Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения

Как правило, заболевание начинается в раннем детстве и

медленно прогрессирует. С годами воспалительный процесс в

бронхах и паренхиме, вентилируемой ими, усиливается, нарас-

тают клинические проявления бронхоэктатической болезни (ка-

шель со слизисто-гнойной мокротой, кровохарканье, частые про-

студные заболевания и др.)·

Реже ателектатические бронхоэктазы можно наблюдать в

других долях легких, в частности справа в нижней и средней

долях.

1.7. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА БРОНХОВ

Инородные тела бронхов могут быть рентгеноконтрастными и

нерентгеноконтрастными, экзогенными и эндогенными. В послед-

нем случае речь идет о бронхолитиазе. Чаще экзогенные инород-

ные тела аспирируются детьми, однако нередко их можно на-

блюдать и у взрослых. В данном разделе описаны инородные

тела, вызывающие затемнение доли или сегмента. Если инород-

ное тело аспирировано, то наблюдается гипоэктаз или ателектаз

соответствующей доли или сегмента. При давно аспирированном

инородном теле и бронхолитиазе к этим состояниям присоединя-

ется вначале острая, затем вяло текущая пневмония, часто ос-

ложняющаяся нагноением. В диагностике инородных тел особое

значение следует придавать анамнезу, так как рентгенологичес-

кая картина при неконтрастных инородных телах не обладает

специфичностью.

В случаях, когда неконтрастное инородное тело обтурирует

просвет бронха, рентгенологически выявляется затемнение доли

или сегмента, чаще с уменьшением их объема. Ввиду того что

к спадению присоединяется воспаление, рентгенологически кар-

тину часто квалифицируют как долевую или сегментарную пнев-

монию. Правильно собранный анамнез позволяет уточнить диаг-

ноз. Бронхоскопия дает возможность не только подтвердить ди-

агноз, но и удалить инородное тело. При давно аспирированных

инородных телах больные, как правило, не указывают на имев-

шую место аспирацию. Обычно их направляют на исследование

с диагнозом хронической неспецифической пневмонии или цент-

рального рака легкого.

Дифференциально-диагностические трудности в этих случа-

ях велики, так как в легких возникает пневмония, часто с аб-

сцедированием (рис. 1.41), а на томограммах и при направлен-

ной бронхографии выявляется культя бронха, что не позволяет

исключить центральный рак легкого. Умело проведенная бронхо-

скопия с биопсией обычно оказывается методом, разрешающим

сомнения, хотя возможны ошибки, связанные с неправильной

интерпретацией эндобронхиальных изменений. У детей, как пра-

вило, не бывает рака легкого, поэтому дифференциальная диаг-

ностика легче. Если выявляется затемнение доли или сегмента,

Рис. 1.42. Томограмма в

боковой проекции. В про-

межуточном бронхе спра-

ва обнаружена кость, из-

влеченная с помощью

бронхоскопа.

а на томо- и бронхограммах обнаруживается обструкция бронха,

то ребенка следует направить на бронхологическое исследование.

При этом часто находят инородные тела (семена растений, со-

сновые иглы и т. д.).

Диагностика значительно легче при рентгеноконтрастных ино-

родных телах. В этих случаях на томограмме в просвете бронха

можно обнаружить мясную или рыбную кость (рис. 1.42). Ме-

таллические инородные тела хорошо видны при рентгеноскопии

и на обзорных рентгенограммах. Особняком стоят эндогенные

инородные тела (чаще всего камни бронхов).

Камни бронхов встречают нередко. Многочисленные рентге-

ноанатомические сопоставления позволяют уточнить ряд вопро-

сов, связанных с бронхолитиазом. Камни бронхов являются

поздним осложнением туберкулеза лимфатических узлов. В ре-

зультате воспаления капсулы обызвествленного лимфатического

узла и последующего пролежня стенки бронха петрификат ока-

зывается в просвете последнего [Казак Т. И., 1966]. В дальней-

шем отверстие в стенке бронха закрывается и на месте его при

бронхоскопии можно видеть рубец. Судьба конкремента, попав-

шего в бронх, различна. В некоторых случаях небольшие по

Размеру камни выделяются при кашле. В большинстве случаев

камень продвигается дистально и полностью или частично за-

купоривает бронх. Могут наблюдаться камни типа «айсберга»

[Упитер М. 3., Крылова Ε. Α., 1967], когда в бронх проникает

лишь его часть, а другая находится а лимфатическом узле.

В этих случаях бронхолит неподвижен.

Попадание камня в бронх обычно не вызывает, как считали

раньше, приступа так называемой каменной астмы, т. е. сильных

продолжительных приступов кашля. Заболевание обычно начи-

нается с нерезко выраженного, но упорного сухого кашля, иногда

сопровождающегося кровохарканьем (фаза пенетрации камня).

В дальнейшем клиническая картина может развиваться в двух

направлениях: воспаление стихает и полностью исчезает или

возникают симптомы острого воспаления — подъем температуры

тела др 39 °С, кашель с выделением слизистой, а затем гнойной

мокроты, изредка с примесью крови.

Последний вариант клинической картины часто нооит реци-

дивирующий χ ар актер.

Клиническая картина острого воспаления при попадании кон-

кремента в бронх обусловлена пост- или ретростенотическими

изменениями в легочной ткани. Эти изменения можно охаракте-

ризовать как пневмонит, зависящий от давности процесса и ин-

фицирования в разных стадиях развития. Ретростенотические.

изменения, как правило, необратимы, но в тех случаях, когда

преобладают фиброз и цирроз участка легкого, при почти полном

отсутствии клинических проявлений воспаления операция не обя-

зательна. Доказательством правильности такой тактики служат

многолетние наблюдения за больными, отказавшимися в свое

время от оперативного вмешательства. Большое значение для

прогноза имеет уровень закупорки бронха. Чем крупнее калибр

обтурированного бронха, тем менее благоприятен прогноз. Чаще

всего бронхолиты закупооивают боонхи поавого легкого. Боль-

шая часть их (см. рис. 1.36) приходится на III и VI сегментарные

и особенно среднедолевой бронхи.

Увеличение количества случаев бронхолитиаза связано не

только, а может быть, и не столько с истинным его учащением,

сколько с улучшением методики томографии и расширением

представлений об этом заболевании.

Томография обычно является завершающим этапом в процес-

се диагностики бронхолитиаза [Гительман Г. Я·, 1964]. Картина,

отражающая наличие бронхолита, патогномонична (рис. 1.43).

Отчетливо при исследовании видны и камни типа «айсберга»

(рис. 1.44). В редких случаях, когда есть сомнение в том, нахо-

дится ли камень в бронхе или на бронх накладывается тень ле-

жащего рядом обызвествленного лимфатического узла, следует

прибегать к бронхоскопии либо к бронхографии в зависимости

от уровня залегания предполагаемого конкремента. При исследо-

вании крупных бронхов до устья сегментарных бронхов включи-

тельно целесообразнее применить бронхоскопию, а если тень

кальцината проецируется дистальнее, то показана бронхография

или фибробронхоскопия.

Рис. 1.43. Томограмма

правого легкого в боко-

вой проекции. В просве-

те нижнедолевого бронха

камень, обусловивший

ретростенотическое вес-

паление нижней доли. На

фоне воспаления видны

просветы бронхов. Опе-

рация.

1.8. ИНФИЛЬТРАТИВНО-ПНЕВМОНИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Одной из форм инфильтративного туберкулеза легких является

инфильтративно-пневмонический туберкулез долевой и сегмен-

тарной протяженности, частота которого колеблется от 2 до 7%

по отношению к инфильтративному туберкулезу.

В ранней фазе процесс характеризуется преобладанием пе-

рифокального воспаления и свежими экссудативно-пневмоничес-

кими изменениями. Согласно А. И. Струкову (1948), именно в

этой фазе, которая не имеет специфических черт и ликвидиру-

ется после лечения, оставляя после себя единичные мелкие ка-

зеозные очаги, и заключается сущность лобита. Позднее при не-

благоприятном течении процесса эта фаза переходит в различные

формы (бронхолобулярная, лобарная) казеозной пневмонии с

образованием полостей распада. Мелкие бронхиальные развет-

вления облитерируются; другие становятся непроходимыми для

воздуха из-за набухания их стенок и заполнения просвета 'про-

дуктами воспаления и слущенным эпителием, что создает усло-

вия для ателектаза [Абрикосов А. И., Струков А. И., 1954]. При

разрушении бронхов возникает казеозный бронхит, возможно

появление язв в результате некроза и расплавления туберкулез-

Рис. 1.44. Томограмма

правого легкого в косой

проекции. Бронхиолит

типа «айсберга» закупо-

ривает III сегментарным

бронх. Одна часть камня

расположена в просвете

сегментарного бронха,

другая — вне его. Ретро-

стенотическое воспале-

ние. Операция.

ных грануляций, что способствует бронхогенному распростране-

нию процесса в виде ацинозных, нодозных и лобулярных очагов

[Чистович А. Н., 1961].

Значительная протяженность специфического процесса в

большинстве случаев обусловливает острое начало туберкулез-

ных лобитов, напоминающее клиническую картину гриппа и

острых пневмоний.

ιΠο рентгенологической картине инфильтративно-отневмоииче-

ский туберкулез сходен в основном с пневмонией. Это, как пра-

вило, однородное затемнение одного, двух и более сегментов,

реже — доли легкого с вовлечением в процесс междолевой плев-

ры. Наиболее частой локализацией являются верхняя и задняя

зоны, причем в '/з случаев процесс носит полисегментарный

характер. Неоднородность лучше всего выявляется при томогра-

фическом исследовании и бывает обусловлена изображением

просвета бронхов или полостей распада, чаще же сочетанием

этих признаков. Выявляемые в зоне затемнения полости (кавер-

ны) могут быть единичными и множественными, имеют округ-

лую или овальную форму и четкие внутренние контуры. Наруж-

ные контуры, как правило, не определяются, так как сливаются

с зоной воспаления.

Для правильной интерпретации обнаруживаемых изменений,

кроме данных бактериологического исследования, наибольшее

значение имеет анализ окружающей затемнение легочной ткани.

Как показала В. И. Прокудина (1970), эти изменения чаще вы-

являются в виде очагов бронхогенных отсевов на стороне пора-

жения (см. рис. 1.30) и в противоположном легком. Реже опре-

деляется нежная ажурная сетчатость с очагами лимфогенного

отсева. Часто удается видеть более интенсивные очаговые тени

по периферии инфильтративной тени, в самой пораженной доле.

При бронхографии наблюдается полиморфная картина, для

которой характерны следующие моменты: 1) крупные и средние

бронхи проходимы для контрастной массы, что позволяет исклю-

чить центральный рак легкого; 2) преобладают признаки дефор-

мирующего бронхита, неравномерное сужение бронхов 4—6-го

порядка, обрыв мелких ветвей; реже определяются единичные

бронхоэктазы. Контрастирования полостей распада при нена-

правленной бронхографии, как правило, не достигается. Бронхо-

графические данные, как и скиалогическая картина самого за-

темнения и полостей, неспецифичны. Основой рентгенодиагности-

ки является наличие очагов отсева либо в зоне поражения либо

в других отделах легких.

Важные данные удается получить с помощью бронхоскопии

с биопсией и исследования мокроты и промывных вод на мико-

бактерии туберкулеза. Следует учитывать и наличие множества

петрификатов в лимфатических узлах вокруг бронхов, вентили-

рующих пораженный участок легкого.

В случае развития казеозной пневмонии появляется множе-

ство полостей распада как в зоне долевого или двудолевого за-

темнения, так и в очагах отсева (см. рис. 3.74). В мокроте, как

правило, находят микобактерии туберкулеза.

1.9. ОБСТРУКТИВНЫЕ ПНЕВМОНИТЫ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ

ЭТИОЛОГИИ

Обструктивные пневмониты, причиной которых является тубер-

кулезный или посттуберкулезный стеноз бронхов, встречаются

относительно редко. Однако эти процессы представляют нередко

непреодолимые трудности в дифференциальной диагностике с

центральным раком легкого, что и заставило нас выделить эти

процессы в особую группу, хотя они и не предусмотрены клас-

сификацией туберкулеза. Как показывают рентгеноморфологи-

ческие сопоставления, почти во всех случаях причиной стеноза

крупных бронхов является первичный туберкулез в виде актив-

ного туберкулеза бронхов, казеозного лимфаденита или постту-

беркулезного склероза корня легкого. У '/з больных при гисто-

логическом исследовании резецированного легкого обнаружива-

ются свищи. Бронхи дистальнее места сужения в различной

степени расширены, заполнены слизью, иногда казеозными мас-

сами. В легких на фоне неравномерно выраженного периваску-

лярного и перибронхиального склероза, участков ателектаза и

эмфиземы, преимущественно в периферических отделах опреде-

ляются очаги различной степени активности.

При обструктивных пневмонитах, обусловленных туберкулез-

ным стенозом бронха, как и при других формах туберкулеза до-

левой и сегментарной протяженности, чаще поражается верхняя

доля легкого. Во всех случаях затемнения одиночны. Поражен-

ная доля уменьшена в размерах. Как правило, затемнение

имеет среднюю или высокую интенсивность, неоднородно из-за

остатков легочной ткани, просветов мелких бронхов, плотных

очагов, кальцинированных лимфатических узлов. На томограм-

мах отчетливо видна воздушная культя долевого бронха, что

подтверждается при направленной бронхографии (см. рис. 1.20,

1.21) и бронхоскопии. Лишь в единичных случаях удается уви-

деть свежие очаги бронхогенного отсева, что способствует диаг-

ностике. В некоторых случаях даже при тщательном рентгено-

томографическом исследовании не удается установить никаких

признаков перенесенного туберкулеза. В половине случаев отме-

чается смещение органов средостения в сторону поражения.

Возраст больных (старше 40 лет) и наличие на томограммах,

бронхограммах и при бронхоскопии культи бронха 2-го порядка,

несмотря на старые туберкулезные очаги в других отделах лег-

ких и нередкое обызвествление бронхопульмональных и других

групп лимфатических узлов, заставляют думать в первую оче-

редь о центральном раке легкого. Лишь данные бронхоскопии

(туберкулезные свищи, грануляции в просвете бронха), много-

кратное отсутствие указаний на рак при гистологическом иссле-

довании биоптата, обнаружение микобактерий туберкулеза в

промывных водах позволяют с уверенностью диагностировать

более редкое заболевание, каким является обструктивный пнев-

монит туберкулезного генеза.

1.10. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ЦИРРОЗ

В классификации туберкулеза, утвержденной VIII Всесоюзным

съездом фтизиатров (1974), как особая форма выделен цирроти-

ческий туберкулез легких. Мы же приводим более детализиро-

ванную группировку в основном с целью облегчить дифференци-

альную диагностику.

Долевой или сегментарный цирроз представляет собой брон-

холегочное поражение, при котором первичными являются изме-

нения в бронхах, а вторичными — изменения в респираторной

ткани [Казак Т. И., 1969]. При гистологическом исследовании ре-

зецированных легких обращает на себя внимание строго выра-

женное сегментарное или долевое поражение. Пораженная часть

легкого резко уменьшена в объеме, маловоздушна, крупные

бронхи в зоне поражения деформированы, уменьшены за счет

перибронхиального склероза, бронхи 4—6-го порядка сближены,

деформированы, иногда кистовидно расширены и слепо обры-

ваются.

Респираторная ткань, сохраняющаяся лишь по периферии,

представлена участками ателектаза и эмфиземы с мелкими бул-

лами. В зоне поражения, как правило, определяются очаги ак-

тивного или неактивного туберкулеза: немногочисленные инкап-

сулированные очаги сухого казеоза или очаги различных разме-

ров типа конгломератов, или же туберкулезные каверны

(очищенные или активные).

Сопоставление результатов рентгенологического исследования

с патоморфологическими данными резецированных легких дает

основание различать три формы долевых и сегментарных цирро-

зов туберкулезного генеза: 1) туберкулезные циррозы; 2) мета-

туберкулезные циррозы; 3) кавернозно-цирротический туберку-

лез. По зависимости от характера изменений бронхиального де-

рева в каждую группу входят два варианта цирроза — с дефор-

мацией бронхов и бронхоэктазами.

'.Туберкулезным циррозам свойственно наличие активных оча-

гов по ходу деформированных бронхов и в паренхиме легких.

Метатуберкулезные циррозы отличаются от предыдущей фор-

мы отсутствием активных туберкулезных изменений в респира-

торной ткани. В толще фиброзных прослоек и субплеврально

определяются мелкие петрификаты или фиброзно-казеозные

очаги диаметром 1—2 мм.

Кавернозно-цирротический туберкулез характеризуется при-

знаками, которые присущи перечисленным выше видам цирроза

и, кроме того, наличием в зоне поражения туберкулезных

каверн.

При правильном применении томо- и бронхографии в боль-

шинстве случаев можно диагностировать цирроз. Однако, как

показали рентгеноморфологические сопоставления, возможности

рентгенологического метода при определении этиологии цирроза

и активности туберкулезных изменений при нем неодинаковы.

В связи с этим целесообразно рассмотреть вопрос об использо-

вании рентгенологического метода при каждой из форм цирроза.

Кавернозно-цирротический туберкулез. Диагностика этой

формы проста и основывается на данных томографического ис-

следования. На фоне неравномерно воздушного и уменьшенного

§ объеме легкого или доли его видны изображения просветов

долевых, сегментарных бронхов и дистальных ветвей, которые,

нередко расширены. На фоне затемнения выявляются кальци-

нированные очаги и каверны, имеющие округлую, овальную или

неправильную форму. Сравнительно редко наряду со специфи-

ческими полостями подплеврально обнаруживаются буллы. Сле-

дует отметить, что на обзорных снимках каверны не ссегда оп-

ределяются на фоне цирроза, поэтому для их выявления прихо-

дится использовать серию томографических срезов в боковой или

прямой проекциях (рис. 1.45). Бронхографическое исследование

не имеет диагностического значения при определении этиологии

Рис. 1.45. Томограммы в пря-

мой (а) и боковой (б) проек-

ции больного кавернозно-цир-

ротическим туберкулезом лег-

ких. На фоне затемнения вид-

ны проходимые сближенные

бронхи и полости распада —

каверны.

цирроза и выявлении ка-

верны, но позволяет су-

лить о распространенно-

сти метатуберкулезных

изменений в других отде-

лах. При контрастном ис-

следовании бронхов, кро-

ме изменений, выявленных

в зоне поражения и прояв-

ляющихся деформацией,

расширением, смещением,

сближением бронхов, не-

ровностью контуров, в

других отделах обнаружи-

ваются разнообразные из-

менения— от явлений де-

формирующего бронхита

до выраженных цилинд-

рических и мешотчатых

бронхоэктазов.

Туберкулезный цирроз.

С точки зрения возможно-

стей рентгенодиагностики

больных с этой формой

цирроза целесообразно

разделить на две под-

группы.

В первой подгруппе в

большинстве случаев точ-

ный диагноз можно поста-

вить с помощью томогра-

фического и бронхографи-

ческого исследования. На

томограммах определяет-

ся затемнение умеренно

или резко уменьшенной

доли (сегмента), неоднородность структуры которого обуслов-

ливается просветами бронхов и сохранившимися участками рес-

пираторной ткани по периферии. Специфические изменения в

зоне шоражения выражаются в наличии единичных или мно-

жественных кальцинированных очагов. Реже выявляются интен-

сивные очаги без достаточно четких контуров. У половины боль-

ных обнаруживаются очаги бронхогенных отсевов различной

степени активности как на стороне поражения (см. рис. 1.19),

так и на противоположиой.

Изменения в лимфатических узлах выражаются в наличии

обызвествлений.

Бронхографическая картина подтверждает данные томогра-

фии о проходимости бронхов. При контрастном исследовании

бронхов наряду с признаками, отмеченными при кавернозно-цир-

ротическом процессе (смещение, деформация, сближение брон-

хов) , определяется, что просветы бронхов 4—6-го порядка не из-

менены или (значительно чаще) умеренно расширены. Бронхи,

расположенные более дистально,не контрастируются.в том чи-

сле при направленной бронхографии. Эти изменения находят

подтверждение тари гистологическом исследовании, которое

свидетельствует о резком сужении и облитерации мелких

бронхов.

Подобные изменения нельзя считать патогномоничными толь-

ко для этой формы цирроза. Они, хотя очень редко, наблюда-

ются и при метатуберкулезных циррозах. Расширение бронхов

определяется редко.

Ко второй подгруппе относятся такие наблюдения, когда от-

сутствуют признаки, указанные выше. Вопрос об активности про-

цесса у этих больных решают на основании клинических данных

(бронхологическое исследование, обнаружение микобактерий

туберкулеза, симптомы интоксикации), а также динамического

наблюдения.

Метатуберкулезный цирроз. Диагностика этого вида цирроза

представляет наибольшие трудности. В большинстве случаев для

метатуберкулезных циррозов характерны как общие признаки

(уменьшение объема доли или сегмента, неоднородность затем-

нения за счет видимого изображения бронхов и сохранившихся

участков легочной ткани, расширение бронхов вплоть до выра-

женных бронхоэктазов), так и специфические признаки цирроза.

Последние находят выражение в виде единичных кальциниро-

ванных очагов в зоне поражения или обызвествления лимфатиче-

ских узлов.

Туберкулезные изменения в окружающей легочной ткани яв-

ляются редкостью; при этом, 'как правило, определяются фиброз-

ные и кальцинированные очаги. •

Правильная диагностика возможна с учетом данных анамне-

за; особенно важен фактор времени. Длительный анамнез и

рентгенологическая картина, описанная выше, позволяют распоз-

нать эту форму цирроза.

В отсутствие признаков, указывающих на перенесенный ту-

беркулез, следует диагностировать цирроз без указания его эти-

ологии (рис. 1.46), ибо, хотя и реже, цирроз доли или сегмента

может быть метапневмоническим.

Рис. 1.46. Томограмма в бо-

ковой проекции больного с

циррозом VIII сегмента сле-

ва. Видна неоднородная

тень, обусловленная множе-

ственными просветлениями.

1.10.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

ДОЛЕВОЙ И СЕГМЕНТАРНОЙ ПРОТЯЖЕННОСТИ

Распознавание туберкулеза, центрального рака легкого, острых,

затянувшихся и хронических пневмоний описано выше (см.

с. 9, 57, 68).

1.10.1.1. Туберкулез и внутрибронхиальные

доброкачественные опухоли

Иногда цирроз и инфильтративно-пневмонический туберкулез

необходимо дифференцировать от последствий внутрибронхиаль-

ных опухолей. При помощи томографии в большинстве случаев

этот вопрос может быть решен. Если бронх проходим, то предпо-

ложение о внутрибронхиальной опухоли отпадает. Следует пом-

нить, что и обструктивный пневмонит может закончиться цирро-

зом, поэтому необходимо уточнить данные о состоянии соответ-

ствующего бронха.

1.10.1.2. Туберкулез и инородные тела бронхов

Туберкулез долевой и сегментарной протяженности приходится

дифференцировать от бронхолитиаза и реже от экзогенных ино-

родных тел. Тактика та же, что и при внутрибронхиальных доб-

рокачественных опухолях. Основные методы диагностики — то-

мография и бронхоскопия. Следует подчеркнуть, что бронхоли-

тиаз, хотя и редко, может осложниться инфильтративно-пневмо-

ническим туберкулезом. Тогда дистальнее места закупорки

бронха на томограммах видна инфильтрация легочной ткани и

сливные туберкулезные очаги. Что касается цирроза дистальнее

места ретенции, то это довольно обычная картина при внутри-

бронхиальных камнях.

1.10.1.3. Туберкулез и бронхоэктазы

Уменьшение в объеме нижней доли или нижней и средней долей

справа (нижней доли и язычкового сегмента слева) следует от-

личать от так называемых ателектатнческих бронхоэктазов. Не-

обходимо проводить бронхографию. При циррозе выявляется

картина резко сближенных, деформированных, но лишь в малой

степени расширенных бронхов, при ателектатических бронхоэк-

тазах — выраженное расширение бронхов (см. рис. 1.39, 1.40).

В редких случаях следует установить имеется ли выраженный

цирроз или нерезко выраженные бронхоэктазы. Диагноз ставят

на основании клинической картины: при характерных проявлени-

ях процесс расценивают как бронхоэктатическую болезнь, в от-

сутствие их — как цирроз.

Резко выраженный цирроз верхней доли иногда приходится

отличать от верхушечного осумкованного плеврита. При этом на

томограммах в зоне цирроза видны бронхи. Такая же картина,

но более выраженная наблюдается при бронхографии. При осум-

кованном плеврите на томограмме тень однородна, на бронхо-

граммах отмечается оттеснение бронхов.

1.10.1.4. Туберкулез и междолевой плеврит

Все три формы туберкулеза сегментарной и долевой протяжен-

ности при поражении средней доли приходится дифференциро-

вать с междолевым плевритом, располагающимся в нижнем от-

деле главной междолевой щели. Как показывает практика, от

междолевого плеврита приходится дифференцировать не только

туберкулезные поражения средней доли, но и поражения другой

природы, вызывающие затемнение этого отдела легкого: рак

среднедолевого бронха, острую и хроническую пневмонию сред-

ней доли, бронхоэктазы, в том числе и ателектатические IV—V

сегментов, пневмонию средней доли на почве закупорки бронха

инородным телом или доброкачественной опухолью.

Основной метод исследования при этом — боковая томогра-

фия, В отличие от междолевого выпота, локализующегося в ниж-

нем отделе главной междолевой щели и на томограммах даю-

щего однородную тень, при поражении средней доли тень ее, как

правило, неоднородная (см. рис. 1.50) за счет бронхоэктазов,

полостей распада, просветов бронхов. Кроме того, в части случа-

Рис. 1.47. Томограмма в боковой проекции (а): лентовидная тень в проекции

средней доли. На боковой бронхограмме (в) видно, что контрастированные

бронхи средней доли не имеют отношения к патологической тени.

ев при этом видны культя среднедолевого бронха (см. рис. 1.25)

либо конкремент в его просвете (см. рис. 1.36), либо неизменен-

ный просвет среднедолевого бронха на фоне затемнения доли.

Если же на боковых томограммах затемнение представляется

однородным, то следует осуществить бронхографию, чтобы убе-

диться в том, что бронхи средней доли не имеют отношения к за-

темнению (рис. 1.47).

Необходимо помнить, что в отличие от нередко возникающих

разнообразных поражений средней доли осумкованный в ниж-

нем отделе междолевой плеврит встречается редко. Намного ча-

ще плеврит осумковывается в других отделах общей плевраль-

ной полости и в нескольких отделах междолевых щелей, что об-

легчает его диагностику (рис. 1.48). Очень редко затемнение в

этой области обусловлено доброкачественной опухолью, исходя-

щей из средостения (рис. 1.49), намного чаще — циррозом сред-

ней доли (рис. 1.50).

1.11. ВНУТРИ БРОНХИАЛЬНЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

В последние годы наблюдается увеличение числа больных с до-

брокачественными опухолями легких, в том числе внутрибронхи-

альными.

Не менее 95—97% внутрибронхиальных опухолей составляют

Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения - часть 6