Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения

удалось в ряде случаев контрастировать перикистозную по-

лость, т. е. ввести контрастное вещество в щель между фиб-

розной и хитиновой оболочкой. О гибели кисты свидетельствует

обызвествление ее стенок, а т а к ж е прорыв нагноившегося со-

держимого в бронх.

Фаза вскрывшейся кисты. При вскрытии кисты в бронх вне-

запно возникает приступ сильного, часто удушающего к а ш л я ,

сопровождающегося выделением большого количества жидко-

сти прозрачного цвета, солоноватой на вкус, иногда окрашен-

ной кровью в розовый цвет. Прорыв кисты в плевру сопровож-

дается развитием экссудативного, нередко гнойного плеврита,

иногда гидроторакса.

При пролежне в стенке одного из бронхов, о к р у ж а ю щ и х

кисту, в щель между хитиновой оболочкой и фиброзной капсу-

лой проникает воздух, в результате чего возникает т а к назы-

ваемый симптом полумесяца, или воздушной шапки. Проник-

новение воздуха в перикистозную полость связано с пониже-

нием внутрипузырного давления, что в свою очередь является

результатом ослабления жизнедеятельности паразита, т. е. при-

знаком наступающей гибели- эхинококка. Симптом полумесяца

может наблюдаться за несколько месяцев и д а ж е лет от про-

рыва.

При прорыве эхинококка в бронх видна тонкостенная киста

с горизонтальным уровнем жидкости: п л а в а ю щ а я в жидкости

хитиновая оболочка образует вместо горизонтального уровня

волнообразный контур (рис. 3.65). При перемене положения

больного иногда удается обнаружить «утонувшую» хитиновую

оболочку, которая при исследовании в ортопозиции не видна.

G. Cumbo (1927) описал симптом двойной арки, который патог-

номоничен для вскрывшегося эхинококка, но встречается редко.

Суть рентгенологической картины при этом заключается в на-

личии воздуха внутри самой кисты и вне ее — в перикистозной

щели.

Д и ф ф е р е н ц и а ц и я от периферического рака и доброкачест-

венных опухолей в фазе невскрывшейся кисты трудна. Д е л о

осложняется тем, что подозрение на эхинококк является про-

тивопоказанием к трансторакальной пункции из-за опасности

вызвать шок и обсеменение. Однако В. И. Коробов и В. М. Кар-

ташов (1972) показали, что при правильно проведенной транс-

торакальной биопсии у больных к а к с однокамерным эхино-

кокком, т а к и периферическим раком, как правило, не возни-

кает обсеменения и шока.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика значительно облегчается

при прорыве кисты, т а к как становится видна тонкостенная

полость с уровнем жидкости, что сразу же дает возможность

исключить периферический р а к и туберкулому. От абсцесса и

прорвавшейся кисты картина отличается наличием хитиновой

оболочки, которая нарушает «горизонтальность» уровня жид-

кости.

17» 259

Рис. 3.65, в. П р о д о л ж е н и е . Эхинококк нижней доли левого легкого. Кон-

туры образования резкие; плавающая хитиновая оболочка нарушает горизон-

тальную линию жидкости. Операция.

3.6.1.2. Альвеолярный эхинококкоз (альвеококкоз)

Заболевание вызывается Echinococcus multilocularis Leuckart.

Человек заражается при обработке шкур хищника, питье воды

из зараженных источников, сборе лесных ягод и от собак,

которые поедают выброшенные тушки промысловых животных.

Обязательные хозяева — лисица, песец, волк, промежуточные—•

бобер, нутрия, белка и другие грызуны. Альвеококк первично

поражает исключительно печень. Поражение других органов

осуществляется метастатическим путем и происходит реже.

Чаше наблюдается прорастание в близлежащие органы.

Пузырьки альвеолярного эхинококка небольших размеров, раз-

множаются почкованием и распространяются в пораженном ор-

гане, инфильтрируя его наподобия опухоли. Пузырьки содер-

жат жидкость и сколексы. Д л я альвеококка характерны гибель

многих пузырьков, особенно центрально расположенных, и

обызвествление омертвевших участков. Отложение извести в от-

личие от такового при однокамерном эхинококке не означает

261

Рис. 3.66. Рентгенограмма в прямой проекции. Альвеококкоз. Правый купол

диафрагмы стоит высоко, деформирован. Над ним определяются два круглых

фокуса затемнения. Трансторакальная пункция.

прекращения жизнедеятельности, поскольку паразитарная

«опухоль» развивается по периферии.

Альвеококкоз легких возникает либо метастатически, либо

вследствие прорастания из печени. В любом случае он всегда

вторичный, так как первичный очаг находится в печени. Узлы

в легком могут быть одиночными и множественными, с по-

лостью распада и без нее. Л. Е. Кевеш и С. Л. Прибыловский

(1970) различают несколько форм: очаговую, инфильтратив-

ную, узловую (опухолевидную), полостную, пневмоническую,

смешанную. Уже по наименованию форм альвеококка легких

ясно, насколько трудна дифференциальная диагностика. Необ-

ходимо не забывать о существовании такого заболевания,

целенаправленно собирать анамнез, тщательно исследовать

печень, памятуя, что при альвеококкозе она обязательно пора-

жена (рис. 3.66). Иногда приходится производить лапароско-

пическую биопсию ткани печени. Диагностике способствует

постановка серологических реакций. На мысль о возможности

этого заболевания наводит повышенное количество эозинофи-

лов в крови. Следует помнить, что это редкое и эндемичное

заболевание встречается в Алтайском крае и Сибири, чаще

у лиц, так или иначе связанных с охотой.

В заключение нельзя обойти вопрос о дифференциации доб-

262

рокачественных опухолей от одиночных метастазов в легких.

Следует учитывать, что:

1) клинически и скиалогически одиночный метастаз может

ничем не отличаться от доброкачественной опухоли без обыз-

вествления;

2) одиночный метастаз, как и похожая на него саркома

легкого, встречается чрезвычайно редко. Как правило, мета-

стазирование выражается в появлении 2—3 шаровидных обра-

зований в легких;

3) об одиночном метастазе следует думать, если в анамнезе

есть указание на онкологическую патологию (операция);

4) быстрый рост патологического фокуса свидетельствует

о метастазе;

5) при дифференциальной диагностике доброкачественной

опухоли и одиночного метастаза необходимо прибегнуть к рент-

генобиопсическим методам исследования.

3.6.2. ОКРУГЛЫЕ ФОКУСЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИИ
И АБСЦЕССЫ ЛЕГКОГО

Округлые фокусы хронической неопецифической пневмонии

встречаются у 5—8 % больных, страдающих этим заболева-

нием. Иногда очень трудно дифференцировать их от перифе-

рического рака. Морфологически и клинически они не отли-

чаются от хронической неспецифической пневмонии, имеющей

долевую и сегментарную протяженность. Как и хронические

пневмонии с долевой и сегментарной протяженностью, округ-

лые фокусы хронической пневмонии целесообразно делить на

две формы — хроническую пневмонию преимущественно дест-

руктивного типа и преимущественно продуктивного типа.

В части случаев обе формы хронической пневмонии даже мор-

фологически не удается отличить от абсцессов, особенно плохо

дренированных. В 'первую очередь это касается хронической

пневмонии деструктивного типа.

Клинические проявления хронической шаровидной пневмо-

нии отличаются некоторыми довольно постоянными призна-

ками: 1) заболевание чаще отмечается у мужчин 30—50 лет

и начинается остро; 2) ведущими симптомами являются значи-

тельная интоксикация, кашель с выделением гнойной мокроты,

кровохарканье, увеличение СОЭ и относительно высокий лей-

коцитоз.

В части случаев заболевание протекает стерто, а в 7 %

выявляются при профилактическом осмотре.

3.6.2.1. Рентгенологическая семиотика хронической

шаровидной пневмонии

Ф о р м а . Называя некоторые фокусы хронической пневмонии

шаровидными, мы прежде всего стремимся подчеркнуть необ-

ходимость их отличия от других шаровидных образований лег-

263

ких. Что касается соответствия названия и истинной формы

этих пневмоний, то они на рентгенограммах, сделанных в двух

проекциях, лишь в части случаев имеют более или менее пра-

вильную форму. У остальных больных форма пневмонического

фокуса, представляющаяся округлой в прямой проекции, лишь

отдаленно приближается к ней на боковой рентгенограмме

(рис. 3.67). В то же время такие фокусы хронической пневмо-

нии по конфигурации значительно более близки к шаровидным

образованиям, чем к сегментарным и долевым поражениям.

Л о к а л и з а ц и я и в е л и ч и н а . Шаровидные фокусы хро-

нической пневмонии встречаются в любом из сегментов обоих

легких. Преобладают тени диаметром 3—5 см. Круглых фоку-

сов хронической пневмонии (диаметром до 3 см), как правило,

не наблюдается.

К о л и ч е с т в о . В большинстве наблюдений фокус хрониче-

ской пневмонии бывает одиночным.

И н т е н с и в н о с т ь и с т р у к т у р а т е н и . Интенсивность

теней, как правило, средняя, а структура неоднородная за счет

наличия полостей распада, бронхоэктазов, участков не пол-

ностью пораженной паренхимы. Все эти изменения наиболее

четко выявляются на томограммах. Форма полостей разнооб-

разна, размеры небольшие, расположение беспорядочное.

В половине случаев неоднородность создается в результате

неодинаковой плотности различных участков пневмонического

фокуса, наличия мелких множественных просветлений, продоль-

но и поперечно идущих полосок, накладывающихся бронхиаль-

ных и сосудистых ветвей.

Наружные контуры нечеткие, а у 85 % больных размытые

(на отдельных участках они незаметно сливаются с окружаю-

щей паренхимой). Наличие многочисленных отростков, выпя-

чиваний и втяжений позволяет характеризовать наружные кон-

туры шаровидного пневмонического фокуса как волнистые, поли-

циклические, бугристые.

О к р у ж а ю щ а я л е г о ч н а я т к а н ь . Одним из постоян-

ных рентгенологических признаков хронических шаровидных

пневмоний является наличие изменений в легочной ткани, окру-

жающей патологический очаг. Это тяжи, отходящие от пато-

логического фокуса к паренхиме, воспалительная дорожка к

корню легкого (парной полоски дренирующего бронха мы не

наблюдали ни разу), деформированный усиленный легочный

рисунок и в различной степени выраженные участки инфиль-

трации, карнификации, фиброза, ателектаза, мелкие рубцы и

очаговоподобные образования. У небольшого числа больных

в корне соответствующего легкого увеличены лимфатические

узлы.

Д и н а м и к а . Наблюдаются три варианта течения хрони-

ческой неспецифической шаровидной пневмонии. При первом

варианте воспалительный фокус, несмотря на комплексное лече-

ние, в том числе эндобронхиальную терапию, непрерывно уве-

264

личивается, сохраняя круглую форму, что объясняется не воз-

никновением ателектаза, а истинным ростом патологического

очага. Состояние таких больных тяжелое, выражена интокси-

кация, часто отмечается кровохарканье. При исследовании уда-

ленных легких выявляется прогрессирующая хроническая не-

специфическая пневмония.

При втором варианте размеры воспалительного фокуса не

изменяются, а при третьем отмечается его регрессия. Она со-

провождается улучшением общего состояния больного, умень-

шением интоксикации, нормализацией температуры тела. Сле-

дует подчернкуть, что стационарное и регрессирующее течение

шаровидного воспалительного фокуса наблюдается дри неболь-

шой давности заболевания и сохраненной чувствительности

бактериальной флоры к основным антибактериальным пре-

паратам.

П л е в р а л ь н а я р е а к ц и я в большинстве случаев уме-

ренная. При локализации пневмонического фокуса вблизи

междолевой щели междолевая плевра уплотнена, иногда на-

блюдается перисциссуральное распространение воспалительной

инфильтрации.

Б р о н х о г р а ф и ч е с к а я к а р т и н а . Бронхографические

изменения, выявляемые при шаровидных фокусах хронической

пневмонии, довольно многочисленны и разнообразны. Сумми-

руя наиболее частые варианты этих изменений, можно назвать

следующие признаки:

1) бронхи проникают в патологическое образование и рас-

ширяются, образуя множественные мешотчатые и смешанные

бронхоэктазы;

2) несколько расширенных, деформированных бронхов про-

никают в патологическое образование, дренируя чаще всего

множественные полости распада, иногда сообщающиеся между

собой;

3) несколько расширенных деформированных бронхов про-

никают в патологическое образование и обрываются в его толще.

Окружающие мелкие бронхи также деформированы, иногда

имеются бронхоэктазы;

4) несколько резко деформированных, расширенных бронхов

обрываются у края патологической тени (редкий вариант).

3.6.2.2. Абсцесс легкого

Абсцесс легкого представляет собой локальное нагноение с об-

разованием полости распада в паренхиме легкого. В отличие

от абсцедирующей пневмонии размеры деструкции превалируют

над зоной воспаления, а отграничение гнойника от окружаю-

щей легочной ткани позволяет отличить абсцесс от относитель-

но редко встречающейся гангрены легкого. Абсцессы имеют

гематогенное, бронхогенное, лимфогенное и травматическое

266

происхождение. Наиболее часты метапневмонические и аспи-

рационные абсцессы.

По виду абсцесс легкого чаще всего напоминает инфиль-

трат, ограниченный пределами одной доли. Как отмечает

А. И. Абрикосов (1947), в раннем периоде абсцесс имеет не-

ровную внутреннюю поверхность. Его стенки размягчены и про-

питаны гноем. В полости находится жидкий или более густой

гной. В дальнейшем внутренняя поверхность абсцесса делается

гладкой, стенки его уплотняются. Грануляции приводят к об-

разованию гноеродной оболочки, инкапсулирующей абсцесс.

Толщина капсулы, как и величина зон реактивных изменений

вокруг, может колебаться в широких пределах.

Если абсцесс самопроизвольно опорожняется и хорошо дре-

нируется, то он уменьшается и может полностью заполниться

соединительной тканью. Чаще же остается сообщающаяся

с бронхом полость, из которой продолжает выделяться гной.

В части случаев внутренняя поверхность полости подвергается

эпителизации со стороны бронха с метаплазией многослойного

плоского эпителия в покровный. В таких случаях образуется

ложная киста.

Клинические проявления легочных абсцессов разнообразны

и в значительной степени зависят от фазы заболевания, сте-

пени дренирования полости, протяженности патологических из-

менений, наличия секвестров, особенностей реактивности орга-

низма.

В большинстве случаев заболевание начинается остро с по-

вышения температуры тела до фебрильных цифр, сопровож-

дается сильным ознобом, болями в грудной клетке на стороне

поражения, кашлем. В начале заболевания кашель сухой или

с незначительным количеством слизисто-гнойной мокроты.

В дальнейшем он становится постоянным и характерным про-

явлением заболевания. Больные начинают выделять гнойную

мокроту, имеющую неприятный запах, иногда с примесью кро-

ви. Количество мокроты в сутки колеблется в пределах от

50—100 до 1000 мл и более. В последние годы, благодаря ран-

нему применению сульфаниламидов и антибиотиков, клинические

проявления легочных абсцессов нередко бывают стертыми и

не соответствуют морфологическим изменениям. В части слу-

чаев абсцесс легкого осложняется плевритом, эмпиемой, пнев-

мотораксом.

Существует большое количество классификаций абсцессов

легких. В клинической практике целесообразно различать три

стадии абсцесса легкого: острую, хроническую стадию и очис-

тившийся абсцесс (ложная киста). Провести четкую грань

между этими состояниями удается далеко не всегда.

Острый абсцесс — это неспецифическая воспалительная по-

лость в легком, характеризующаяся клиническими и рентгено-

логическими признаками активного воспалительного процесса

давностью не более 3 мес.

267

При хроническом абсцессе давность заболевания превышает

3 мес и постоянно или периодически имеет место воспалитель-

ный процесс внутри и вокруг полости абсцесса.

Очистившийся абсцесс, или ложная киста, — это тонкостен-

ная частично эпителизированная полость без признаков актив-

ного воспаления. В части случаев можно наблюдать последо-

вательные фазы эволюции процесса: острый абсцесс — хрони-

ческий абсцесс — ложная киста. Иногда ложная киста форми-

руется довольно быстро (1,5—2 мес), минуя стадию хрониче-

ского абсцесса. Изредка ложные кисты обнаруживаются при

профилактическом осмотре.

Л о к а л и з а ц и я и о б ъ е м п о р а ж е н и я . Наиболее

часто абсцесс располагается в верхней доле справа. На втором

месте по частоте поражения находится нижняя доля слева.

Абсцесс может возникнуть в любом отделе легких, но чаще

образуется в задних сегментах. В большинстве случаев он

ограничивается одной долей или даже сегментом, хоти воспа-

лительная инфильтрация, не всегда определяемая рентгеноло-

гически, распространяется и на соседние участки легкого. При-

мерно у 10 % больных абсцесс захватывает две смежные доли.

К о л и ч е с т в о . В 90% случаев наблюдаются одиночные

абсцессы легких. Множественные абсцессы формируются в ре-

зультате гематогенного распространения. При этом нередко

выявляется поражение других органов и систем, в частности

остеомиелит. Иногда стафилококковая деструкция неправильно

расценивается как множественные абсцессы легких. Между тем

она представляет собой самостоятельное заболевание со свое-

образным течением и относительно благоприятным прогнозом.

Ф о р м а абсцесса легких зависит от стадии заболевания.

Более или менее правильную шаровидную форму имеют ост-

рые абсцессы [Бурлаченко Г. Α., 1952]. Наличие округлой по-

лости с горизонтальным уровнем жидкости (классическая кар-

тина, описанная Н. Rieder в 1906 г.) говорит об остром про-

цессе. Со временем форма абсцесса претерпевает значительные

изменения. Хронический абсцесс и ложная киста, как правило,

приобретают неправильную конфигурацию с множественными

выступами и карманами, располагающимися в разных плоско-

стях. В связи с этим нередко многокамерный хронический

абсцесс или ложная киста представляются на томограммах в

виде отдельных, рядом расположенных полостей.

Р а з м е р ы абсцессов весьма вариабельны, но, как пра-

вило, они не бывают диаметром меньше 3 см, что имеет важ-

ное значение при дифференциальной диагностике с перифери-

ческим раком и туберкуломой. Острые абсцессы нередко дости-

гают гигантских размеров, занимая полностью или частично

одну—две доли легкого. Что касается хронических абсцессов и

ложных кист, то в большинстве случаев их максимальный диа-

метр колеблется от 4 до 8 см.

С т р у к т у р а а б с ц е с с а неодинакова в различных ста-

268

Рис. 3.68. Томограмма η

прямой проекции, выпол-

ненная в вертикальном

положении больного. Аб-

сцесс правого легкого:

размытые наружные кон-

туры, полость распада,

более четкие внутренние

контуры, уровень жидко-

сти, изменение легочной

ткани вокруг.

днях и зависит главным образом от наличия содержимого

в полости. До прорыва в бронх, т. е. в первые дни наблюдения,

тень абсцесса может быть довольно однородной, однако в даль-

нейшем при прорыве абсцесса большее или меньшее количе-

ство воздуха проникает в его полость. Воздух либо распола-

гается в виде серпа при наличии плотного содержимого в по-

лости абсцесса, либо обусловливает характерную картину гори-

зонтального уровня жидкости в полости (рис. 3.68). Оптималь-

ным методом изучения структуры абсцессов является томогра-

фия, лучше в ортопозиции.

Как правило, при абсцессе имеется одиночная полость раз-

нообразной формы и размеров. Большинство острых абсцессов

отличается динамичностью рентгенологической картины.

В первые дни после прорыва гнойника в бронх форма по-

лости обычно бывает неправильной. Она может определяться

в виде небольшого эксцентрически расположенного просветле-

ния или занимать весь объем и содержать жидкость, образую-

щую горизонтальный уровень. Стенки абсцесса неравномерной

толщины, с бухтообразными внутренними очертаниями. В даль-

нейшем, по мере отторжения некротических масс и формиро-

вания капсулы, полость абсцесса принимает более или менее

правильную форму. Стенки становятся равномерными по тол-

щине, а внутренние контуры гладкими.

269

Г о р и з о н т а л ь н ы й у р о в е н ь ж и д к о с т и наиболее

часто встречается при остром абсцессе, но нередко выявляется

и у больных с хроническим абсцессом и ложной кистой. При

большом количестве содержимого в полости для определения

состояния стенок абсцесса целесообразно проводить полипози-

ционное исследование, в том числе на латероскопе. Это отно-

сится и к определению секвестров [Хаспеков Г. Э., 1965], Хоро-

шие результаты дает томография в ортопозиции.

С е к в е с т р ы наблюдаются у больных как острым, так и

хроническим абсцессом. В отличие от жидкости, которая не

всегда свидетельствует об активности воспалительного про-

цесса, обнаружение секвестра указывает на активную фазу.

В части случаев секвестры в полости абсцесса определяются

наряду с горизонтальным уровнем жидкости, возвышаясь над

ним или нарушая ровную горизонтальную линию.

Секвестры бывают множественными и одиночными. Их диа-

метр варьирует от 1 см и менее до очень большого (см.

рис. 3.34).

Большие одиночные секвестры, заполняя в той или иной сте-

пени полость абсцесса, обусловливают характерную рентгено-

логическую картину: на фоне округлого затемнения у одного из

полюсов или на отдельных участках определяются участки

просветления в виде полумесяца, серпа или прерывистого щеле-

видного сферического ободка. Этот признак, имеющий большое

дифференциально-диагностическое значение, лучше всего вы-

является при томографическом исследовании, если срез про-

ходит через срединную плоскость абсцесса. На смежных сре-

зах, идущих касательно по отношению к секвестру, картина

иная. Применяя законы скиалогии, в частности «закон гармо-

ничного развития кривой» [Шик Я. Л., 1967], по этим отобра-

жениям незаполненных секвестром участков можно судить о

размерах и форме всей полости гнойника.

При острых абсцессах секвестры, как и другие проявления

заболевания, отличаются заметной динамичностью (рис. 3.69),

при хроническом — их размеры и конфигурация могут длитель-

но не изменяться.

В редких случаях абсцессы имеют вид затемнения непра-

вильной формы с единичными или множественными просветле-

ниями в центре, что весьма напоминает картину хронической

неспецифической пневмонии.

В н у т р е н н и е к о н т у р ы полости абсцесса в большин-

стве случаев ровные и четкие. Неровность контуров обуслов-

лена пристеночными секвестрами и неотторгшимися некротиче-

скими массами при острых абсцессах или деформацией стенок

при хронических абсцессах и ложных кистах.

Н а р у ж н ы е к о н т у р ы абсцесса, как правило, неясные,

причем нечеткость их выражена неодинаково. Участки наруж-

ного контура, образованные междолевой щелью, достаточно

четкие. Нерезкие контуры в этих отделах свидетельствуют, как

270

Рис. 3.69. Боковые томограммы слева.
а — острый абсцесс в нижней доле; б — санирование абсцесса под влиянием лечения

в течение 3 нед.

правило, о переходе воспалительного процесса на смежную

долю.

При остром абсцессе легкого наружные контуры размыты.

При хроническом абсцессе и очистившейся полости они обра-

зованы множественными фиброзными тяжами, которые в виде

лучей отходят от полости в окружающую паренхиму (см.

рис. 3.35).

В редких случаях наружные контуры абсцесса бывают буг-

ристыми, что создает определенные дифференциально-диагно-

стические трудности (рис. 3.70).

О к р у ж а ю щ а я л е г о ч н а я т к а н ь при абсцессе изме-

нена. При остром абсцессе обычно трудно определить границу

между зоной воспаления и интактной легочной тканью, по-

скольку первая постепенно переходит в окружающую легочную

ткань. При хроническом абсцессе и ложной кисте почти во всех

наблюдениях вокруг полости удается обнаружить зону склеро-

тических изменений. Отличить пневмосклероз от воспалитель-

ных изменений можно в большинстве случаев лишь при дина-

мическом наблюдении: склеротические явления в противопо-

ложность воспалительным не изменяются. В части случаев

вдали от абсцесса можно определить бронхогенные отсевы в

виде пневмонических очагов, обладающие большой динамич-

ностью.

271

В корнях легких в некоторых случаях можно обнаружить

гиперплазированные лимфатические узлы. Плевральная реак-

ция чаще всего имеет вид ограниченного уплотнения и дефор-

мации костальной или междолевой плевры. Реже наблюдаются

плеврит, эмпиема, пневмоплеврит, спонтанный пневмоторакс.

Б р о н х о г р а ф и ч е с к а я к а р т и н а в различных стадиях

абсцесса легкого довольно вариабельна. Правда, так же как

при хронической неспецифической пневмонии, многообразие из-

менений носит скорее количественный, чем качественный ха-

рактер. Иными словами, варианты бронхографической картины

проявляются почти одними и теми же симптомами, выражен-

ными в различной степени и неодинаковыми по протяженности.

При направленной бронхографии, когда катетер подводят

близко к полости абсцесса, ее удается контрастировать как

при остром, так и при хроническом абсцессе (см. рис. 3.35,

3.70). Хронические абсцессы и ложные кисты контрастируются

легче. Иногда контрастную массу удается ввести в полость

даже при позиционной бронхографии. Для абсцесса характер-

но контрастирование полости через два или несколько дрени-

рующих бронхов. Бронхи вокруг абсцесса деформированы.

Иногда контрастная масса поступает ретроградно в бронхи-

альные ветви через полость абсцесса. В части случаев вокруг

абсцесса легких имеются бронхоэктазы.

К направленной бронхографии приходится прибегать лишь

в трудных для дифференциальной диагностики случаях. Обыч-

но же для определения объема поражения, особенно при пред-

стоящей операции, достаточно данных можно получить при

позиционной бронхографии.

В зависимости от течения процесса абсцессы легких можно

разделить на три группы: прогрессирующие, с благоприятной

динамикой и рецидивирующие.

Гигантские абсцессы легких. Иногда приходится встречать-

ся с гигантскими, так называемыми г а н г р е н о з н ы м и а б с -

ц е с с а м и , занимающими одну—две доли и даже все легкое.

Для этих заболеваний характерны тяжелое течение, обширная

площадь поражения, большое количество секвестров, значи-

тельное поражение окружающей ткани, выраженная клиниче-

ская картина [Паламарчук В. П., Гордеева Т. Я., 1980]. Как

показал Г. Л. Некрич (1983), полость этих абсцессов, как пра-

вило, соединяется с полостью плевры (рис. 3.71), т. е. этим

абсцессам сопутствует и эмпиема, что еще больше затрудняет

их лечение. Такие гигантские абсцессы следует дифференциро-

вать от гигантских фокусов казеозной пневмонии, гигантского

периферического рака, реже — от огромных эхинококковых кист

в стадии прорыва в бронх.

М. А. Хачатрян (1986) приводит следующие дифферен-

циально-диагностические критерии:

1. В отличие от гигантских абсцессов, имеющих, как пра-

вило, нечеткие, но не бугристые контуры, наружные контуры

18 Заказ № 128 273

Дифференциально-диагностические признаки

Заболевание

Периферический

эак

Туберкулома

наружные

контуры

Бугристые, лучис-

тые

Не совсем четкие,

гладкие

внутренние

контуры

Подрытые, менее

четкие, чем наруж-

ные; иногда виден

уровень жидкости

Гладкие, относи-

тельно четкие.

Иногда видна пар-

ная полоска брон-

ха

окружающая

легочная ткань

Изменена за счет

лимфангита

Часто рядом и в

других отделах

видны туберкулез-

ные изменения

274

Заболевание

Клиническая

картина

Возраст

больного

положение

Периферический

рак

Иногда кровохар-

канье; недомогание

Старше 50 лет

Туберкулома

Бессимптомное те-

чение

Молодой

Преимущественно

в передних и II

сегментах

Редко в передних

сегментах

Доброкачествен-

ные опухоли

То же

Разный, в том чис-

ле молодой

В любом отделе,

чаще в передних

сегментах

Ретенционные

кисты

» »

То же

» »

В любом отделе

То же

Абсцессы и шаро-

видные фокусы

хронической не-

спенифической

пневмонии

Повышение темпе-

ратуры тела, ка-

шель со слизисто-

гнойной мокротой

нередко имеющей

неприятный запах

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 17