Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 19

Рис. 4.8. Обзорная рентгенограмма (а) и прицельная томограмма (б). Дву-

сторонняя аденопатия с частичным обызвествлением. Формирование силико-

туберкуломы справа, одиночные очаговые тени.

Рис. 4.10. Обзорная рентгенограмма. Множественные туберкуломы и оча

характерным для туберкулеза обызвествлением.

Рис. 4.9. Обзорная рентгенограмма. Множественные крупноочаговые тен

туберкулезные фокусы по типу отграничивающихся инфильтратов. Кон-

теней не совсем четкие.

Рис. 4.11. Обзорная рентгенограмма. Множественные однотипные очаги в виде

субтотальной диссеминации с преимущественным поражением средних и ниж-

них отделов легких. Биопсия легкого — метастазы рака щитовидной железы.

тата терапии. При подозрении на метастазы, если характер

легочных изменений не установлен, необходимо детальное кли-

нико-рентгенологическое исследование других органов и систем.

4.4.1.4. Туберкулез и пневмония

Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза и оча-

говой бронхопневмонии, а также диссеминированного тубер-

кулеза и распространенной двусторонней пневмонии в неясных

случаях осуществляется на основании динамического наблюде-

ния за изменением характера процесса. В течение 10—12 дней

не только ограниченные пневмонические очаги и фокусы, но и

массивные пневмонические изменения под влиянием терапии

подвергаются регрессии.

4.4.1.5. Туберкулез и заболевания накопления '

Альвеолярный микролитиаз, зесенциальный гемосидероз, гис-

тиоцитоз X и протеиноз относят к заболеваниям накопления.

Этиология их точно не установлена. Считается, что патогенез

1

 Более подробно см. раздел 5.

293

связан с накоплением солей кальция в альвеолах при микро-

литиазе, гемосидерина при гемосидерозе, липидов при гистио-

цитозе и белковых веществ при протеинозе. При прогрессиро-

вании болезни и значительном поражении легких развивается

дыхательная недостаточность. Клиническая картина характе-

ризуется медленно прогрессирующей одышкой, кашлем со скуд-

ной мокротой. При гемосидерозе периодически возникает кро-

вохарканье, связанное с повышением давления в малом круге

кровообращения. После кровохарканья может развиваться

пневмония.

Рентгенологическая картина проявляется очаговыми обра-

зованиями преимущественно в кортикальных и средненижних

зонах обоих легких. Верхушки, как правило, остаются свобод-

ными. При поражении верхнесредних зон эти изменения обыч-

но принимают за туберкулез. Против туберкулеза свидетельст-

вуют абациллярность, неэффективность специфической терапии,

медленное прогрессирование без явлений деструкции. Точный

диагноз устанавливают на основании результатов биопсии

легкого.

4.5. САРКОИДОЗ

Медиастинально-легочная стадия саркоидоза (ПЬ, Не стадии

по классификации Вурма) соответствует форме А? по класси-

фикации А. Г. Хомеико, А. В. Александровой и Л. В. Озеро-

вой (1982). В соответствии с последней классификацией разли-

чают следующие основные формы этого заболевания: 1) сар-

коидоз внутригрудных лимфатических узлов; 2) саркоидоз лег-

ких; 3) саркоидоз органов дыхания в сочетании с поражением

других органов; 4) генерализованный саркоидоз с поражением

органов дыхания.

Медиастинально-легочная стадия по Вурму, или вторая фор-

ма по классификации А. Г. Хоменко и соавт., встречается зна-

чительно чаще чем другие. По данным А. Г. Хоменко и соавт.

(1982), ее частота достигает 90 %. Более чем в

 2

/

3

 случаев она

выявляется при флюорографическом или рентгенологическом

исследовании, предпринятом в порядке диспансеризации. У зна-

чительного числа больных отмечается непродолжительное ка-

таральное состояние или острая респираторная инфекция за

2—4 мес до выявления заболевания. Клинические проявления

болезни неспецифичны: слабость, кратковременная субфебриль-

ная температура тела, иногда сухой кашель. У 10—13 % боль-

ных наблюдается острое начало заболевания по типу синдрома

Лефгрена с повышением температуры тела и узловатой эрите-

мой. Все исследователи подчеркивают несоответствие удовле-

творительного общего состояния больных массивности рентге-

нологических изменений.

Рентгенологическая картина медиастинально-легочного сар-

коидоза обусловлена изменениями в легочной ткани и увели-

294

Рис. 4.12. Рентгенологические картины медиастинально-легочной стадии сар-

коидоза (схема).

I — характерная локализация очагов в средних и нижних отделах, отсутствие деструк-

ции; II — менее характерная локализация очагов в верхних зонах, наличие деструкции.

чением внутригрудных лимфатических узлов. Выраженность
этих компонентов картины может быть различной. Наиболее
общим симптомом для всех вариантов этой формы саркоидоза
является двусторонняя аденопатия — преимущественное увели-
чение бронхопульмональных или бронхопульмональных и тра-
хеобронхиальных лимфатических узлов, что подтверждается

при томографическом исследовании в двух проекциях. Конгло-

мерат увеличенных лимфатических узлов располагается вокруг
бронхов, просветы которых остаются неизмененными, а наруж-
ный контур корня легкого представляется мелковолнистым и
достаточно четким. Как правило, структура тени сохраняется
однородной без включений кальция (см. рис. 4.7).

Легочные проявления характеризуются двусторонними оча-

говыми изменениями, усилением и избыточностью легочного
рисунка. По сравнению с туберкулезом очаги имеют более
мономорфный характер и менее четкие контуры. Наиболее

типична для саркоидоза локализация очагов диссеминации в

средненаружных и средненижних зонах обоих легких, что на-
ходит отражение при исследовании как в боковой, так и пря-
мой проекции (рис. 4.12). Менее характерна картина, которая,
по нашим наблюдениям, встречается лишь в 5 % случаев и
проявляется поражением преимущественно верхних зон или
деструктивными изменениями (рис. 4.13). Полости в отличие
от туберкулезных каверн длительное время стабильны по фор-

295

Рис. 4.13. Обзорная рентгенограмма. Медиастинально-легочная стадия саркои-

доза с преимущественным очаговым поражением верхних зон. Двусторонняя

аденопатия. Биопсия легкого и лимфатических узлов.

ме и размерам. Микобактерии туберкулеза не обнаруживаются.

При прогрессировании легочных изменений очаги сливаются в

фокусы и картина приобретает очагово-фокусный характер

(рис. 4.14). Лимфатические узлы при этом уменьшаются. Спон-

танная регрессия процесса или регрессия в результате лечения

наступает медленно. Через 4—6 мес могут наблюдаться полное

рассасывание очагов и нормализация картины корней легких.

Однако встречаются рецидивы заболевания. У некоторых боль-

ных рентгенологическая картина сохраняется стабильной в те-

чение нескольких лет.

При бронхоскопии обнаруживаются неспецифический эндо-

бронхит и косвенные признаки гиперплазии внутригрудных

лимфатических узлов в виде расширения углов деления брон-

хов, появления дополнительной сети сосудов слизистой обо-

лочки, бугорковых высыпаний на слизистой оболочке. При

медиастиноскопии подтверждается поражение лимфатических

узлов корней легких с обеих сторон, а также поражение легких

и плевры [Альтман Э. И., 1981]. В биоптатах слизистой обо-

лочки бронхов, лимфатических узлов и легочной ткани находят

эпителиовдно-клеточные саркшдозные гранулемы без некроза.

Таким образом, диагностика саркоидоза базируется на кли-

нико-рентгенологических данных: двусторонней выраженной

296

Рис. 4.14. Обзорная рентгенограмма (а) и срединная томограмма (б). Медиа

стинально-легочная стадия саркоидоза. Массивные очагово-фокусные измене

ния в обоих легких. Двусторонняя аденопатия. Биопсия легкого и лимфатиче

ских узлов.

аденопатии внутригрудных лимфатических узлов, двусторонней

очаговой или очагово-фокусной диссеминации без явлений

деструкции с преимущественным поражением наружных отде-

лов легких, относительно малосимптомном течении болезни,

отсутствии микобактерий туберкулеза, отрицательных туберку-

линовых пробах, несоответствии выраженной рентгеноморфоло-

гической картины болезни, скудности ее клинических прояв-

лений.

4.5.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА САРКОИДОЗА

4.5.1.1. Саркоидоз и силикотуберкулез

При дифференциации медиастинально-легочного саркоидоза и

силикотуберкулеза необходимо учитывать клинико-рентгеноло-

гические данные. Существенное значение имеют производствен-

ный анамнез и медленное развитие клинико-рентгенологиче-

ских признаков заболевания при силикотуберкулезе. Кроме того,

следует помнить о таких характерных для силикоза и силико-

туберкулеза изменениях, как частичное или полное обызвеств-

ление внутригрудных лимфатических узлов ло контуру

(симптом яичной скорлупы), а также о последовательном фор-

мировании узелково-очаговых, очагово-фокусных и конгломе-

ративных теней в легочной ткани, более интенсивных или

содержащих включения кальция.

Диагностические затруднения возникают тогда, когда симп-

томы массивной аденопатии и очаговой диссеминации устанав-

ливаются «неожиданно» у лиц, работающих на силикозоопас-

ном производстве. В таких случаях, если обызвествления от-

сутствуют, в первую очередь следует предполагать саркоидоз,

но нельзя исключить и силикотуберкулезный бронхаденит.

Уточнение диагноза возможно на основании бронхоскопии,

бронхобиопсии или медиастинобиопсии.

4.5.1.2. Саркоидоз и метастазы злокачественных

опухолей в легких

Метастазы злокачественных опухолей в легких, проявляющиеся

в виде множественных очагов или карциноматоза, чрезвычай-

но редко сопровождаются увеличением внутригрудных лимфа-

тических узлов, определяемых на рентгенограммах. В связи

с этим дифференциальная диагностика саркоидоза и метаста-

зов рака при данной рентгенологической картине практически

не проводится.

Некоторое сходство этих заболеваний можно отметить при

очагово-фокусных изменениях в легких у больных саркоидозом

и пневмонической формой метастазов рака (рис. 4.15). В этой

ситуации при раке наблюдается более выраженная клиниче-

ская картина (интоксикация, кашель, кровохарканье, нарас-

298

Рис. 4.15. Обзорная рентгенограмма. Пневмониеподобная форма метастазов в

гипернефромы легких. Вскрытие.

тающая одышка). Помощь в диагностике оказывает клинико-

рентгенологическое исследование других органов, направленное

на выявление первичного очага рака. Так или иначе саркоидоз

исключить можно, а диагностировать метастазы рака значи-

тельно труднее.

4.5.1.3. Саркоидоз и пневмония

Пневмония у взрослых не сопровождается аденопатией. По-

этому рентгенологическая картина медиастинально-легочной

формы саркоидоза и пневмонии не требует дифференциации.

Кроме того, совершенно различны клинические проявления этих

заболеваний.

4.5.1.4. Саркоидоз и редкие поражения

Медиастинально-легочный саркоидоз, проявляющийся очаговой

или очагово-фокусной легочной диссеминацией, может иметь

рентгенологическую картину, сходную с таковой при некоторых

более редко диагностируемых заболеваниях: лимфосаркоме

(ретикулосаркома), лимфогранулематозе, диффузном брон-

хиоло-альвеолярном раке (аденоматоз), лимфоангиомиоматозе

299

Рис. 4.16. Срединная томограмма. Лимфогранулематоз. Двустороннее асим-

метричное увеличение лимфатических узлов всех групп (паратрахеальных,

трахеобронхиальных, бронхопульмональных). Асимметрично расположенные

очаговоподобные и фокусные тени в обоих легких. Биопсия.

легких. При всех этих заболеваниях могут наблюдаться увели-

чение внутригрудных лимфатических узлов, очаговые и фокус-

ные изменения в легких. Дифференциальная диагностика стро-

ится на анализе клинико-рентгенологической картины. Если

невозможно исключить эти заболевания, то необходимо произ-

вести биопсию лимфатических узлов и легких.

Л и м ф о г р а н у л е м а т о з в отличие от саркоидоза про-

является более значительным увеличением лимфатических уз-

лов паратрахеальной группы и переднего средостения. Изме-

нения в легких при этом более асимметричны. В клинической

картине отмечается хроническое волнообразное течение болез-

ни с периодическими подъемами температуры тела, слабостью.

Отмечается эффективность антибактериальной терапии. Диаг-

ноз уточняют на основании результатов биопсии перифериче-

ских или внутригрудных лимфатических узлов (рис. 4.16).

П р и  л и м ф о с а р к о м е также может наблюдаться дву-

стороннее поражение внутригрудных лимфатических узлов

с переходом процесса в легочную ткань, что и делает картину

сходной с таковой при саркоидозе (рис. 4.17). Однако в отли-

чие от саркоидоза заболевание проявляется выраженными

симптомами интоксикации, нарастающей одышкой, анемией.

Процесс быстро прогрессирует, что заставляет заподозрить зло-

качественное поражение, а не саркоидоз. Уточнить диагноз

можно на основании результатов биопсии (трансбронхиальная

пункция, медиастинобиопсия).

300

Рис. 4.17. Томограмма. Лимфосаркома. Двусторонняя аденопатия, немногочис-

ленные очаговые тени в легких. Медиастинобиопсия.

Диффузная форма  б р о н хм о л о-а л  ь в е о л я.рного  р а к а

также может напомнить саркоидоз тем, что наблюдается дву-

стороннее и массивное поражение легких. Следует обратить

внимание на клиническую картину заболевания. Аденоматоз

может сопровождаться кашлем с выделением слизисто-пени-

стой мокроты, при исследовании которой обнаруживаются клет-

ки аденоматозного рака. Рентгенологическая картина характе-

ризуется прогрессированием фокусов. На томограммах на фоне

затемненного участка легкого хорошо видны просветы бронхов

(рис. 4.18). При отрицательных данных цитологического иссле-

дования мокроты точный диагноз можно поставить лишь с уче-

том данных биопсии легкого.

4.6. СИЛИКОЗ И СИЛИКОТУБЕРКУЛЕЗ

В настоящее время заболеваемость силикозом и силикотубер-

кулезом резко снизилась в связи с улучшением условий труда

на силикозоопасных производствах и проведением целенаправ-

ленных профилактических мероприятий. Однако в диагности-

ческом и дифференциально-диагностическом отношении эти

заболевания следует иметь в виду, так как они могут выяв-

ляться спустя многие годы после прекращения работы на про-

изводстве, а иногда даже после кратковременного контакта

301

Рис. 4.18. Томограмма. Нечетко очерченные сливающиеся очаговые тени. На

фоне «уплотненной» легочной ткани видны просветы бронхов 3—-4-го поряд-

ка. Биопсия — бронхиоло-альвеолярный рак.

с кварцсодержащей пылью. В зависимости от регионов страны

и наличия того или иного производства профессиональные

пневмокониозы имеют различную причину и, следовательно,

рентгенологическую картину. Наиболее часто по сравнению

с другими кониозами осложнение туберкулезом наблюдается

при силикозе и сидеросиликозе, реже при антракозе и других

пылевых кониозах. Различают интерстициальную, узелковую,

смешанную и опухолевидную формы силикоза. Общепринятой

классификации осложненного силикоза, т. е. силикотуберкулеза,

нет, хотя многие авторы считают силикотуберкулез новой нозо-

логической формой, связанной с воздействием на организм двух

факторов — пыли и туберкулезной инфекции [Соловьева В. Α.,

1981].

Диагностика ранних проявлений силикотуберкулеза по рент-

генологической картине достаточно трудна, так как нет четко

установленных признаков этого состояния. Следует ориентиро-

ваться на скорость нарастания очаговых, очагово-диссемини-

рованных и фокусных изменений. Многие авторы считают, что

увеличение узелков, их слияние и образование крупных очагов

и конгломератов служат проявлением силикотуберкулеза.

А. В. Александрова (1984), основываясь на рентгеноморфоло-

гических признаках, различает очаговую, диссеминированную

и конгломеративную формы силикотуберкулеза. Массивное уве-

302

Рис. 4.19. Рентгенологические картины при силикотуберкулезе (схема).

I — изменения "Внут*р~иЧфудных лимфатических узлов в виде умеренно выраженной аде-

нопатии с частичным или полным обызвествлением по контуру; II — ограниченная

очаговая диссеминация, формирования конгломератов и фокусов.

личение внутригрудных лимфатических узлов, отложение в них

солей кальция, обызвествление по типу «яичной скорлупы» так-

же расцениваются как проявления силикотуберкулеза [Соко-

лов В. Α., Старцева И. Α., 1971].

Клиническая картина силикотуберкулеза нехарактерна и

зависит от массивности поражения легких и лимфатических

узлов, выраженности силикотического пневмофиброза, сопутст-

вующих заболеваний и возрастных особенностей. У большин-

ства больных- силикоз и силикотуберкулез диагностируют в

возрасте старше;45 лет. Следует обращать внимание на такие

симптомы, как· повышенная утомляемость, стойкая субфебриль-

ная температура тела, упорный кашель. При бронхоскопии мо-

жет быть выявлена картина пылевого бронхита. В случае раз-

вития специфического процесса в лимфатических узлах могут

формироваться лимфобронхиальные фистулы. В дальнейшем

они заживают с характерной пигментацией рубца. Микобакте-

рии туберкулеза обнаруживаются в 3—5 % случаев.

Рентгенологическая картина силикотуберкулеза может быть

разнообразной (рис. 4.19) .· Необходимо различать поражение

лимфатических узлов и легочной ткани. При силикотуберкулезе

практически всегда поражаются внутригрудные лимфатические

узлы. Но рентгенологические признаки их увеличения удается

установить в 70—85 % случаев. У одних больных отмечается

303

умеренная аденопатия без обызвествлений, у других —• отчет-

ливо определяются крапчатые обызвествления лимфатических

узлов, располагающиеся ближе к контуру или имеющие вид

яичной скорлупы. Массивная аденопатия, как при саркоидозе,

наблюдается редко и преимущественно у лиц молодого воз-

раста.

Легочные проявления силикотуберкулеза наблюдаются в

виде: 1) довольно интенсивных сливающихся очагов, распола-

гающихся обычно в верхушечно-задних сегментах легких;

2) крупных конгломератов в верхних зонах по типу силико-

туберкулом; 3) сочетания очаговых изменений и сегментарных

фокусов. Деструктивные изменения при силикотуберкулезе

встречаются редко (при распаде больших силикотуберкулезных

фокусов). Обычно эти полости медленно увеличиваются. В си-

туациях, когда имеется выраженная аденопатия без обызвеств-

лений, точная диагностика силикоза (силикотуберкулеза) и

отличие его от саркоидоза чрезвычайно затруднены даже с уче-

том производственного маршрута. Дифференциальная диагно-

стика должна основываться на результатах биопсии легкого и

лимфатических узлов.

4.6.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИЛИКОТУБЕРКУЛЕЗА

4.6.1.1. Силикотуберкулез и метастазы

злокачественных опухолей в легких

На необходимость дифференциальной диагностики силикоза,

силикотуберкулеза и метастазов злокачественных опухолей в

легких указывают К· П. Молоканов (1956), Н. А. Сенкевич

(1974) и др. Действительно, в некоторых случаях такая ситуа-

ция может возникать у лиц с неустановленным диагнозом

силикоза (силикотуберкулеза), работавших в силикозоопасных

условиях, и у лиц с установленным ранее профессиональным

заболеванием. Дифференциальная диагностика проводится

с учетом рентгенологической картины и клинических проявле-

ний болезни. Для метастатического поражения характерно бо-

лее быстрое прогрессированис клинико-рентгенологической

симптоматики.

Диагностические трудности возникают тогда, когда на фоне

характерных силикотуберкулезных или силикотических измене-

ний появляются отдельные очаги-метастазы. В этой ситуации

практически невозможно за короткий срок точно установить

силикотуберкулезный или опухолевый характер изменений.

Значительные затруднения отмечаются также при пневмони-

ческой форме метастазирования. В этой ситуации диагностике

способствует цитологическое исследование мокроты, взятой при

бронхоскопии.

304

4.6.1.2. Силикотуберкулез и пневмония

Эти заболевания не приходится дифференцировать из-за дина-

мичности картины пневмонии. В тех случаях, когда при сили-

козе и силикотуберкулезе возникает острая пневмония, она

имеет те же клинико-рентгенологические признаки, что и в

отсутствие силикоза.

4.6.1.3. Силикотуберкулез и редкие поражения

При очаговой, очагово-фокусной и диссеминированной формах

силикотуберкулеза картина достаточно характерна, что в со-

четании с анамнезом дает основание для исключения редких

легочных болезней. Однако следует проводить сравнительный

анализ рентгенограмм и учитывать отклонения в клинико-рент-

генологической картине, свойственной пневмокониозу и силико-

туберкулезу. Иногда редкие поражения могут сочетаться с си-

ликозом и силикотуберкулезом.

4.7. МЕТАСТАЗЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В ЛЕГКИХ

Среди поражений легких, проявляющихся очаговоподобными

тенями в виде ограниченного или более распространенного про-

цесса, значительный удельный вес имеют метастазы злокачест-

венных опухолей в легких. В данном разделе мы рассматри-

ваем легочные гематогенные и лимфогематогенные метастазы

рака различной локализации. Метастатическим опухолям лег-

ких свойственна разнообразная клиническая симптоматика в

зависимости от первичной локализации опухоли и характера

ее гистологической структуры [Рыбакова Н. И., 1964]. Вначале

клиническая картина нехарактерна. Заболевание может быть

обнаружено при обращении больных к врачу с жалобами на

сухой кашель, нарастающую одышку, слабость, а также крово-

харканье и анемию. У части больных, особенно при небольшом

количестве метастазов, жалобы могут длительное время от-

сутствовать. При некоторых состояниях, например метастазирова-

нии рака щитовидной железы в легкие, клинические проявле-

ния болезни длительное время отсутствуют.

Рентгенологическая картина при метастатическом раковом

поражении легких достаточно разнообразна. Условно можно

различать характерные и менее характерные изменения

(рис. 4.20). Наиболее типичная картина метастазов рака про-

является в виде нескольких крупных очаговых теней разной

величины, множественных очаговых теней, располагающихся

преимущественно в нижних отделах легких, а также множест-

венных метастазов, сочетающихся с «плевритом».

Реже наблюдается другая картина, когда метастазы рас-

полагаются преимущественно в верхних зонах, имеют очаги

20 Заказ № 128 305

Рис. 4.£0. Рентгенологические картины при метастазах рака различной лока-

лизации в легких (схема).
I — наиболее часто встречающиеся варианты — монстовидные тени и очаговая диссе-

лппшцин с преимущественным поражением нижних отделов; II — редкие варианты, про-

являющиеся преимущественным поражением верхних зон, деструкцией, «пневмониче-

скими» фокусами.

деструкции или проявляются пневмоническими фокусами.

Иногда метастазы сочетаются с пневмонией. Разграничить эти

состояния чрезвычайно трудно. При наличии характерных из-

менений, которые наблюдаются в 90—94 % случаев, диагноз

метастатического опухолевого поражения может быть досто-

верно установлен на основании рентгенологической картины

(рис. 4.21). При небольшом числе метастазов последние опре-

деляются как округлые или овальные образования с четким

контуром, чаще имеющие однородную структуру. Очаги дест-

рукции наблюдаются реже, в особенности при метастазах рака

женской половой сферы, что обычно не затрудняет диагно-

стику.

Таким образом, диагностика и дифференциация гематоген-

ных и лимфогематогенных метастазов рака различной локали-

зации в легких, проявляющихся в виде очаговых, очагово-фо-

кусных изменений, а также в виде очаговой диссеминации,

базируются на анализе клинико-рентгенологической картины.

Трудности возникают при наиболее редких вариантах метаста-

зирования по типу пневмонических фокусов, нехарактерной

локализации метастазов, полном отсутствии клинических про-

явлений заболевания.

306