Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 3

лее интенсивная так называемая ядерная тень, которая являет-

ся отображением узла опухоли при центральном узловатом раке

легкого. Видимо, нецелесообразно ждать результатов лечения

даже при выраженной картине пневмонии, если у пожилого че-

ловека в анамнезе выявлено кровохарканье, либо началось на-

гноение, что проявляется на снимках наличием полостей распа-

да. В случае, если у больных моложе 30 лет, можно не спешить

со специальным исследованием, сосредоточив внимание на ква-

лифицированном лечении.

Опасно выписывать из стационара или выпускать из поля

зрения больных с остаточными изменениями после пневмонии,

с неполным рассасыванием инфильтрата. Их можно отпустить

лишь после углубленного исследования, когда доказано отсутст-

вие у них центрального рака бронха. Если через несколько ме-

сяцев после пневмонии снова возникает воспаление на том же

месте, то необходимо немедленно выявить причину нарушения

бронхиальной проходимости. Как правило, в этих случаях нахо-

дят относительно медленно развивающийся эндобронхиальный

(часто плоскоклеточный) рак легкого, растущий в виде полипа

или реже внутрибронхиальную доброкачественную опухоль.

Иногда на томограмме виден камень бронха или другое инород-

ное тело. Такая настороженность и активная тактика по отно-

шению к больным с повторными пневмониями, развившимися в

одном и том же месте, обусловлена ошибками, которые наблю-

даются в клинической практике (рис. 1.12).

Очень затруднительна дифференциальная диагностика ред-

ко встречающихся форм рака —  п е р и б р о н х и а л ь н о г о  р а з -
в е т в л е н н о г о (рис. 1.13) и б ρ о нхи о л о-а л ьв  е о л я ρ но го

( а д е н о м а т о з ) (рис. 1.14), которые также могут поражать

долю или несколько сегментов одной или разных долей. Кстати,

именно эти формы рака, особенно бронхиоло-альвеолярный, и
принято называть пневмониеподобным раком. При этих формах
бронхи проходимы и диагноз устанавливается на основании сле-
дующих признаков; 1) затемнение не исчезает, несмотря на ин-
тенсивное лечение; 2) самочувствие больного ухудшается на фо-

не лечения; 3) бронхи проходимы, но просветы их сужены и
мелкие ветви обрываются. При наличии указанных симптомов
необходимо бронхологическое исследование с забором материала
для гистологического и цитологического исследования. Исследу-
ют и мокроту, полученную путем трансбронхиальной катетери-
зации, что особенно важно при аденоматозе. При субплевраль-

ном расположении изменений целесообразно осуществить транс-

1 торакальную пункцию.

; •

затянувшаяся и хроническая пневмония — основное заболева-
ние, от которого приходится дифференцировать центральный рак
легкого. По нашим данным, более '/з больных с хронической

1-3.4.2. Рак легкого и хроническая пневмония

35

'ис. 1.12. Прямые обзорные рентгенограммы больного, поступившего с

еской картиной пневмонии.

— при поступлении; 6 — через 10 дней; резкое уменьшение затемнения;

Р " с 1.12, в, г.  П р о д о л ж е н и е .

в — через 1 мсс: затемнение в левом легком почти полностью рассосалось, однако

хранилась не отмеченная ранее прикорневая тень; г — через 5 мес после первого

•'Снования; снова появилось затемнение. На операции обнаружен небольшой полипо

ныи рак в верхнедолевом бронхе слева.

Рис. 1.13. Томограмма в прямой проекции (а). Интенсивное неод

темнение без четких границ среднего легочного поля. Бронхи, нач

вых, дифференцируются плохо. На томограмме боковой проекци

что не полностью поражены все три доли справа.

Рис. 1.13, в.  П р о д о л ж е н и е . Затемнение имеет «пневмонический» характер.

Варианты томографической картины разветвленного рака крупных бронхов:

штриховкой отмечена распространенность опухолевого роста [Коро-

бов В. И., Куприянова Н. В., 1979].

пневмонией госпитализируют с диагнозом рака легкого либо с

подозрением на него. С другой стороны, у 70% наблюдавшихся

нами больных с центральным раком легкого ставился диагноз

хронической пневмонии; 25,2% больных поступили в клинику с

этим диагнозом. Подобная ситуация связана с тем, что при цент-

ральном раке дистальнее места закупорки бронха имеет место

пневмонит, обусловливающий клиническую картину, весьма сход-

ную с таковой хронической неспецифической пневмонии. Однако

в клинической картине этих заболеваний есть различия, которые

хотя и не дают возможности исключить рак легкого, однако по-

могают выбрать наиболее правильную тактику исследования.

Острое начало заболевания, рецидивирующее течение и ка-

шель с гнойной, особенно зловонной мокротой, выраженный лей-

коцитоз, хотя и наблюдаются при центральном раке легкого и

хронической неспецифической пневмонии, все же чаще свидетель-

ствуют в пользу последней. В связи с этим больным подобными

клиническими проявлениями целесообразно вслед за томогра-

39

в

Рис. 1.14. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и томограмма (б). Пневм<

ные просветы верхнезонального бронха и его сегментов, что свидетельствуе

о пневмонии. При бронхологическом исследовании получен материал, позв<

ниеподобное затемнение верхней зоны слева. На томограмме видны свобо;

ливший установить диагноз бронхиоло-альвеолярного рака.

фией проводить направленную бронхографию. Однако малая

выраженность перечисленных симптомов либо их отсутствие бо-

лее характерны для рака легкого, для подтверждения которого

предпочтительнее использовать биоптические методы.

При центральном раке с помощью биоптических методик

(бронхоскопия с биопсией, катетеризационная биопсия) удается

подтвердить диагноз в 85—98% случаев. При хронической пнев-

монии гистологическое и цитологическое заключения свидетель-

ствуют об отсутствии рака. Однако не всегда можно быть уве-

ренным в том, что материал взят из самого патологического уча-

стка, а не рядом, когда и при заведомом раке могут быть

получены элементы неспецифического воспаления. С помощью

направленной бронхографии при хронической неспецифической

пневмонии можно не только отвергнуть диагноз центрального

рака легкого, но и доказать наличие воспалительного процесса

(см. рис. 1.18). Только в тех случаях, когда это не удается, сле-

дует приступать к бронхоскопии с биопсией или катетеризацион-

ной биопсии. При обоих заболеваниях имеет место хронический

воспалительный процесс, но при центральном раке он вторичный

(рис. 1.15), а при хронической неспецифической пневмонии пер-

вичный.

Так же как при дифференциальной диагностике центрально-

го рака и острой пневмонии, важно выявить тень опухоли и куль-

ти (ампутации) бронха при центральном раке, проходимость

бронха (долевого, сегментарного) и отсутствие опухолевого узла

при хронической пневмонии. Это достигается применением мно-

гопроекционной томографии, при которой выявляются и измене-

ния в легком. В отличие от острой пневмонии, когда на томо-

граммах видны лишь просветы бронхов, при хронической пневмо-

нии на томограммах определяются многочисленные полости

распада и дренирующие их бронхи. Если эти бронхи соединяют-

ся с крупным (долевым, сегментарным) бронхом, т. е. вся брон-

хиальная система пораженного участка свободна, то уже на

основании результатов этого исследования удается поставить

диагноз хронической неспецифической пневмонии (рис. 1.16).

Бронхография позволяет установить точные размеры поражения,

что весьма важно для определения объема хирургического лече-

ния. Если же долевой и сегментарный бронх на томограммах об-

рываются, не соединяются с просветами более мелких бронхов,

расположенных на фоне затемнения, то показана направленная

бронхография.

При центральном раке выявляется культя либо резкое суже-

ние дренирующего бронха (рис. 1.17). При хронической неспеци-

фичеокой пневмонии долевой и сегментарные бронхи проходимы,

хорошо контрастируются полости распада и многочисленные

бронхоэктазы. Нередко полости распада сообщаются между со-

бой, образуя так называемые коммуникационные бронхоэктазы,

т. е. наблюдается патогномоничная для хронической неспецифи-

ческой пневмонии бронхографическая картина (рис. 1.18). Даже

41

Рис. 1.15. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в прямой проекции (б)

больного, находившегося под наблюдением и получавшего лечение в течение

6 мес по поводу хронической неспецифической пневмонии, а затем кавернозно-

цнрротического туберкулеза легких. На томограмме определяется ампутация

верхнедолевого бронха, раковая природа которой подтверждена с помощью

биопсии. Дистальнее места ампутации — нагноение.

Рис. 1.16. Томограмма в ·

прямой проекции. Хрони-

ческая неспецифическая

пневмония. Видны про-

светы долевого, сегмен-

тарных и более мелких

бронхов, а в самом за-

темнении —• мелкие по-

лости распада. Операция.

в редких случаях преимущественно продуктивной хронической

пневмонии при направленной бронхографии, кроме приводящего

бронха, удается контрастировать одну или несколько мелких по-

лостей распада или небольшие мешотчатые бронхоэктазы.

Если все бронхи контрастированы, но полости распада и

бронхоэктазы не выявлены, то следует предпринять целенаправ-

ленную диагностику разветвленного или бронхиоло-альвеоляр-

ного рака, особенно если бронхи в зоне затемнения не расшире-

ны, а сужены. Лишь после неоднократных отрицательных отве-

тов можно с уверенностью диагностировать хроническую или за-

тянувшуюся пневмонию продуктивного типа.

При затянувшейся пневмонии рентгенологическая картина и

тактика обследования в основном те же, что и при острых пнев-

мониях. В этих случаях не нужно проводить пробное лечение, а

следует сразу (Приступать к томографии (бронхографии) и брон-

хологическому исследованию.

1.3.4.3. Рак и туберкулез легких

Формы рака легкого, протекающие в основном торпидно, прихо-

дится дифференцировать от инфильтративно-пневмоничеокого и

Цирротического туберкулеза. Как правило, трудности при этом

невелики, так как в большинстве случаев на обзорных снимках

43

'ис. 1.17. Рентгенограмма в прямой проекции (а), томограмма (б) н бронхе
^аммы в прямой (в) и боковой (г) проекциях больного, у которого запод(

шическая пневмония. Стрелкой указано место ампутации су(

:тви переднего (III) бронха. Диагноз рака подтвержден на он

Рис. 1.18. Бронхограмма

(направленная) в боко-

вой проекции больного,

у которого установлен

предположительный ди-

агноз «рак легкого». Хо-

рошо контрастируются

бронхи III сегмента спра-

ва. Видны бронхоэктазы

и полости распада. Ди-

агноз хронической пнев-

монии подтвержден на

операции.

и томограммах видны проходимые бронхи и туберкулезные из-

менения в виде очагов, каверн, туберкулом, обызвествлений как

на фоне затемнения, так и в рядом расположенных отделах лег-

ких (рис. 1.19).

Большие, порой непреодолимые трудности возникают в тех

редких случаях, когда в результате перенесенного туберкулеза

наступает полная непроходимость бронха (чаще всего вследст-

вие перфорации лимфатического узла в бронх с последующим

его стенозом). При этом дистальнее в легочной ткани определя-

ется затемнение, занимающее долю или сегмент. Если на фоне

затемнения видны отдельные туберкулезные очаги (рис. 1.20)

либо туберкулезная каверна с рядом расположенными очагами,

то диагноз туберкулеза возможен. Облегчают диагностику и дан-

ные бронхоскопии, при которой в некоторых случаях удается вы-

явить в бронхе звездчатые рубцы — следы перенесенных перфо-

раций. Если перечисленные признаки отсутствуют, то диагноз

остается сомнительным. Против рака свидетельствуют длитель-

ное течение заболевания, наличие в анамнезе туберкулеза и от-

носительно молодой возраст больных. Найти отчетливые отличия

в форме культи бронха не удается: при обоих заболеваниях она

может иметь коническую или четырехугольную форму.

Если больного старше 40 лет обследуют впервые, в анамнезе

нет туберкулеза, на томограммах отсутствуют отчетливо выра-

46

Рис. 1.19. Прямая рентгенограмма (а) и томограмма (б) больного цирротиче-

ским туберкулезом верхней доли слева. На томограмме отчетливо видны πρσ-

ходимые, но сближенные бронхи, неравномерное затемнение верхней доли и

плевральные наслоения, очаговые тени в области верхушки слева.

Рис. 1.20. Обзорная рентгенограмма (а) и прямая бронхограмма в прямо

проекции (б) больного с доказанным на операции туберкулезным пневмони

том. Вся верхняя доля слева резко уменьшена в объеме, в ней имеются пет

рификаты. Справа в первом межреберье туберкулезный очаг. На бронхограм

ме отчетливо видны две культи верхнезонального и переднезонального брон

хов.

Рис. 1.21. Томограмма в прямой проекции с поперечным направлением разма-

зывания. Видны четырехугольная культя верхнедолевого бронха слева и пет-

рификат в корне. Наличие культи подтверждено бронхоскопически. На опера-

ции выявлен туберкулезный пневмонит.

женные туберкулезные очаги, а при томографии и направленной

бронхографии выявляется культя бронха, то даже при отрица-

тельных данных бронхологического исследования по тактиче-

ским соображениям на первое место надо ставить центральный

рак легкого и рекомендовать операцию (рис. 1.21). Это объяс-

няется тем, что бронхостеноз на почве туберкулеза встречается

значительно реже, чем при центральном раке. Случаев инфиль-

тративно-пневмонического туберкулеза, который приводит к вос-

палительному стенозу крупных бронхов немного, но, как показы-

вают наши данные, они обусловливают большую часть гиперди-

агностики центрального рака легкого. Лучше этому немногочис-

ленному контингенту больных рекомендовать операцию, чем в

дальнейшем обнаружить запущенный рак легкого.

В настоящее время, когда больные туберкулезом доживают до

преклонных лет, у части из них может развиться рак легкого. Ес-

ли у пожилого больного, даже длительно болеющего туберкуле-

зом, в легких появилась новая округлая либо занимающая долю

или сегмент тень, то вначале следует с помощью томографии, а

если нужно, то и биопсии доказать, что это не рак, а уже после

этого установить точный диагноз (туберкулез, хроническое неспе-

цифическое воспаление и т. д.).

Мы наблюдали многочисленные случаи запущенного рака, в

4 Заказ № 128

49

том числе центрального, который расценивался как туберкулез

на том основании, что это заболевание отмечалось в анамнезе и

много лет назад больные выделяли туберкулезные микобактерии.

Вовсе не редкость сочетание активного туберкулеза и рака лег-

кого. Следует брать под сомнение однократный положительный

анализ мокроты на микобактерии туберкулеза при последующих

многократных отрицательных анализах.

1.3.4.4. Рак легкого и инородные тела бронхов

Инородные тела у взрослых встречаются (редко, но некоторых

больных длительно и безуспешно лечат от рецидивирующего вос-

паления и в конце концов диагностируют центральный рак лег-

кого. Если инородное тело рентгеноконтрастное (чаще всего мяс-

ные косточки, зубные коронки), то томограммы дают возможность

уточнить диагноз (см. рис. 1.42). Расположенное в крупном

бронхе инородное тело обычно удается удалить через брон-

хоскоп. При неконтрастных инородных телах рентгенологиче-

ская картина соответствует таковой хронической пневмонии, абс-

цесса или рака легкого и вопрос решается с помощью бронхо-

скопии и биопсией. После обнаружения инородного тела, да и то

далеко не всегда, удается установить факт и время его попа-

дания.

Чаще можно наблюдать эндогенные инородные тела — камни

бронхов. Больных с бронхиолитами выявляют .при профилакти-

ческих осмотрах либо они поступают в стационар с довольно

стертой клинической картиной. Рентгенологически определяется

затемнение доли или сегмента легкого, мало отличающееся от

пневмонита при центральном раке. Томограммы дают возмож-

ность диагностировать бронхолитиаз, что имеет первостепенное

значение при выборе тактики лечения. Необходимо добиваться

того, чтобы камень в просвете бронха был выявлен в двух про-

екциях. В противном случае может иметь место проекционное

наложение обызвествленного лимфатического узла на просвет

соседнего бронха.

Камни бронхов часто покрыты грануляциями. Если они рас-

положены в сегментарных бронхах, то при бронхоскопии, как

правило, не только не удается поставить правильный диагноз, но

нередко ошибочно диагностируется рак легкого.

В последнее время мы наблюдали случаи, когда в доле или

сегменте отмечалось воспаление, приводящий бронх на томо-

грамме был сужен, а конкремент был целиком расположен вне

бронха, но интимно связан с ним. При бронхоскопии отмечалось

пролабирование стенки бронха на ограниченном участке, резко

суживающее его просвет и вызывающее ретростенотические вос-

палительные изменения. Такое предперфоративное состояние мо-

жет иметь место и при бронхолитиазе. Диагноз ставят на осно-

вании сопоставления томографической и бронхоскопической кар-

тин, точного соответствия места сужения, выявляемого при брон-

50