Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие 5

1. Затемнения в пределах анатомических границ 7

1.1. Определение понятия 7

1.2. Методики исследования 7

1.3. Центральный рак легкого 8

1.3.1. Центральный рак правого легкого . . . . . . . 9

1.3.2. Центральный рак левого легкого 24

1.3.3. Тактика при постановке диагноза центрального рака легкого 27

1.3.4. Дифференциальная диагностика центрального рака легкого 32

1.4. Острые пневмонии 57

1.4.1. Разновидности и осложнения острых пневмоний . . . . 6 1

1.4.2. Дифференциальная диагностика острых пневмоний . . . 6 4

1.5. Хроническая неспецифическая пневмония 68

1.5.1. Дифференциальная диагностика хронической неспецифичес-

кой пневмонии 73

1.6. Ателсктатические бронхоэктазы 79

1.7. Инородные тела бронхов 83

1.8. Инфильтративно-пневмонический туберкулез 87

1.9. Обструктивные пневмониты туберкулезной этиологии . . . . 8 9

1.10. Туберкулезный цирроз 90

1.10.1. Дифференциальная диагностика туберкулеза долевой и сег-

ментарной протяженности 94

1.11. Внутрибронхиальные доброкачественные опухоли 96

1.11.1 Дифференциальная диагностика внутрибронхиальных добро-

качественных опухолей 102

1.12. Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева . . 104

1.12.1. Дифференциальная диагностика пороков, связанных с недо-

развитием бронхиального дерева . 107

1.13. Прочие заболевания 109

2. Затемнения без анатомических границ

2.1. Определение понятия 116

2.2. Методики исследования 116

2.3. Пневмонические инфильтраты 116

2.3.1. Крупозная пневмония 117

2.3.2. Сливная бронхопневмония 118

2.3.3. Стафилококковая пневмония 121

2.3.4. Фридлендеровская пневмония 121

2.3.5. Пневмонии при тифах и дизентерии 123

2.3.6. Риккетсиозная пневмония 123

2.3.7. Вирусные пневмонии 124

2.3.8. Хроническая пневмония 125

2.3.9. Аспирационная пневмония 129

2.4. Нарушения кровообращения 129

2.4.1. Застой, гипостаз, гипостатическая пневмония 129

2.4.2. Отек легкого 130

2.4.3. Инфаркт легкого, инфарктная пневмония 132

2.5. Бронхиоло-альвеолярный рак 133

2.6. Грибковые заболевания 137

2.6.1. Актиномикоз 138

2.6.2. Аспергиллез 141

2.6.3. Кандидоз (монилиаз) . 143

2:6.4. Гистоплаэмоз (болезнь Дарлинга, ретикулоэндотелиальный

цитомикоз) 144

2.6.5. Криптококкоз (торулез) 146

2.6.6. Прочие легочные микозы 146

2.7. Паразитарные заболевания 147

2.7.1. Аскаридоз 147

2.7.2. Амебиаз 148

2.7.3. Альвеолярный эхинококкоз 149

2.7.4. Парагонимоз 149

2.8. Саркоидоз 150

2.9. Силикоз 152

2.10. Выпот в плевральной полости 154

2.11. Системная красная волчанка 155

2.12. Синдром Гудпасчера 155

2.13. Альвеолярный микролитиаз 156
3. Округлые затемнения 168

3.1. Определение понятия 168

3.2. Методики исследования 168

3.3. Периферический рак легкого 169

3.3.1. Рентгенологическая семиотика фаз распада периферическо-

го рака легкого 174

3.3.2. Бронхиоло-альвеолярный рак 178

3.3.3. Специальные методы исследования 180

3.4. Туберкулома легкого 213

3.4.1. Рентгенодиагностика туберкулом в стационарном состоянии

(в фазе стабилизации) 214

3.4.2. Рентгенодиагностика туберкулом в фазе прогрессирования

(в фазе обострения) 216

3.4.3. Рентгенодиагностика туберкулом в фазе регрессирования . 224

3.4.4. Бронхографическая картина при туберкулома.х . . . . 224

3.4.5. Дифференциальная диагностика туберкулом 226

3.5. Периферические (внебронхиальные) доброкачественные опухоли и

заполненные кисты легкого 239

3.5.1. Хондрома и гамартохондрома 240

3.5.2. Аденома 243

3.5.3. Прочие опухоли и образования легкого 244

3.6. Эхинококкоз легкого 256

3.6.1. Разновидности эхинококкоза 256

3.6.2. Округлые фокусы хронической пневмонии и абсцессы легкого 263

4. Очаговоподобные затемнения, β. А. Соколов 281

4.1. Определение понятия 281

4.2. Методики исследования 281

4.3. Нормальные очаговоподобные затемнения 281

4.4. Туберкулез 282

4.4.1. Дифференциальная диагностика туберкулеза 288

4.5. Саркоидоз 294

4.5.1. Дифференциальная диагностика саркоидоза 298

4.6. Силикоз и силикотуберкулез 301

4.6.1. Дифференциальная диагностика силикотуберкулеза . . . 304

4.7. Метастазы злокачественных опухолей в легких 305

4.7.1. Дифференциальная диагностика метастазов злокачественных

опухолей в легких 307

4.8. Острая пневмония 310

4.8.1. Дифференциальная диагностика при очаговоподобных затем-

нениях 310

5. Милиарная диссеминация. В. А. Соколов 318

5.1. Определение понятия 318

5.2. Методики исследования 318

5.3. Милиарный туберкулез 318

5.3.1. Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза . 323

5.3.2. Дифференциальная диагностика при милиарной диссеминации 333

Предметный указатель 340

ПРЕДИСЛОВИЕ

Настоящая монография отличается от большинства книг, посвя-

щенных рентгенодиагностике, тем, что отправной точкой изложе-

ния является не то или иное заболевание, т. е. нозологический

принцип, а зрительный образ, изображение, с которым сталки-

вается рентгенолог, приступая к обследованию больного. Эти

изображения почти всегда иеспецифичны и тем более иепатог-

номоничны. Одно и то же или весьма сходное изображение мо-

жет соответствовать ряду, иногда десяткам патологических

процессов.

Такие изображения иногда именуют синдромами. С нашей

точки зрения, это не совсем верно, поскольку синдром — это со-

вокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. В ос-

нове одинаковых или весьма близких рентгенологических картин

находятся заболевания, отличающиеся не только по патогенезу,

но и по этиологии, морфологическому субстрату, клиническим

проявлениям. Это образы, характер которых обусловлен приро-

дой процесса, а также скиалогическими законами, не зависящи-

ми от нозологической специфичности. Сложный путь познава-

тельного мышления в рентгенологии начинается именно от по-

добного образа; его завершением является установление диаг-

ноза. Этот путь проходит ряд промежуточных этапов, предпола-

гающих детальный и точный анализ характера изображения,

включая его локализацию, структуру, протяженность, очертания,

синтопию, сопоставление с анамнезом, данными клинико-лабо-

раторных исследований и динамикой процесса, соотнесение обра-

за с морфологическим субстратом, оценку функциональных

данных и ряд других моментов. Переход от образа к нозологии,

от анализа изображения к установлению диагноза и является

предметом данной монографии.

Настоящая работа посвящена дифференциальной рентгеноди-

агностике заболеваний органов дыхания и средостения. Этот

раздел клинической рентгенологии отличается наибольшим ко-

личеством непатогномоничных изображений, требующих порой

нелегкой дифференциации. Ежегодно в нашей стране произво-

дят десятки миллионов рентгенологических исследований орга-

нов грудной клетки, в том числе флюорографические. Авторы

отобрали 14 разновидностей рентгенологических картин, с ко-

торыми врачи встречаются в практической работе. В соответст-

вии с этим книга состоит из такого же количества глав, в кото-

рых эти картины анализируются с целью уточнения патологиче-

ских процессов, лежащих в их основе.

В каждом разделе дается определение понятия соответствую-

щего изображения. Там где это уместно, показано наличие по-

добных картин в норме с расшифровкой их анатомического суб-

страта. Затем приводится перечень методик, применение которых

должно позволить установить правильный диагноз. Естествен-

но, что в .монографии, посвященной дифференциальной диагно-

стике, отсутствует описание применения той или иной методики.

Эти данные читатель может найти в руководствах, ооноваиныхна

нозологическом принципе изложения, в частности в книге Л. С.

а, Н. И. Рыбакова и М. Г. Виннера «Рентгеноди-

агностика заболеваний органов дыхания» (2-е изд. М.: Медици-

на, 1987). Вопросы же тактики исследования, выбора и последо-

вательного применения тех или иных методик изложены подроб-

но. При этом в ряде случаев авторы отошли от не всегда прогрес-

сивного пути использования методик, по принципу «от простого к

сложному», рекомендуя в тех случаях, когда это целесообразно,

проводить диагностические процедуры, минуя серию более про-

стых, но менее информативных методик. Для полноты изложе-

ния в каждой главе кратко описана сущность дифференцируе-

мых патологических процессов, однако это не может заменить

детального описания заболеваний в руководствах, построенных

по нозологическому принципу.

В настоящей книге, как и в других изданиях, посвященных

дифференциальной диагностике, авторы не смогли избежать ря-

да повторений, так как одни и те же заболевания могут прояв-

ляться различными рентгенологическими признаками и должны

быть упомянуты в соответствующих разделах.

Каждый из пяти разделов заканчивается обширными табли-

цами, в которых кратко суммированы дифференциально-диагно-

стические критерии, позволяющие отличить одно заболевание от

другого. Эти таблицы не могут заменить чтение текста книги.

Они должны лишь ориентировать читателя в нужном направ-

лении.

В кратком списке литературы приведены в основном публика-

ции, посвященные дифференциальной диагностике тех или иных

заболеваний легких и средостения. Предметный указатель при-

зван помочь читателю найти в обширном материале книги опи-

сание того или иного патологического процесса и характерных

для него рентгенологических признаков.

Авторы надеются, что настоящая монография, отражающая

их многолетний опыт работы, накопленный в ВОНЦ АМН СССР,

клиниках ЦОЛИУВ и Свердловском пульмонологическом цен-

тре, будет 'Полезна читателям и в какой-то мере позволит улуч-

шить диагностику заболеваний, которым она посвящена. Они бу-

дут весьма признательны за конструктивные предложения и кри-

тические замечания.

1. ЗАТЕМНЕНИЯ В ПРЕДЕЛАХ АНАТОМИЧЕСКИХ

ГРАНИЦ

1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

К затемнениям в пределах анатомических границ относятся за-

темнения всего легкого, одной или двух долей (лобарные и било-

барные), одного или нескольких сегментов одной или разных до-

лей. Затемнения могут быть однородными или неоднородными и,

как правило, отграничены от соседней ткани легкого междоле-

вой плеврой. Естественно, при затемнении всего легкого пора-

жение междолевой плевры не видно. Обычно поражение одно-

стороннее, хотя в эту группу входят и такие затемнения, когда

имеется поражение и другой стороны то ли в виде отсевов, то

ли в форме затемнения доли, сегмента или группы сегментов

коитралатеральной стороны. Такую картину могут дать:

1) центральный рак легкого;

2) острая пневмония;

3) хроническая неспецифическая пневмония;

4) ателектатические бронхоэктазы;

5) инородные тела бронхов;

6) инфильтративно-пневмонический туберкулез;

7) обструктивные пневмониты туберкулезной этиологии;

8) цирроз;

9) внутрибронхиальные доброкачественные опухоли;

10) некоторые пороки, связанные с недоразвитием бронхиаль-

ного дерева.

Реже эту картину могут вызвать бронхиоло-альвеолярный

рак, лимфогранулематоз легких и др.

1.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для диагностики и дифференциальной диагностики затемнений

в пределах анатомических границ применяются следующие ме-

тодики исследования:

1. Рентгеноскопия и рентгенография, в том числе с помощью

«жестких» лучей. Обзорные снимки могут быть заменены круп-

нокадровыми флюорограммами в прямой и боковых проекциях.

2. Различные варианты томографии (зонографии) с продоль-

ным и поперечным направлением размазывания в прямой, бо-

ковой и косой проекциях. На томограммах должны отчетливо

определяться трахея и бронхи 1—3-го порядка.

3. Бронхография, в том числе направленная.

4. Ангиопульмонография.

5. Бронхологическое исследование с взятием материала для

цитогистологического исследования.

6. Трансторакальная пункция под контролем рентгеноскопии.

1.3. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ЛЕГКОГО

Центральный рак легкого—рак, возникающий из эпителия брон-

хов 1—3-го порядка. Различают три наиболее типичных вариан-

та центрального рака легкого: 1) преимущественно эндобронхи-

альный; 2) преимущественно перибронхиальный узловатый (эк-

зобронхиальный); 3) преимущественно перибронхиальный раз-

ветвленный рак. Как подвид эндобронхиального рака целесооб-

разно выделить так называемый полиповидный рак. Такого под-

разделения мы постараемся поддерживаться при описании сег-

ментарного рака (Т1), долевого (Т2) и рака главного бронха

(ТЗ).

При рентгенологическом исследовании обращает на себя вни-

мание не сама опухоль, а вторичные осложнения, вызванные ею,

т. е. явления п н е в м о н и т а . От стадии пневмонита зависит,

видим ли мы уменьшенную или увеличенную в размерах струк-

турную единицу легкого (сегмент, долю, все легкое), наблюдаем

ли однородную единицу легкого (сегмент, долю, все легкое), на-

блюдаем ли однородную тень или бронхоэктазы и абсцессы.

Из важнейших процессов, протекающих в легком, в котором

нарушена вентиляция, т. е. в участке о б с т р у к т и в н о г о

п н е в м о н и т а , следует различать: 1) ретенцию: бронхиаль-

ный секрет не выделяется, что приводит к расширению бронхов;

2) экссудацию: после резорбции воздуха накапливается богатый

белком экссудат; 3) инфицирование: предыдущие процессы пред-

ставляют идеальную почву для развития микроорганизмов. Воз-

никает пневмония, которая переходит в хроническую стадию и

клинически едва отличима от первичной пневмонии; 4) деструк-

цию: в дальнейшем воспаление распространяется на стенки

бронха, паренхиму легкого и соединительную ткань перегородок,

т. е. в гнойное расплавление вовлекается весь участок легкого.

Эти процессы, как указывает Н. Friedel (1967), закономерно

ведут к разрушению легочной ткани. Разрастается соединитель-

ная ткань и наступает сморщивание.

Такая же картина возникает при инородных телах бронхов,

в частности при бронхолитиазе. Таким образом, в большинстве

случаев при центральном раке легкого ведущим процессом яв-

ляется ретростенотический пневмонит. «Чистый» ателектаз доли

или сегмента легкого наблюдается исключительно редко.

Сама опухоль хорошо видна при рентгенологическом иссле-

довании лишь при узловатом раке до наступления гипоэктаза и

следующего за ним пневмонита. В части случаев и при наступив-

шем пневмоните этот узел выделяется своей интенсивностью в

виде очерченной так называемой тени ядра. При преимуществен-

но эндобронхиальном раке опухоль не видна ни при просвечи-

вании, ни на обзорных снимках. На структурных томограммах в

большинстве случаев выявляется коническая культя бронха и

лишь при полиповидном раке — тень опухоли в просвете бронха,

как правило, крупного — долевого или промежуточного.

Для систематизации изложения при описываемых типах рака

легкого мы приводим описание бронхографической картины, хо-

тя в большей части случаев, особенно при поражении бронхов

2—3-го порядка, данные бронхографии повторяют данные томо-

графии. Положительные результаты бронхоскопии с биопсией

или зондирования бронхов с взятием материала для гистологи-

ческого и цитологического исследований весьма важны для ди-

агностики. Однако наш многолетний опыт показывает, что с по-

мощью бронхографии достоверный диагноз центрального рака

легкого можно поставить и тогда, когда эндоскопическими мето-

дами не удается получить материал для исследования. К ним от-

носятся некоторые случаи поражения сегментарных π долевых

бронхов узловатым, а также разветвленным перибронхиальным

раком.

При рентгенологическом исследовании (включая томогра-

фию) лимфатические узлы корней и средостения видны лишь

тогда, когда они заметно увеличены. На небольшую разрешаю-

щую способность рентгенологического метода исследования в

распознавании метастатически увеличенных внутригрудных лим-

фатических уз;:ов указывают Н. Schroder и Eichhorn (1966). Важ-

ную роль в иу определении имеет медиастинобиопсия. В настоя-

щее время в,е большее значение для определения состояния

бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов

при раке легкого приобретает неинвазивный информативный ме-

тод исследования — компьютерная томография.

1.3.1. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ПРАВОГО ЛЕГКОГО

1.3.1.1. Рак верхушечного сегментарного бронха |Т1)

При узловатом раке на обзорной рентгенограмме в области про-

екции головки правого корня или несколько выше на фоне про-

зрачной (или несколько пониженной прозрачности) легочной

ткани определяется средней интенсивности округлое затемнение

с не совсем четкими бугристыми контурами, от которого ради-

ально расходятся линейные тени. Это затемнение лучше опреде-

ляется на томограммах в прямой и боковой (косых) проекциях.

При этом удается установить отсутствие просвета верхушечного

сегментарного бронха и изменения (если они уже наступили) в

легочной ткани. Последние проявляются затемнением легочной

ткани по типу бронхопневмонии со сливными очагами в меди-

альной части верхушки. На обзорных рентгенограммах и томо-

граммах трудно найти достоверные признаки вздутия соседних

отделов легких, а также уменьшения сегмента или доли в объе-

ме. При направленной бронхографии видна остроконечная куль-

тя верхушечного бронха.

При преимущественно эндобронхиальном раке верхушечного

сегмента явления вздутия, гипоэктаза и пневмонита наступают

значительно раньше, чем при узловатой форме. Как правило,

тень самого ракового узла не выявляется. При рентгеноскопии

и на обзорных снимках в медиальной части первого межреберья

с захватом почти всей верхушки прослеживается средней интен-

сивности затемнение, которое в боковой проекции имеет форму

неправильного клина, острием обращенного к корню легкого

(рис. 1.1). В зависимости от фазы пневмонита пораженный сег-

мент может быть увеличен, уменьшен или обычных размеров. На

томограммах и бронхограммах видны культя верхушечного сег-

ментарного бронха и неизмененные соседние бронхиальные вет-

ви, с некоторым их перераспределением в пространстве.

Иногда на томограммах можно отметить неоднородность те-

ни, обусловленную наличием бронхоэктазов и полостей гнойной

деструкции — абсцессов. В других случаях наблюдаются спаде-

ние и фиброз пораженного верхушечного сегмента: он значитель-

но уменьшается в объеме и может быть либо не идентифициро-

ван, либо принят за плевральные наслоения.

1.3.1.2. Рак заднего (дорсального) сегментарного

бронха верхней доли |Т1)

При преимущественно эндобронхиальиой форме на рентге-

нограммах в прямой проекции определяется средней интенсив-

ности более или менее однородное затемнение, занимающее ла-

теральную часть второго—третьего межреберья. На томограмме

в боковой проекции видно, что нижнезадняя граница тени прохо-

дит по междолевой щели, отделяющей VI сегмент от II. При на-

правленной бронхографии выявляется почти четырехугольная

культя II сегментарного бронха.

В части случаев в этом, как и в других сегментах, можно на-

блюдать картину рецидивирующего пневмонита. Это не столь

редко встречающийся симптом центрального, преимущественно

эндобронхиального рака легкого. При этом пневмоническое за-

темнение под влиянием интенсивного противовоспалительного ле-

чения исчезает, хотя выявившаяся на бронхограммах культя

бронха остается. Это свидетельствует против наличия пневмонии.

Всем больным с рецидивирующими в одном и том же сегменте

или доле пневмониями должно проводиться бронхологическое

исследование, включающее зондирование мелких бронхов и на-

правленную бронхографию. В большинстве случаев удается ус-

тановить причину повторяющихся воспалений, т. е. эндобронхи-

альный рак.

Следует подчеркнуть, что рецидивирующие воспаления, так

же как и вентильное вздутие, относятся если и не к начальным,

то во всяком случае, к недалеко зашедшим случаям централь-

ного рака легкого, что особенно важно в прогностическом плане.

Настороженное отношение к подобным процессам должно спо-

собствовать выявлению относительно ранних форм рака легкого.

Больных, у которых воспаление рецидивирует либо не рассасыва-

ется, либо подозрительно на рак по клиническим признакам (на-

пример, кровохарканье), следует обследовать целенаправленно

для определения состояния бронхов. При обследовании бронхов

у мужчин старше 35 лет, направленных в рентгеновские кабине-

ты с пневмонией, можно было бы выявлять центральный эндо-

бронхиальный рак легкого в более ранней стадии.

При узловатом раке, вызывающем намного позже наруше-

ния проходимости бронха и вентиляции сегмента, относительно

рано становится виден опухолевый узел на рентгенограммах,

флюорограммах и особенно на томограммах (рис. 1.2).

1.3.1.3. Рак переднего сегментарного бронха верхней доли (Т1)

В переднем сегментарном бронхе верхней доли рак встречается

наиболее часто, уступая лишь VI сегменту [Федченко Г. Г., 1982].

При рентгенологическом исследовании в прикорневой области на

уровне переднего конца III—IV ребра определяется тень непра-

вильной клиновидной формы; кнаружи от нее видна тяжистость.

В боковой проекции выявляется затемнение, соответствующее

спавшемуся переднему сегменту. Нижняя его граница может

быть ровной, выпуклой или вогнутой в зависимости от стадии

пневмонита. Иногда в нем видны воздушные просветы бронхов.

Если эти просветы не соединяются с сегментарным бронхом, это

должно послужить поводом для поисков причины непроходимо-

сти последнего. Хорошие результаты удается получить при на-

правленной бронхографии. Культя бронха, чаще четырехуголь-

ная, с вогнутой линией обрыва, свидетельствует о наличии вну-

трибронхиальной опухоли. При резком уменьшении объема сег-

мента определяется смещение сосудистых и бронхиальных ветвей

соседних сегментов в сторону поражения. На томограммах в пря-

мой и особенно косой проекциях хорошо видна культя переднего

сегментарного бронха. Результаты исследования следует обяза-

тельно дополнить катетеризацией бронхов, а в случае отрица-

тельного результата •—• направленной бронхографией (рис. 1.3).

Иногда определяется не затемнение III сегмента, а просвет-

ление в нем — полость распада, в части случаев с уровнем жид-

кости. Однако не следует спешить диагностировать абсцесс лег-

кого, ибо на косых томограммах видна ампутация бронха, а ди-

стальнее нее полость распада и затемнение по ходу вогнутой

междолевой щели. Бронхологическое исследование позволяет ди-

агностировать центральный рак переднего сегмента в фазе на-

гноившегося пневмонита.

Реже, чем в III сегменте, раковый узел располагается в ак-

силлярном бронхе. В этих случаях затемнение располагается в

латеральных отделах нижней части верхней доли. На срединных

томограммах и еще лучше на бронхограммах видна культя брон-

ха, идущего от долевого бронха книзу. Такое расположение за-

темнения и бронхографическая картина типичны для поражения

этого субсегмента, по величине иногда не уступающего сегмен-

ту. Диагноз не должен стать сомнительным, если в результате

лечения тень уменьшилась, иногда даже значительно. Наоборот,

в этом случае присоединяется еще один признак центрального ра-

ка — симптом рецидивирующего воспаления.

При сегментарном раке, который стал выявляться чаще бла-

годаря широкому распространению крупнокадровой флюорогра-

фии, могут встретиться следующие две ситуации: острое вздутие

сегмента на почве вентильной обтурации бронха; отсутствие при-

знаков нарушения бронхиальной проходимости из-за включения

так называемой коллатеральной вентиляции. Для определения и

объективизации рентгенофункциональных изменений при раннем

раке сегментарных бронхов в доклиническую фазу И. С. Амосов

и соавт. (1984) рекомендуют применять рентгено- и флюоропнев-

мополиграфию.

В обеих описанных ситуациях решающие диагностические

сведения могут быть получены лишь с помощью зондирования

бронхов или бронхографии (выявление культи бронха).

1.3.1.4. Рак верхнедолевого бронха (Т2)

Узловатый рак. При рентгеноскопии и на обзорном снимке в об-

ласти головки корня видно шаровидной формы образование, не-

посредственно примыкающее к срединной тени и похожее на уве-

личенный лимфатический узел или группу узлов. Доля легкого

может быть обычных размеров, иногда вздута, но намного чаще

она уменьшена в объеме. При этом выявляется однородное или

не совсем однородное затемнение. Междолевая щель втянута.

На томограммах видна коническая культя бронха, обрывающая-

ся на границе узловатой опухоли; культя бронха и узел опухо-

ли лучше видны на косых томограммах. От узла в сторону

легочной ткани отходят линейные тени. В некоторых случаях ра-

ковый узел может достичь больших размеров, не вызывая значи-

тельных изменений в легочной ткани верхней доли. При этом мо-

жет создаваться впечатление о наличии опухоли средостения.

Этому способствует и картина сдавления верхней полой вены.

Однако бронхография, даже ненаправленная, на латероскопе,

вносит необходимую ясность. Культя бронха с несомненностью

свидетельствует о наличии центрального рака легкого.

Эндобронхиальный рак. Проявляется затемнением верхней

доли, выраженным в различной степени. Если пневмонит нахо-

дится в фазе инфильтрации и пневмонической вспышки, то умень-

шения доли может и не быть.

В этих случаях однородное интенсивное затемнение захваты-

вает всю верхнюю долю, междолевая плевра не втянута (рис.

1.4), либо втянута незначительно. При нагноении на серии томо-

грамм на фоне затемнения видны множественные участки дест-

рукции; некоторые из них сообщаются между собой. Одновре-

менно на томограммах выявляется резко суженный верхнедоле-

вой бронх, что позволяет установить диагноз центрального рака

легкого с ретростенотическим нагноением. Проводя направлен-

ную бронхографию, при большом давлении в подобных случаях

иногда удается контрастировать некоторые из полостей. На брон-

хограммах отчетливо видны сужение и изъеденность контуров

верхнедолевого бронха.

В части случаев спадение верхней доли может достичь зна-

чительной степени; при этом затемнение, соответствующее ей, од-

нородно. При направленной бронхографии небольшое количество

контрастной массы попадает в растянутые бронхи; отчетливо

выражен основной признак рака — культя верхнедолевого

бронха.

Описанная картина отражает далеко зашедший эндобронхи-

альный рак верхней доли правого легкого. У больных, поступив-

ших на рентгенологическое исследование раньше, можно вы-

явить лишь начальные признаки гипоэктаза: тяжистость на фоне

проекции верхней доли и небольшое уменьшение ее объема, что

определяется по вогнутости и некоторому смещению кверху ма-

лой междолевой плевры. Через 1—2 мес тяжистость нарастает,

а междолевая плевра все больше смещается кверху. На бронхо-

граммах, сделанных в это время, удается видеть коническую или

четырехугольную культю верхнедолевого бронха наряду с про-

ходимыми более мелкими бронхами этой доли. Сходные данные

можно получить при томографии. В дальнейшем чаще всего спа-

дается не вся доля легкого сразу, а один из сегментов, в боль-

шинстве случаев передний. Это объясняется тем, что рак верх-

недолевого бронха начинается из сегментарного, а затем уже

переходит на долевой. В этих случаях на обзорном снимке и на

томограммах отмечается интенсивное затемнение переднего сег-

мента, а при бронхографии — культя верхнедолевого бронха. Та-

кое несоответствие между затемнением одного сегмента и куль-

тей долевого бронха объясняется тем, что верхнедолевой бронх

еще проходим для воздуха, но уже не проходим для вязкой кон-

трастной массы.

Разветвленный перибронхиальный рак. Встречается редко

(около 1% случаев рака легкого). На обзорной рентгенограмме

и на томограмме видно неоднородное затемнение всей или части

доли. В отличие от узловатой формы при этом не видно узла и в

отличие от эндобронхиальной долевой бронх проходим на всем

протяжении. В то же время на томограммах и бронхотраммах

отчетливо определяется истончение и изъеденность мелких брон-

хов. Естественно, на томограммах воздушные прослойки мелких

бронхов прослеживаются дальше, чем на бронхограммах.

2 Заказ ЛЬ 128 yj

1.3.1.5. Рак среднедолевого бронха (Т2)

При рентгенологическом исследовании выявляется интенсивное

затемнение всей доли легкого либо одного из ее сегментов. По-

раженная доля имеет различную форму: клиновидную, треуголь-

ную, трапециевидную, форму двояковыпуклой линзы.

Размер доли в большинстве наблюдений на рентгенограммах

в боковой проекции представляется неизменным, иногда умень-

шенным или слегка увеличенным. С т р у к т у р а затемнения

чаще однородна. Изображение просветов сегментарных и субсег-

ментарных бронхов обычно отсутствует. На томограммах в ко-

сой или боковой проекции определяется симптом культи, или ам-

путации, долевого бронха (рис. 1.5). Тень опухолевого узла на

фоне затемненной доли выявляется редко. Также редко при раке

долевой локализации однородное затемнение одного из сегмен-

тов сочетается со вздутием другого. К о н т у р ы долевого затем-

нения четко очерчены. Форма его разнообразна: прямолинейная,

выпуклая, выпукло-прямолинейная и выпукло-вогнутая.

При бронхографии выявляется культя, или ампутация, сред-

недолевого бронха. Форма и размеры культи вариабельны, раз-

мер ее колеблется от 2—3 мм до 2—3 см.

Рис. 1.5. Томограмма в

косой проекции. Цент-

ральный рак среднедоле-

вого бронха. Средняя до-

ля резко уменьшена в

размерах, на ее фоне от-

четливо видна кониче-

ская культя среднедоле-

вого бронха. Операция.

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 1