Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения

менно туберкулома может находиться в состоянии прогресси-
(роватаия и быть окруженной перифокальным воспалением. И ту-

беркулома, и инфильтрат может распадаться. Дифференциация
облегчается при облаковидном инфильтрате, который отли-

чается от туберкуломы малой интенсивностью. Попытки исполь-
зовать критерий интенсивности при разграничении туберку-
ломы и инфильтрата пока успехом не увенчались. Возможно,
этого удастся добиться с помощью компьютерной томографии.

Приведенные данные позволяют считать оправданной так-

тику лечения в течение 6 мес больных с выявленными округ-
лыми туберкулезными очагами, которые с одинаковой вероят-

ностью могут оказаться круглым туберкулезным инфильтратом
и туберкуломой. В отличие от инфильтрата туберкулома, как
правило, под влиянием лечения не претерпевает существенных
изменений. Туберкулезный инфильтрат может рассосаться
вплоть до образования зоны склероза с включением несколь-
ких мелких очагов. Следует оговориться, что даже такой курс
интенсивной антибактериальной терапии в условиях противо-
туберкулезного диспансера не всегда позволяет уточнить

диагноз.

Как уже указывалось, круглый инфильтрат может иметь

довольно четкие контуры, что затрудняет отличие его от тубер-

куломы, периферического рака и в ряде случаев от доброка-
чественных опухолей. Однако встречаются больные, у которых
круглый фокус затемнения имеет нечеткие контуры, а рядом
располагаются очаговые изменения, рубцы. Все это не является
абсолютными признаками инфильтрата, так как встречается и
при туберкуломах в фазе прогрессирования, но все же при
обнаружении подобной картины больше оснований считать, что

речь идет о туберкулезном инфильтрате. Результаты антибак-

териального лечения в большинстве случаев помогают поставить

правильный диагноз. Под влиянием лечения инфильтрат может
осумковаться, т. е. превратиться в туберкулому инфильтратив-
но-пневмонического типа. Следует еще раз подчеркнуть, что
для инфильтрата, как и для туберкуломы, нехарактерны буг-
ристые контуры.

Если нет сомнения в туберкулезном генезе округлого тубер-

кулезного очага и .необходимо дифференцировать туберкулому

и инфильтрат, то в течение 6 мес проводят лечение, отмеча-
ется динамика процесса. Однако при распознавании тубер-
куломы (или инфильтрата), с одной стороны, и перифериче-
ского рака — с другой, прибегать к адъювантному лечению
нельзя. За 1 мес трудно определить, уменьшился ли туберку-
лезный фокус, а наблюдать 3—6 мес в этой ситуации недопу-
стимо. В таких случаях необходимо применять более действен-
ные методы дифференциальной диагностики — пункцию, кате-
теризацию, бронхографию — под защитой антибиотиков,

неоднократно исследовать мокроту на микобактерии туберку-

леза, а при сомнениях производить операцию. При этом обна-

15· 227

Рис. 3.49. Томограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Доказанный

с помощью трансторакальной пункции туберкулезный инфильтрат нижней до-

ли правого легкого.

ружить туберкулезный инфильтрат менее опасно, чем пропус-

тить рак легкого (рис. 3.49). Как показывает опыт больших

легочно-хирургических клиник, обострения туберкулезного про-

цесса после операции, как правило, не наступает, особенно при

адекватной специфической терапии [Шулутко М. Л., 1985].

3.4.5.2. Туберкуломы и округлый фокус

острой пневмонии

Острая пневмония и летучий эозинофильный инфильтрат иног-

да могут иметь округлую форму. При стертой клинической кар-

тине, особенно при выявлении во время профилактического

осхмотра, первая мысль, которая возникает у рентгенолога —

не туберкулома ли это или туберкулезный инфильтрат, если

больной моложе 40 лет, и не периферический ли это рак, если

больной более старшего возраста. Однако в большинстве слу-

чаев диагностические сомнения исчезают при дообследовании

больного. При благоприятном течении процесса на контрольных

рентгенограммах (или крупнокадровых флюорограммах) отчет-

ливо выявляется уменьшение или даже исчезновение патоло-

гической тени. В случае неблагоприятного течения (нагноение,

абсцедирование) значительно повышается температура тела,

появляются гнойная мокрота и воспалительные изменения кро-

228

ви, которые дают возможность исключить туберкулому или

инфильтрат с распадом и диагностировать острый абсцесс или

абсцедирующую пневмонию. При эозинофильном инфильтрате

очень информативен анализ крови, в которой значительно уве-

личено количество эозинофилов. Округлая пневмония чаще

встречается у молодых людей.

3.4.5.3. Туберкуломы, доброкачественные опухоли

и заполненные кисты легкого

В большинстве случаев удается уверенно провести распозна-

вание туберкуломы и доброкачественной опухоли. Исключается

большое число больных с туберкуломами, в которых имеется

распад, так как это нехарактерно для доброкачественных опу-

холей. Тотальное и беспорядочное обызвествление, как пра-

вило, встречается при гамартохондромах (см. рис. 3.17, 3.18).

Единичные включения извести могут наблюдаться как при

гамартрохондромах, так и при туберкуломах. Если патологиче-

ское образование имеет при этом четкие контуры и располо-

жено на неизмененном фоне, это, как правило, гамартохон-

дрома (см. рис. 3.19). Если же контуры тени не совсем четкие

и она видна на измененном фоне (склероз, туберкулезные

очаги), то скорее всего речь идет о туберкуломе в стационар-

ном состоянии (рис. 3.50).

Затруднения встречаются в относительно редких случаях,

когда туберкулома (или чаще заполненная каверна) имеет рез-

кие контуры, а вокруг нее не выявляется других туберкулез-

ных изменений (см. рис. 3.45, 3.51), а также в случаях, когда

доброкачественная опухоль возникает на туберкулезном фоне.

В этих ситуациях для разрешения затруднений можно прибег-

нуть к рентгенохирургическим методам исследования — транс-

торакальной пункции или катетеризации. Однако возможен и

другой вариант. В отношении доброкачественной опухоли и

туберкуломы в стационарном состоянии, особенно у молодых

людей, тактика может быть одинаковой. Если не возникает со-

мнений в доброкачественной природе образования, то больного

отпускают и назначают контрольное исследование вначале

через 3 мес, затем каждые 6 мес в течение 3 лет, а в дальней-

шем ежегодно.

Разграничение туберкулом и ретенционных кист в большин-

стве случаев удается провести с уверенностью, так как ретен-

ционные кисты имеют форму растянутого бронха (см. рис. 3.24).

Кроме того, на фоне этих кист нет полостей распада. Часть

ретенционных кист имеет туберкулезный генез, и содержимым

растянутых бронхов является казеоз. Такие кисты получили

наименование в н у т р и б р о н х и а л ь н ы х т у б е р к у л о м ,

хотя к туберкуломам они непосредственного отношения не

имеют. Нередко уже по рентгенограммам и томограммам уда-

ется уверенно поставить диагноз ретенционной кисты с казеоз-

229

Рис. 3.50. Томограмма в

прямой проекции. Тубер-

кулома с обызвествлени-

ем в центре и обсемене-

нием в I—II сегментах.

Операция.

ным содержимым. Для этого необходимо выявление двух при-

знаков: патологического образования неправильной формы,

соответствующего растянутому бронху с его ветвями и наличие

обызвествления по краю или в толще (рис. 3.52). В отсутствие

обызвествления казеозное содержимое ретенционной кисты не

может считаться доказанным, хотя наличие кальция в бронхо-

пульмональных и медиастинальных лимфатических узлах, а

также других туберкулезных изменений является косвенным

признаком туберкулезной этиологии этих кист. Многолетние

наблюдения за этими больными показали, что течение инфи-

цированных туберкулезом кист в основном не отличается от

тазового при других ретенционных кистах.

В большинстве случаев не возникает трудностей и при диф-

ференциации туберкулом от секвестрации легкого, которая

обычно представляет собой ретенционную кисту, расположен-'

ную в заднебазальных сегментах. Легочный рисунок вокруг них

разрежен, а бронхи, которые должны вентилировать поражен-

ную область, не контрастируются (см. рис. 3.62).

Редко приходится отличать туберкулому от эхинококка.

Прорвавшийся в бронх эхинококк не нуждается в дифферен-

циальной диагностике с туберкуломой, так как стенки его очень

тонкие, а в жидкости плавает хитиновая оболочка (см. рис.

230

Рис. 3.51. Томограмма в

прямой проекции. Тубер-

кулома в стационарном

состоянии. Операция.

3.65, 3.73). Нехарактерны для туберкуломы также просветле-

ние у верхнего полюса, вызванное проникновением воздуха в

перикистозную оболочку, и симптом двойной арки, обуслов-

ленный значительным отслоением хитиновой оболочки от фиб-

розной с наличием воздуха по обе ее стороны.

Не нуждаются в дифференциальной диагностике непрорвав-

шиеся эхинококковые кисты диаметром более 6 см. Туберку-

ломы таких размеров встречаются редко; еще реже они бывают

без распада. Эхинококки таких размеров следует отличать от

доброкачественных опухолей и периферического рака, а не от

туберкуломы. Что касается нечасто встречающихся, особенно в

неэндемичных районах, эхинококковых кист диаметром 3—

4 см без полостей распада, то дифференциальная диагностика

их может представлять трудности, особенно если нет обызвеств-

ления по контуру (рис. 3.53). В части случаев эхинококкоза

при направленной бронхографии удается ввести контрастное

вещество в перикистозную щель [Штерн С. В., 1968], что не-

характерно ни для туберкуломы, ни для периферического рака

легкого. С другой стороны, при наличии туберкулезного фона,

дорожки к корню, видимости парной полоски бронха следует

в первую очередь думать о туберкуломе.

По данным Н. Durand и соавт. (1979), хорошие результаты

дают реакция отклонения комплемента, агглютинации и непря-

мой иммунофлюоресценции (50 % положительных серологиче·

231

Рис. 3.52. Томограмма в

прямой проекции. Ретен-

ционная киста в верхней

доле левого легкого, за-

полненная казеозными

массами. Обызвествления

по краю и в толще пато-

логического образова-

ния. Операция.

ских реакций при целой кисте и до 70—90 % при вскрывшейся).

При неповрежденной кисте, как и при других заполненных

кистах, неоценимую помощь могут оказать компьютерная томо-

графия и эхотомография.

3.4.5.4. Туберкуломы и аспергиллемы легкого

Возбудителями аспергиллеза человека и животных являются

плесневые грибы, сапрофиты рода Aspergillus.

Аспергиллез легкого может быть первичным и вторичным.

При вторичном колонии гриба развиваются в сообщающихся

с бронхами легочных полостях (каверны, бронхоэктазы, брон-

хиальные и легочные кисты, эмфизематозные буллы), которые

под влиянием лечения очищаются и становятся стерильными.

Не менее чем в

/з случаев аспергиллез развивается на фоне

туберкулеза или в остаточных посттуберкулезных полостях

в легких. Гриб может поселиться и развиваться не только в

санированной туберкулезной каверне, но также в активной

каверне и в туберкуломе с распадом. Имеются описания раз-

вития гриба в полости распавшегося периферического рака лег-

кого [Krumhaar D., 1981]. Опубликованы сообщения о развитии

аспергиллем на фоне саркоидозного фиброза {Israel Η. L.

et al., 1982].

232

Рис. 3.53. Томограмма в

боковой проекции спра-

ва. Шаровидное образо-

вание в III сегменте.

Эхинококк, доказанный с

помощью пункции.

Гистологически аспергиллема легкого характеризуется на-

личием в полости масс мицелия погибшего и размножающе-

гося гриба, слизи, аморфного детрита, дегенерирующих элемен-

тов крови и эпителия. Стенки полости выстланы бронхиальным

эпителием или бессосудистой грануляционной тканью. В окру-

жающей ткани могут наблюдаться разнообразные по интен-

сивности пневмонические изменения. Развитие гриба в полости

зависит от особенностей местных условий; он может размно-

жаться или погибнуть. Мертвые грибковые элементы могут под-

вергнуться фрагментации, разжижению и выделяться через

дренирующий бронх. Иногда наблюдают кальцинацию аспер-

гиллемы.

Аспергиллема легкого может увеличиваться, регрессиро-

вать или длительное время существовать в виде стабильного

образования. В 7—10 % наблюдений наступает лизис аспергил-

лемы, в развитии которого активное участие принимает интер-

'куррентная бактериальная инфекция. Самым частым и тяжелым

осложнением является кровохарканье. Этот наиболее характер-

ный клинический симптом отмечается у 50—80 % больных.

Кровохарканье обычно перемежающееся, скудное, но в неко-

торых случаях переходит в массивное, угрожающее жизни кро-

вотечение. Среди прочих симптомов отмечаются хронический

233

Рис. 3.54. Томчэграмма в

прямом проекции. Ги-

гантская аспергиллема,

доказанная на операции.

Тень клубка мицелия не-

однородная. У верхнего

и особенно у нижнего

полюса видны множест-

венные просветления.

«ашель, одышка, снижение массы тела и др. [Glirnp R. Α.,

Bayer A. S., 1983]. До 40 % больных жалоб не предъявляют,

и аспергиллемы у них выявляются при профилактическом рент-

генологическом осмотре.

Потенциально у всех больных с аспергиллемой легкого име-

ются сывороточные преципитирующие антитела к грибу, от-

сутствие которых может наблюдаться только при мертвом

грибе или при снижении иммунитета. В связи с этим серологи-

ческое исследование является ценным диагностическим тестом.

Рентгенологический метод исследования является ведущим

в диагностике аспергиллемы легкого. Рентгенологическая и

томографическая картина довольно характерна. В легком на

мало измененном фоне определяется неоднородное затемнение

различной величины, округлой или овальной формы. На обзор-

ной рентгенограмме, произведенной в ортопозиции, виден

характерный признак аспергиллемы: у верхнего полюса затем-

нения определяется серповидное просветление — симптомы сер-

па, полумесяца, ободка и др. Этот воздушный ободок между

стенками полости и грибковым шариком (клубок мицелия) —

биссусом может иметь различную форму и протяженность. На

томограммах, произведенных в горизонтальном положении боль-

ного (рис. 3.54), отчетливо видно, что воздушный ободок в

234

большей или меньшей степени окружает грибковый шарик

почти со всех сторон. В части случаев отмечается симптом

перемещения биссуса внутри полости. Чаще при сравнении

снимков, произведенных в горизонтальном и вертикальном по-

ложениях больного, выявляется перемещение не самого клубка

мицелия, а воздуха, расположенного вокруг него.

В некоторых случаях воздушный ободок определяется толь-

ко на томограммах, что объясняется наличием больших фиб-

розных изменений вокруг мицетомы либо небольшими разме-

рами ободка. Известны случаи, когда клубок мицелия пол-

ностью заполнял полость и воздух в ней не определялся.

В подобных случаях рентгенологическая диагностика аспергил-

лемы невозможна.

Толщина стенок полости, в которой располагается гриб,

может быть различной. Внутренние контуры стенок более чет-

кие и гладкие, чем наружные, что связано со склеротическими

изменениями вокруг полости. В части случаев причиной нечет-

кости наружных контуров могут быть и активные воспалитель-

ные изменения в окружающей легочной ткани.

Структура тени мицелия может быть как однородной, так

и неоднородной. Неоднородность может быть обусловлена оча-

говоподобными обызвествлениями либо мелкими просветле-

ниями за счет губчатого строения грибковой массы. Обызвеств-

ляется отмерший мицелий.

В части случаев прогрессирование аспергиллемы проявля-

ется одновременно с увеличением объема полости. Мицетома

в некоторых случаях может достичь внушительных размеров

(диаметр 7 см и более).

Следует дифференцировать асиергиллсму, с одной стороны,

и туберкуломы, абсцессы и периферический рак — с другой.

Наиболее трудна дифференциальная диагностика с тубер-

куломами и туберкулезными кавернами, в которых аспергил-

лема возникает чаще всего. Следует согласиться с Л. Е. Ко-

лешко (1965), что наличие очагов вокруг фокуса затемнения не

может служить веским основанием для отрицания аспергил-

лемы.

В большинстве случаев дифференциальный диагноз не пред-

ставляет трудностей, так как туберкуломы характеризуются

типичной картиной распада (см. рис 3.9, 3.10). Дифференци-

ровать аспергиллемы приходится от относительно редко встре-

чающихся туберкулом, в которых имеется секвестр. В отличие

от аспергиллем секвестр обычно прикреплен к одной из сте-

нок. При этом же удается выявить характерную для аспергил-

лемы картину почти полной окантовки воздухом, так же как

доказать перемещение внутри полости воздуха, или «гриб-

кового мячика». Лишь в очень редких случаях, когда на

ToiMonpaMiMax возникает сходная картина при относительно ие-

больших (диаметром 2—3 см) образованиях, приходится в

заключении указывать не диагноз, а дифференциально-диагно-

235

стический ряд (туберкулома либо каверна с секвестром, тубер-

кулома или каверна с аспергиллемой; рис. 3.55). При бронхо-

графии, особенно направленной, удается довольно легко кон-

трастировать полость с аспергиллемой.

Отличить периферический рак с распадом от аслергилле-

мы, как правило, нетрудно. Этому способствует наличие буг-

ристых и лучистых контуров при раке и полости распада, лишь

на первый взгляд напоминающей аспергиллез. При перифери-

ческом раке можно наблюдать щелевидную полость распада,

но она не простирается по всему периметру патологического

образования, а располагается у одного из краев опухоли (см.

рис. 3.5).

Лишь в редких случаях встречаются однородные округлые

тени диаметром 2—9 см без воздушного венчика, обусловлен-

ные аспергиллемами. Это особая форма аспергиллеза, которую

W. Rzepecki (1978) называет опухолеподобной блокированной

кистозной полостью с жидким содержимым, инфицированным

аспергиллами.

Абсцессы с их многочисленными и часто встречающимися

секвестрами тоже могут напоминать аспергиллему (см. рис.

3.34), тем более, что мицелий гриба нередко возникает в по-

лости, очистившейся от секвестра. Против аспергиллемы сви-

детельствуют клиническая картина нагноения, быстрая дина-

мика секвестра и отсутствие перемещения воздуха вокруг него.

3.4.5.5. Туберкуломы, круглые фокусы хронической

пневмонии и абсцессы легкого

Туберкуломы и туберкулезные инфильтраты от фокусов хрони-

ческой пневмонии и абсцессов легких приходится дифференци-

ровать значительно реже, чем от периферического рака и доб-

рокачественных опухолей. Это объясняется тем, что большин-

ство фокусов воспаления и нагноения характеризуется довольно

выраженной клинической картиной, не характерной для тубер-

куломы (острое начало, большое количество мокроты с кровью

и неприятным запахом, сильный кашель, волнообразное тече-

ние с периодическими обострениями, лейкоцитоз и высо-

кая СОЭ).

Кроме того, если диаметр округлого образования не пре-

вышает 3 см, то можно исключить фокусы воспаления и на-

гноения, так как последние при наличии шаровидной формы,

как правило, не имеют таких маленьких размеров (имеется в

виду одиночный фокус затемнения).

Фокусы хронической пневмонии и абсцессы, кроме больших

размеров, как правило, имеют неправильную форму. На фоне

подобного фокуса можно видеть большую полость с уровнем

жидкости или без него или несколько более мелких полостей.

Контуры фокусов размытые; легочная ткань вокруг них резко

изменена.

236

Рис. 3.56. Томограмма в прямой проекции (а) и направленная бронхограмма

(б). Хроническая пневмония. Диагноз установлен с помощью бронхографии.

Операция.

Кроме того, для округлых фокусов хронической пневмонии

характерно, что эта форма сохраняется лишь в одной проек-

ции; в другой проекции фокус, как правило, теряет округлую

форму. Туберкулома же в двух взаимно перпендикулярных

проекциях сохраняет одну и ту же форму. Для туберкуломы

типична определенная локализация полости распада, в част-

ности у нижнего и медиального полюса, а если имеются сек-

вестры, то они небольшие. Туберкуломе не свойствен горизон-

тальный уровень жидкости, что часто можно наблюдать при

абсцессах, наряду с большими секвестрами. Для абсцессов и

хронической пневмонии нехарактерно обызвествление, что до-

вольно часто можно наблюдать при туберкуломах.

Абсцесс и хроническая пневмония — это, как правило, бо-

лее динамичные процессы, чем туберкулома. Имеется в виду,·

что хотя и туберкулома может увеличиваться, но это происхо-

дит редко и медленно (месяцами, годами). В еще большей

степени это относится к уменьшению размеров туберкулом.

Фокусы воспаления и нагноения могут заметно увеличи-

ваться и уменьшаться в течение довольно короткого времени.

То же относится к их отсевам, которые довольно быстро рас-

падаются или рассасываются.

238

В трудных случаях большую помощь оказывает бронхогра-

фия, преимущественно направленная (рис. 3.56); удается не

только контрастировать полости распада, дренируемые несколь-

кими бронхами, но и выявить резкую деформацию бронхов

вокруг фокуса поражения.

К трансторакальной пункции и катетеризационной биопсии

прибегают редко.

3.5. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ (ВНЕБРОНХИАЛЬНЫЕ)
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ЗАПОЛНЕННЫЕ
КИСТЫ ЛЕГКОГО

М. Наста и соавт. (1963) различают следующие доброкачест-
венные опухоли: 1) соединительнотканные (фиброма, хондро-
ма, липома); 2) мышечные; 3) сосудистые (кавернозная ан-
гиома, капиллярная ангиома, ангиоэндотелиома; 4) невроген-
ные; 5) эпителиальные (папиллома, аденома); 6) врожденные

(гамартома, тератома).

Среди доброкачественных образований легких, которые не-

обходимо дифференцировать, целесообразно различать сле-

дующие группы.

Доброкачественные опухоли. В эту группу входят как врож-

денные (гамартома, тератома), так и приобретенные (аде-
нома, гамартохондрома, фиброма, липома, лейомиома, лейомио-

фиброма, рабдомиома, артериовенозная ангиома, капиллярная

ангиома, ангиоэндотелиома, невршюма, нейрофиброма, папил-

лома и др.) опухоли. Основное внимание как наиболее часто
встречающимся опухолям (суммарно составляющим около
90 %) следует уделять гамартохондромам и аденомам.

Псевдоопухоли. К ним относятся опухоли, воспалительная

природа которых вероятна (ксантома, плазмоцитарная грану-
лема) либо не вызывает сомнений (воспалительная гранулема).

Заполненные кисты легкого. Эту группу составляют запол-

ненные бронхиальные, паразитарные кисты и легочная секвест-
рация. Перечисленные образования еще в меньшей степени,

чем предыдущая группа, относятся ικ .истинным опухолям. Одна-

ко в повседневной практической работе приходится отличать

друг от друга именно доброкачественные опухоли, псевдоопу-

холи и заполненные кисты, для которых почти в равной сте-
пени характерны молодой возраст больных, медленное бес-
симптомное течеиие, отсутствие метастазов, схожие рентгено-

логические признаки.

Применение по показаниям томографии, бронхиографии,

катетеризационной и трансторакальной пункционной биопсии

позволяет в большинстве случаев установить правильный груп-

повой, а нередко нозологический диагноз, что во многом пред-
определяет лечебную тактику.

Периферические доброкачественные опухоли в большинстве

случаев протекают бессимптомно. Относительно редко (около

239

7%) больные предъявляют жалобы на чувство тяжести в гру-

ди, умеренный кашель, редкие и кратковременные подъемы

температуры тела. В основном это больные с аденомами и

гамартохондромами очень больших размеров. Значительно

характернее клиническая симптоматология артериовенозных

кавернозных ангиом: цианоз, одышка, кровохарканье, частые

головокружения, обморочные состояния, эпилептиформные при-

падки, повышение количества эритроцитов в периферической

крови.

Более 90 % больных этой группы поступают в стационары

с диагнозом туберкулеза, рака, хронической пневмонии или

без диагноза.

Рентгенодиагностика играет значительную роль при добро-

качественных опухолях легких. Правда, установив наличие

округлого образования, уточнив локализацию, рентгенолог не

всегда может идентифицировать или исключить периферический

рак. У ряда больных это удается лишь с помощью специаль-

ных биоптических методов. Но без рентгенологического иссле-

дования биопсия невозможна, а в значительной части случаев

не нужна, ибо имеется достоверный рентгенологический диаг-

ноз. В этом убеждают многочисленные рентгеноморфологиче-

ские сопоставления, проведенные на операционном материале.

Остановимся более подробно на скиалогической картине этих

опухолей.

3.5.1. Х О Н Д Р О М А И Г А МАРТ О Х О Н Д Р О М Δ

В современной литературе такие образования чаще всего

объединяются термином «га м а р т о м а л е г к о г о » (греч.

«хамартано» — ошибаюсь, даю промах). Этот термин в 1904 г.

предложил Е. Albrecht для обозначения опухолеподобных

уродств, возникающих вследствие необычного смешения нор-

мальных 'компонентов зародышевой ткани ори ее поражении.

Как показали патологоанатомические исследования, основ-

ная масса этих опухолей состоит из хрящевой ткани, часто

с очагами обызвествления и окостенения. Иногда между участ-

ками хряща располагаются кистовидные полости, выстланные

цилиндрическим, а кое-где кубическим эпителием. Нередко в

ткани опухоли содержится жир. В ряде случаев, помимо мезо-

дермальных, определяются эпителиальные элементы.

В зависимости от преобладания хрящевой, юоединителыной,

другой ткани гамартомы подразделяются на хондроматозные,

фиброматозные, липоматозные и сосудистые {Савицкий А. И.,

1960]. В то же время термином «гамартома» обозначают опу-

холи с преобладанием хрящевой ткани. Говоря о всей группе

этих опухолей, правильнее, на наш взгляд, использовать тер-

мин « г а м а р т о х о н д р о м а л е г к о г о». Следует также учи-

тывать, что наряду с гамартохондромами, хотя значительно

реже, встречаются истинные хондромы легкого.

240

Если сравнительно недавно гамартохондромы считались

редкими опухолями, то в настоящее время общее число описан-

ных в литературе наблюдений превышает несколько тысяч и

продолжает увеличиваться.

По нашим данным, на долю гамартохондром приходится

около 80 % доброкачественных внебронхиальных опухолей

легких.

Растут гамартохондромы очень медленно. Из числа наших

больных увеличение опухоли в 2 раза на протяжении 10 лет

имело место у 7%. Лишь у одного больного, наблюдая его в

течение 12 лет, мы могли констатировать значительный рост

гамартохондромы. Известны случаи, когда медленный рост

внезапно сменялся быстрым [Hebauer Ch., 1980, и др.], что,

однако, не служит признаком малигн'изации, которая, по мне-

нию М. Наста и соавт., в отношении гамартохондром вообще

не доказана.

У 98,3 % больных, наблюдавшихся нами, гамартохондромы

были одиночными, у 1,7%—множественными. Величина их

колебалась от 0,7х0,6 до 13х16 см. В 62,1 % случаев опухоль

располагалась в правом легком, в 37,9%—в левом. В перед-

них отделах легких (III, IV, V, VII, VIII сегменты) располага-

лось 75 %, в задних (II, VI, X сегменты) —лишь 25 % гамарто-

хондром.

Рентгенологические проявления гамартохондром разнооб-

разны, однако, как показал наш опыт, они соответствуют од-

ному из следующих четырех вариантов:

I г р у п п а . Гамартохондромы, отнесенные к этой группе,

имеют ряд характерных рентгенологических признаков: непра-

вильную, округлую шаровидную или овальную форму, четкие

бугристые контуры, очень высокую интенсивность тени, умень-

шающуюся к периферии, и хорошо видимые на рентгенограм-

мах в прямой и боковой проекциях точечные, пятнистые и

линейные обызвествления, сливающиеся в сплошной конгломе-

рат (см. рис. 3.17).

II г р у п п а . Гамартохондромы этой группы отличаются

резко очерченными гладкими либо бугристыми контурами,

средней интенсивностью. Ведущей особенностью, позволяющей

с уверенностью поставить диагноз гамартохондромы, является

причудливое, хаотическое отложение глыбок извести в толще

опухоли (см. рис. 3.18).

I I I г р у п п а •—гамартохондромы с единичными или мно-

жественными очагами обызвествления, располагающиеся как в

толще опухоли, так и по ее периферии (см. рис. 3.19).

IV группа — гамартохондромы без обызвествления (рис.

3.57; см. также рис. 3.21). Они вызывают наибольшие труд-

ности при диагностике. Неудивительно, что именно по поводу

таких образований производится большинство диагностических

торакотомий [Горовенко Г. Г., 1957, и др.; Husfefld Ε., Carl-

sen С, 1950].

16 З а к а з JVs 128 241

Рис. 3.57. Томограмма в пря-

мой проекции. Гамарто.хондро-

ма без обызвествления. Конту-

ры образования резкие, легоч-

ная ткань вокруг него не изме-

нена. Операция.

Гамартохондромы с тотальным и хаотическим обызвествле

нием диагностируются с высокой степенью достоверности.

Гамартохондромы с нетипичным одиночным или множествен-

ным отложением глыбок извести распознать несколько труд-

нее. Однако резкие контуры, отсутствие других изменений в

легких, частая локализация в передних сегментах, отсутствие

парной полоски дренирующего бронха, а также выраженных

изменений бронхиальных и сосудистых ветвей позволяют с боль-

шой дслей вероятности установить диагноз гамартохондромы.

Более сложна рентгенодиагностика гамартохондромы без

обызвествления. При диаметре их до 2 и более 3,5 см, осно-

вываясь на очень четких контурах тени и раздвигании неизме-

ненных сосудов и бронхов, в большинстве случаев можно уве-

ренно поставить групповой диагноз доброкачественной опу-

холи, но без дальнейшей детализации. При гамартоховдромах

диаметром от 2 до 3,5 см рентгенологический диагноз часто

сомнителен, необходимо цитогистологическое подтверждение.

Однако в таких случаях следует учитывать один немаловаж-

ный дифференциально-диагностический признак: у большинства

гамартохондром центр более плотный, чем периферия, что вид-

но на структурных томограммах.

При гамартохондромах почти в 95 % случаев можно досто-

верно определить доброкачественную природу образования, а в

случае тотального либо хаотического обызвествления в 100 %

случаев поставить точный нозологический диагноз.

242

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 15