Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 4

хоскопии, и локализации обызвествленных лимфатических узлов,

видимых на томограммах. Нужно взять достаточное количество

материала для гистологического и цитологического исследований,

что позволит исключить возможность стеноза на почве централь-

ного рака легкого. В отличие от бронхолитиаза, когда томогра-

фический диагноз достоверен, при предперфоративном состоянии

необходимо гистологическое подтверждение отсутствия элемен-

тов рака. Лишь после этого следует ставить диагноз.

1.3.4.5. Рак легкого и внутрибронхиальные

доброкачественные опухоли

Внутрибронхиальную доброкачественную опухоль (как правило,

аденому) можно заподозрить у длительно болеющих с периоди-

чески возобновляющимся на одном и том же месте воспалением

лиц молодого возраста. О доброкачественной опухоли свидетель-

ствуют наличие на томограммах в просвете крупного бронха те-

ни самой опухоли с гладкими контурами, получение на бронхо-

грамме характерных дефектов наполнения, симптом контрастной

каймы. Если на томограммах и бронхограммах выявлена четы-

рехугольная культя бронха, а анамнез заболевания непродолжи-

телен либо опухоль обнаружена случайно при профилактическом

осмотре, то имеются почти одинаковые основания диагностиро-

вать эндобронхиальный полиповидный (относительно медленно

растущий) центральный рак легкого и внутрибронхиальную до-

брокачественную опухоль (рис. 1.22, 1.23). Применение томогра-

фии увеличивает возможность рентгенологического выявления

не только культи бронха, но и самой опухоли.

1.3.4.6. Рак легкого и ателектатические

бронхоэктазы

Ателектатические бронхоэктазы могут обусловить картину до<

левого или сегментарного затемнения. Чаще всего они встреча-

ются у детей и подростков. Дифференциация от центрального ра-

ка не представляет больших трудностей. На томограммах видны

расширенные просветы бронхов в зоне затемнения. Бронхогра-

фия позволяет не только подтвердить диагноз, но и судить о про-

тяженности процесса, изменениях в соседних бронхах, форме и

характере бронхоэктазов (см. рис. 1.39, 1.40).

1-3.4.7. Рак легкого и экссудативный плеврит

Выпот в плевре редко приходится дифференцировать от цент-

рального рака. Чаще возникает вопрос: нет ли при наличии пле-

врита еще и рака легкого. Ответить на него обычно удается

при обследовании больного сразу же после максимального отка-

чивания жидкости из плевральной полости. При небольшом ко-

α

51

Рис. 1.22. Томограмма в прямой прогкции. Определяется четырехугольная

культя промежуточного бронха справа. Виден выпуклый четко очерченный

проксимальный край опухоли. При бронхологическом исследовании и биопсии

установлена аденома.

Рис. 1.23. Томограмма прямой проекции больного с преимущественно эндо-

бронхиальным (полиповидным) раком верхнедолевого бронха слева. Видна

четырехугольная культя верхнецолевого бронха, в просвет бронха вдается вы-

пуклый край опухоли. Проксимальнее в ткани легкого — нагноение. Операция,

Гистологически установлен плоскоклеточный рак.

личестве жидкости удовлетворительные результаты дает иссле-

дование на латероскопе (на больном и здоровом боку).

Заподозрить сочетание рака и экссудативного плеврита, а

вернее осложнение рака экссудативным плевритом можно в тех

случаях, когда отсутствует косая линия Дамуазо, поскольку ате-

лектаз способствует перераспределению жидкости в плевральной

полости. Кроме того, настораживать должно отсутствие смеще-

ния органов средостения в здоровую сторону.

Осумкованный плеврит чаще, чем центральный, симулирует

периферический рак. Полипозиционное исследование, выведение

тени в краеобразующее положение, прослеживание ее движения

с грудной стенкой дают возможность поставить правильный ди-

агноз, который легко подтвердить пункцией.

Особого внимания заслуживают распространенный осумко-

ванный плеврит, который в прямой проекции обусловливает за-

темнение почти всего легочного поля; у таких больных прихо-

дится исключать центральный рак легкого. Главным дифферен-

циально-диагностическим признаком является получаемая на

рентгенограммах в боковой проекции, а еще лучше на боковых

томограммах картина: к задней поверхности грудной стенки при-

мыкает интенсивная однородная тень, обращенная выпуклостью

кпереди и сзади плавно переходящая в тень париетальной плев-

ры (рис. 1.24). Пункция подтверждает наличие осумкованного

плеврита.

В части случаев встречается рак средней доли, принимаемый

за междолевой плеврит. Однако выявление на томограммах в бо-

ковой и косой проекции и особенно при направленной бронхогра-

фии культи среднедолевого бронха служит достаточным основа-

нием для установления диагноза рака (или внутрибронхиаль-

ной опухоли) среднедолевого бронха и углубленного бронхоло-

гического исследования (рис. 1.25).

1.3.4.8. Рак легкого и тромбоэмболия легочных

артерий

По данным П. Н. Мазаева и Д. В. Куницына (1983), из 370 об-

следованных больных с окклюзией легочных артерий у 33

(8,8%) заподозрен рак легкого. У 14 человек заболевания при-

шлось дифференцировать от периферического, а у 19 (5%) —

от центрального рака.

Следует рассмотреть две ситуации — тромбоэмболию легоч-

ных артерий, протекающую в виде расширения тени корня, без

инфаркта, и тромбоэмболию легочных артерий, сопровождаю-

щуюся инфарктом сегмента или доли. Оба варианта имеют скиа-

логическую картину, сходную с картиной центрального рака лег-

кого. Однако дифференциально-диагностические трудности при

них различны.

При первом варианте вопрос, как правило, решается более

просто, так как на томограммах четко определяются свободные

53

Рис. 1.24. Рентгенограммы в прямой (а) и правой боковой (б) проеы

больной, у которой заподозрен центральный рак или хроническая неспещ

ческая пневмония нижней доли справа. Диагноз осумкованного экссудатив:

плеврита подтвержден с помощью пункции.

Рис. 1.25. Томограмма в правой боковой проекции (а): однородное

резко уменьшенной в объеме средней доли. На бронхограмме (б) о

Й

ультя средпедолевого бронха. Результаты бронхоскопии с биопсие

пли диагноз центрального рака. Операция.

Рис. 1.26. Обзорная рентгенограмма (а): некоторое расширение тени праве

корня, справа плохо прослеживается промежуточный бронх. На томограм

с поперечным направлением размазывания (б), картина центрального pal·

коническая культя верхнедолвого бронха и резкое сужение просвета проме*

точного бронха. Диагноз подтвержден с помощью биопсии.

просветы крупных бронхов, периферический рисунок легких обед-

нен или совсем не прослеживается, в то время как при раке, име-

ющем сходную скиалогическую и клиническую картину, на то-

мограммах видна культя и истончение бронхов (рис. 1.26). Ди-

агностике способствует рентгенокимография, при которой отме-

чается отсутствие пульсации легочной артерии. Решающее

значение имеет ангиопульмонография, с помощью которой уста-

навливают уровень непроходимости легочной артерии.

При втором варианте, когда наблюдается инфаркт доли или

сегмента с расширением и деформацией корня легкого на сторо-

не поражения, информативны данные томографии: обнаружива-

ются неизмененные просветы бронхов в зоне затемнения при

тромбоэмболии легочных артерий и признаки увеличения полос-

тей правого сердца, верхней полой вены. Хорошие результаты

даст также радионуклидное сканирование.

1.4. ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ

Еше 30—40 лет назад к острым пневмониям, захватывающим до-

лю или сегмент, относили только крупозные пневмонии (лобар-

ные, фибринозные, плевропневмонии), вызываемые пневмокок-

ками и характеризующиеся как в клиническом, так и в рентге-

нологическом аспектах выраженной стадийностью. С широким

применением антибиотиков и сульфаниламидов изменилась не

только клиническая и рентгенологическая картина, но также в

значительной степени патологоанатомическая сущность забо-

левания.

Основные изменения сводятся к следующему: 1) картиной сег-

ментарного или долевого затемнения в настоящее время харак-

теризуются не только крупозные или другие бактериальные пнев-

монии, но и (хотя и реже) пневмонии, вызываемые вирусами; 2)

крупозные пневмонии все чаще вызываются не пневмококками, а

другими микроорганизмами, в частности стрептококками, ста-

филококками, палочкой Фридлендера; 3) не наблюдается опи-

сываемой ранее строгой последовательности стадий прилива,

красного опеченения, серого опеченения, разрешения. В одно и

то же время в разных участках пораженного легкого можно на-

блюдать различные процессы, а не их чередование; 4) измени-

лись клинические проявления и течение острых пневмоний, по-

ражающих долю или сегмент легкого. Наблюдаются некоторая

общность клинической картины крупозной и бронхопневмонии,

невыраженность, смазанность основных клинических симптомов.

Наиболее частые симптомы, описанные ранее (острое начало,

высокая температура тела, боли в боку, озноб, лейкоцитоз, рез-

кое увеличение СОЭ, критическое падение температуры тела на

5—9-й день и др.), в настоящее время должны рассматриваться

скорее как исключение из правил; 5) относительно редко прихо-

дится наблюдать поражение доли легкого. Как правило, пора-

57

жается один или два—три сегмента одной и той же или разных

долей легких, да и то не полностью.

Все это обусловило возрастание роли рентгенологического

метода исследования в диагностике и дифференциальной диаг-

ностике острых пневмоний, поражающих сегмент или долю.

Рентгенологическая картина зависит от сроков, в которые

проводится исследование. В начале заболевания при рентгено-

скопии и на обзорных снимках видно неоднородное затемнение,

чаще двух—трех сегментов. Затем затемнение становится более

интенсивным и однородным. Если инфильтрация легочной тка-

ни, обусловливающая затемнение, располагается вблизи междо-

левой плевры, то последняя четко видна. В редких случаях то-

тального или почти тотального поражения доли можно отметцть

увеличение ее размеров, что проявляется выбуханием соответст-

вующих междолевых щелей.

В большинстве случаев междолевая щель не только не выбу-

хает, а бывает втянута (рис. 1.27). Последнее может быть обус-

ловлено двумя факторами: во-первых, паренхиматозная пневМо-

ния развивается в ранее склерозированном участке легкого; во-

вторых, в процессе развития пневмонии происходит закупорка

сегментарного бронха слизью и наступает гипоэктаз вентилиру-

емого бронхом участка. В первом случае и после рассасывания

воспалительных изменений междолевая плевра остается вогну-

той, во втором — принимает первоначальное положение и форму.

Отмечаются более высокое, чем в норме, положение соответ-

ствующего купола диафрагмы, неполное раскрытие плевральных

синусов пораженной стороны. При исследовании на латероскопе

в ряде случаев удается увидеть небольшое количество свободной

жидкости в плевральной полости. При локализации пневмонии в

базальных сегментах нижних долей эти явления усиливаются,

наблюдается фиксация диафрагмы на небольшом протяжении.

Базальные пневмонии могут сопровождаться сильными болями

в животе, что иногда ошибочно расценивается как острый жи-

вот. Это объясняется реакцией диафрагмальной плевры. В таких

случаях вовремя проведенное рентгенологическое исследование

позволяет отказаться от операции.

У больных пневмонией, развившейся в III, VI, VII и X сег-

ментах легких, при исследовании в прямой проекции выявляется

расширение тени корня легкого. Нередко такие больные поступа-

ют с диагнозом туберкулеза, лимфогранулематоза средостения,

рака легкого. Исследование в боковой проекции дает возмож-

ность локализовать поражение в легком и исключить заинтере-

сованность корня.

Нередко можно наблюдать полисегментарные и двусторонние

поражения. Чаще поражаются верхушки нескольких сегментов,

соприкасающиеся между собой.

При пневмонии на томограммах легких на фоне затемнения,

как правило, хорошо прослеживаются долевые, сегментарные и

более мелкие бронхи [Fleischner F., 1936], что является важным

58

Рис. 1.27. Рентгенограммы в прямой (а) и правой боковой (б) п|

больного пневмонией верхней доли справа. Горизонтальная междолев

ра втянута. Часть переднего и верхушечного сегментов свободна о

ления. Полное рассасывание через 5 нед.

Рис. 1.28. Томограмма в боковой проекции с поперечным направлением раз-

мазывания. На фоне затемнения видны мелкие и осе крупные бронхи. Они

проходимы и соединяются между собой. Диагноз —«пневмония». Полное рас-

сасывание.

критерием, в частности при дифференциации от центрального ра-

ка легкого (рис. 1.28).

При рассасывании пневмонии затемнение становится неодно-

родным, а затем исчезает. В пораженных сегментах некоторое

время сохраняются усиление легочного рисунка и уплотнение

междолевой плевры.

Важен вопрос о сроках рассасывания пневмонической ин-

фильтрации. Этот процесс удлинился и составляет в среднем 20—•

25 дней. Прослеживается определенная закономерность: у моло-

дых и крепких субъектов этот срок меньше, у пожилых и ослаб-

ленных — больше.

Со сроками рассасывания связано и понятие затянувшейся и

хронической пневмонии. Пневмонию считают затянувшейся, ес-

ли она не рассасывается до 3 мес от начала заболевания [Сель-

вестров В. П., 1968].

В настоящее время одной из особенностей пневмонии явля-

ется уменьшение процента смертельных исходов при долевых и

сегментарных поражениях, уменьшение количества серьезных

осложнений, но удлинение сроков полного излечения.

Характерна диссоциация клинических и рентгенологических

данных в начале и в конце заболевания. В течение 24 ч от нача-

ла заболевания при наличии клинических проявлений рентгено-

60

логические данные могут отсутствовать. В конце болезни, при

нормализации клинической картины и лабораторных данных,

некоторое время еще определяются инфильтрация легочной тка-

ни и усиление легочного рисунка.

П. И. Федотов (1961) у 17,6% (из 566) больных, лечение ко-

торых было начато в первые 48 ч в разгар пневмонии, при рент-

генологическом исследовании установил отсутствие в легких ин-

фильтрации. Наш опыт подтверждает, что в части случаев, когда

адекватное лечение начато в ранние сроки, острая пневмония

протекает без выраженных анатомических изменений (без ге-

патизации). Косвенными симптомами воспаления являются рас-

ширение корня, усиление сосудистого рисунка, ограничение под-

вижности диафрагмы на стороне поражения.

В последние годы при пневмонии все чаще выявляются одно-

родные, средней интенсивности лентовидные тени. Раньше они

описывались под названием плоских ателектазов при острых

процессах в брюшной полости. Теперь же их приходится наблю-

дать у людей с нормальным состоянием органов брюшной поло-

сти при клинической картине пневмонии. Часто имеет место

пневмоническая инфильтрация вдоль междолевых щелей. Ника-

кого отношения к туберкулезу эти перисциссуриты не имеют, что

доказывается их полным рассасыванием через 1 —1,5 мес.

1.4.1. РАЗНОВИДНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ

1.4.1.1. Осложнения острой пневмонии

Наиболее серьезным осложнением острой пневмонии долевой и

сегментарной протяженности является абсцедирование. Клини-

чески оно проявляется высокой температурой тела, кашлем с

гнойной или слизисто-гнойной мокротой, общим тяжелым со-

стоянием.

Рентгенологическая картина зависит от стадии процесса. В са-

мом начале абсцедирования, несмотря на тяжелое состояние

больного, высокую температуру тела и другие признаки, рентге-

нологических специфических черт нагноения определить не уда-

ется. Лишь после прорыва гнойников и отхождения их содержи-

мого, картина приобретает характерные черты. Вначале на фоне

пневмонического затемнения начинают определяться нечетко кон-

турированные полости распада. Затем внутренние стенки по-

лостей становятся более четкими. В части случаев полости со-

держат секвестры и жидкость, что лучше видно на серии томо-

грамм, особенно произведенных в ортопозиции, что дает

возможность отчетливо определить горизонтальный уровень жид-

кости. В некоторых случаях еще до отхождения обильного ко-

личества мокроты на серии томограмм, особенно в боковой про-

екции, удается выявить  н о з д р е в а т о с т ь тени, что служит

признаком начинающегося абсцедирования.

В некоторых случаях приходится решать вопрос, имеет ли ме-

61

сто острая пневмония в стадии абсцедирования или острый абс-

цесс легкого. При абсцедирующей пневмонии в отличие от ост-

рого абсцесса, как правило, обнаруживаются не одна, а несколь-

ко полостей распада и большая пневмоническая тень, т. е. пнев-

монические изменения преобладают над полостными.

Довольно часто сегментарная или долевая пневмония ослож-

няется экссудативным плевритом. При исследовании на латеро-

скопе у большинства больных с плевропневмонией можно уви-

деть небольшое количество свободной жидкости, что является за-

кономерным, в процесс вовлекается плевра. У некоторых больных

эта реакция плевры переходит в выраженный экссудативный

плеврит с характерным затемнением нижнего легочного поля,

границей в виде линии Дамуазо, смещением сердца в противопо-

ложную сторону и другими признаками.

Что касается затянувшейся пневмонии, то это чисто клиниче-

ское понятие, не имеющее, как правило, специфического рент-

генологического эквивалента. Как мы уже говорили, если острая

пневмония не рассасывается в течение до 3 мес и не имеет тен-

денции к абсцедированию, то ее расценивают как затянувшуюся.

Рентгенологически трудно отличить острую пневмонию от затя-

нувшейся. Только зная историю болезни и имея серию рентгено-

грамм в динамике, можно прийти к правильному заключению.

Нередко через 2—3 мес после начала заболевания на месте быв-

шего однородного пневмонического затемнения выявляется

деформированный легочный рисунок. При стойко нормальной

температуре тела и в отсутствие изменений в крови эти измене-

ния трактуют как склеротические. Однако через некоторое время

они исчезают, что свидетельствует в пользу вяло протекавшего

воспаления, а не склероза, который по своей природе необратим.

1.4.1.2. Инфаркт легкого

Инфаркт, являющийся следствием тромбоэмболии легочной ар-

терии и осложняющийся как пневмонией (инфарктные пневмо-

нии), так и абсцедированием и плевритом, в основном бывает

кардиогенного происхождения. В части случаев он возникает у

больных периферическим тромбофлебитом. Инфаркт по форме

может повторять форму сегментов и субсегментов. Диагноз ин-

фарктной пневмонии удается поставить лишь при учете клиниче-

ских данных (одышка, тахикардия, боли в груди, кровохарка-

нье). В пользу данного процесса свидетельствуют застой в малом

круге кровообращения и увеличение камер сердца. Часто ин-

фаркты являются множественными и в одной из проекций могут

иметь вид круглых теней. Полное рассасывание их происходит

редко. Как правило, если они не осложняются нагноением, то

организуются, т. е. происходит разрастание рубцовой соедини-

тельной ткани.

Известно несколько относительно редких форм пневмоний,

проявляющихся долевым или сегментарным (полисегментарным)

затемнением.

62

1.4.1.3. Болезнь легионеров

Заболевание вызывает грамотрицательная бактерия Legionella

pneumophila. Болезнь протекает тяжело и долго (до 50—80

дней), нередко осложняется нагноением и распадом легочной

ткани, плевритом. Рентгенологические проявления легионеллеза

многообразны и могут напоминать картину ка>к односторонней,

так и двусторонней долевой и очаговой пневмонии. О ней сле-

дует думать в тяжелых случаях пневмонии, не поддающейся ин-

тенсивному противовоспалительному лечению. Диагноз подтвер-

ждается с ломощью реакции непрямой «ммунофлюореаценции,

специальной окраской мокроты и пунктата плевры. Более под-

робно болезнь легионеров описана в разделе 2.

1.4.1.4. Травматические пневмонии

Эти пневмонии возникают при закрытых травмах грудной клетки

[Щербатенко М. К., Мамиляев Р. М., 1971]. В своем развитии

они проходят две фазы. В первые 3—4 дня после травмы изме-

нения в легких у большинства больных следует расценивать как

контузионные. Рентгенологически они имеют вид инфильтратив-

ных, тяжистых и очаговых затемнений. Клинически отмечается

непостоянное повышение температуры тела до 37—38°С. Воспа-

лительные изменения наступают в большинстве случаев на 5—

6-е сутки и проявляются рентгенологической и клинической кар-

тиной, типичной для острых пневмоний. При этом инфильтратив-

ное пневмоническое затемнение отличается значительно большей

плотностью по сравнению с контузионным. Отмечается большая

частота кровохарканья.

В отличие от ателектаза и кровоизлияния для травматиче-

ских пневмоний характерна устойчивость инфильтрации. Иногда

изменения наблюдаются и в противоположном легком.

1.4.1.5. Пневмонии при ожогах

При ожогах, как показал В. П. Паламарчук (1971), преобладают

мелкие очаговые формы; реже наблюдаются сливные пневмонии

и совсем редко долевые. В поздние сроки ожоговой болезни ча-

сто возникают обтурационные и рефлекторные ателектазы.

1.4.1.6. Летучие инфильтраты

Инфильтраты могут быть долевыми, сегментарными, очаговыми.

Для них характерна быстрая (в течение нескольких дней) из-

менчивость рентгенологической картины. Лишь у '/

4

 больных

в крови наблюдается нормальное число эозинофилов.

63

1.4.2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ

Отличительные признаки острой пневмонии и центрального рака

легких приведены на с. 32.

1.4.2.1. Острая и хроническая пневмонии

При обычном течении острую пневмонию не приходится диффе-

ренцировать от хронической. В трудных случаях можно основы-

ваться на трех факторах: времени, динамике процесса и рент-

генологической картине. Острая пневмония, как правило, длится

4—5 нед, затянувшаяся 3 мес. Конечно, это средние цифры, но в

большинстве случаев они могут быть отправными пунктами при

дифференциальной диагностике. Если у больного долевое или

сегментарное затемнение без видимых полостей распада появи-

лось 7—14 дней назад, то вряд ли следует думать о хронической

неспецифической пневмонии.

Особое значение имеет динамика процесса. При острой и за-

тянувшейся пневмонии наблюдается благоприятное течение про-

цесса, приводящее к рассасыванию, а при хронической пневмо-

нии под влиянием лечения в лучшем случае наступают стабили-

зация и лишь небольшое рассасывание воспалительных измене-

ний. Правда, эти факторы имеют лишь относительное значение.

Нам приходилось наблюдать больных, которые поступали в кли-

нику с диагнозом хронической пневмонии после лечения в ста-

ционаре, проводившегося 4 мес и более. В течение нескольких

недель у некоторых из них под влиянием больших доз антибио'

тиков, проведения нескольких лечебных бронхоскопий, введения

лекарственных веществ через зонд непосредственно в очаг по-

ражения, рационального применения физических методов лече-

ния удавалось добиться полного или почти полного рассасыва-

ния процесса. Динамика свидетельствовала о том, что на самом

деле имела место не хроническая, а затянувшаяся пневмония

(рис. 1.29).

Какое значение в дифференциальной диагностике имеет рент-

генологическая картина? Как известно, хроническая пневмония

бывает в основном двух видов — преимущественно продуктивная

(ее клиническая картина мало отличается от проявлений обыч-

ной крупозной пневмонии) и преимущественно деструктивная

(сходную картину дает острая абсцедирующая пневмония). Мало

способствует дифференциальной диагностике и бронхологиче-

ское исследование. Распознавание должно базироваться на со-

вокупности симптомов.

Острой пневмонии свойственны отсутствие рецидивов, неболь-

шая длительность заболевания, благоприятное течение под влия-

нием лечения, отсутствие полостей распада и бронхоэктазов в

зоне затемнения. Для хронической пневмонии характерен дли-

тельный анамнез, рецидивирующий характер, малая эффектив-

ность лечения, наличие в зоне затемнения небольших полостей,

64

Рис. 1.29. Рентгенограмма в прямой проекции (а): уменьшение объема верх-

ней доли справа. На прямой томограмме (б) видно, что верхнедолевой бронх

и его ветви проходимы. Полное рассасывание инфильтрации верхней доли че-

рез 4 мес позволило установить диагноз затянувшейся пневмонии.

иногда сообщающихся между собой, хронического бронхита,

бронхоэктазов. В большинстве случаев при острой пневмонии

мокрота слизистая, а при хронической, как правило, гнойная.

Хроническая пневмония начинается с острого воспаления, ко-

торое в силу различных обстоятельств принимает неблагоприят-

ное течение. Чаще всего этому способствует кратковременное

беспорядочное лечение. Возникают абсцедирование, рецидивы

воспаления; заболевание постепенно приобретает хроническое

течение. Однако даже в таких случаях, когда рецидивирующий

характер воспаления и рентгенологическая картина, казалось бы,

не оставляют сомнений в наличии хронической пневмонии, следу-

ет провести курс интенсивного лечения, который иногда дает

разительные результаты, заставляя в корне пересмотреть диаг-

ноз. При благоприятной динамике процесса важно добиться пол-

ного рассасывания либо ограниченного пневмосклероза. Если же

выписать больного с неразразившимся воспалением, то, как по-

казывает опыт, вскоре он возвращается с новой вспышкой про-

цесса, которую не всегда удается ликвидировать.

1.4.2.2. Острая пневмония и туберкулез легких

долевой и сегментарной протяженности

Острую пневмонию иногда приходится дифференцировать от ин-

фильтративно-пневмонического туберкулеза, сопровождающего-

ся долевым и сегментарным затемнением. Заподозрить инфиль-

тративно-пневмонический туберкулез, начинающийся остро, мож-

но в следующих ситуациях: 1) при констатации на обзорных

рентгенограммах выраженного очаговоподобного характера за-

темнения и наличии рядом расположенных туберкулезных оча-

гов (рис. 1.30); 2) при наличии в анамнезе туберкулезного про-

цесса; 3) в отсутствие заметной динамики, несмотря на интенсив-

ное лечение. В последнем случае при появлении гнойной мокро-

ты в первую очередь следует думать об абсцедировании, а в от-

сутствие ее заподозрить специфическое воспаление. В первые

7—14 дней таких больных следует интенсивно лечить от пневмо-

нии, производя попутно анализы мокроты на микобактерии ту-

беркулеза. Лишь по истечении этого срока в случае отсутствия

значительного прогресса производят томографию и бронхологи-

ческое исследование с целью исключить специфический харак-

тер процесса.

Ответить на вопрос, имеет ли место инфильтративный тубер-

кулез типа лобита или перисциссурита (инфильтрация, примы-

кающая одним краем к междолевой щели) либо острая пневмо-

ния особенно в первые недели болезни, нередко трудно, а иногда

и невозможно. Это объясняется как изменением характера пнев-

моний, так и патоморфозом инфильтративного туберкулеза. И

при острой пневмонии, и при инфильтративном туберкулезе пре-

обладает экссудация, что и обусловливает клиническую картину

болезни. При казеификации процесса и появлении полостей рас-

66