эту группу включены различные по своему генезу и морфо-

логическому строению опухоли и образования. У всех больных

заболевание протекает бессимптомно либо почти бессимптомно

и выявляется случайно.

Рентгенологически, за исключением артериовенозных анев-

ризм и секвестрации легкого, имеющих типичную картину, все

остальные образования существенно не отличаются друг от

друга. Их округлая форма, резкие гладкие контуры, неизменен-

ная окружающая легочная ткань, раздвигание сосудов и брон-

хов в большинстве случаев дают возможность исключить пери-

ферический рак и туберкулому, но не позволяют уточнить их

244

Рис. 3.58. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и томограмма (б). Добр

качественная опухоль. При гистологическом исследовании препарата обнар

жен карциноид.

природу. К этой группе относятся опухоли из мышечной ткани

(миомы, в частности, лейомиомы), из соединительной ткани

(фибромы, ксантомы), жировой ткани (липомы) и многие дру-

гие образования (плазмоцитарная гранулема, сосудистые опу-

холи) (рис. 3.59).

Целесообразно более подробно остановиться на артериове-

нозной ангиоме и секвестрации, так как именно эти заболева-

ния можно точно диагностировать.

3.5.3.1. Артериовенозная кавернозная ангиома

С каждым годом мы все более убеждаемся в том, что так на-

зываемые редкие аномалии, пороки, болезни встречаются не так

редко, как принято считать на основании патологоанатомиче-

ских данных прошлых лет. Знание их сущности и владение

соответствующими методами исследования позволяют отказаться

от мнения об их чрезмерной редкости и уверенно диагностиро-

вать их, иногда с помощью простых, необременительных мето-

дов исследования. Так, если раньше для установления диагноза

трахеобронхомегалии была обязательна бронхография, артерио-

венозной аневризмы — ангиопульмонография, а секвестрации —

аортография, то в настоящее время для их распознавания в

большинстве случаев достаточно томографии в двух проекциях.

По мнению большинства исследователей, артериовенозные

кавернозные ангиомы, артериовенозные фистулы, аневризмы,

кавернозные гемангиомы, кавернозные телеангиоэктазы легкого

и др. являются результатом эмбрионального порока развития

сосудов легких. Их часто обнаруживают у новорожденных и не-

доношенных. В некоторых случаях они сочетаются с другими

пороками развития, в первую очередь сердечно-сосудистой си-

стемы. Имеется мнение о связи артериовенозных ангиом с бо-

лезнью Рандю—Вебера —Ослера, т. е. наследственной геморра-

гической телеангиэктазией, для которой характерна следующая

триада симптомов: наследственно-семейный характер заболева-

ния, множественные телеангиэктазии на коже, слизистых обо-

лочках, иногда во внутренних органах, кровотечения [Claus-

sen С. et al., 1980]. Артериовенозные ангиомы обнаруживаются

одинаково часто у лиц обоего пола в любом возрасте.

Макроскопически артериовенозные ангиомы представляют со-

бой конгломераты полостей, через которые сообщаются артерии

и вены легких. Эти полости различной величины и формы, за-

полнены кровью; стенки их чаще небольшой толщины. Количе-

ство полостей может быть различно. Иногда имеется одна по-

лость с множеством тонких соединительнотканных перегородок,

в других случаях — группа полостей или множество одиночных

образований, расположенных в различных отделах одного или

обоих легких. Обычно выявляется полость диаметром 3—5 см

и резкое расширение капилляров, образующих мелкие полости.

Приводящие и отводящие сосуды (артерии и вены), как пра-

вило, расширены. В большинстве случаев эти образования со-

246

Рис. 3.59. Томограммы (а—г) больных, у которых при рентгенологическом ис-

следовании был установлен диагноз доброкачественной опухоли. На операции

диагностированы соответственно гемангиома, липома, фиброма, лейомиома.

единяют легочные вены с легочными артериями. В редких слу-

чаях отмечается связь с сосудами большого круга·—бронхиаль-

ными или межреберными. Стенки промежуточных сосудистых

мешочков гладкие, иногда в них имеются множественные бухто-

образные выпячивания.

Клиническая картина зависит от величины сброса неокислен-

ной крови из артерий в вены, в обход капиллярного русла. Эта

величина может достигать 80 %

 и

 более массы крови. Наряду

с больными, у которых это заболевание выявляется случайно,

встречаются лица с выраженной клинической симптоматикой.

Наиболее важными симптомами, выраженными в разной степе-

ни, являются: внешний вид больных (общее физическое недораз-

витие, синюшность кожных покровов, пальцы рук и ног имеют

вид барабанных палочек, ногти — часовых стекол, иногда видны

телеангиэктазии на коже), одышка, кровохарканье и легочные

кровотечения, «кошачье мурлыканье», иногда ощущаемое над

местом артериовенозной аневризмы, при аускультации ослаб-

ленное дыхание и экстракардиальный шум волчка, увеличение

количества эритроцитов, снижение жизненной емкости легких,

гиповентиляция в покое, уменьшение поглощения кислорода и

коэффициента его использования, снижение насыщения артери-

альной и венозной крови кислородом, увеличение содержания в

крови углекислоты и уменьшение артериовенозной разницы по

содержанию кислорода и углекислоты.

Несмотря на столь значительное количество симптомов, кли-

нически диагноз ставится редко. Основное значение в установ-

лении характера процесса принадлежит рентгенологическому

исследованию.

Артериовенозные ангиомы располагаются обычно в одной,

а иногда в нескольких долях одного или обоих легких. Наи-

более частая их локализация — нижние доли. Форма тени арте-

риовенозной ангиомы может быть округлой, овальной или в виде

конгломерата, напоминающего гроздь винограда (рис. 3.60).

Интенсивность тени колеблется от небольшой до значительной.

Тень кажется однородной; контуры ее четкие, волнистые. Весь-

ма характерна для артериовенозной аневризмы экспансивная

пульсация, определяемая при рентгеноскопии. Тень опухоли

пульсирует синхронно с легочной артерией. Наиболее отчетливо

пульсация видна на кимограммах и электрокимограммах. Важ-

ным симптомом является и изменение величины и формы пато-

логической тени при пробах Вальсальвы и Мюллера, при кото-

рых, как известно, изменяется количество крови в малом круге

кровообращения. На томограммах тень неоднородна, состоит из

нескольких образований, выявляется связь опухоли с расширен-

ными сосудами — артериями и венами, направленными в сторону

корня легкого.

Ангиопульмонография необходима в двух случаях: при со-

м'нительных данных, полученных при обычном рентгенологическом

исследовании, и перед операцией для выявления истинного

248

объема поражения и выявления мелких образований, располо-

женных рядом или вдали от основного очага поражения [Перель-

ман М. И. и др., 1965].

Отрицательные данные ангиопульмонографии можно полу-

чить при тромбозе сосудов или полостей опухоли. В этих слу-

чаях не видно пульсации тени, изменений ее объема при пробах

Вальсальвы и Мюллера, однако определяемая на томограммах

связь патологической тени с приводящими и отводящими со-

судами дает возможность поставить правильный диагноз.

Дифференцировать артериовенозные ангиомы приходится от

других шаровидных образований легких. Отличительными при-

знаками являются: 1) пульсация тени синхронно с пульсацией

легочной артерии. Особенно ценен этот признак при перифери-

ческом расположении артериовенозной ангиомы, когда можно

полностью исключить передаточную пульсацию; 2) изменение

величины и интенсивности тени при дыхательных пробах;

3) связь с приводящими и отводящими, чаще всего с расширен-

ными сосудами, лучше видимая на томограммах (см. рис. 3.20).

В сомнительных случаях помогает ангиопульмонография. Важно

учитывать также клиническую картину.

От редко встречающейся аневризмы легочной артерии, рас-

полагающейся на периферии, при выраженной клинической

симптоматике артериовенозная ангиома отличается связью са-

мой тени не с одним, а по меньшей мере с двумя сосудами.

Описаны множественные артериовенозные ангиомы, имеющие

вид мелкофокусных образований (диаметром от нескольких мил-

лиметров до 1—2 см). Их приходится дифференцировать от

мелкоочаговых образований; при этом решающими являются

данные ангиопульмонографии.

3.5.3.2. Ретенционные кисты

Ретенционные кисты представляют собой расширенные бронхи,

в которых (проксимальные отрезки сужены или облитерираваны

[Казак Т. И., 1968]. В первом случае образуются воздушные,

а во втором заполненные кисты; их содержимым является слизь

с примесью крови. Все они имеют воспалительный генез, проте-

кая в большинстве случаев бессимптомно. Основной метод диаг-

ностики рентгенологический. По нашим данным, в 55,7 % слу-

чаев они располагаются в передних сегментах либо в аксилляр-

ных субсегментах верхних долей, средней доле, а также VII—

VIII сегменте нижней доли.

Форма образования является одним из ведущих признаков,

позволяющих отвергнуть другие доброкачественные образова-

ния легких и поставить точный диагноз ретенционной кисты.

Форма кисты обусловлена растянутым бронхом и его ветвями,

заполненными жидким или полужидким содержимым. На нее

влияет ряд факторов: калибр обтурированного бронха, количе-

ство содержимого, скопившегося в растянутых бронхах, уровень

249

Рис. 3.60. Рентгенограмма в прямой (а), томограмма в боковой (б), ЭНГИО-

граммы в прямой (в) и боковой (г) проекциях.

Рис. 3.60, в, г.  П р о д о л ж е н и е . Артериовенозная аневризма среднем дсш

правого легкого. Аневризма имеет вид грозди винограда (а, б) и хорошо конт

растируется (в, г). Операция.

Рис. 3.61. Образование ретенционных кист (схема).

и количество облитерированных дистальных ветвей бронха, со-

стояние окружающей легочной ткани. Как правило, форма кисты

повторяет форму и направление пораженного, растянутого брон-

ха и его ветвей (рис. 3.61).

Поскольку наиболее полное представление о ходе большин-

ства бронхов 3—4-го порядка удается получить на рентгено-

граммах в боковой проекции, бронхиальные кисты лучше всего

диагностируются на боковых томограммах. На томограммах,

произведенных в прямой проекции, кисты наслаиваются друг на

друга, создавая впечатление о наличии нескольких овальных

образований, расположенных на различных срезах. Чем больше

калибр пораженного бронха, тем более характерную форму

имеет киста. Наоборот, в тех редких случаях, когда поражаются

мелкие бронхи (5—7-го порядка), кисты принимают овальные

или округлые очертания и их форма, как диагностический при-

знак, утрачивает свое значение. Из множества разнообразных

252

ретенционных кист можно выделить наиболее типичные формы:

1) веретенообразную или овальную тень, заканчивающуюся дву-

мя «рогами», которые представляют собой растянутые мелкие

бронхи (см. рис. 3.24, 3.26, 3.27); 2) веретенообразную одно- и

двугорбую тень; 3) тенынегаравильной формы с,многочисленными

выпячиваниями — растянутыми мелкими бронхами с еще хорошо

сохранившимися межбронхиальными перегородками; 4) тень в

форме колбы, реторты, грозди винограда.

Ретенционные кисты, как правило, одиночны; большинство из

них представляют собой разветвленные образования. Интенсив-

ность тени кисты обычно меньше, чем туберкуломы аналогич-

ной величины. Что касается структуры тени, то у каждого чет-

вертого больного обнаруживаются крапчатые, глыбчатые по

контуру или смешанные отложения извести. Поскольку в боль-

шинстве случаев кисты имеют ветвистую форму, контуры их

почти всегда волнистые, полициклические, бугристые. Контуры в

большинстве случаев достаточно четкие, легочный рисунок во-

круг кисты, как правило, деформирован. Изменения формы и

размеров кисты при дыхании не наблюдается.

Бронхография позволяет выявить ряд признаков, помогаю-

щих отличить ретенционную кисту от туберкуломы и перифери-

ческого рака легкого: 1) культю сегментарного или субсегмен-

тарного бронха в месте его отхождения от сегментарного;

2) умеренное равномерное расширение бронхов соседних сег-

ментов; 3) контрастирование опорожнившихся кист. При пора-

жении мелких бронхов результаты бронхографии менее убеди-

тельны.

Следствием постепенного накопления жидкого содержимого

может быть медленное увеличение кист (см. рис. 3.26). Есте-

ственно, что растущие кисты вызывают подозрение на рак

легкого. Между тем убедительных доказательств в пользу

малигнизации этих кист нет. Мы наблюдали один случай про-

рыва кисты в бронх, сопровождавшегося обильным • крово-

харканьем.

Иногда ретенционные кисты осложняются эндобронхиаль-

ным туберкулезом; содержимым их являются казеозные массы.

Рентгенологически можно диагностировать ретенционную кис-

ту, осложненную эндобронхиальным туберкулезом, если в тол-

ще ее либо по краям видно обызвествление (см. рис. 3.52).

3.5.3.3. Секвестрация легкого

Под секвестрацией легкого (легочная секвестрация, внутри-

легочная секвестрация, внутридолевая секвестрация, врожден-

ный бронхоэктаз, киста бронха, вызванная аномалией артерии,

добавочное легкое, врожденная бронхолегочная киста, бронхо-

пульмональная секвестрация) понимают избыточно формирую-

щийся участок легочной ткани, который может располагаться

внутри и внеплевральной полости. Это сложный порок разви-

253

тия, захватывающий сосудистую, бронхиальную и легочную

системы.

Секвестрация формируется в ранней стадии эмбриогенеза.

D. Ргусе (1946) считает, что основное значение в формирова-

нии порока принадлежит добавочной артерии, отходящей от

аорты или ее ветвей и врастающей в легкое. В секвестрирован-

ном легком происходят глубокие изменения. Вместо нормаль-

ной легочной ткани формируется полость либо система кистоз-

ных полостей. Бронхи, артерии и вены секвестрированного уча-

стка .запустевают и зарастают. Крупный бронх, вентилирующий

секвестрированный участок, не развит, а мелкие бронхи пре-

вращены в систему кист. Отток крови происходит через брон-

хиальные иди полунепарную вены. Легочная артерия не раз-

вита, кровоснабжение осуществляется через ветви, отходящие

от аорты.

Секвестрация встречается не менее чем у 1 % больных,

оперированных по поводу хронических нагноений. Установлено

также, что в большинстве случаев секвестрированные участки

располагаются в нижних долях, чаще слева, и соответствуют

X сегменту либо захватывают большую площадь.

Секвестрации делятся на две группы — внелегочные (вне-

долевые) и внутрилегочные (внутридолевые). В первом случае

секвестрированный участок имеет собственную висцеральную

плевру и может располагаться как в легком, так и в средосте-

нии, в полости перикарда, междолевых щелях, под диафрагмой,

в толще грудной стенки, на шее и т. д. Для отнесения порока

к  в н е л е г о ч н о й  с е к в е с т р а ц и и необходимы следующие

условия: 1) кисты должны быть бронхиальными, т. е. происхо-

дить из бронхов; ткань, подвергшаяся секвестрации, должна

генетически быть связана с закладкой легочной ткани; 2) к сек-

вестрированному участку должен направляться сосуд, отходя-

щий от аорты или ее ветвей; 3) патологический участок должен

иметь собственный плевральный покров и не сообщаться с окру-

жающей легочной тканью.

При в н у τ ρ и л е г о ч н о й (  в н у т р и до  л е в о й)  с е к -

в е с т р а ц и и пораженный участок не имеет плеврального

листка и находится в толще воздушной легочной ткани. Одна-

ко, так же как при внелегочной секвестрации, обязательно

имеется аберрантный сосуд. Связей секвестрированного участка

с окружающей легочной тканью через нормальные бронхи, вет-

ви легочных артерий и вен нет. При нагноении кист может

произойти прорыв в бронх с последующей реканализацией.'

Рентгенологически нельзя отличить внелегочную секвестра-

цию от внутрилегочной, если первая, окруженная собственной

плеврой, находится в легком, в толще воздушной ткани. Об

этом можно судить лишь во время операции.

До нагноения больные обычно не предъявляют жалоб.

В этих случаях порок выявляется при профилактическом осмот-

ре. При развитии нагноения возникает клиническая картина

254

острого, а затем хронического процесса типа абсцесса легких,
бронхоэктазов, нагноившихся кист.

Секвестрированный участок может инфицироваться мико-

бактериями туберкулеза [Жадов В. 3., 1981]. В части случаев
секвестрация сочетается с другими аномалиями развития лег-
ких [Картавова В. А. и др., 1984]. Рентгенологически в нижней

доле, в базально-медиальном сегменте на фоне неизмененной
или мало измененной легочной ткани определяется затемнение
округлой, свальной или чаще неправильной формы с довольно
четкими контурами. При такси картине анализ рентгенограммы
в прямой проекции может привести к мысли о наличии цело-

мической кисты или липомы. Однако рентгенограмма в боко-
вой проекции дает возможность исключить эти заболевания,
так как патологическая тень отходит не кпереди, а кзади и,
как правило, смещается вместе с легочной тканью.

Секвестрацию приходится дифференцировать от большой

группы шаровидных образований легких.

На томограммах видно округлое образование, иногда напо-

минающее ретенционную кисту. Однако излюбленная локали-

зация в заднебазальных отделах легких и выявляемая на томо-
граммах зона обеднения легочного рисунка вокруг патологи-

ческой тени заставляет в первую очередь предполагать сек-
вестрацию. Весьма демонстративны данные бронхографии: вся

зона поражения лишена бронхов, которые истончаются и обры-
ваются задолго до вступления в патологический участок

(рис. 3.62). Аналогичные данные, характеризующие сосуды ма-

лого круга кровообращения, можно получить при ангиопульмо-

нографии, которая подтверждает данные томографии об обед-
нении легочного рисунка вокруг патологической тени и более

высокой прозрачности участка легочной ткани вокруг затемне-
ния. При больших размерах кисты соседние бронхи могут быть

раздвинуты. Установить диагноз помогает триада симптомов:

1) локализация в зоне X сегмента; 2) кистовидная тень с обед-

ненным легочным рисунком вокруг; 3) данные бронхографии

(отсутствие связи с бронхами, отсутствие бронхов в зоне за-

темнения и вокруг нее). Однако так дело обстоит лишь лри
типичной локализации секвестрации. Если же секвестрирован-
ный участок располагается в нетипичном месте — верхней или
средней доле, то без аортографии поставить точный диагноз
очень трудно. В. И. Шумокий и Ю. Н. Федорович (1981) реко-

мендуют для распознавания секвестрации пользоваться воз-

вратной аортографиеи.

В части случаев в секвестрированном участке находятся не

заполненные, а воздушные полости (рис. 3.63). Если они не
связаны с бронхами, то диагностика основывается на тех же
критериях, что и при заполненных кистах. Если происходит
нагноение с реканализацией кист, т. е. с прорывом их содер-

жимого в бронх, то при бронхографии удается контрастировать

полости.

255

Рис. 3.62. Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма (б). В задне-

базальном сегменте справа заполненная киста, вокруг нее легочная ткань по-

вышенной прозрачности. Бронхи в этой зоне не контрастированы. Диагноз

секвестрации подтвержден на операции.

Иногда секвестрация легкого может протекать под видом

нижнедолевой нерассасывающейся пневмонии (Norenberg L.,

Crain L, 1979].

3.6. ЭХИНОКОККОЗ ЛЕГКОГО

Различают две формы эхинококкоза — гидатидозный и альвео-

лярный. В легких чаще приходится наблюдать гидатидозный

эхинококкоз. Каждая из форм эхинококкоза эндемична для

определенных районов. Гидатидозный эхинококкоз распростра-

нен в бассейне Волги, на Кавказе, в Молдавии и т. д. Осново-

полагающие работы об эхинококкозе в отечественной литера-

туре принадлежат В. Н. Штерну (1973).

3.6.1. РАЗНОВИДНОСТИ ЭХИНОКОККОЗА

3.6.1.1. Гидатидозный эхинококкоз

Основным носителем эхинококка являются собаки. Человек

служит промежуточным хозяином. Эмбрионы эхинококка' по-

падают в желудочно-кишечный тракт человека, откуда прони-

256

Рис. 3.63. Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма (б). Секвест-

рация в нижней доле правого легкого. Тонкостенная киста с уровнем жидко-

сти. При бронхографии область расположения кисты не контрастировалась.

кают в кровь, а затем в печень, сердце, малый круг кровообра-

щения. Реже наблюдается аспирационный путь — непосредст-

венное попадание паразита в легкие.

Эхинококковая киста — гидатида — состоит из хитиновой

оболочки, наполненной жидкостью. Внутренний слой оболочки

зародышевый, в .котором формируются плодоносные элемен-

ты—сколексы. Вокруг кисты образуется фиброзная оболочка.

Между ней и хитиновой оболочкой находится щелевидная

перикистозная полость, рядом с которой располагаются бронхи

и сосуды. Мертвая киста сморщивается, содержимое ее частич-

но всасывается, сгущается, пропитывается солями кальция. До

этого фиброзная капсула обызвествляется и мертвый паразит

оказывается окруженным скорлупой. Гибели кисты способст-

вует отслоение хитиновой оболочки от фиброзной капсулы, что

ухудшает питание, так как в перикистозную полость попадает

воздух.

Различают две фазы развития гидатидозного эхинокок-

коза — невскрывшейся и вскрывшейся кисты.

Фаза невскрывшейся кисты. Клинические симптомы в этой

фазе разнообразны: тяжесть и боли в груди, одышка, кашель

с выделением мокроты, кровохарканье, температурная реакция.

Почти у Vβ больных заболевание протекает бессимптомно и

обнаруживается при профилактическом осмотре.

17 Заказ № 128 257

Рис. 3.64. Рентгенограмма в прямой проекции. Эхинококковая киста нижней

доли справа. По верхнемедиальному краю кисты видно обызвествление. Опе-

рация.

Обычно киста имеет форму неправильного овала, что

объясняется неравномерным сопротивлением тканей росту пара-

зита. По данным В. Н. Штерна (1973), для эхинококковой

кисты более характерна неправильная форма с выпячиваниями,

дивертикулообразными выпуклостями, выемками, уплощениями

на границе с междолевой щелью. Из-за проекционного нало-

жения выпячиваний на основную тень эхинококковой кисты мес-

тами может наблюдаться удвоение ее контура.

Четкость контуров эхинококковой кисты определяется со-

стоянием фиброзной капсулы и окружающей легочной ткани:

они могут быть как четкими (рис. 3.64), так и не совсем чет-

кими, а иногда размытыми. Интенсивность тени кисты зависит

от ее размеров. Локализация и размеры кист разнообразны.

В большинстве случаев киста растет медленно, но из-

редка можно наблюдать и быстрый рост, что усложняет и

без того нелегкую дифференциацию ее от '.периферического ра-

ка легкого.

В. Н. Штерн (1973) доказал, что симптом Неменова — Эску-

деро (удлинение тени кисты на вдохе) обусловлен ее переме-

щением и не может считаться патогномоничным для эхинокок-

ковой кисты.

Бронхи в большинстве случаев раздвинуты паразитарной

кистой. При направленной бронхографии С. В. Штерну (1968)

258