Пластические операции на трахее и бронхах (Ф. Амиров) - часть 5

вырезан трансплантат, хорошо сохранились. В слизистых 

железах отмечалась повышенная секреция (см. рис. 19). 

Аутотрансплантаты хрящевых колец на ножке, переме­

щенные для закрытия окончатых дефектов трахеи, во всех 

6 случаях приживались, хотя претерпевали глубокие дистро­

фические изменения (особенно при наличии острых и подост-

рых воспалительных процессов вокруг шелковых нитей), 

доходившие порой до гибели отдельных участков хряща и 

секвестрации отломков. 

Со стороны просвета трахеи прижившие трахеальные 

кольца были покрыты многорядным цилиндрическим эпите­

лием. Подслизистый слой представлял собой волокнистую 

соединительную ткань. Слизистые железы в зоне трансплан­

тата отсутствовали. Регенерация последних не наблюдалась 

и в других сериях опытов с закрытием окончатых дефектов 

трахеи свободными лоскутами кожи, фасции и стенками ве­

нозных сосудов. 

В результате наших наблюдений мы не можем согласить­

ся с утверждением Таффеля (1940), что слизистые железы 

восстанавливаются через 3 недели после операции при ана­

логичных окончатых дефектах, закрытых фасцией. 

При циркулярных дефектах обширных участков эпители-

зация шла труднее (о чем будет сообщено в другой главе). 

При этом характер эпителия оказался неодинаковым на всем 

протяжении трансплантата: ближе к краям дефекта этот 

слой состоял из многорядного цилиндрического мерцатель­

ного эпителия, который, по мере приближения к центру 

трансплантата, переходил в однорядный цилиндрический, 

затем в кубический и, наконец, в плоский эпителий. В самых 

центральных отделах эпителий мог и отсутствовать. 

Хорошую эпителизацию при пластических операциях на 

трахее отмечают и другие авторы (Т. Т. Богдан, В. Д. Ток-

манцев, Таффель, Даниель и др.). 

На основании наших наблюдений мы можем сделать сле­

дующие выводы. 

Хрящевая ткань трахеальных колец на участках повреж­

дения или некроза не регенерирует, а замещается волокни­

стой соединительной тканью. 

Острые и хронические воспалительные процессы вблизи 

хрящевых колец ведут к дистрофическим изменениям послед­

них, иногда заканчивающимся частичной гибелью хрящевой 

ткани и ее секвестрацией. 

Регенерация эпителия слизистой оболочки трахеи начи­

нается с краев дефекта, и трансплантат постепенно покры­

вается восстановленными эпителиальными клетками на до-

66 

вольно значительном протяжении. Характер эпителия, в за­

висимости от величины дефекта, не одинаков на всех уча­

стках. Ближе к краям дефекта виден многорядный цилиндри­

ческий мерцательный эпителий; по мере приближения к 

центральным отделам трансплантата, он становится одно­

рядным цилиндрическим, затем кубическим и, наконец, плос­

ким. При очень больших циркулярных дефектах центральные 

отделы могут долго оставаться неэпителизированными. 

Слизистые железы в области трансплантата при пласти­

ческом закрытии дефектов трахеи и бронхов не восстанав­

ливаются. 

Глава III 

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЦИРКУЛЯРНЫХ ДЕФЕКТАХ 

ТРАХЕИ И БРОНХОВ 

При удалении доброкачественных и злокачественных опу­

холей трахеи и бронхов, при резекции обширных стенозиро-

ванных, рубиовосуженных участков, а также при травмах 

могут образовываться циркулярные дефекты трахеи и брон­

хов. Закрытие таких дефектов является весьма сложной 

задачей. 

В настоящее время наиболее хорошо разработанным ме­

тодом является анастомоз конец в конец трахеи и бронхов 

после их резекции. Однако этот метод может применяться 

лишь в тех случаях, когда дефект не превышает 40—50 мм. 

При дефектах большей величины анастомоз не удается 

вследствие невозможности сведения концов трахеи и брон­

хов. 

В последние годы для закрытия обширных циркулярных 

дефектов в эксперименте применяется гомотрансплантация 

трахеи — свободная пластика лоскутом кожи, фасции и 

стенками венозных сосудов с укреплением их изнутри тан­

таловыми сетками. Аллопластика также привлекла внимание 

клиницистов и экспериментаторов. 

Эти вопросы изучались нами также в эксперименте. Мы 

предприняли серию опытов с целью разработки методов 

закрытия циркулярных дефектов трахеи лоскутом на ножке. 

В данной главе приводится описание этих экспериментов. 

РЕЗЕКЦИЯ ТРАХЕИ С ПОСЛЕДУЮЩИМ АНАСТОМОЗОМ 

КОНЕЦ В КОНЕЦ 

Методика обезболивания и вскрытия грудной полости 

представлена во II главе; в данной главе опишем резекцию 

трахеи. 

На уровне III грудного позвонка мы вскрывали медиасти-

нальную плевру и обнажали трахею. Клетчатку, окружаю­

щую трахею, тупо отделяли от нее вместе с находящимися 

68 

здесь блуждающими нервами и мелкими сосудами. Паратра-

хеальные сосуды по возможности следует щадить, так как 

они имеют большое значение для питания трахеи. Однако 

иногда некоторые из них приходилось лигировать из-за зна­

чительного кровотечения при их повреждении. 

Для создания циркулярного дефекта мы резецировали 

трахею на протяжении 5—6 трахеальных колец длиной 35— 

40 мм (рис. 20). При этом перерезанные концы трахеи отхо­

дили друг от друга вследствие их эластичности на 60—70 мм-, 

но при стягивании удавалось без большого труда сблизить 

концы резецированной трахеи. Резиновый интубатор под 

контролем пальца мы вставляли в левый главный бронх и 

Рис. 20. Схема операции. Резецируемый 

участок трахеи окрашен в черный цвет. 

производили раздельную интубацию. Во избежание затека­

ния слизи и крови в правое бронхиальное дерево в устье 

правого бронха вставляли марлевый тампончик, смоченный 

в растворе пенициллина. После наложения анастомоза на 

заднюю и боковые стенки трахеи, перед зашиванием перед­

ней стенки, тампончик удаляли. Анастомоз мы накладывали 

69 

конец в конец, не выворачивая края трахеи и не Оставляй 

избытка слизистой при резекции, как предлагают это делать 

некоторые зарубежные авторы. 

В этой серии опытов мы накладывали швы по следую­

щему методу: вначале на задней стенке делали два узловых 

Шва-держалки, располагая их на границе перехода перепон­

чатой части в трахеальные кольца, затем шили перепонча­

тую часть. Швы при этом проводили через все слои со сто­

роны просвета трахеи (рис. 21). Затем шили боковые и пе­

реднюю стенки, проводя швы через адвентицию трахеи с за­

хватом трахеальных колец и 

выходом иглы в подслизистую 

ткань. Слизистая оболочка в 

шов не захватывалась. 

В серии опытов с резекцией 

главного бронха и анастомо­

зом конец в конец мы еще бо­

лее упростили методику и швы 

накладывали на все стенки, 

проводя через все слои. При 

этом получали хорошие ре­

зультаты. Описанное зарубеж­

ными авторами большое чис­

ло стенозов зависело, по-ви­

димому, от шовного материа­

ла и других технических при­

чин. 

В качестве шовного мате­

риала мы употребляли шелк, 

хромированный кетгут, супра-

мид, крученый и монолитный 

капрон и нейлон. 

После наложения анастомоза необходимо проверить его 

прочность. С этой целью нужно выпустить воздух из изоли­

рующего баллончика. При этом воздух начнет циркулиро­

вать по трахее и оказывать давление равномерно на все 

стенки ее и на участки линии шва. Линию шва следует 

обильно смочить раствором пенициллина. В случае недо­

статочности швов воздух проходит через них и образует 

пузырьки. На эти участки нужно наложить дополнительные 

швы. При необходимости, для герметизации шва можно 

прикрыть шовную линию свободным лоскутом плевры, фас­

ции или перикарда. Мы прибегали к этому методу только в 

двух случаях. 

После наложения анастомоза следует ввести по 300 тыс. 

Рис. 21. Схема методики наложе­

ния швов: 1—адвентиция трахеи, 

2—хрящевое кольцо, 3—слизи­

стая оболочка, 4—шовный мате­

риал. 

70 

ед. пенициллина и стрептомицина в паратрахеальную клет­

чатку и сближать ее тонкими кетгутовыми швами над ана­

стомозом. Перед закрытием медиастинальной плевры инту-

бационную трубку нужно переместить из левого главного 

бронха в трахею, предварительно удалив тонким резиновым 

зондом слизь и сгустки крови при помощи вакуум-аппарата. 

Затем слизь из правого главного бронха необходимо удалить, 

раздуть правое легкое и наложить швы на медиастинальную 

Плевру. Для профилактики в плевральную полость следует 

ввести по 500 тыс. ед. пенициллина и стрептомицина. После 

этого операционную рану грудной стенки следует зашить 

послойно наглухо. 

Для профилактики после операции в течение 7—8 дней 

мы ежедневно вводили интратрахеально пенициллин по 

100—150 тыс. ед. и внутримышечно экмоновоциллин из рас­

чета 15 тыс. ед. на 1 кг веса (один раз в сутки). По показа­

ниям вводили сердечные и другие медикаменты. 

В послеоперационный период мы проводили рентгеноско­

пию, рентгенографию, бронхоскопию для контроля процесса 

заживления. 

Бронхографию и гистологическое исследование участка 

анастомоза производили после того, как животное забивали. 

Анализ экспериментальных наблюдений 

Всего было проведено 14 опытов. Все животные выжили. 

В двух случаях имели место осложнения от привходящих 

причин. Одно животное (опыт № 71) погибло от перитонита 

(на 23-й день после операции) вследствие перфоративного 

холецистита, связанного с выходом аскариды через стенку 

желчного пузыря в брюшную полость. У другого (опыт 

№ 74) — разошлись швы мягких тканей грудной стенки и 

на 10-й день после операции оно погибло от широкооткрыто­

го пневмоторакса. 

В этих двух опытах смерть животных не была связана 

с вмешательством на трахее. Все остальные животные нахо­

дились под наблюдением от 10 дней до года. Послеоперацион­

ное течение гладкое. Кашель отмечен лишь в первые дни 

после операции. Ни в одном случае стеноза трахеи не на­

блюдалось. 

Джексон, Даниель, Талиаферро, Пачеко и другие отме­

чают, что в большинстве их опытов наблюдались стенозы, а 

Т. Т. Богдан, Картер и Стридер, Фергюссон, Майзель и Динг-

вол, Гриндлай, Эрлих и др. указывают, что в их эксперимен­

тах стенозы наблюдались лишь в единичных случаях. 

В наших опытах рубец на месте анастомоза во всех слу-

'/1 

чаях был гладким и чуть заметно выступал над слизистой. 

Эпителизация шовной линии, как правило, наступала к 10-

му дню. 

В ряде наблюдений эпителизация задерживалась отходя­

щими шелковыми лигатурами, которые мы видели при брон­

хоскопии. 

В виде иллюстрации приводим описание макропрепара­

тов нескольких опытов. 

Опыт № 130. Произведена резекция 6 трахеальных колец. Анастомоз 

наложен конец в конец, швы — супрамидом. Послеоперационное тече­

ние гладкое, животное забито через 10 дней. Место анастомоза зажило 

гладким свежим рубцом, чуть заметно выступающим над слизистой 

трахеи. Местами сквозь слизистую просвечивают нити супрамида 

(рис. 22). На рентгенограмме, произведенной при жизни животного, вид­

но, что сужения на участке анастомоза нет (рис. 23). Посмертная брон­

хография показывает незначительное втяжение стенки трахеи слева 

(рис. 24). 

Опыт № 76. Произведена резекция 5 трахеальных колец, наложен ана­

стомоз конец в конец шелковыми швами. Послеоперационное течение 

гладкое. Животное забито через 229 дней после операции. Макроскопи­

чески — место анастомоза зажило гладким рубцом, который чуть замет­

но выступает над слизистой. Слева, у края рубца — лигатурный свищ, 

из которого выступает шелковая нить (рис. 25). 

Посмертная бронхография показала, что на месте анастомоза суже­

ния трахеи не было. 

Систематическая бронхоскопия давала возможность 

наблюдать за состоянием заживления шовной линии. В ряде 

опытов во время бронхоскопии удалось сфотографировать 

шовную линию при помощи аппарата «Зенит» с дополнитель­

ными кольцами; каждое кольцо, установленное на бронхо-

скоп, позволяло в зависимости от его величины наводить на 

резкость с определенного расстояния. 

При бронхоскопии определяли, на каком расстоянии рас­

полагается наблюдаемый участок трахеи и подбирали то или 

иное кольцо или сочетание нескольких колец (для облегче­

ния наводки на резкость было бы удобнее пользоваться вы­

движными добавочными кольцами). После наведения фоку­

са на шовную линию, мы фотографировали через бронхоскоп 

полость трахеи. Полученные фотоснимки вполне отчетливо 

выявляют линию шва в различные периоды после операции. 

Так, в опыте № 72 через 30 дней после операции наблюдал­

ся вполне сформировавшийся гладкий рубец в области линии 

шва (рис. 26). В опыте № 89 через 10 дней на участке шов­

ной линии наблюдалась гранулирующая поверхность 

(рис. 27). 

Наш опыт фотографирования через бронхоскоп, хотя и не 

совершенен, но дает возможность получить вполне удовлет­

ворительные снимки наблюдаемых участков трахеи и бронхов. 

12 

Рис. 25. Опыт № 76. а — состояние 

линии шва через 229 дней после опе­

рации, б — лигатурный свищ. 

Рис. 26. Опыт № 72. а — со­

стояние шовной линии через 

30 дней после операции (брон­

хоскопия). 

Рис. 27. Опыт № 89. Состояние 

шовной линии через 10 дней 

после операции: а — грануля­

ционный вал; выступающий в 

просвет трахеи (бронхоско­

пия). 

Рис. 28. Опыт 

№ 81. а — состоя­

ние линии шва че­

рез 183 дня после 

операции. 

Рис. 29. Посмертная бронхография, а —• 

место анастомоза — незначительное су­

жение. 

При конструировании специального фотоаппарата камеру, 

создаваемую добавочными кольцами, следует сделать 

выдвижной, тогда наводка на резкость значительно облег­

чится. 

Опыт № 81. Произведена резекция пяти трахеальных колец, нало­

жен анастомоз конец в конец шелковыми швами. В послеоперационный 

период на протяжении 8 дней наблюдался кашель. В течение 15 дней 

собака была вялая, плохо принимала пищу и потеряла в весе 1,2 кг. 

Проводили лечение антибиотиками. Начиная с 3-й недели состояние соба­

ки улучшилось, она быстро начала прибавлять в весе (к 6 месяцам после 

операции весила на 2,3 кг больше, чем до операции). Животное забито 

через 183 дня после операции. 

Макроскопически — место анастомоза зажило гладким рубцом, ко­

торый чуть заметно выступал над слизистой. Лигатурных свищей не было 

(рис. 28). Посмертная бронхография показала, что на месте анастомоза 

имелось незначительное сужение трахеи (рис. 29). 

Таким образом, результаты экспериментов этой серии до­

казывают, что резекция трахеи с последующим анастомозом 

конец в конец дает вполне удовлетворительные результаты 

и при дефектах до 40—50 мм может быть успешно произве­

дена. Этот метод может найти широкое применение в клини­

ческой практике. 

ПНЕВМОНЭКТОМИЯ С РЕЗЕКЦИЕЙ БИФУРКАЦИИ 

И ПОСЛЕДУЮЩИМ АНАСТОМОЗОМ КОНЦА ГЛАВНОГО БРОНХА 

ОСТАВЛЕННОГО («ЗДОРОВОГО») ЛЕГКОГО С ТРАХЕЕЙ 

При резекции бифуркации с последующим анастомозом 

главного бронха оставленного легкого с трахеей мы придер­

живались в основном описанной методики, поэтому остано­

вимся лишь на отдельных деталях. 

После предварительной торакотомии справа и блокады 

рефлексогенных зон для лучшего доступа к бифуркации пе­

ревязывается и перерезывается непарная вена, а блуждающий 

нерв после блокады новокаином осторожно отделяется, но 

не перерезается. Конец интубационной трубки под контролем 

пальца вводят в левый главный бронх, изолирующий баллон­

чик устанавливают на 1 см ниже бифуркации с тем, чтобы 

не повредить его во время резекции двух верхних колец ле­

вого главного бронха. Для этих операций используются ин-

тубационные трубки с узкими изолирующими баллончиками, 

так как у собак главные бронхи очень коротки. Учитывая, 

что у человека главные бронхи достаточно длинны, мы пола­

гаем, что отдельных интубационных трубок для проведения 

операций на главных бронхах не потребуется. 

Затем проводится пневмонэктомия правого легкого с ре­

зекцией бифуркации вместе с пятью трахеальными кольцами 

выше бифуркации и одним-двумя кольцами левого главного 

73 

бронха (рис. 30). После этого необходимо суживать нижний 

конец трахеи за счет сшивания перепончатой части для того, 

чтобы нижний конец трахеи соответствовал диаметру глав­

ного бронха. Затем производится анастомоз конец в конец 

главного бронха оставшегося легкого с трахеей. 

Рис. 30. Схема операции. Удаляемое легкое 

и бифуркация окрашены в черный цвет. 

Швы накладываются вначале на заднюю стенку, затем 

на боковые и переднюю стенки по вышеописанному способу. 

Последующие этапы операции и послеоперационный уход 

сходны с описанным выше. 

Анализ экспериментальных наблюдений 

Всего было проведено 14 опытов. У двух собак возникли 

осложнения, приведшие к гибели животных вскоре после 

операции. В опыте № 87 наступило послеоперационное кро­

вотечение из сосудов корня легкого; в опыте № 88 — асфик­

сия вследствие закупорки главного бронха сгустками крови 

и слизи на месте шва. 

74 

В дальнейшем для предотвращения подобных осложнений 

мы в конце операции вводили в интубационную трубку тон­

кий резиновый катетер и удаляли слизь и кровь при помощи 

вакуум-аппарата. Мы считаем, что это помогло нам бороться 

и с послеоперационными осложнениями, в частности с аспи-

рационными пневмониями. М. С. Григорьев и М. Н. Аничков 

при лобэктомии и пневмонэктомии откачивали до одного 

литра слизи и мокроты за время операции. Мы наблюдали» 

что иногда удавалось удалить значительное количество слизи. 

В наших экспериментах 12 животных выжили и находи­

лись под наблюдением от 10 дней до одного года. Послеопе­

рационное течение было гладкое. У части животных отме­

чался упорный кашель, несмотря на лечение антибиотиками. 

Во всех наблюдениях этой серии опытов стеноза трахеи и 

главного бронха не наступило, что было установлено бронхо­

скопией при жизни, а также посмертной бронхографией. Руб­

цы были гладкими и чуть заметно выступали над слизистой. 

Для иллюстрации приведем протоколы нескольких опытов. 

Опыт № 129. Произведена правосторонняя пневмонэктомия и резек­

ция бифуркации с последующим анастомозом трахеи с левым главным 

бронхом. Срок наблюдения — 10 дней. Анастомоз наложен швами из 

супрамида. 

Послеоперационное течение гладкое. Отмечался кашель в течение 

всего периода наблюдения. Макроскопически через 10 дней можно было 

видеть, что анастомоз зажил гладким, свежим рубцом, который эпители-

зировался (рис. 31). Ткани вокруг рубца слегка гиперемированы. По­

смертная бронхография показала, что сужения в области анастомоза не 

наблюдалось (рис. 32). 

Опыт № 124. Произведена правосторонняя пневмонэктомия и резек­

ция бифуркации с последующим анастомозом трахеи с левым главным 

бронхом. Срок наблюдения 30 дней. Анастомоз наложен швами из су­

прамида. Послеоперационное течение гладкое. Кашель отсутствовал. 

Макроскопически — место анастомоза зажило гладким рубцом; вос­

палительных инфильтратов вокруг рубца не наблюдалось (рис. 33). По­

смертная бронхография показала, что сужение трахеи в области ана­

стомоза отсутствовало (рис. 34). 

Опыт № 91. Произведена правосторонняя пневмонэктомия и резек­

ция бифуркации с последующим анастомозом трахеи с левым главным 

бронхом. Срок наблюдения 92 дня. Шовный материал — шелк, часть 

швов была наложена хромированным кетгутом. В послеоперационный 

период отмечался кашель, который не прекращался, несмотря на лечение 

антибиотиками. Кашель грубый, лающий, но дыхание при этом все вре­

мя свободное. Общее состояние собаки удовлетворительное. Место ана­

стомоза зажило гладким рубцом, почти не выступавшим над слизистой 

оболочкой трахеи. На макропрепарате сужения трахеи на месте анасто­

моза не наблюдалось, но на посмертной бронхограмме соответственно 

месту анастомоза видно некоторое сужение (на 5 мм по сравнению со 

здоровыми участками при диаметре главного бронха 19 мм; рис. 35). 

Полагаем, что сужение образовалось в результате силь­

ного давления при введении в трахею контрастной массы 

(раствор бария), вследствие чего здоровые участки трахеи и 

75 

главного бронха расширились (главным образом перепонча­

тая часть), а область рубца не растянулась, как менее подат­

ливая ткань. 

В дальнейшем, вводя контрастную массу под давлением, 

мы несколько оттягивали назад поршень шприца в конце 

введения, уменьшая этим излишнее давление в трахее. Суже­

ния трахеи на броНхограммах не наблюдалось. Это лишний 

раз подтвердило, что кажущееся сужение трахеи на месте 

анастомоза в опыте № 91 было недостатком методики вве­

дения контрастной массы. 

Опыт № 98. Произведена правосторонняя пневмонэктомия и резек­

ция бифуркации с последующим анастомозом трахеи с левым главным 

бронхом. Срок наблюдения 365 дней. Шовный материал — шелк и хро­

мированный кетгут. В послеопер.°иионный период отмечался упорный 

лающий кашель, который продол/- :лся 3 месяца. Проводилось лечение 

антибиотиками интратрахеально и внутримышечно. Начиная с 4-го меся­

ца кашель прекратился. Животное быстро начало прибавлять в весе. Че­

рез 1 год собака прибавила в весе на 2,3 кг. 

На вскрытии макроскопически было видно, что область анастомоза 

зажила гладким рубцом (рис. 36). Воспалительных процессов вокруг руб­

ца не наблюдалось. Посмертная бронхография показала, что сужения 

трахеи в области анастомоза не было (рис. 37). 

Таким образом, опыты в этой серии дали вполне удовле­

творительные результаты, на основании которых можно вы­

двинуть идею о возможности осуществления подобных кон­

структивных операций в области бифуркации трахеи на чело­

веке. 

РЕЗЕКЦИЯ ГЛАВНОГО БРОНХА С ПОСЛЕДУЮЩИМ 

АНАСТОМОЗОМ КОНЕЦ В КОНЕЦ 

При резекции главного бронха с последующим анастомо­

зом конец в конец оперативный доступ* мы делали с левой 

стороны, так как левый главный бронх у собаки длиннее; 

это давало возможность резецировать 1—2 кольца главного 

бронха. 

Интубационную трубку под контролем пальца вводили в 

правый главный бронх. После наполнения изолирующего 

баллончика левое легкое выключается из акта дыхания. 

При резекции трахеи, ее бифуркации, в процессе нало­

жения анастомоза интубационная трубка, находящаяся в 

просвете, мешала при накладывании швов на заднюю стен­

ку. В то же время она была очень удобной при наложении 

швов на боковые и передние стенки, так как фиксировала 

трахею, и это очень облегчало накладывание швов. Особен­

но легко было следить за тем, чтобы края трахеи совпали. 

При анастомозе главного бронха конец в конец интуба-

ционной трубки в просвете его нет, так как она вставляется 

76 

Рис. 31. Опыт № 129. а— со­

стояние линии шва через 10 

дней после операции. 

Рис. 32. Посмертная бронхограмма. 

а — место анастомоза.