Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 5

Рис. 1.30. Томограмма в

боковой проекции. Сред-

няя доля однородно за-

темнена, однако види-

мость очагов в нижней

доле позволила устано-

вить диагноз инфильтра-

тивно-пневмонического

туберкулеза средней до-

ли. Выздоровление после

специфического лечения.

пада решение задачи облегчается, так как могут появиться от-

севы в гомо- и контралатеральное легкие и, по данным А. Г. Хо-

менко (1981), у 96—97% таких больных удается обнаружить

микобактерии туберкулеза. При абсцедирующей пневмонии ми-

кобактерии, как правило, не находят, а встречающиеся бронхо-

генные отсевы весьма динамичны.

В отсутствие казеификации резко снижается процент обнару-

жения микобактерии туберкулеза в мокроте и промывных водах.

Диагностика часто основывается на результатах лечения, кото-

рое обычно комплексное. Бронхологическое исследование спо-

собствует установлению диагноза в тех относительно редких слу-

чаях, когда имеется специфический эндобронхит или рубцы пос-

ле перенесенных перфораций.

Таким образом в начале болезни рентгенолог ставит диагноз

пневмонии, но и он, и клиницист должны понимать, что в не-

большом проценте случаев под маской пневмонии может проте-

кать инфильтративный туберкулез. Специфическими для тубер-

кулеза следует признать два фактора — наличие свежих очагов

отсева (см. рис. 1.30) и наличие микобактерии туберкулеза в

мокроте или в промывных водах. Быстрая положительная дина-

мика, полное рассасывание в течение 2—5 нед, как правило,

свидетельствуют о пневмонии.

67

1.4.2.3. Острая пневмония и внутрибронхиальные

доброкачественные опухоли

Необходимость в таком отличительном распознавании может

возникнуть в случаях, когда доброкачественные опухоли прояв-

ляются внезапным подъемом температуры тела, ознобом, каш-

лем, т. е. клиникой острой пневмонии, а на рентгенограммах оп-

ределяется долевое или сегментарное затемнение. Нередко у та-

ких больных подозревают крупозную пневмонию и лишь в слу-

чае безрезультатности терапии в течение 1—2 нед производят

томографию, при которой и находят признаки внутрибронхиаль-

ной опухоли (см. рис. 1.37). Завершают исследование бронхоско-

пией с биопсией, а также бронхографией для выяснения измене-

ний в бронхах, расположенных дистальнее опухоли.

1.4.2.4. Острая пневмония и инородные тела бронхов

Клинически эта ситуация напоминает внутрибронхиальные до-

брокачественные опухоли. Тактика рентгенологического исследо-

вания и лечения та же. После 10—14-дневного безрезультатного

лечения показаны томография и бронхоскопия, которые и по-

зволяют решить вопрос о наличии инородных тел (см. рис. 1.43).

1.4.2.5. Острая пневмония и экссудативный плеврит

Если при разграничении этих двух заболеваний возникают за-

труднения, то они легко разрешаются с помощью латероскопии.

При осум'кованном плеврите распознаванию 'помогают полипо-

зиционное исследование и бронхография. Бронхи при плеврите

не входят в патологическое образование и оттеснены в сторону.

1.4.2.6. Острая пневмония и ателектатические

бронхоэктазы

Длительный анамнез и рецидивирующий характер заболевания

дают возможность отвергнуть острую пневмонию. Лишь в слу-

чае, когда маленькие дети, поступают в стационар впервые, сна-

чала может возникнуть мысль об острой пневмонии. Однако рез-

кое уменьшение пораженной нижней доли в объеме, смещение

сердца в сторону поражения, неоднородность тени позволяют ис-

ключить острую пневмонию. Томография и особенно бронхогра-

фия дают возможность определить ателектатические бронхоэкта-

зы (см. рис. 1.39). Бронхографию рекомендуется производить

после нормализации температуры тела.

1.5. ХРОНИЧЕСКАЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ

Под хронической неспецифической пневмонией следует понимать

ограниченный воспалительный процесс легких, характеризую-

щийся развитием гнойно-некротических фокусов, разрастанием

68

соединительной ткани и очагов продуктивного воспаления. Тер-

мином «хроническая неспецифическая пневмония» обозначают

хроническое воспаление всех структур в зоне поражения, разра-

стание соединительной ткани и абсцедирование (деструкция).

От хронической пневмонии следует отличать бронхоэктатиче-

скую болезнь, хронический абсцесс легкого, нагноившиеся кисты,

хронический бронхит. Несмотря на то что при хронической пнев-

монии наблюдаются деформация бронхов, единичные бронхоэк-

тазы, мелкие полости нагноения, пневмонические участки и раз-

растание соединительной ткани, она является самостоятельным

заболеванием именно вследствие сочетания всех этих элементов.

Если же один из них (например, деформация бронхов, бронхо-

эктазы, нагноение и склероз) резко преобладает, мы говорим со-

ответственно о деформирующем бронхите, бронхоэктатической

болезни, абсцессе, склерозе (цирроз). Столь детальное опреде-

ление понятия, «хроническая пневмония» потребовалось потому,

что эту нозологическую форму до сих пор многие исследователи

трактуют излишне широко и нет единого мнения не только у раз-

ных специалистов, но и у рентгенологов.

Переходу острой пневмонии в хроническую способствует очень

много факторов, среди которых первое место занимают неадек-

ватное лечение больных острой пневмонией, поздняя госпитали-

зация, ранняя выписка из стационара, ослабление организма.

Учитывая различное соотношение воспалительных и деструк-

тивных изменений, целесообразно различать преимущественно

продуктивную и преимущественно деструктивную формы хрони-

ческой неспецифической пневмонии. Абсцедирование имеет ме-

сто при обеих формах, но оно намного более выражено при пре-

имущественно деструктивной форме.

Клиническая картина в значительной мере зависит от ста-

дии, формы и распространенности процесса. Довольно редко

больные хронической пневмонией отмечают лишь недомогание и

субфебрильную температуру тела. В подобных случаях заболе-

вание может выявиться при профилактическом осмотре, из-за

чего в США оно получило название рентгенологической пнев-

монии. И. Г. Туркина (1968) у 15% из 2043 больных хронической

пневмонией, выявленных при флюорографии, отметила бессимп-

томное течение. Б. И. Ищенко (1982) выделяет для подобных

случаев понятие «ограниченный пневмосклероз», что нам пред-

ставляется правильным.

Хроническая неспецифическая пневмония характеризуется ре-

цидивирующим течением, при котором периоды обострения сме-

няются периодами ремиссии. Наиболее постоянными симптома-

ми являются кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты и

кровохарканье. Отмечается наклонность к прогрессированию.

Заболевают чаще мужчины старше 20 лет; женщины болеют зна-

чительно реже (1 : 10). Хроническая неспецифическая пневмония

может занимать долю или сегмент, повторяя их форму, или

иметь вид более или менее округлого фокуса затемнения.

69

Рис. 1.31. Варианты томографической картины при хронической пневмонии, за-

нимающей долю (I, II) или сегмент  ( I I I — V ) .

С е г м е н т а р н о-д о  л е в а я  ф о р м а хронической неспеци-

фической пневмонии встречается в большинстве случаев, однако

крайне редко процессу свойственна строго долевая или сегмен-

тарная протяженность. Как правило, наблюдается поражение ча-

сти одной доли. Процесс имеет тенденцию через междолевую

щель распространяться на соседнюю долю легкого. Поражается

преимущественно верхняя доля справа, обе нижние доли, а из

сегментов — чаще VI и II. Размеры пораженной доли или сег-

мента бывают уменьшены. Контуры четкие лишь на участках,

совпадающих с междолевыми щелями, и то при условии, что про-

цесс не переходит на соседнюю долю. Остальные границы затем-

нения нечеткие и неровные.

Структура долевых и сегментарных затемнений при хрониче-

ской неспецифической пневмонии, как правило, неоднородна,что

особенно хорошо видно на томограммах. Это обусловлено нали-

чием полостей распада, полностью или частично очистившихся

от содержимого. На рис. 1.31 представлены варианты томогра-

фической картины хронической пневмонии долевой (I, II) и сег-

ментарной (III—V) протяженности.

В корне легких обнаруживается гиперплазия лимфатических

узлов, а у 25% больных — кальцинаты в узлах. В части случаев

посттуберкулезный склероз клетчатки корня обусловливает не-

благоприятное течение хронической пневмонии.

Большое значение для диагностики имеет бронхография, осо-

бенно направленная, при которой контрастное вещество вводят

в пораженный участок легкого (доля, сегмент) под давлением.

К позиционной бронхографии больные должны быть более тща-

тельно подготовлены. Перед исследованием необходимо провести

мероприятия, способствующие хорошему дренажу пораженного

участка легкого.

При направленной бронхографии в большинстве случаев

контрастное вещество проникает в полости деструкции через не-

сколько дренирующих бронхов, которые, как правило, деформи-

рованы и неравномерно расширены. Иногда в полость открыва-

ются ветви бронхов смежных сегментов и возникает картина так

называемых коммуникационных бронхоэктазов (рис. 1-32), ко-

го

Рис. 1.32. Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма (б) больного,

у которого необходимо было исключить центральный рак VI сегментарного

бронха. При направленной бронхографии контрастированы две полости рас-

пада, дренирующиеся несколькими бронхами. Хорошо видны деформированные

сегментарный и субсегментарные бронхи. Диагноз хронической неспецифиче-

ской пневмонии подтвержден на операции.

торые к истинным бронхоэктазам никакого отношения, кроме

названия, не имеют. Лишь при расположении очага поражения

субплеврально и невозможности подвести к нему катетер не уда-

ется контрастировать полости деструкции, видимые на томограм-

мах. В этих случаях показана повторная бронхография после

более тщательной подготовки к исследованию и 2—3-недельного

лечения.

Вокруг воспалительного фокуса, а также в смежных сегмен-

тах нередко удается выявить вторичные бронхоэктазы, как пра-

вило, цилиндрические. При позиционной бронхографии в части

случаев можно обнаружить ложную культю бронха. Если при

неоднократных бронхоскопиях с биопсией у этих больных не

удается доказать наличие центрального рака легкого, то показа-

на повторная направленная бронхография (рис. 1.33).

Распознать преимущественно продуктивную хроническую

пневмонию, нередко протекающую торпидно, со стертой клини-

ческой картиной, более трудно, чем диагностировать преимуще-

ственно деструктивную форму, при которой данные бронхогра-

фии, особенно направленной, более убедительны.

71

Рис. 1.33. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проект

(б) больного хронической неспецифической пневмонией II сегмента справа.

Рис. 1.33, в.  П р о д о л ж е н и е . На позиционной бронхограмме (в) видна

культя бронха (стрелка). На направленной бронхограмме (г) полости кон-

трастировались, культи нет. Операция.

1.5.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ

НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИИ

Отличительные признаки хронической неспецифической пневмо-

нии, рака легкого и острой пневмонии приведены на с. 35 и 64.

1.5.1.1. Хроническая пневмония и туберкулез

легких долевой и сегментарной протяженности

Отличие ограниченного цирроза от хронической неспецифической

пневмонии обычно не вызывает затруднений. У больных ограни-

ченным циррозом в анамнезе отсутствует нагноительный процесс,

они обычно не предъявляют жалоб, характерных для хроничес-

кой пневмонии. Рентгенологическая картина цирроза дает до-

статочно оснований для дифференциальной диагностики (резкое

уменьшение доли или сегмента, отсутствие при бронхографии

расширенных бронхов и полостей распада). В отличие от хрони-

ческой неспецифической пневмонии, которая, как правило, за-

хватывает только часть сегмента или сегментов легкого и имеет

тенденцию к распространению через междолевую щель, цирро-

тический процесс, как правило, поражает анатомическую еди-

ницу легкого (доля, сегмент) и не переходит за междолевую

Щель. Однако при распространенном кавернозно-цирротическом

туберкулезе без отсевов в другое легкое порой встречаются труд-

73

Рис. 1.34. Томограмма в прямой проекции с поперечными направлениями раз-

мазывания; неоднородное затемнение большей части левого легкого, видны

полости распада, соединяющиеся с просветами бронхов.

ности (рис. 1.34), которые удается преодолеть лишь путем бакте-

риологического исследования.

Значительно сложнее дифференцировать хроническую пнев-

монию и инфильтративно-пневмонический туберкулез типа ка-

зеозной пневмонии. В обоих случаях заболевание может начать-

ся остро и протекать длительно с ремиссиями и обострениями.

Наиболее доказательно неоднократное обнаружение микобакте-

рий туберкулеза в мокроте при казеозной пневмонии. Если же

их нет, то распознавание должно базироваться на следующих

признаках: 1) для хронической неспецифической пневмонии в от-

личие от казеозной характерно наличие гнойной мокроты, часто

с запахом; 2) на томограммах при казеозной пневмонии доволь-

но часто выявляются туберкулезные очаги, как в зоне затемне-

ния, так и рядом или в другом легком; 3) на бронхограммах при

хронической пневмонии видны множественные бронхоэктазы и

полости распада; при казеозной пневмонии часть бронхов суже-

на, часть умеренно расширена; полости, как правило, не контра-

стируются; к бронхографии как методу дифференциальной диаг-

ностики этих заболеваний следует прибегать под защитой про-

тивотуберкулезных препаратов; 4) бронхоскопия при казеозной

пневмонии иногда позволяет выявить специфические изменения

в крупных бронхах.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что крупные бронхи (доле-

74

вые, сегментарные) при обоих процессах проходимы, что позво-

ляет исключить центральный рак легкого. Однако в части слу-

чаев, особенно при распознавании хронической неспецифической

пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких, диагноз мо-

жет оказаться очень трудным и должен базироваться на комп-

лексном обследовании (рис. 1.35). Необходимо неоднократно, в

том числе во время зондирования бронхов, брать мокроту, что,

по нашим данным, дает наилучшие результаты при исследова-

нии на микобактерии туберкулеза.

1.5.1.2. Хроническая пневмония и инородные тела

бронхов

Неконтрастные инородные тела бронхов обнаруживаются чаще

у детей и подростков; хроническая неспецифическая пневмония

у них встречается довольно редко. Если у ребенка и подростка

имеется фокус хронической пневмонии, особенно в нижних долях,

то следует думать в первую очередь о внутрибронхиальном ино-

родном теле и целеустремленно искать его. После томографии,

при которой выявляется типичная картина хронической пневмо-

нии, следует проводить бронхоскопию. Инородные тела раститель-

ного происхождения вызывают наиболее тяжело протекающую

пневмонию. Как правило, бронх закупорен не полностью и на

томограммах и бронхограммах виден суженный просвет его.

Решающую роль играют тщательно собранный анамнез и ре-

зультаты бронхоскопии. Рентгеноконтрастные инородные тела

хорошо видны на томограммах.

Камни бронхов, полностью или частично закупоривающие

просвет бронха, чаще выявляются у 'взрослых. При правильной

методике томографии диагностировать их трудно. Таким боль-

ным часто ставят диагноз рака или туберкулеза. В редких слу-

чаях, когда в зоне обструктивного пневмонита возникает нагное-

ние, диагностируют абсцесс легкого, абсцедирующую пневмонию,

хроническую неспецифическую пневмонию. Наличие в просвете

бронха на томограммах интенсивной тени конкремента позволя-

ет объяснить причину нагноения (рис. 1.36).

1.5.1.3. Хроническая пневмония и внутрибронхиальные

доброкачественные опухоли

Клиническая картина при этих заболеваниях может быть сход-

ной, поскольку при внутрибронхиальных доброкачественных опу-

холях часто происходит нагноение в зоне пневмонита с соответ-

ствующей клинической картиной, либо дистальнее закупорки об-

разуются бронхоэктазы.

На обзорных рентгенограммах картина однотипна. На томо-

граммах при доброкачественных опухолях в просвете крупного

бронха видна дополнительная тень, полностью или частично за-

купоривающая просвет бронха (рис. 1.37). При хронической

75

Рис. 1.35. Обзорная рентгенограмма (а), томограммы в прямой (б) и боковом

(в) проекциях больного инфильтративно-пневмоническим туберкулезом легких

с распадом и выраженной клинической картиной нагноения. До обнаружения

микобактерий туберкулеза в мокроте диагноз был ошибочным — «хроническая

неспецифическая пневмония».

Рис. 1.36. Томограмма

правого легкого в боко-

вой проекции. В просвете

среднедолевого бронха

виден крупный камень.

Средняя доли затемнена.

Операция.

пневмонии просвет бронха свободен и виден его переход в более

мелкие ветви, дренирующие полости распада (рис. 1.38). Если

нет полной обтурации бронха, то обычно удается ввести часть

контрастной массы дистальнее опухоли и выявить систему брон-

хоэктазов и полостей в зоне пневмонита. Желательно гистологи-

ческое подтверждение диагноза доброкачественной опухоли.

1.5.1.4. Хроническая пневмония и ателектатические

бронхоэктазы

На обзорных снимках и на томограммах так называемые ате-

лектатические бронхоэктазы могут дать картину, сходную с та-

ковой при хронической неспецифической пневмонии. Проявления

рецидивирующего воспалительного нагноительного процесса на-

блюдаются при обоих заболеваниях. С помощью позиционной

бронхографии при ателектатических бронхоэктазах выявляется

характерная картина расширенных бронхов, собранных в пучок.

Полостей распада, как правило, нет (см. рис. 1.39, 1.40). В боль-

шинстве случаев поражаются нижние доли у детей, особенно ча-

сто слева.

77

Рис. 1.37. Рентгенограмма в прямой проекции (а), на основании которой запо-

дозрено высокое стояние правого купола диафрагмы, На томограмме (б) в

промежуточном бронхе справа видна опухоль, закупоривающая бронх, вызы-

ная резкое спадение нижней и средней долей, симулирующее высокое положе-

ние диафрагмы. Диагноз доброкачественной опухоли (аденома) подтвержден

на операции.

Рис. 1.38. Томограмма в

левой боковой проекции

больного хроническом

пневмонией VI сегмента.

На фоне затемнения вид-

ны просветы VI сегмен-

тарного бронха и его

ветвей. Операция.

1.5.1.5. Хроническая пневмония и экссудативный

плеврит

Свободный выпот дает интенсивную и однородную тень с косой

верхней границей и смещением средостения в здоровую сторону.

Уже при исследовании на латероскопе на боку можно различить

эти процессы. Осумкованный выпот не растекается, но тень его

в отличие от тени при хронической пневмонии однородная. При

бронхографии бронхи не входят в область затемнения, а оттес-

няются. На концах некоторых из них могут быть нерезко выра-

женные расширения— результат вовлечения бронхов в воспали-

тельный и склеротический процесс, вторично развивающийся в

легочной ткани.

1.6. АТЕЛЕКТАТИЧЕСКИЕ БРОНХОЭКТАЗЫ

Под бронхоэктазами принято понимать необратимое расширение

просветов бронхов не менее чем в 2 раза. Бронхоэктатическая

болезнь — это инфицированные бронхоэктазы, проявляющиеся

определенным клиническим симптомокомплексом. Имеется не-

сколько разновидностей бронхоэктазов: мешотчатые, цилиндри-

ческие, смешанные и более редкие — кистовидные, веретенооб-

79

разные и варикозные. Если они сопровождаются резким спаде-

нием паренхимы пораженного участка легкого, то говорят о так

называемых ателектатических бронхоэктазах [Колесов А. П.,

1955]. Разрастание соединительной ткани, нередко продолжаю-

щееся многие годы, способствует уменьшению доли или сегмен-

тов. Следует подчеркнуть, что при ателектатических бронхоэкта-

зах крупные и средние бронхи проходимы, а ателектаз паренхи-

мы наступает вследствие непроходимости мелких и мельчайших

бронхов, развивающейся на почве воспаления.

Чаще всего поражается нижняя доля легкого слева, что обу-

словлено ее анатомо-физиологическими особенностями. Извест-

но, что по сравнению с правым отток секрета из левого главного

бронха осуществляется труднее, поскольку последний уже, отхо-

дит от трахеи под большим углом и имеет физиологическое су-

жение в точке пересечения его с левой ветвью легочной артерии.

Кроме того, кинетическая энергия дыхания, особенно у детей,

в левом легком меньше, чем в правом. Сердце также способст-

вует ограничению респираторных движений нижней доли легко-

го слева [Цигельник А. Я., 1948]. Все это приводит к тому, что

именно здесь легче и быстрее происходит спадение доли.

Особено ценна, на наш взгляд, совокупность симптомов, вы-

явленных при анализе обзорных рентгенограмм, томограмм в

боковой проекции и бронхограмм:

1. Расположение головки левого корня на одном уровне или

ниже головки правого корня вследствие уменьшения объема

нижней доли. При резком спадении нижней доли левый корень

бывает почти не виден из-за тени сердца вследствие смещения

книзу и медиально.

2. Разрежение легочного рисунка на фоне вздутой верхней

доли. На стороне поражения видна повышенная прозрачность,

раздвигание и смещение сосудистых теней книзу. Эти признаки

более выражены при одновременном поражении язычковых сег-

ментов наряду с нижней долей.

3. Смещение сердца влево, сужение левого легочного поля и

расширение легочного поля справа.

4. Смещение книзу и кзади главной междолевой щели, опре-

деляемое на боковых рентгенограммах и особенно на боковых

томограммах.

5. Выявление затемнения треугольной формы на фоне тени

сердца. На жестких снимках тень сердца имеет как бы два кон-

тура. Латерально проецируется контур тени самого сердца, а

медиально — контур уменьшенной нижней доли (рис. 1.39). Ве-

личина треугольной тени зависит от степени спадения доли:

чем больше спадение, тем меньше тень. J. Glay и соавт. (1981)

описали 3 случая ателектаза нижней доли слева, пораженной

бронхозктазами, когда спавшаяся доля имела вид параверте-

брального затемнения, в связи с чем у одного больного предпо-

лагали аневризму нисходящего отдела аорты, которая была ис-

ключена при аортографии.

80

Рис. 1.39. Фрагмент обзорной рентгенограммы (а). Определяются две тени

«сердцр»: медиальная из них тень спавшейся нижней доли, латеральная —

тень сердца. На бронхограмме (б) видны ателектатические бронхоэктазы

VI—X сегмента. Обращает на себя внимание распределение бронхов I—V сег-

ментов на большом пространстве.

6. Пятнисто-тяжистое затемнение у верхушки левого желу-

дочка. При резко уменьшенной нижней доле, которая в таких

случаях располагается за тенью сердца, эти патологические тени

являются отображением воспалительного процесса в язычковом

сегменте.

7. Затемнение разнообразной формы и объема в области зад-

него реберно-диафрагмального синуса, выявляемое на боковых

томограммах или рентгенограммах. Этот признак один из самых

частых (рис. 1.40).

8. На бронхограммах бронхи цилиндрически расширены (ме-

нее часто видны смешанные бронхоэктазы), сближены. Бронхи

язычкового и остальных сегментов верхней доли смещены книзу

и кзади и распределены на большом пространстве. При вовлече-

нии в процесс язычковых бронхов они также цилиндрически

расширены, сближены между собой и с бронхами нижней доли.

Бронхи верхней зоны (I—III сегмент) занимают все освободив-

шееся пространство. По наглядности и достоверности данные

бронхографии самые убедительные (см. рис. 1.39).

81

Рис. 1.40. Рентгенограмма в прямой проекции (а), томограмма в боковой (б)

и бронхограмма (в) больной с ателектатическими бронхоэктазами средней и

нижней долей правого легкого. На томограмме видно неоднородное затемне-

ние средней доли и области заднего реберно-диафрагмального синуса.