Гипертоническая энцефалопатия (Ганнушкина И.В.)

поражений, включая ишемические, пролиферация астроцитов,

очаговая и диффузная гибель миелина с пролиферацией глии,
формирование периваскулярного энцефалолизиса и мелких ла-
кунарных инфарктов соответствуют известным из литературы
патоморфологическим изменениям ткани мозга при ХГЭ. Их
можно отнести, с одной стороны, к последствиям острых повы
шений АД со СРА МК при гипертонических кризах. С другой
стороны, их можно отнести ко вторичным изменениям из-за ок
клюзии некоторых сосудов.

Реакции иммунной системы при хронической артериаль

ной гипертензии. Особенности нарушении мозгового кровообра
щения при различных типах хронической артериальной гипер
тензии, описанные выше на примере некоторых эксперименталь
ных моделей, позволяют предположить возможность вовлечения
аутоиммунных механизмов в патогенез поражения сосудов и
ткани мозга в этих условиях. Действительно, наиболее значи

тельные нарушения мозгового кровообращения, которые наблю
даются при резком повышении АД как у здоровых животных,
так и, особенно, у животных с хронической артериальной гипер-
тензией (почечной, СНГ или ДОК-солевой), выражаются в уве
личении МК под более высоким, чем в норме, внутрисосуди-

стым давлением и сопровождаются обязательным повреждени
ем проницаемости ГЭБ по отношению к белкам. Таким обра
зом, само существо нарушений мозгового кровообращения при
артериальной гипертензии несет в себе обязательную возмож

ность контакта иммунной системы организма с антигенами нерв

ной ткани, в основном белковой структуры.

Первые указания на аптигенность ткани мозга относятся к

началу столетия, однако расшифровка, выделение и идентифи
кация различных мозгоспецифических антигенов стала возмож
ной только к 60-м годам и связана с определенными достиже
ниями в области биохимии белков. В настоящее время выделено

и частично даже химически идентифицировано свыше 10 мозго
специфических антигенов. К их числу относят наиболее изучен
ные белки, такие как нейрональный антиген 14-3-2, мозгоспеци-
фический астроцитариый антиген S-100. Оба белка синтезируют

ся только с помощью мозговой РНК. В последние годы с по

мощью электронной нммуногистохимии L. Persson и соавт.

(1978) установили, что антиген 14-3-2 располагается в плазма

тической мембране только нервных клеток, в мембранах их эн-
доплазматического ретикулума, пресинантических уплотнениях,
в пре- и постсинаптических мембранах. Он никогда не обнару
живался в мембранах аппарата Гольджи, во внутренних мем
бранах митохондрий или в нуклеоплазме нейронов. По данным
указанных авторов, антиген 14-3-2 не обнаруживается ни в аст-

роцитах, ни в олигодендроглиоцитах, ни в каких либо тканевых

элементах ненейроэктодермального происхождения. Глиальный

антиген S-100 в высоких концентрациях обнаруживается в от
ростках астроцитов, в большинстве субклеточных мембран аст-

IG5

роцитов и олигодендроглиоцитов. В меньшем количестве он со

держится в постсинаптических мембранах и частично в плазма

тических мембранах нейронов. Оба антигена накапливаются по
мере развития мозга и появления электрической активности. На
каждой стадии развития мозга и у взрослых сохраняется разни
ца в их количестве: 14-3-2 всегда превышает S-100 в 2—10
раз.

В последние годы достигнуты успехи в изучении состава

миелина в целом и составляющих его белков в частности. Так,

если до недавнего времени считалось, что антигенность миелина
определяется основным белком миелина, то в настоящее время
выделяют по меньшей мере 5—6 различных белков миелина
центральной и периферической нервной системы. Более того,
в настоящее время установлено, что не вся молекула основного

белка миелина ответственна за его энцефалито- и антигенные
свойства. Из основного белка миелина выделен ряд полипепти

дов с полностью расшифрованным аминокислотным составом и
выяснено, какие из них обладают антигенными и какие энцефа-
литогенными свойствами [Palo J., 1978]. С этих позиций много

компонентное™ антигенного состава миелина стали более понят
ными ранее полученные данные о различном связывании с раз
ными миелиновыми волокнами противомиелиновых антител, со
держащихся в сыворотках разных неврологических больных
[Ганнушкина И. В., 1974, 1976].

Кроме трех больших групп антигенов нервной ткани, к на

стоящему времени выделен ряд других мозгоспецифических ан
тигенов с использованием различных биохимических и иммуно-
химических методов, а также техники моноклональных антител.

Наиболее полно проанализировал и обобщил данные литерату
ры и результаты собственных исследований в области проблемы
мозгоспецифических антигенов М. Б. Штарк (1984). Среди этих
мозгоспецифических белков необходимо назвать такие, как
глиальный фибриллярный кислый белок, специфические белки
синаптосом, сиалогликоиротеид GP-350, а- и аг-гликопротеиды.
Отдельную группу составляют белки, специфичные для опреде
ленных структур мозга: обонятельных луковиц, зрительной си
стемы голубя, ряд видовоспецифичных белков беспозвоночных
и т. д.

Важные данные получили L. Persson и соавт. (1979), пока

завшие, что микроглиоциты головного мозга животных содер
жат антиген, характерный для мезодермальных моноцитов. Ни
каких антигенов, выявляемых у нейроэктодермальных структур,
в клетках мигроглии не обнаружено. Как и в моноцитах мезо-
дермального происхождения, в микроглии имеется высокий уро
вень неспецифических эстераз, нуклеотидных фосфатаз. Их по

верхность содержит рецепторы к IgG и к 3-му компоненту
комплемента. Клетки микроглии являются единственными в моз
ге, дающими положительную реакцию со специфической против

макрофагов меченой антисывороткой.

166

Таким образом, при достаточно интенсивном повреждении

ГЭБ, позволяющем осуществляться контакту Т- и В-лимфоци-

тов с аутоантигенными структурами нервной ткани, третий, обя
зательный для иммунного ответа компонент, как это следует из
работы авторов, — макрофаг — всегда присутствует в мозговой
ткани и в виде микроглии принимает участие в инициировании

иммунной реакции. Ранее И. В. Ганнушкина (1966, 1974, 1976)
и другие показали, что при различных неврологических забо

леваниях, в том числе при таких тяжелых, как травма мозга и

нарушения мозгового кровообращения, происходит различное по

выраженности повреждение ГЭБ. Кроме того, весьма различны
ми могут быть и объем повреждения ГЭБ, и скорость восста
новления его функциональной и морфологической целостности,

и сама возможность восстановления ГЭБ, и сохранность его
хронической недостаточности. Мы не останавливаемся на об
суждении дискуссионного и пока что не решенного вопроса о
наличии иммунологического надзора в мозге и особенностях его

функционирования.

Отражением различных проявлений аутоиммунного процесса

при любом заболевании следует считать те или иные сдвиги в
иммунной системе, как в периферической крови, так и в лик-

воре.

В настоящее время можно считать установленным, что при

развитии разных типов хронической гипертензии у больных воз
никает сенсибилизация к различным мозгоспецифическим анти
генам. Так, появление противомозговых антител у больных с ги
пертонической болезнью обнаружили Э. М. Полиенко (1971)

и А. С. Ниязбекова (1972). При этом было выявлено более тя
желое течение заболевания у больных с наличием антител. Кро
ме того, А. С. Ниязбековой удалось показать, что более легкое
течение преходящих нарушений мозгового кровообращения со
провождается не только меньшими титрами противомозговых
антител, но и их сродством преимущественно к стенкам сосудов,

выявляемым с помощью иммунофлюоресцентного метода Кунса
в его непрямой модификации (рис. 56). При более тяжелом те
чении процесса — многократных преходящих нарушениях мозго
вого кровообращения у больных с гипертонической болезнью
выявлялись более высокие титры противомозговых антител и

их комплементарность не только к стенкам сосудов, но и к те

лам и отросткам нейронов. По существу к тому же выводу при

ходят Т. Gudbrandsson и соавт. (1981), стимулируя Т-лимфоци-
ты разными антигенами. У больных злокачественной формой
гипертонической болезни выявлены достоверно более высокая
реактивность Т-лимфоцитов по отношению к антигену из стенки
аорты по сравнению с реактивностью Т-лимфоцитов у конт
рольной группы исследуемых, а также отсутствие различий в
этой реактивности по отношению к фитогемагглютинину и кон-
канавалину А. При этом Т. Л. Демина (1982) установила, что
по мере утяжеления нарушений мозгового кровообращения

167

(ишемического инсульта) у больных с атеросклерозом и гипер

тонической болезнью нарастает угнетение Т-системы и активи
руется В-система лимфоцитов.

При этом Ю. А. Малашхия (1978) установил, что содержание

иротивомозговых антител в ликворе повышается раньше, чем в
крови, при нарушениях мозгового кровообращения, по он не вы

явил зависимости между содержанием противомозговых анти
тел и иммуноглобулинов в ликворе и крови. Вместе с тем, как
это неоднократно отмечалось выше, сам характер нарушений
мозгового кровообращения при артериальной гипертензии позво
ляет считать, что возникающее при этом повреждение ГЭБ, при
водя к контакту аутоантигенов мозга с иммунной системой ор
ганизма, может сопровождаться различными типами иммунной
реакции. В данном случае речь идет о возможности возникнове
ния как первичного иммунного ответа, так и иммунного ответа
вторичного типа. Действительно, при анализе работ, в которых
проводилось изучение гуморального иммунного ответа у таких
больных, становится очевидным, что многие положения все еще
остаются неясными. К их числу можно отнести изменение и
титров иротивомозговых антител, и характера их сродства па
ранних стадиях заболевания только к сосудистым стенкам, а по
мерс развития процесса — и к другим компонентам нервной

168

ткани, включая появление даже антинейрональных антител.

В частности, появление противососудистых антител, которые не
являются органоспецифическими, так как фиксируются на со
судистых стенках самых различных органов — печени, почки, се

лезенки (а не только мозга), — позволяет считать, что можно
ожидать возникновения новых и повторных повреждении сосу
дистых областей в мозге вследствие текущего сосудистого про
цесса и из-за участия в нем этих противососудистых антител.
Иными словами, можно действительно предположить, что в воз
никающем иммунном ответе у больных с разной тяжестью и
продолжительностью артериальной гипертензии с нарушениями
мозгового кровообращения должно происходить формирование
чаще всего вторичного иммунного ответа. При указанном виде
патологии мозга для иммунной системы при каждом гипертони
ческом кризе и повреждении ГЭБ могут становиться доступны
ми такие антигены мозга, с которыми она уже имела контакт.
Вместе с тем можно предположить, что при развитии болезни
может возникать и первичный иммунный ответ по отношению к
антигенам, впервые оказавшимся доступными для иммунокомпе-

тентных клеток на какой-то стадии заболевания, и/или к видо

измененным «вторичным» антигенам.

С целью ответа на этот вопрос мы совместно с Л. В. Комель-

ковой и Л. А. Калашниковой определяли содержание различ
ных классов иммуноглобулинов (М, A, G) в сыворотке крови 44

больных с артериальной гипертензией и неврологическими нару
шениями разной тяжести с использованием метода радиальной
иммунодиффузии в агаре (по Манчипи). Контрольную группу
составили 37 здоровых лиц с нормальным содержанием имму
ноглобулинов: М — 1,26±(),33 г/л, А —2,15 ±0,03 г/л и G —

11,98±0,2 г/л. Все больные были подразделены на три группы.

В первую группу вошли больные с кризовым течением гипертен

зии без четких симптомов очагового поражения головного мозга.
Средняя длительность артериальной гипертензии у них состав
ляла 13 лет. АД во время кризов повышалось до 250/100—

250/130 мм рт. ст. Вне криза у данной группы больных была от

мечена тенденция к увеличению классов lgM и IgA и тенденция
к снижению IgG. Вторую группу составили больные, у которых

течение артериальной гипертензии осложнялось ишемнческими
нарушениями мозгового кровообращения. Средняя длительность
заболевания и высота АД у них существенно не отличались от
таковых у больных первой группы. Очаговая симптоматика ост
рого периода инсульта чаще всего быстро исчезала. Исследова
ние иммуноглобулинов в разные сроки инсульта выявило только

тенденцию к увеличению IgA при отсутствии существенных из

менений lgM и IgG. Третью группу составили больные ХГЭ.

Эти больные в течение довольно длительного времени

(в среднем 20 лет) страдали артериальной гипертензией, тя

жесть которой была различной, а АД повышалось до 200/100—

250/140 мм рт. ст. или было несколько ниже (170/100—■

169

180—130 мм рт. ст.). В анамнезе у всех больных отмечались на

рушения мозгового кровообращения с локализацией очагов
преимущественно в глубоких отделах полушарий головного моз
га и в стволе. Постепенно или после инсультов у больных появ

лялись симптомы, указывавшие на двустороннее множественное

повреждение мозга: подкорковый или псевдобульбарный син

дром, снижение интеллекта, нарушение функции тазовых орга

нов, мозжечковые симптомы. Отмеченные клинические особенно
сти, а также результаты дополнительных исследований позво
лили диагностировать ХГЭ. Именно у данной группы больных
было достоверно увеличено содержание IgA до 2,61 ±0,14 г/л.
У больных с выраженным прогредиентным течением заболева
ния было отмечено почти двукратное увеличение содержания

IgM до 2,11 ±0,26 г/л. У больных без резкой выраженности про-
гредиснтного течения уровень IgM но был существенно изме
нен. Содержание IgG было увеличено, но недостоверно. '

Таким образом, исследование показало наибольшие измене

ния содержания иммуноглобулинов сыворотки крови у больных

с тяжелыми и распространенными поражениями мозга. При
этом была отмечена тенденция к увеличению содержания IgA.
Это соответствовало и ранее полученным данным ряда авторов,
однако интерпретация указанного сдвига в настоящее время за
труднительна.

Повышение количества IgM, особенно у больных с ХГЭ, по

зволяет думать о том, что в процессе развития данного пораже
ния головного мозга возникают дополнительные и более глубо

кие повреждения проницаемости ГЭБ, способствующие контакту
иммунной системы с новыми мозговыми антигенами или приво

дящие к появлению «вторичных» антигенов. Именно повышение
уровня IgM дает основание считать, что у больных наряду со
вторичным продолжается и первичный иммунный ответ. Как из
вестно, наиболее характерными иммуноглобулинами для пер

вичного иммунного ответа являются иммуноглобулины клас
са М, к которым только спустя определенное время присоеди
няется синтез иммуноглобулинов классов G и А [Петров Р. В.,

1976]. Отсутствие изменений уровня IgG или даже его сниже

ние, по-видимому, можно рассматривать как ложное. Мы счита
ем, что повышение проницаемости ГЭБ, характерное для нару
шений мозгового кровообращения у больных артериальной ги-
пертензией, позволяет какой-то части белков крови проникать
в ткань мозга, фиксироваться там на соответствующих антиге
нах и, таким образом, исчезать из сыворотки крови. В настоя
щее время имеются многочисленные экспериментальные данные,
демонстрирующие проникновение в ткань мозга не только аль
буминов, но и глобулинов при резком повышении АД (см.
рис. 52, в) [Ганнушкина И. В. и др., 1971, 1975; Onoyama К.,
О т а е Т., 1973J. Более того, И. В. Ганнушкина и Т. М. Царего-
родцева (1968) показали, что при травматическом повреждении

ГЭБ у животных с экспериментальным аллергическим энцефа-

170

ломиелитом и высокими титрами циркулирующих противомоз-
говых антител их количество резко падает, иногда до неопреде
ляемых величин, а в ткани мозга при этом начинает выявляться

фиксация противомозговых антител по ходу раневого канала и
в периваскулярных пространствах.

Таким образом, по-видимому, можно говорить о двух типах

иммунного ответа, наблюдающегося у больных артериальной ги-
пертензией, и в первую очередь у больных ХГЭ. С одной сторо

ны, наличие повышенного уровня IgM может указывать на то,

что к обычному для таких больных вторичному иммунному от
вету может присоединяться первичный иммунный ответ. Послед

ний должен расцениваться как признак прогредиентности про
цесса, указывающий на то, что у больных значительно повреж

дается проницаемость ГЭБ по отношению как к белкам плазмы

крови, так и к мозгоспецифическим белкам. Повышенный син
тез IgM позволяет также сделать вывод о том, что данный не

сложный и доступный для любого неврологического отделения
тест можно использовать для получения информации о прогре
диентности текущего заболевания, оценки характера патологи

ческого процесса и его ,прогноза.

С другой стороны, у больных с артериальной гипертензией

наблюдается как бы состояние псевдоблагополучия, которое
может выражаться в отсутствии изменений в уровне иммуногло
булинов, если основной процесс позволяет проникать иммуно
глобулинам в ткань мозга, фиксироваться там и тем самым
уменьшать количество циркулирующих антител и иммуноглобу
линов.

Подтверждение тому, что при ХГЭ происходит сенсибилиза

ция организма к мозговым антигенам, можно видеть в предва
рительных результатах реакции подавления прилипания лейко
цитов при инкубации лейкоцитов с различными мозговыми ан
тигенами. В работе, проведенной в нашей лаборатории

И. Г. Жирновой, было показано, что в отдельных случаях ХГЭ
процент подавления прилипания лейкоцитов может достигать
80—100% при норме не более 30%.

Итак, можно сказать, что при развитии ХГЭ у больных уда

ется определять состояние повышенной чувствительности к моз
говым антигенам, которое обусловлено изменением реактивно

сти Т- и В-систем иммунитета. Хотя многие вопросы об измене

нии иммунологического статуса при этой нозологической форме
еще нуждаются в дальнейшем изучении, все же можно предпо

ложить, что прогредиентность течения заболевания, вовлечение

многих областей мозга в патологический процесс обусловлены
не только самими сосудистыми изменениями. По-видимому, лица,
у которых гипертоническая болезнь приводит к развитию ХГЭ
относятся к числу сильно реагирующих на мозговой антиген по
своему иммунореактивному генотипу.

Некоторые особенности морфофункциональных изменений

эритроцитов при развитии хронической артериальной гипертен-

171

зии и изменения реологических свойств крови. В последние годы
в литературе все большее внимание уделяется состоянию реоло
гических свойств крови при нарушениях мозгового кровообра
щения. Так, установлено, что при развитии ишемического ин
сульта происходит своеобразное изменение свойств крови. Одно

временно с замедлением кровотока наблюдается изменение соот

ношения количества форменных элементов и плазмы крови, воз

никает феномен «plazma skimming». В мелких сосудах на мик-
роциркуляторном уровне из-за развития гипоксических измене
нии в ткани мозга и сосудистых стенках происходит потеря
жидкой части крови и формируется гемоконцептрация, затруд
няющая тканевое кровообращение. Кроме того, усиливается аг
регация форменных элементов крови, особенно тромбоцитов и

эритроцитов, зависящая и от изменений синтеза простаноидов
сосудистым эндотелием. Все эти сложные и еще не вполне изу
ченные процессы привлекали к себе внимание в конце 60-х го

дов после исследований Л. G. Waltz (1967), J. S. Meyer (1966,

1967), а также наших работ по изучению состояния микроцир

куляции в ниальных сосудах при окклюзии различных артерий
поверхности мозга [Ганпушкина И. В., 1964, 1966, 1969, 1973]

и ряда других.

Состояние элементов крови при артериальной гипертензип

заинтересовало ученых только в последние годы после исследо
ваний В. Н. Миртовской и соавт. (1980, 1981), показавших из
менение формы эритроцитов у больных на разных стадиях раз

вития ХГЭ. В нашей лаборатории в 1984 г. изучалась форма
эритроцитов по мере развития артериальной гипертензип у крыс
с НСГ [Сухорукова Л. И., 1984], а также форма эритроцитов

по мере развития сосудистого процесса у больных, их деформи
руемость и осмотическая резистентность (Ибрагимова Л. Ы.,

19841.

Изучение особенностей формы эритроцитов с помощью раст

ровой электронной микроскопии позволило установить, что у
контрольных крыс линии Вистар эритроциты имеют в основном
нормальную дискоидную форму, хотя обнаруживаются отдель
ные клетки с измененной формой по типу шизоцптов и стома-

тоцитов. Агрегаты эритроцитов обычно состояли из дискоцнтон,
образуя формы монетных столбиков (рис. 57). У крыс с НСГ
на ранних стадиях развития (в возрасте 8 мес) наблюдалась
тенденция к образованию сфероидных форм эритроцитов, уве

личению куполообразных клеток и клеток с утолщением крае
вой поверхности эритроцитов (рис. 58, а). Агрегациопиая спо
собность была слабо выражена. У животных с более длительной
гипертензией (Ю'/г мес) выявлялось много измененных эритро
цитов: складчатых, фасетчатых и шиповидных (рис. 58,6). На
еще более поздних стадиях развития гипертензии (через 1 год)
была отмечена тенденция всех эритроцитов к некоторой сферо-

идпости и изменениям их агрегационной способности. Агре

гация эритроцитов нередко носила характер образования

172

довольно крупных, но «рыхлых» конгломератов клеток

(рис. 58, в).

Итак, у крыс с НСГ на ранних стадиях гипертензии отмеча

ется изменение формы эритроцитов, что может указывать на
ухудшение их физиологической деформируемости, на более

поздних стадиях — изменение их агрегационной способности

[Чернух А. М. и др., 1981; Левтов В. А. и др., 1982]. Таким об

разом, изменения их агрегационной способности имеют опреде
ленную стадийность, зависящую от сроков развития гипертен

зии.

Анализ данных, полученных при изучении агрегационной ак

тивности тромбоцитов, показал, что у крыс с НСГ выявляется
тенденция к ее повышению [Высоцкая В. Г., 1983]. В частности,
у одной из крыс с особенно высоким АД (230 мм рт. ст.) показа
тели агрегации тромбоцитов под влиянием АДФ в 3 раза пре

вышали эту величину у крыс-нормотоников. Особый интерес, по
мнению В. Г. Высоцкой, представляло то, что у этой крысы

при высокой агрегационной активности сохранялась спо

собность тромбоцитов к дезагрегации, которая составляла
3 2 - 5 0 % .

Эти данные согласуются с клиническими исследованиями

3. А. Суслиной и В. Г. Высоцкой (1983), позволившими устано
вить, что у больных со стабильной формой артериальной гипер
тензии имеется тенденция к ухудшению реологических свойств

крови и что при развитии гипертонических церебральных кризов
резко повышается агрегационная способность тромбоцитов.
У всех больных с тяжелой формой гипертонической болезни и
особенно при наличии цереброваскулярных нарушений отсут
ствовала способность тромбоцитов к дезагрегации. Сохранность

дезагрегационной способности тромбоцитов у крыс с НСГ, ио-

173

мозгового кровообращения, вызванными артериальной гипертен-

зией разного генеза и атеросклерозом, возникают однонаправ
ленные изменения этих свойств эритроцитов. Последние выра
жаются в увеличении шиловидных и патологических форм эрит

роцитов при уменьшении числа нормоцитов. Было установлено,
что эти сдвиги находятся в определенной зависимости от дли
тельности артериальной гипертензии, а также от распространен
ности атеросклеротического процесса. Выраженность морфо-
функциональных изменений эритроцитов усиливалась и при
большей частоте нарушений мозгового кровообращения и
тяжести общемозговых и локальных неврологических симп
томов.

Заметно снижалась деформируемость эритроцитов у больных

с нарушениями мозгового кровообращения, в частности при

мозговом инсульте. При этом была выявлена обратная корре

лятивная зависимость между степенью морфологических изме

нений эритроцитов и нарушением их деформируемости.

Как показали исследования Л. Н. Ибрагимовой, имеется

прямая зависимость между показателями вязкости крови, агре
гации эритроцитов и изменениями морфофункциональных
свойств эритроцитов, что позволило автору прийти к выводу о

негативном влиянии всего этого комплекса факторов на микро
циркуляцию при нарушениях мозгового кровообращения. Это
имеет важное значение, поскольку в патогенезе гипертоническо
го криза и СРА МК. как одного из главных проявлений нару
шений мозгового кровообращения весьма существенную роль

играет возникновение фильтрационного отека ткани мозга, при
котором в ткань мозга уходит часть жидкости крови, в резуль

тате чего может возникать выраженная гемоконцентрация. При
веденные данные говорят также и о необходимости коррекции

175

этих количественных и даже качественных изменений эритро
цитов.

Значение гидродинамического сопротивления (ГДС) крови

при нарушениях мозгового кровообращения. Рассмотрение па

тогенеза ОГЭ и ХГЭ нам казалось важным дополнить обсужде

нием ряда работ, начатых в 1980 г. совместно с проф. С. С. Гри
горяном, кандидатом физ.-мат. наук В. М. Каменевой и
А. А. Шахназаровым Института механики МГУ им. М. В. Ломо
носова. Речь идет о значении изменений так называемых теку
чих свойств крови для регуляции МК как в нормальных усло
виях, так и при некоторых видах нарушений мозгового кровооб
ращения, в частности при острой и хронической артериальной

гипертензии.

В последние годы многие исследователи показали, что при

различных видах нарушений мозгового кровообращения проис
ходят изменения реологических свойств крови. Эти исследова
ния были начаты в 1947 г., когда в лаборатории, руководимой

Б. Н. Клосовским, Е. Н. Космарская (1947) впервые установи

ла резкое замедление передвижения форменных элементов кро
ви и «синюшность» эритроцитов, появлявшиеся уже в первые

минуты после выключения передней или средней мозговых арте
рий. В последующих работах И. В. Ганнушкиной (1959, 1968,

1973), J. S. Meyer (1958, 1959), A. G. Waltz (1965, 1967) и дру

гих исследователей, выполненных в конце 50-х — начале 60-х го
дов и обобщенных нами в монографиях [Ганнушкина И. В.,

1973; Ганнушкина И. В., Шафранова В. П., Рясина Т. В., 1977],

изменения реологических свойств крови при развитии различных
ишемических повреждений мозга были описаны более детально.
Выявлены такие изменения крови, как гемоконцентрация, и, на
против, обеднение ее форменными элементами. Установлено, что
при необратимых изменениях ткани мозга и прекращении ути

лизации кислорода цвет эритроцитов меняется не в сторону их
еще большей «синюшности», а в обратную, в связи с чем они
становятся даже более красными в венах, чем в артериях, что,

конечно, является кажущимся и зависит от более тонких и про

зрачных стенок вен по сравнению с артериями

. Было отмечено,

что в условиях окклюзии различных артерий мозга очень быст
ро начинается процесс склеивания форменных элементов крови.

Развиваются микроэмболии этими сгустками более мелких ар

терий с прилипанием их к сосудистым стенкам, последующим

развитием тромбов и образованием вторичных очагов нарушений
мозгового кровообращения в бассейнах дополнительно повреж

денных сосудов. Описания нарушенного при ишемии кровообра

щения были дополнены данными об изменениях метаболизма

У ' Однако феномен «покраснения вен» является важным признаком глубо

ких нарушений метаболизма ткани мозга.

176

снижении напряжения кислорода в ткани мозга, увеличении со
держания в нем углекислоты, снижении рН, изменении ионного
состава. Именно тогда создавалось представление об относитель
ной и абсолютной гиперемии, были изучены многие параметры
энергетического метаболизма, обмена аминокислот, липидов.

Изучение патохимии ткани мозга продолжается по настоящее
время с привлечением внимания к состоянию биомембран, сво
бодных радикалов кислородного и другого генеза; к таким
процессам, каким является перекисное окисление липидов; к зна
чению продуктов метаболизма непредельных жирных кислот,
в том числе арахидоновон, простаноидов и иростаглапдинов;
к роли аминокислот, особенно предшественников нейротрансмит-
теров и т. д.

Тогда же была показана целесообразность борьбы с изме

нениями свойств крови в бассейне закрытой артерии, с ее гемо-
концентрацией, «сладжем» и образованием потоков чистой плаз
мы или крови, резко обедненной ее форменными элементами.

Для этого использовали различные вещества, способствующие
гемодилюции, и прежде всего было детально изучено действие
декстранов с разной молекулярной массой [Waltz A. G. et al.,

1967].

При развитии нарушений мозгового кровообращения у боль

ных с артериальной гипертензией, особенно при гипертониче
ских кризах, также было констатировано изменение свойств
крови. В ткани мозга при этом возникает гемоконцентрация из-
за острой потери кровью воды и часто воды и белков. Выше бы

ло показано изменение агрегационных свойств эритроцитов и

тромбоцитов [Лебедева Н. В. и др., 1980, 1981; Высоцкая В. Г.

н др., 1983], изменение формы и способности к деформации

эритроцитов, причем не только у экспериментальных животных

(крысы со НСГ), но и у больных с разными типами нарушений

мозгового кровообращения [Сухорукова Л. И., 1983; Ибрагимо
ва Л. В., 1984]. Выше мы также показали весьма существенные

изменения микроциркуляции в различных областях мозга, изу

ченные к настоящему времени как при остром повышении АД,
так и при различных типах хронической артериальной гипер-
тензии и дополнительном повышении АД (независимо от спосо

ба его повышения). Как было установлено, одной из главных
причин формирования гемоконцентрации и других видов нару
шений микроциркуляции является резкое усиление фильтрации
в ткань мозга различных компонентов плазмы крови, включая

и воду, и различные биологически активные вещества (кате-
холамины, белки и т. д.).

Таким образом, для более полного представления о патоге

незе нарушений мозгового кровообращения при артериальной
гипертензии и возможности дополнительного обсуждения тео
рий патогенеза этих нарушений важно было выяснить значение

ГДС крови в этих условиях и при ишемических нарушениях
кровообращения. Действительно, до последнего времени реак-

12—466

177

тивпость сосудов мозга изучали по их ответу па сдвиги внутри-
сосудистого давления, на изменения химического состава крови,

-;кзо- и эндогенные нервные влияния. Вместе с тем значение од

ной из существенных характеристик крови- ее способности к

движению но сосудистому руслу — оставалось вне внимания ис
следователей. Эти свойства крови мы изучали с помощью спе
циального экспериментального приема — введения в циркуля
цию животным специального высокомолекулярного линейного

полимера в очень низких концентрациях, порядка 10

г/мл,что

не меняло вязкость крови. Использовали полиэтиленоксид

WSR-301 (полиокс)—синтетический препарат с молекулярной
массой около 4Х10

, который в растворах низких концентраций

снижает ГДС различных жидкостей, в том числе и крови, в тур
булентном режиме течения согласно эффекту Томса (Toms В. А.,

1948]. Иначе говоря, э ф ф е к т Т о м с а заключается в том, что

в турбулентном режиме течения жидкости, к которой добавлен
высокомолекулярный полимер, происходит значительное сниже
ние ее ГДС. Доказано, что при этом полимер оказывает свое
влияние не благодаря его адсорбции па стенках труб, по кото
рым протекает жидкость, а воздействуя на весь поток [Григо
рян С. С. и др., 1979]. Считается, что благодаря своей длинной
молекуле полимер может уменьшать, как бы гасить турбулент
ность потока или не давать ей возникать, т. е. приближает по

ток к ламинарному, несмотря на высокие числа Рейнольдса

(рис. 59). Важно подчеркнут!), что в ламинарном режиме тече

ния жидкостей при добавлении таких растворов изменений за
кона сопротивления не происходит. На графике это изображено
в виде прямо пропорциональной зависимости расхода текущей

жидкости от давления (в первой его части), соответствующей
ламинарному характеру течения жидкости. При переходе к тур
булентному режиму течения, как известно, часть энергии потока
тратится на преодоление возникающего ГДС жидкости, из-за
чего ее расход становится меньшим, изображенным па графике
толстой кривой. Эффект Томса заключается в том, что снижение
расхода жидкости (при тех же давлениях) оказывается мень

шим, т. е. объем жидкости, проявляющей эффект Томса, бывает
большим (на графике — пунктирная часть кривой).

Течение крови происходит в ламинарном режиме, а, судя но

178

линейным скоростям потоков крови, даже в аорте нет турбулент

ного режима потока. В таком случае добавление к циркулирую
щей крови полимера не должно ничего изменить. Однако физио

логическая способность эритроцитов к агрегации и дезагрега

ции, их способность деформироваться и совершать неупорядо
ченные движения на фоне среднего течения в сосудах животных
и человека, пульсирующий поток крови в крупных сосудах —
все это может привести к изменению гидродинамических харак

теристик потока и как следствие к изменению ГДС. Все пере
численное может создавать так называемую квазитурбулент
ность в потоке крови, т. е. некоторые отступления от идеальной
ламинарности потока, несмотря на недостаточно высокие для
создания турбулентного потока скорости крови, как уже отме
чалось, даже в аорте.

Поскольку все эти отклонения от совершенной ламииарпостп

течения создают дополнительные сопротивления, С. С. Григорян

и соавт. (1976, 1977) предполагают, что в крови в нормальных

условиях для «облагораживания» кровотока должны находиться

какие-то естественные биополимеры. Это было доказано
С. С. Григоряном и соавт. (1976) в опытах на трубках, — авто
ры установили, что кровь и плазма проявляют эффект Томса.
В последующих работах авторов (1978) было показано, что вве

дение синтетических полимеров животным вызывает снижение

АД без изменения диаметров сосудов брыжейки и мышц. Гид
родинамическое происхождение этого снижения АД было дока
зано в специальной серии опытов с перфузией под постоянным
давлением изолированных конечностей крыс с максимально рас
ширенными сосудами: при добавлении в перфузат указанных

полимеров возникало резкое увеличение расхода жидкости [Ро

дионов И. М. и др., 1978]. Данный эффект полимеров был ис

пользован в ряде моделей нарушения общей гемодинамики. Па-
пример, введение полиокса после геморрагического шока приво

дило к восстановлению АД за счет более эффективной мобили

зации депонированной крови и улучшения микроциркуляции.

В случаях экспериментальной почечной гипертензии у кроликов,
согласно данным А. Л. Антелавы (1986), введение полиокса сни
жало АД, причем у крыс этот эффект был достаточно длитель
ным [Григорян С. С. и др., 1976, 1978].

Использование указанного полимера для снижения ГДС кро

ви и решения вопроса о значении этих изменений при артериаль

ной гипертензии позволяло усилить или воспроизвести эффект

Томса и проследить за состоянием некоторых важных парамет

ров системной и церебральной гемодинамики в организме при
этих условиях, а также ряда физиологических характеристик са
мой крови, возникающих как первая реакция на это воздействие.

В опытах на кроликах под уретановым, барбамиловым и

этаминал-натриевым наркозом и под местной анестезией, дости
гавшейся послойным введением 0,25% раствора новокаина, было
установлено, что полиокс в указанной концентрации не повыша-

12*

179

Т а б л и ц а 5

Показатели осмотической концентрации (осмолярности), рН, Рп

и Рсо

артериальной крови кроликов при введении полиокса

ет проницаемости ГЭБ для меченного синим Эванса альбумина
крови. Он не изменяет рН крови. Измерение осмотической кон
центрации плазмы крови с помощью автоматического осмометра

спустя 1 ч 15 мин—1 ч 30 мин от начала опыта, когда живот

ное подготовлено к эксперименту, показало, что она была нор
мальной и не изменялась после введения полимера (табл. 5).

Введение полиокса не изменяло рН артериальной крови, по

сопровождалось небольшим, хотя и достоверным увеличением

парциального давления кислорода в артериальной крови (не
превышавших нормальных величин) всего на 5—9%, т. е. на

10—30 мм рт. ст. Парциальное давление углекислого газа в

артериальной крови после введения полиокса также достоверно,
хотя и не резко снижалось (этот показатель оставался на нижних
границах этого показателя в пределах нормы).

Отмеченное увеличение оксигенации артериальной крови и

некоторая гипокапния позволяют предполагать улучшение газо
обмена в легких, поскольку не было отмечено изменений коли
чества дыхательных движений или их глубины. Не изменялась
частота сердечных сокращений, но минутный объем, как пра

вило, снижался на 5—40% по сравнению с исходными величи

нами. Интересно, что время циркуляции не изменялось в тех

Гипертоническая энцефалопатия (Ганнушкина И.В.) - часть 11