Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 13

Рис. 3.21. Томограмма в

прямой проекции. Га-

мартохондрома диамет-

ром до 1 см без обыз-

вествления. Контуры па-

тологического образова-

ния резкие, легочный фон

не изменен. Операция.

хоть и редко, может иметь четкие контуры (рис. 3.22). В таких

случаях следует производить пункцию и катетеризацию с

целью получения материала для определения гистологической

формы опухоли.

При образованиях больших размеров округлой формы с рез-

кими контурами можно предполагать наличие доброкачествен-

ной опухоли или эхинококковой кисты (см. рис. 3.58, 3.65).

В некоторых случаях периферического плоскоклеточного

рака легкого медленно растущий узел может достигнуть очень

больших размеров и на томограммах иметь вид округлого об-

разования с четкими контурами без полости распада. Нередко

создается впечатление о наличии доброкачественной опухоли.

Однако при тщательном клиническом исследовании удается вы-

явить у больных признаки интоксикации, а иногда кровохар-

канье. На серии томограмм в одной из проекций на том или

другом участке определяются лучистые контуры (рис. 3.23).

На разрезе препаратов видно, что центр опухоли некротизиро-

ван, однако полости распада не выявляются, так как отсутст-

вует сообщение с бронхом. Следует помнить о возможности

медленного (годами) роста плоскоклеточного рака, долгого

отсутствия видимого метастазирования, отграничения от окру-

жающей легочной ткани и относительно хорошего самочувст-

вия больных, чтобы не принять эти большие раковые узлы за

доброкачественные образования.

13· 195

Рис. 3.22. Томограмма в,

прямой проекции. Пери-

ферический рак (опухо-

левый узел диаметром

около 3 см). Операция.

3.3.3.3. Периферический рак и ретенционные кисты

Знание механизма образования ретенционных кист и их скиало-

гической картины облегчает отличие их от периферического

рака легкого даже при небольших размерах кист. Двурогая

форма образования, обусловленная отображением растянутых

жидким или замазкообразным содержимым бронхов, делает

диагноз несомненным (рис. 3.24), а обызвествление по контуру

позволяет высказаться о казеификации содержимого кисты.

Затруднения наблюдаются в случаях, когда киста имеет не

двурогую или другую необычную форму, а округлую (рис. 3.25).

Тогда, учитывая ее четкие и даже резкие контуры без лучи-

стости и бугристости, интактный легочный фон, можно с уве-

ренностью отвергнуть периферический рак легкого и остано-

виться на диагнозе доброкачественной опухоли (образования)

легкого, имея в виду, что такую картину могут дать любая

доброкачественная опухоль, ретенционная киста, исходящая из

небольшого бронха (редко), врожденная и эхинококковая

кисты.

Трудности возникают и в случаях роста кисты, что отме-

чается нечасто, причем увеличение происходит медленно (рис.

3.26). Целесообразно производить катетеризацию или в край-

нем случае операцию, имея в виду очень редкую возможность

образования кисты за счет не воспалительной ретенции, а за-

196

Рис. 3.23. Томограмма в

боковой проекции. Ги-

гантский периферический

рак. Контуры лучистые в

верхнезадней части. Опе-

рация.

купорки бронха раковой опухолью и накопления секрета дис-

тальнее места обтурации.

Нелегко отличить рак от так называемых разветвленных

ретенционных кист, которые необходимо катетеризировать, так

как, хотя и очень редко (мы наблюдали всего 2 больных), цент-

ральный рак может распространяться сугубо эндобронхиально,

заполняя сегментарный бронх и его разветвления. Возникает

картина, не отличимая от картины разветвленной ретенцион-

ной кисты (рис. 3.27).

Если же заполненные или частично заполненные к-исты рас-

полагаются в заднебазальных сегментах, а на томограммах

видно обеднение легочного рисунка вокруг них и при бронхо-

графии бронхи этого участка не контрастируются, то вполне

закономерно предположение о наличии секвестрации легкого.

3.3.3.4. Периферический рак и эхинококкоз легкого

При прорыве эхинококковой кисты, как правило, не отмечается

трудностей при дифференциации от периферического рака.

Эхинококковая киста имеет очень тонкую стенку (при перифе-

рическом раке с распадом стенка опухоли намного толще,

имеет бугристые очертания). Кроме того, плавающая хитино-

197

Рис. 3.24. Томограмма в

прямой проекции. Ретен-

ционная киста. В прикор-

невых лимфатических уз-

лах множественные обыз-

вествления. Операция.

Рис. 3.25. Томограмма в

прямой (а) и боковой

(б) проекциях. Заполнен-

ная киста, по-видимому,

врожденная. Операция.

Рис. 3.26. Томограмма в

прямой проекции. Ретен-

ционная киста в верхней

доле левого легкого. Опе-

рация.

вая оболочка обусловливает неровность уровня жидкости в

кисте (см. рис. 3.65). Не приходится думать о раке и при

обызвествлении эхинококковой кисты, когда наблюдается ха-

рактерная рентгенологическая картина (см. рис. 3.66). В ос-

тальных случаях следует проводить дифференциальную диаг-

ностику как с доброкачественными опухолями, так и с пери-

ферическим раком без распада.

В районах, не эндемичных по эхинококкозу, где он встре-

чается редко, как правило, ставят диагноз доброкачественной

опухоли (рис. 3.28), реже — периферического рака. В некото-

рых случаях предпринимают катетеризацию или пункцию. При

микроскопическом исследовании полученной жидкости находят

сколексы.

Что касается дифференциальной диагностики редко встре-

чающегося альвеококкоза, то, по данным Л. Е. Кевеша и

С. Л. Прибыловского (1970), это весьма сложная задача. На

мысль о возможности этого заболевания наводит поражение

печени (высокое расположение правого купола диафрагмы, его

деформация, выбухание и др.), проживание больного в районах

Сибири и связь с охотничьим промыслом (см. рис. 3.66).

199

Рис. 3.27. Томограммы (а, б).

Разветвленные ретенционные

кисты. Операция.
Томограмма в боковой проекции

(в). Разветвленная ретенционная

киста VI сегмента слева, подтверж-

денная на операции. Гистологиче-

ское исследование удаленного пре-

парата — центральный эндобронхи-

альный разветвленный рак VI сег-

ментарного бронха и его ветвей.

3.3.3.5. Периферический рак, абсцесс легкого

и хроническая неспецифическая пневмония

Хроническую неспецифическую пневмонию и абсцесс легкого

нередко принимают за рак легкого. Еще чаще наблюдается об-

ратное: больных с центральным и периферическим раком мно-

гие месяцы лечат от предполагаемой хронической неспецифиче-

200

Рис. 3.28. Томограмма в

прямой проекции. Шаро-

видное хорошо очерчен-

ное образование в ниж-

ней доле слева. Эхино-

кокковая киста. Опера-

ция.

ской пневмонии или вначале острого, а затем хронического

абсцесса легкого. При центральном раке это происходит в ос-

новном из-за выраженной клинической картины абсцедирова-

ния, а при периферическом — из-за сходной, на первый взгляд,

скиалогической картины. В то же время следует признать, что

в большинстве случаев трудности преодолимы при целенаправ-

ленном использовании томографии и предпочтительно направ-

ленной бронхографии. У больного среднего и пожилого воз-

раста с абсцессом даже при характерной клинической картине

и выраженных рентгенологических симптомах следует убе-

диться, что процесс первичный, а не вторичный, т. е. не ретро-

стенотический. Это касается абсцессов, расположенных не толь-

ко в центральных, но и в кортикальных отделах легких (рис.

3.29). Ни клиническая картина, ни обзорные рентгенограммы

не позволяют провести дифференциальную диагностику, так как

часто наблюдается относительно небольшой узел эндоброн-

хиального рака легкого, осложненного ретростенотическим

абсцессом, который и обусловливает клинику нагноения. Брон-

хотомография позволяет поставить правильный диагноз цент-

рального рака, осложненного абсцессом. Этому же способст-

вует бронхография.

201

Рис. 3.29. Рентгенограмма в прямой проекции (а): подозрение на абсцесс

верхней доли слева. Рентгенограмма, выполненная через 1 год 2 мес (б): на-

гноение быстро прогрессирует.

Рис. 3.29,в.  П р о д о л ж е н и е . Прямая томограмма (в): в верхнедолевом

бронхе — раковая опухоль, обусловившая на томограмме культю бронха;

процесс в паренхиме легкого вторичный. Диагноз подтвержден при бронхо-

скопии и биопсии.

Второй этап исследования, после исключения ретростеноти-

ческого характера абсцесса, состоит в производстве прямых и

боковых томограмм самого патологического фокуса затемнения

для отличия его от периферического рака. В большинстве слу-

чаев разграничению подлежат абсцессы и фокусы хронической

неспецифической пневмонии, с одной стороны, и перифериче-

ский рак с распадом·—с другой.

Для абсцесса характерны острое начало и выраженные

клинические признаки нагноения. При периферическом раке

с распадом они встречаются редко, как и торпидное течение

абсцесса. Правда, торпидно развиваются фокусы хронической

нсспецифической пневмонии, представляющей подчас большие

трудности для дифференциальной диагностики.

Таким образом, яркие клинические проявления нагноения

при проходимости крупных бронхов, т. е. при исключении рет-

ростенотического характера нагноения, дают основание запо-

дозрить наличие абсцесса легкого. Однако это предположение

нуждается в доказательстве, так как можно наблюдать при-

знаки нагноения и при периферическом раке с распадом, осо-

бенно при больших размерах узла.

203

Опыт показывает, что у рентгенологов, не говоря уже

о терапевтах и хирургах, наличие округлого затемнения в лег-

ком с центральной полостью распада и уровнем жидкости чаще

всего ассоциируется с абсцессом легкого. При этом не учиты-

ваются мало выраженная клиническая картина нагноения или

отсутствие ее, часто выявляемое кровохарканье, пожилой воз-

раст больных и мало измененный легочный фон. Речь может

идти как об образованиях средних размеров (рис. 3.30), так

и гигантских (рис. 3.31). Следует помнить, что наличие гори-

зонтального уровня жидкости отнюдь не исключает наличия

периферического рака с центральной полостью распада, а лишь

свидетельствует о плохом дренировании. Необходимо тщатель-

ное изучение характера внутренних и наружных контуров

округлой тени и окружающей легочной ткани.

Анализ этих критериев дает возможность в большинстве

случаев провести дифференциальную диагностику. Для пери-

ферического рака, даже далеко зашедшего, нехарактерны раз-

мытые нечеткие контуры. Если на основании обзорной рентге-

нограммы создается впечатление о размытых наружных кон-

турах, то на томограммах отчетливо видно, что патологическая

тень имеет бугристые, не совсем четкие, но вполне определяе-

мые очертания (см. рис. 3.6). В то же время при абсцессе

очень часто контуры размытые, окружающая легочная ткань

резко изменена (см. рис. 3.35). Правда, в части случаев проис-

ходит отграничение от окружающей ткани даже при так назы-

ваемых гангренозных абсцессах легкого (рис. 3.32). Однако

при них контуры не бугристые, а довольно гладкие, не совсем

четкие. Выражены клинические проявления нагноения.

Что касается анализа внутренних контуров полости, то сле-

дует сказать, что хотя для абсцесса более характерны отно-

сительно четкие, а для периферического рака менее четкие

внутренние контуры образования, данный признак самостоя-

тельного значения не имеет и должен быть коррелирован

с характером наружных контуров (бугристость, лучистость) и

окружающим легочным фоном (рис. 3.33). Это касается и сек-

вестров, конечно, более характерных для абсцессов (рис. 3.34).

Именно абсцессам свойственна довольно выраженная изменчи-

вость как самих секвестров, так и всего образования. При

адекватном лечении абсцессы довольно быстро уменьшаются,

стенки их истончаются, перифокальное воспаление стихает, что

способствует дифференциальной диагностике в трудных слу-

чаях.

Несложно разграничить гигантский рак с распадом и ги-

гантские абсцессы. Для опухолей подобных размеров харак-

терны кровохарканье, относительно четкие контуры образова-

ния, одна или несколько плохо очерченных полостей распада,

мало измененный легочный фон (см. рис. 3.72).

Значительные трудности возникают при дифференциальной

диагностике недренированных (или плохо дренированных)

абсцессов и круглых фокусов хронической пневмонии. При

204

Рис. 3-30. Рентгенограм-

ма в прямой проекции.

Периферический рак

верхней доли правого

легкого с центральной

полостью распада и уров-

нем жидкости, напоми-

нающий абсцесс легкого.

Окружающий фон изме-

нен незначительно, на-

ружные контуры патоло-

гической тени довольно

четкие. Операция.

Рис. 3.31. Фрагмент рент-

генограммы в прямой

проекции. Гигантский пе-

риферический рак ниж-

ней доли правого легко-

го с центральной поло-

стью распада. В полости

виден горизонтальный

уровень жидкости. Опе-

рация.

Рис. 3.32. Томограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Гиганте

гангренозный абсцесс с полостью распада. Наружные контуры относите;

четкие и гладкие, в частности нижний.

Рис. 3.33. Томограмма в

боковой проекции с попе-

речным направлением

размазывания. В нижней

доле — периферический

рак с центральной поло-

стью распада. Наружные

контуры бугристые. Опе-

рация.

Рис. 3.34. Томограмма в

боковой проекции. Ги-

гантский гангренозный

абсцесс верхней доли. В

полости абсцесса много-

численные секвестры

больших размеров.

Рис. 3.35. Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма (б). Шаро-

видный фокус затемнения в нижней доле слева. При направленной бронхогра-

фии доказан нагноительный процесс. Операция.

обоих процессах клинические проявления мало выражены, тече-

ние торпидное. В этих ситуациях, если зондирование бронхов

не подтверждает наличия рака производят направленную брон-

хографию, с помощью которой в части случаев удается уве-

ренно поставить диагноз. На бронхограммах определяются

полости распада, даже не видимые или плохо видимые на томо-

граммах; в части случаев они дренируются несколькими брон-

хами. Одновременно выявляются деформация и эктазы мелких

бронхов в окружности (рис. 3.35). При раке, как правило, не

удается контрастировать полости распада; бронхи входят в

узел и обрываются в нем. Кроме того, при раке отсутствуют

деформация и эктазы мелких бронхов. Если на основании кли-

нической картины и томограмм складывается впечатление об

округлом фокусе хронической пневмонии, то после томогра-

фии приступают к бронхографии, так как при этих процессах

она более информативна, чем катетеризационная и транстора-

кальная биопсия. В части случаев при катетеризации удается

«разблокировать» абсцесс, ввести в его полость медикаменты

и добиться положительной динамики, что позволяет снять во-

прос о периферическом раке легкого. Если это не удается,

а неоднократные катетеризации и направленная бронхография

не вносят необходимой ясности, то показана операция.

208

3.3.3.6. Периферический рак и саркома легкого

Саркома легкого — редко встречающаяся злокачественная

опухоль, исходящая из соединительной ткани легких и бронхов.

Ввиду того что саркомы легких различаются по гистологиче-

скому строению, темпы их роста, степень отграничения от

окружающей легочной ткани и прогноз после операции раз-

личны.

По данным Б. С. Бабашева (1971), фибросаркома, ней-

рогенная саркома, хондросаркома и лейомиосаркома растут

медленно, преимущественно экспансивно и длительное время не

метастазируют, а миксосаркома, ретикулосаркома, ангиосар-

кома и лимфосаркома отличаются быстрым ростом и метаста-

зированием. Среди недифференцированных сарком легких

крупноклеточная и полиморфно-клеточная отличаются быстрым

инфильтративным ростом и быстро метастазируют, а веретено-

образноклеточная растет медленно и может длительное время

не :метастаз'ировать.

Смешанные саркомы типа карциноеаркомы характеризуются

выраженным злокачественным течением.

В связи с этим одни типы сарком приходится дифференци-

ровать от периферического рака, реже от центрального, а дру-

гие—от доброкачественных опухолей и туберкулом (рис. 3.36).

Рис. 3.36. Томограмма в

боковой проекции. Шаро-

видное образование с чет-

кими бугристыми конту-

рами. На операции обна-

ружена саркома.

Рис. 3.37. Томограмма в

прямой проекции. До опе-

рации установлен диа-

гноз периферического ра-

ка легкого с централь-

ной полостью распада.

При гистологическом ис-

следовании препарата

обнаружена лимфосар-

кома.

Часть сарком развивается с распадом, и тогда по скиалоги-

ческим признакам они практически не отличимы от перифери-

ческого рака с распадом (рис. 3.37). В преимущественно экс-

пансивной фазе роста следует различать два варианта. Рас-

познавание одного из них не представляет трудностей, так как,

несмотря на довольно длительно сохраняющуюся четкость кон-

туров, патологическое образование очень быстро увеличива-

ется, удваивая свой объем в течение месяца.

Наконец, существует немногочисленная группа больных с

периферически расположенными саркомами, имеющими на

рентгенограммах округлую или овоидную форму, с четкими

гладкими или волнистыми контурами, которые годами не уве-

личиваются в объеме или растут чрезвычайно медленно. Если

эти образования развиваются на фоне туберкулеза, то их обыч-

но трактуют как туберкуломы, если же фон интактен, то при-

нимают за доброкачественные опухоли. Поскольку они в на-

чальной стадии развития протекают бессимптомно и выявля-

ются при профилактическом осмотре, единственный путь для

установления диагноза — трансторакальная пункция или чрез-

бронхиальная катетеризация. Однако такие наблюдения чрез-

вычайно редки.

210