Пластические операции на трахее и бронхах (Ф. Амиров) - часть 7

Рис. 46. Опыт № 98. Срок наблюдения 365 дней, а — подост-

рый воспалительный процесс вокруг шелковых нитей, б — 

секвестр хряща трахеи, находящийся в состоянии некробио­

за, в — цилиндрический эпителий, г — эпителизация 

отсутствует. 

послеоперационный уход и профилактическое эндотрахёаль-

ное введение антибиотиков. 

5. Шелк как шовный материал при операциях на трахее и 

бронхах мало пригоден вследствие того, что вызывает воспа­

лительную реакцию, которая держится довольно длительное 

время и часто ведет к образованию лигатурных свищей и мй-

кроабсцессов. 

6. Хромированный кетгут вызывает небольшую тканевую 

реакцию в. начальном послеоперационном периоде. Лигатур­

ных свищей при этом не наблюдается. Хромированный кет­

гут в тканях трахеи рассасывается очень медленно. Остатки 

его наблюдались даже через год, они пропитываются соля­

ми извести и легко инкапсулируются. 

7. Супрамид, нейлон и монолитный капрон вызывают наи­

меньшую тканевую реакцию, в связи с этим они быстро ин­

капсулируются. 

РЕЗЕКЦИЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ С ПОСЛЕДУЮЩИМ 

ЗАКРЫТИЕМ ДЕФЕКТА ТРАХЕАЛЬНЫМ 

ГОМОТРАСПЛАНТАТОМ 

Гомотрансплантация издавна привлекает внимание хирур­

гов и биологов, так как дает широкую возможность воспол­

нять анатомические и функциональные дефекты организма. 

При решении задачи закрытия обширных дефектов трахеи, 

когда метод анастомоза конец в конец неприменим вслед­

ствие невозможности сведения краев дефекта, мысль экспе­

риментаторов невольно обращается к гомотрансплантацйи. 

Гомотрансплантация трахеи имеет более чем полувеко­

вую историю и, несмотря на многие неудачи исследователей 

при применении ее, вызывает интерес до настоящего време­

ни. Экспериментальной разработкой этого вопроса занялись 

Девис (1952), Костелецкий и Малинскии (1954), Пачеко 

(1954) и другие. 

Непосредственные послеоперационные результаты у 

большинства авторов были хорошие, однако в дальнейшем 

быстро нарастала облитерация трансплантата, что приводи­

ло животных к гибели в сроки от 1 до 3—4 недель. Гистоло­

гические исследования показали, что трансплантаты некроти-

зировались, рассасывались и замещались фиброзной тканью. 

Только Костелецкий и Малинскии описали один удачный 

случай пересадки трахеи. 

Большинство упомянутых авторов пересаживали свежие 

трансплантаты, однако пересадки консервированных транс­

плантатов дали также неблагоприятные результаты (Девис, 

Ь9 

Пачеко). Для предотвращения стеноза Девис в трёх случаях 

укреплял трансплантат изнутри акриловой трубкой; при этом 

выжили два животных, одному из которых был пересажен 

свежий трансплантат, а другому — консервированный в 

крови. 

Гистологические исследования в этих случаях показали, 

что хрящ сохранялся в трансплантате по крайней мере До 

10,5 месяца. Слизистая оболочка трансплантата была полно­

стью покрыта чешуйчатым эпителием. 

Проблема гомотрансплантации тканей и органов в на­

стоящее время еще Далека от своего разрешения, хотя уже 

известны случаи довольно успешного приживления некото­

рых тканей и органов, к которым относится роговица 

(А. Н. Филатов), хрящ (Н. М. Михельсон), консервирован­

ные артериальные и венозные сосуды (А. А. Вишневский, 

Е. Н. Мешалкин, П. И. Андросов, Л. И. Левитас, И. А. Мед­

ведев, Э. М. Ходиев и др.). 

Основной причиной гибели гомотрансплантатов, по мне­

нию большинства авторов, является защитная реакция орга­

низма реципиента против чужеродной ткани (Н. В. Соколов, 

Ю. Ю. Вороной, Н. Н. Жуков-Вережников, М. М. Капични-

ков, П. М. Чепов и др.). 

Несмотря на неудачи и трудности, необходимы дальней­

шие экспериментальные изыскания как хирургов, так и био­

логов в решении проблемы гомотрансплантации тканей и ор­

ганов. При этом наиболее перспективно наметившееся имму­

нологическое направление в изыскании способов преодоления 

тканевой несовместимости. 

Мы произвели в эксперименте гомотрансплантацию тра­

хеи у 13 животных. Из них у 5 трансплантаты применялись 

свежие, у 5 — консервированные в цитратной крови при тем­

пературе от 3 до 4°С в течение 6—7 дней и у 3 — консерви­

рованные путем замораживания и высушивания в вакуум-

annapave. 

Метлд операции заключался в том, что после резекции 

грудного отдела трахеи на протяжении 30—35 мм образовав­

шийся дефект замещался гомотрансплантатом трахеи длиной 

50—60 мм и диаметром несколько больше трахеи оперируе­

мой собаки (для удобства наложения на концы резецирован­

ной трахеи). В трансплантате сохраняли перепончатую часть. 

Трансплантат заходил на два трахеальных кольца верхнего 

и нижнего отрезков трахеи и закреплялся двумя-тремя шел­

ковыми швами, проходившими через трахею и трансплантат. 

Затем края трансплантата пришили к адвентиции трахеи 

кетгутовыми швами. 

90 

После закрытия дефекта в паратрахеальную клетчатку 

нводили по 300 тыс. ед. пенициллина и экмоновоциллина, за­

тем стягивали ее кетгутовыми швами над трансплантатом. 

Последующие этапы операции и послеоперационный уход 

Проводился по методам, описанным выше. 

Анализ экспериментальных наблюдений 

Из 13 животных 11 погибли от стеноза в период от 10 до 

55 дней после операции. 

Во всех случаях, окончившихся гибелью животных, пер­

воначальные результаты были хорошие. После операции жи­

вотные были в удовлетворительном состоянии. Просачива­

ния воздуха не наблюдалось ни в одном случае. Затем на­

чинался процесс разрушения и рассасывания трансплантата 

с замещением его соединительной тканью. Постепенно раз­

вивался стеноз. Дыхание становилось стридорозным, и жи­

вотные погибали от асфиксии. 

В состоянии выраженного стридорозного дыхания вдох 

совершался напряжением всех дыхательных мышц. При этом 

ребра резко выступали, а межреберные мышцы и боковая 

брюшная стенка втягивались внутрь. Вдох был очень удли­

ненным, сопровождался сильным хрипом. При этом животное 

принимало вынужденное положение: вытягивало голову и 

шею. Язык был синюшным. Животное старалось втянуть в 

легкие через узкую щель в трахее необходимое количество 

воздуха. Выдох тоже был удлиненным, но происходил без 

напряжения. 

Лишь в двух опытах животные жили дольше (одно со све­

жим трансплантатом, другое — с консервированным в нит­

ратной крови). 

Для большего ознакомления описываем эти опыты под­

робно. 

Опыт № 65. В дефект трахеи длиной 30 мм пересажен свежий тра-

хеальный трансплантат. В послеоперационный период на протяжении 

10 дней ежедневно вводили эндотрахеально по 100 тыс. ед. пенициллина 

и экмоновоциллина (5 тыс. ед. на 1 кг веса) внутримышечно. 

Состояние собаки все время оставалось удовлетворительным. Ка­

шель отмечался только в первые дни после операции. Дыхание было 

свободное. Собаку убили через 72 дня для изучения изменений транс­

плантата. Трансплантат прижился, но уменьшился как в длину, так и 

по внутреннему диаметру. Слизистая трахеи равномерно переходила на 

трансплантат и покрывала его. На ощупь трансплантат был плотнее и 

менее эластичен, чем здоровые участки трахеи. Средняя часть его вошла 

в просвет в виде плотного валика и вызвала сужение просвета (рис. 49) 

почти до половины диаметра здоровых участков. Но при жизни собаки 

заметного нарушения дыхания не наблюдалось. 

Опыт № 107. В дефект трахеи длиной 35 мм пересажен гомотранс-

плантат, консервированный в течение 7 дней в цитратной крови. В по-

91 

слеоперационныи период на протяжении 12 дней ежедневно вводи™ 

эндотрахеально пенициллин и внутримышечно - экмоновоциллин Со­

стояние животного оставалось удовлетворительным. Кашля не было ды­

хание свободное. Так продолжалось 7 месяцев. Со второй половины вось­

мого месяца началось затруднение дыхания. Через 8 месяцев и 28 дней со­

бака погибла от стеноза трахеи. 

Рис. 49. Опыт № 66. а—состояние обла­

сти трансплантата через 72 дня после 

операции. 

Рентгенограммы, полученные при жизни животного, показывают, что 

сужение развивалось постепенно, главным образом за счет рубцового 

втяжения задней стенки перепончатой части. 

У2 

I 

Макроскопически наблюдалось резкое сужение трахеи в области 

трансплантата. Перепончатая часть была сильно втянута внутрь и пред­

ставляла плотную рубцовую измененную ткань. После рассечения, пере­

пончатая часть оказалась резко сморщенной, сохранившиеся участки 

трансплантата покрыты слизистой оболочкой. Местами имелись эрозиро-

ванные участки. На ощупь область трансплантата плотная. 

При изучении гистологического прапарата (рис. 50) ока­

залось, что слизистая в области трансплантата в основном 

покрыта однослойным кубическим эпителием, но имеются 

Рис. 50. Опыт № 107. Срок наблюдения 271 день, а — эпите­

лий, б—фрагментированное хрящевое кольцо 

\частки и без эпителия. Под ним располагается грубоволок-

нистая соединительная ткань, бедная клеточными элементами 

и сосудами. Волокна ее набухшие, гомогенные. Воспалитель­

ных инфильтратов в слизистой не определяется. Подслизистые 

железы в области трансплантата отсутствуют. Хрящевые 

кольца трансплантата сохраняют надхрящницу. Хрящевые 

клетки в центральных отделах на небольших участках 

находятся в состоянии некробиоза. На некоторых участках 

наблюдается фрагментация хрящевых колец с наложением 

друг на друга. Часть обломков хрящевых колец в от­

дельных местах значительно продвинулась по направлению 

к слизистой; обращенная к ней поверхность колец находит-

93 

ся в состоянии распада. На этих участках эпителизация сли­

зистой отсутствует. В очагах некроза встречается молодая 

соединительная ткань, которая заполняет образовавшиеся 

полости. Паратрахеальная клетчатка полнокровна. 

Следует обратить внимание, на то, что хотя наблюдается 

приживление трансплантата, дистрофические и атрофи-

ческие процессы приводят к фрагментации хрящевых колец 

и к фиброзу перепончатой части; наступает резкое сужение 

трахеи, что влечет за собой функциональное нарушение ды­

хания и гибель животного. 

Приживление гомотрансплантатов трахеи крайне редко, 

поэтому данный случай, когда животное прожило почти 

9 месяцев, представляет несомненный интерес. 

Таким образом, наши наблюдения показывают, что при 

гомопластике трахеи через 10—55 дней трансплантат начи­

нает рассасываться, замещаясь грубой соединительной тка­

нью; в результате наступает стеноз, приводящий животное 

к гибели. 

Однако даже в тех редких случаях, когда результат сна­

чала кажется благоприятным, в дальнейшем наступают ди­

строфические процессы, приводящие к стенозу трансплантата. 

В ы в о д : в настоящее время нельзя рекомендовать гомо-

трансплантацию трахеи в клинике, и вопрос этот требует 

дальнейших экспериментальных изысканий. 

Заслуживает внимания тот факт, что первоначальные 

результаты во всех 13 опытах были хорошими и, несмотря на 

ранний процесс разрушения и рассасывания, медиастинита 

не наблюдалось. Также не имело места и проникновение 

воздуха (эмфизема). 

Эти факты следует объяснить, по-видимому, тем, что сое­

динительная ткань, образующаяся -на месте рассасывающе­

гося трансплантата, препятствует прохождению воздуха и 

проникновению инфекции в средостение, но, не будучи ри­

гидной, спадается, и потому наступает стеноз. 

Таким образом, из анализа этих, даже неудавшихся опы­

тов, видно, что соединительнотканную трубку образовать 

можно, но необходимо добиться ее ригидности и эпителиза-

ции ее внутренней поверхности. 

ЗАКРЫТИЕ ЦИРКУЛЯРНОГО ДЕФЕКТА ТРАХЕИ 

СВОБОДНЫМ КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ, УКРЕПЛЕННЫМ 

ИЗНУТРИ ТАНТАЛОВОЙ СЕТКОЙ 

В настоящее время свободная пересадка кожи является 

одним из хорошо разработанных разделов пластической хи­

рургии. Кожа хорошо приживает не только при замещении 

94 

дефектов ее, но и при закрытии дефектов ротовой полости, 

полости пищевода, а также небольших окончатых дефектов 

стенки трахеи и бронхов (Гебауэр, Аббот, Паульсон и др.). 

Вопрос о закрытии больших циркулярных дефектов тра­

хеи свободным кожным лоскутом разработан недостаточно. 

Почти все предшествующие опыты были неудачными (Бу-

хер, Морфит, Кешишиан), однако, несмотря на первые не­

удачные опыты указанных авторов, этот вопрос заслужи­

вает внимания и требует дальнейшей разработки. 

Как было указано, наши опыты замещения окончатых 

дефектов трахеи и бронхов свободным кожным лоскутом 

без укрепления и с укреплением изнутри танталовыми сет­

ками дали положительные результаты. Исходя из этих опы­

тов, мы закрывали обширные циркулярные дефекты трахеи, 

величиной в 40—45 мм, свободным кожным лоскутом, ук­

репляя его изнутри танталовой сеткой. 

Рис. 51. Танталовая сетка. 

Танталовая сетка занимала две трети окружности трахеи, 

заднюю же треть мы оставляли свободной, чтобы избежать 

давления на пищевод и дать последнему возможность свобод­

но расширяться при проглатывании пищи (рис. 51). 

После предварительной торакотомии и блокады рефлек­

согенных зон 0,5%-ным раствором новокаина, устанавли­

валось искусственное дыхание с раздельной интубацией ле­

вого главного бронха. Таким образом, правое легкое и тра­

хея на период операции из акта дыхания выключались. 

Затем производилась резекция трахеи на протяжении 

95 

5—6 трахеальных колец (40—45 мм), на 20 мм выше бифур­

кации. Танталовая сетка накладывалась на наружную по­

верхность обоих концов трахеи с покрытием одного-двух 

хрящевых колец. Сетка укреплялась к трахее капроновыми 

швами. Поверх сетки мы пришивали кожный лоскут, обра­

щенный эпидермальной поверхностью в просвет трахеи 

(рис. 52). 

Рис. 52. Схема операции закрытия циркулярного де­

фекта трахеи свободным лоскутом кожи. /—тантало­

вая сетка. 

Вначале кожный лоскут пришивали узловыми швами к 

задним стенкам трахеи верхнего и нижнего отрезков, затем 

к боковым и передним стенкам трахеи верхнего отрезка и 

далее к боковым и передней стенкам нижнего отрезка тра­

хеи. После этого накладывали непрерывные .швы на про­

дольные края кожного лоскута. Такая последовательность 

пришивания давала возможность хорошо и равномерно на­

тянуть лоскут. В конце операции воздух из изолирующего 

баллончика выпускали, под некоторым давлением воздуха 

расправляли правое легкое и проверяли прочность шовной 

линии. В конце операции в паратрахеальную клетчатку вво­

дилось по 300 тыс. ед. пенициллина и стрептомицина, после 

чего трансплантат окутывался клетчаткой средостения пу­

тем сшивания ее над лоскутом кожи узловыми кетгутовыми 

швами. 

В послеоперационный период на протяжении 8—10 дней 

ежедневно эндотрахеально вводили пенициллин (200 тыс. 

ед.) и внутримышечно экмоновоциллин (15 тыс. ед. на 1 кг 

веса). В дальнейшем лечение проводилось по показаниям. 

95 

Анализ экспериментальных наблюдений 

В этой серии экспериментов из 8 оперированных собак 

выжили 7. Одно животное погибло спустя 32 часа после опе­

рации от передозировки наркоза. 

В послеоперационный период собаки сильно кашляли. 

Рис. 53. Опыт № 79. а~со- Рис. 54. Опыт № 79. а—сосуды, 

стояние трансплантата через проросшие в трансплантат из 

132 дня после операции. клетчатки средостения. 

Как выяснилось еще в опытах с окончатыми дефектами, на 

трансплантате начинался рост волос, которые частично вы­

падали и аспирировались в дыхательные пути, вызывая хро-

7—2475 

97 

нические воспалительные процессы и упорный кашель. 

В результате все 7 животных погибли в сроки от 20 до 

275 дней после операции от хронической пневмонии, несмот­

ря на лечение антибиотиками. 

Приводим подробное описание нескольких опытов с бо­

лее длительными сроками наблюдения. 

Опыт № 79. Собака прожила 132 дня и погибла от пневмонии. Мак­

роскопически — трансплантат бледно-розового цвета. Кожа на всем про­

тяжении покрыта эпидермисом, небольшим количеством волос, длиной до 

5—6 см, которые находятся между сеткой и кожным лоскутом. При по­

тягивании пинцетом они легко удаляются. Танталовая сетка на боль­

шом участке оказалась свободной, не замурованной в толщу кожи. На 

концы сетки надвигаются грануляции со стороны слизистой трахеи, об­

разуя выбухающие в просвет трахеи валики. Стеноза и сужения трахеи 

не наблюдается (рис. 53). Внутренняя поверхность трансплантата покры­

та слизью. На его наружной стороне хорошо видны сосуды, проросшие 

в трансплантат из клетчатки средостения (рис. 54). 

Рис. 55. а—эпидермис, б—эластические волокна в виде толстых 

нитей, расположенные в дерме. 

Микроскопически — внутренняя поверхность трансплантата покрыта 

на всем протяжении тонким слоем многослойного плоского эпителия 

(рис. 55). В нем сохранились все слои эпидермиса, но находятся они 

в состоянии атрофии. Сосочковый слой дермы отсутствует, эпителий 

располагается на компактном слое, на многих участках которого встре­

чаются волосы. На границе перехода трахеи в трансплантат имеются 

неглубокие карманы, заполненные отторгнувшимися клеточными элемен­

тами. Поверхность слизистой трахеи вблизи трансплантата покрыта од­

нослойным низким кубическим эпителием. Имеются обломки хряща, ко­

торые выступают в просвет трахеи и находятся в состоянии некроза. 

Эластические волокна в дерме сохранились в большом количестве 

и представляются толстыми нитями, окрашенными в черный цвет. В 

очагах воспаления эластические волокна отсутствуют. 

Р е з ю м е . Трансплантат прижил, покрылся многослойным плоским 

98 

эпителием. В дерме — единичные волосы. Эластические волокна сохра­

нились, но утолщены и фрагментнрованы, а в очагах воспаления они 

отсутствуют. 

Опыт № 75. Срок наблюдения 275 дней. Собака погибла от пневмо­

нии. 

Рис. 56. Опыт № 75. а—состояние 

трансплантата через 975 дней после 

операции. 

Макроскопически — кожный трансплантат бледно-розового цвета, 

покрыт слизью. Танталовая сетка только местами полностью замурова­

на. На границе трансплантата и трахеи слизистая последней надвигает­

ся на сетку, концы которой полностью покрыты ею, однако переход сли­

зистой представляется неравномерным, имеются отдельные выбухаю-

щие в просвет трахеи образования (рис. 56). 

Посмертная бронхография показала, что сужения трахеи на участ­

ке трансплантата не было. 

99 

Микроскопически — трансплантат покрыт толстым слоем многослой­

ного плоского эпителия. Эпителиальные клетки росткового И шиповатого 

слоев находятся в состоянии вакуольной дистрофии. В некоторых участ­

ках наблюдаются явления акантоза. Они соответствуют воспалитель­

ным очагам подлежащего сосочкового слоя кожи. Сосочковый слой уме­

ренно инфильтрирован и .местами покрыт обширными воспалительными 

очагами, проникающими в компактный слой. 

Придатки кожи сохранились. На многих участках встречаются во­

лосы. Железы находятся в состоянии дистрофии. Эластические волокна 

в очагах воспаления разрушены, но на большом участке сохранились и 

представляются грубыми нитями, окрашенными в черный цвет, идущими 

параллельно эпидермису. 

Р е з ю м е . Трансплантат прижил, покрылся многослойным поли­

морфным эпителием. В очагах воспаления эластические волокна не опре­

деляются. 

Из вышеизложенного следует, что в данном опыте транс­

плантат хорошо прижил, однако воспалительный процесс в 

различных его слоях еще продолжался, несмотря на то, что 

после операции прошло 275 дней. 

Общее состояние животного к концу наблюдения неудов­

летворительное. Собака сильно кашляла и, несмотря на хо­

рошее питание, потеряла в весе 2 кг 700 г. 

На вскрытии выяснилось, что в легких имеются очаги 

хронической пневмонии, а в одном участке — распад легоч­

ной ткани с образованием полости (абсцесс легкого). 

Во всех остальных опытах с менее длительными сроками 

наблюдения кожный трансплантат также прижил, хотя вос­

палительные процессы различной интенсивности встречаются 

во всех слоях. 

Как было указано, все животные погибли от хронических 

воспалительных процессов в легких. Полагаем, что сохра­

нившиеся волосы, выпадая, аспирировались в легкие и вы­

зывали кашель и хронический воспалительный процесс в 

легких, это усиливало имевшее место хроническое воспале­

ние в самом трансплантате. 

Указанные осложнения послужили причиной неудовлет­

ворительного исхода всех опытов. Попытки предварительно­

го механического удаления волос (бритье, эпиляции при по­

мощи пинцета) не увенчались успехом. 

Рентгеноэпиляцию мы не производили, полагая, что об­

лученные участки кожи плохо будут приживать при их 

трансплантации. 

Метод местного воздействия (эпиляция) 5—10%-ным 

талиевым пластырем (у 5 собак) закончился безрезультатно. 

Собаки вылизывали пластырь (несмотря на повязки) и поги­

бали в ближайшие дни от интоксикации. 

Несмотря на плохие результаты, опыты эти были чрез­

вычайно важны и полезны. Кожный трансплантат во всех 

100