Гипертоническая энцефалопатия (Ганнушкина И.В.)

Мозговой кровоток при хронической артериальной гипертен-

зии. Современные представления о церебральной гемодинамике,
как уже отмечалось, стали складываться только после введе

ния в клиническую практику и экспериментальные исследова
ния методов количественного измерения объемного МК, л в

этом отношении измерение МК при хронической гипертензии,

как и при внезапном повышении АД, легло в основу данных о

МК. У больных со стойкими цифрами высокого АД, когда ус
тойчивая гипертензня не сопровождается какими-либо суще
ственными сдвигами МК, S. S. Kety и соавт. (1948) показали,
что МК при этом составляет 50 мл (100 г-мни). Эти данные

были подтверждены U. U. Gottstein (1965). S. Yamaoka и соавт.

(1972) исследовали МК у 303 больных с гипертензией разного

геиеза, из них 146 человек имели указания в анамнезе па на
рушения мозгового кровообращения. МК больным определяли
многократно с интервалом в 1—10 лет. Была выявлена ста
тически недостоверная тенденция к снижению МК у больных,
страдавших гипертопической болезнью без гипертонических
кризов.

У крыс с НСГ Y. Yamory и соавт. (19/6) наблюдали

достоверное снижение МК, особенно в лобных долях, по мере

установления особенно высоких цифр АД—свыше 200 мм рт.

ст. у подлипни крыс, подверженных инсульту. В противополож

ность этому у крыс с НСГ, не подверженных инсульту, при
приросте АД, меньшем чем 200 мм рт. ст., снижение МК не на

блюдалось. Авторы обращают внимание па то, что снижение
МК возникало и у крыс с почечной гипертонией, если цифры
АД начинали достигать особенно больших значении.

Результаты приведенной работы особенно важны потому,

что она была выполнена с помощью хронически вживленных
в мозг электродов и метода Н

-клирепса, т. е. не в условиях

введения электродов в мозг в остром опыте и записи МК в
условиях всегда образующейся при этом гематомы. Эти данные
в нашей лаборатории также были подтверждены Л. С. Андре

евой на крысах подлинии с НСГ, резистивных к инсульту, с ис
пользованием того же метода регистрации МК.

В литературе нет каких-либо указаний на то, что по мере

развития почечной гипертензии или НСГ у крыс имеются раз
личия в реакции МК- Вместе с тем проведенное в нашей лабо
ратории исследование состояния МК у кроликов по мере раз
вития у них почечной гипертензии позволило А. Л. Антелава

(197(5) показать, что в группе животных, имевших неравномер

ный прирост АД с его большими скачками, выявлялись и скач
кообразные изменения МК. типа срыва его ауторегуляции. При

отсутствии резких колебаний АД, т. е. более торпидном подъе

ме АД, А. Н. Антелава не отметил и существенных изменений

МК.

Реактивность сосудов мозга к сдвигам артериального С0

от 20 до 55 мм рт. ст. [Tominaga S. el al., 1976J у здоровых

133

лиц и у больных с различными видами гипертензии, но без приз

наков атеросклероза, оказалась одинаковой. В обеих группах

лиц наблюдалось одинаковое снижение МК, измеренного с по

мощью

133

Хе, при произвольной гипервентиляции и соответст

вующее увеличение МК при вдыхании смеси воздуха с 5% и с

10% С0

. В последнем случае эффект повышения АД во время

гиперкапнии снимали внутривенным введением арфонада в
таких дозах, которые не влияют на АД, но предотвращают его
подъем, вызванный вдыханием гиперкапнических смесей. На
против, наличие атеро- и артериосклероза существенно снижа
ет реактивность сосудов мозга в пробах с СОг <и с Ог, как это
выше уже было отмечено.

В е р х н я я г р а н и ц а а у т о р е г у л я ц и и у больных с

различными типами гипертензии, как и у животных с почечной
гипертензией (у кроликов, кошек и обезьян), и с НСГ у крыс
при повышении АД оказывается сдвинутой вправо, т. е. к более
высоким цифрам АД. Это объясняется структурными измене
ниями мелких артерии в виде их гипертрофии, которая позво

ляет сосудам противостоять более высоким цифрам АД, чем
это характерно для нормальных контрольных особей. Однако,

по нашим данным [Ганнушкина И. В. и др., 1973], сдвиг

верхней границы ауторегуляции вправо, т. е. к более высоким

цифрам АД, может быть обнаружен только в начальных ста

диях развития почечной гипертензии, когда в сосудах может

быть отмечена только гипертрофия их стенки. У животных с
продолжительной гипертензией, характеризовавшейся не только
прогрессивными, но и регрессивными сосудистыми изменениями
в виде многочисленных плазморрагий, дистрофических измене
ний гладкомышечиых клеток, склеротических изменений стенки
и т. д., изменения МК могли возникать и при очень небольших
приростах АД (50—60 мм рт. ст.), которые у здоровых живот

ных еще не дают, как правило, СРА МК.

Многочисленные аналогичные клинические наблюдения хо

рошо известны о более легкой переносимости гипертониками
высоких цифр АД, когда такие больные могут иметь рабочее

давление около или даже выше 200 мм рт. ст. Известно, что
больные с различными типами гипертонической болезни легче
переносят повышение АД, чем нормо- или даже гипотоники.

В опытах на обезьянах с почечной гипертензией длительностью
2—3 мес, когда уже выражена гипертрофия мышечной оболоч
ки артерий, S. Strandgaard и соавт. (1975) показали не только

сдвиг вправо к более высоким цифрам верхней границы ауто

регуляции МК, но и преимущественное вовлечение в этот про
цесс МК в сером веществе коры больших полушарий. У крыс

с НСГ также наблюдается сдвиг верхней границы ауторегуля

ции вправо [Johansson В., Nordborg С, 1978J.

Необходимо отметить, что у животных с различными типа

ми хронической гипертензии многие авторы выявляли не толь
ко сдвиг верхней границы ауторегуляции вправо, но и более

134

выраженный ответ сосудистой системы на введение одних и

тех же доз вазоактивных препаратов. Б наших исследованиях,

проведенных Т. В. Галайдой, было установлено, что при введе
нии одной и той же дозы иорадреналина здоровым кроликам
и кроликам с почечной гипертензией, последние давали боль
ший прирост АД и даже в тех случаях, когда развитие гипер-
тензии у них было очень слабо выраженным (рис. 45). В груп

пе животных с хорошо выраженной почечной гипертензией
прирост АД был максимальным.

Н и ж н я я г р а н и ц а а у т о р е г у л я ц и и М К у живот

ных с разными типами хронической гипертензии, выявляемая
при различных способах дозированного снижения АД, оказа

лась также сдвинутой вправо. Так, J. V. Jones и соавт. (1976)

сравнили нижнюю границу ауторегуляции МК у здоровых

обезьян и у обезьян с почечной гипертензией небольшой дли
тельности (8—12 иед.), когда АД поднималось со 120 мм рт.

ст. до 200 м.м рт. ст. МК измеряли методом внутрикаротидного
введения

133

Хе (без учета разницы МК в сером и белом ве

ществе). АД снижали контролируемым кровопусканием с из

мерением МК после снижения АД на каждые 20 мм рт. ст. Ав

торы установили, что у животных-нормотоников МК оставался

без изменений при снижении АД приблизительно до 45—59 мм

рт. ст., и только дальнейшее снижение АД приводило к пас

сивному следованию МК за снижающимся АД. У животных с
гипертензией снижение МК начиналось значительно раньше,
т. е. при более высоких цифрах АД, равных 75—89 мм рт. ст.
Тот же эффект был получен W. Fitch и соавт. (1978), которые
снижали АД у обезьян с почечной гипертензией на 5—6 ч путем

введения животным возрастающих концентраций галотана.

Оказалось, что пассивное снижение МК. также начиналось пос-

135

ле того, как АД падало ниже 90 мм рт. ст. Сдвиг нижней гра
ницы МК вправо был четко показан и в многочисленных рабо
тах на крысах с НСГ. Все эти данные подтвердили выводы

R. Sivertsson (1970) и В. Folkow (1971) о снижении способнос
ти сосудов животных с гипертензией к максимальной вазодила-

тации.

Таким образом, из приведенных работ следует, что АД у

гипертоников следует снижать весьма тщательно. По-видимому,

нельзя стремиться к тому, чтобы под влиянием лекарственной
терапии АД снижалось до низких цифр. В процессе адаптации

сосудов тела и мозга к гипертензии, при развитии гипертрофии

гладких мышц, а также определенных дегенеративных измене

ний в них происходит действительно ограничение их возмож
ностей к расширению, которое и должно было бы обеспечивать
постоянство МК при снижении АД.

В работе S. Strandgaard такой сдвиг нижней границы ауто-

регуляции МК вправо четко прослеживался у всех обследован
ных больных с гипертонией. Для нормотоников нижняя грани
ца ауторегуляции, как известно, находится в пределах 50—
70 мм рт. ст., хотя МК может сохраняться без изменений и

при дополнительном снижении АД до 35—40 мм рт. ст. У боль-
пых с тяжелой гипертензией эти цифры оказались значительно
более высокими (85—150 мм рт. ст. и 50—85 мм рт. ст. соот
ветственно). По данным автора, длительная гипотензивная те
рапия может в конце концов привести к восстановлению нор
мального уровня нижней границы ауторегуляции МК, однако

эго бывает совсем не у всех больных. В отдельных случаях, не

смотря на многолетнюю и успешную гипотензивную терапию

в течение 10 лет и поддержание среднего АД в пределах
нормальных цифр, это АД оказывалось равным нижней
границе ауторегуляции МК. Из-за этого малейшее дополни
тельное снижение АД приводило к появлению некоторого нев
рологического дефицита. Коррекция гипотензивной терапии и

перевод такого рода больных на более высокие цифры АД

снимали неврологическую симптоматику. На основании полу
ченных данных и ряда экспериментальных работ можно сде
лать вывод о том, что восстановление уровня нижней границы

ауторегуляции МК возможно только при одном условии —
когда сосудистые изменения, характерные для гипертензии, бу
дут подвергаться обратному развитию. Согласно данным ли
тературы, этого можно ожидать только в случаях недлитель

ной гипертензии, не сопровождавшейся дополнительным раз
витием «гипертонических» изменений сосудов и атеросклеро

за, который, повреждая мышечную оболочку крупных артерий,

в том числе и магистральные сосуды головы, сам по себе также

повреждает ауторегуляторный ответ на дополнительные измене
ния AJX у гипертоников.

Таким образом, механизмы ауторегуляции МК могут быть

достаточно хорошо сохранными при стабильной хронической

136

артериальной гипертензии. Вместе с тем эти механизмы повре

ждаются при дополнительных изменениях ЛД, вследствие чего
характер СРА МК у гипертоников отличается от такового у

нормотоииков. Эти отличия прежде всего касаются сдвига
верхней и нижней границ ауторегуляции МК в сторону более
высоких цифр АД, что исключительно важно учитывать при
терапевтических воздействиях на сосудистую систему больных
гилертензией.

Реакции сосудистой системы мозга при хронической гипер

тензии. В многочисленных работах достаточно подробно описа

но, что наиболее типичной реакцией стенок артерий различных

областей тела, включая и мозг, на ранних стадиях гипертен
зии (почечной или спонтанной наследственной у животных и
эссенциалыюй — у больных) является развитие гипертрофии

мышечной оболочки артерий, происходящее с утолщением их

стенок в виде миоэластофиброза. Также известно, что при этом

изменяется отношение толщины сосудистой стенки (ее мышеч
ного слоя) к ее просвету. Это представление настолько обще
признано, что требовало только некоторых уточнений, касаю
щихся выраженности данной реакции в разных сосудах. Мы
уже неоднократно обращали внимание на то, что самые раз
личные проявления СРА МК и само изменение МК при резких

изменениях АД никогда не носит диффузного равномерного
характера во всем мозге. Исследования реакций артерий по
верхности мозга при этом показали, что наиболее реактивной
частью сосудистой системы мозга являются наименьшие по
своему диаметру артерии. В связи со сказанным одним из пер
вых вопросов, требовавших своего решения, было изучение вы
раженности гипертрофии артерий поверхности мозга в зависи

мости от их диаметра по мере развития хронической гипертен
зии. Наиболее четкий результат представили В. Johansson,

Рис. 46. Определение
относительной толщины
мышечного слоя артерий

(коэффициент А) с учетом

функционального состояния
сосуда (схема).

137

С. Nordborg (1978), показав, что у крыс с НСГ наибольшие из
менения происходят в артериях наименьшего диаметра. В на
ших исследованиях Т. В. Галайдой был применен метод опре
деления толщины мышечного слоя артерий с учетом не только
их диаметра, но и того функционального состояния, в котором
находился сосуд на гистологическом срезе. Эта важная моди
фикация, предложенная еще в 1967 г. В. П. Шафрановой и
дополненная Т. В. Галайдой, включала в себя определение

коэффициента А, отражавшего толщину мышечной оболочки
артерии, независимо от степени ее сокращения или расслабле
ния (рис. 46). С помощью этого метода было установлено, что
при внезапном подъеме АД, вызванном в наших опытах внутри
венным введением порадреналина, наибольшее сокращение
претерпевали артерии наименьшего диаметра. На рис. 47 пред
ставлена зависимость распределения этого коэффициента от

диаметра сосудов у здоровых кроликов. В еще большей степени
указанная зависимость выявилась у животных с почечной ги-

пертензией (рис. 47). Изучение двух групп животных с гипер-

тензией — со слабо выраженным повышением АД и с выражен-

138

ным повышенным АД — также показали большее сокращение
более мелких артерий (по показателям коэффициента А).

Таким образом, можно было сделать вывод о том, что пери

ферическое сопротивление артериол тем больше выражено, чем

меньше их диаметр, что, в основном, было известно и раньше.
Дополнением к этому следует считать установление факта не
равномерного развития гипертрофии артериол, которая хорошо
коррелировала с более выраженной реактивностью наиболее
мелких артериол. Остался, однако, не решенным вопрос о зна
чении особенностей «геометрии» разных артериол с одинаковым
диаметром для развития в них гипертрофии мышечного слоя.

Вместе с тем решение этого вопроса могло бы дать дополни
тельные доказательства действительного значения фактора
«геометрии» или, напротив, позволило бы исключить или умень
шить его роль в неравномерном распределении перепадов внут-
рисосудистого давления в ответ на острые изменения АД.

Р е а к ц и и р а з л и ч н ы х о т д е л о в с о с у д и с т о й си

с т е м ы м о з г а при развитии различных типов хронической ар
териальной гипертензии изучены неполно. Практически отсут
ствуют экспериментальные данные о состоянии магистральных

артерий головы. На основании известных из патологической ана
томии данных о гипертрофии всех артерий мозга, в том числе и
сосудов артериального круга большого мозга, учитывая, что ма
гистральные артерии головы, как и сосуды артериального круга
большого мозга, являются артериями мышечного типа, можно
считать, что и в них повышается тонус. В литературе отсутст
вуют данные о роли магистральных артерий в увеличении пери
ферического сосудистого сопротивления мозга при хронической

артериальной гипертензии разных типов. Отсутствуют также

экспериментальные данные о реакциях внутримозговой сосуди

сто-капиллярной сети в этих условиях. В настоящее время
И. М. Родионов и сотр. и ряд других исследователей изучают

плотность сосудистой системы мозга при разных типах артери
альной гипертензии методом прижизненной инъекции сосудов
мозга раствором туши в желатине. Получены результаты об
уменьшении плотности сосудистой системы мозга при развитии
хронической артериальной гипертензии (почечной, ДОК-солевой,
НСГ), которую авторы обозначают как «разрежение» сосуди
стой сети. Одновременно они указывают и на уменьшение диа
метров сосудов.

Учитывая, что МК при хронической артериальной гипертен

зии не меняется или остается без изменений до терминальных
стадий развития гипертензии, с появлением особенно высокого
АД, указанную реакцию сосудистой системы можно было бы

рассматривать как ауторегуляторную реакцию сужения, на

правленную на поддержание МК на постоянном уровне, несмот
ря на увеличенное АД, или даже как более выраженную реак
цию сосудов гипертонических животных на инъекцию туши. Од
нако И. М. Родионов и соавт. развивают другую концепцию, ис-

139

пользуя для объяснения полученных факторов теорию Бартона.
Согласно этой теории, при повышении АД, при котором умень
шается диаметр сосудов, их радиус может уменьшиться ниже

определенной критической величины, когда происходит так на
зываемая критическая окклюзия сосуда — «его схлонывание».
Детальное рассмотрение этой концепции приводится в диссерта
ционной работе И. А. Соколовой (1981), в ряде публикаций

И. М. Родионова и соавт. Сама концепция А. С. Burton, разви

ваемая с 1951 г. (1954, 1960, 1964 и т. д.), все еще не является
общепризнанной.

Более изучена реакция артерий поверхности мозга при раз

витии разных типов артериальной гипертензии из-за доступно
сти пиальных сосудов для исследования с помощью техники
«окна» в черепе. Для этого в работах использовалась разная
техника микроскопического наблюдения: с микрофотографиро
ванием сосудов, их микрокиносъемкой. В последние годы ис

пользуется телевизионная техника, позволяющая избегать необ
ходимого в обычных условиях микрокиносъемки исключительно

яркого освещения поверхности мозга. В этих условиях трудно
исключить возникновение некоторых фотодинамических эффек
тов, обусловленных активированием перекисного окисления ли-

пидов биомембран с возможным их влиянием на структуры сосу

дистых стенок. Реакции пиальных артерий при развитии хрони

ческой артериальной гипертензии любого типа не были просле
жены у одного и того же животного из-за пока непреодолимых
методических трудностей, так как под «окном» в черепе достаточ
но быстро начинаются процессы разрастания элементов соедини
тельной ткани оболочек мозга. Имеющиеся данные касаются
состояния пиальных артерий в разные периоды развития гипер
тензии, чаще почечной. Так, согласно данным F. В. Byrom

(1969), в ранней стадии развития почечной гипертензии, когда

АД уже достигает высоких цифр, по еще нет проявлений гипер
тонической энцефалопатии, имеется диффузное сужение пиаль
ных артерий, которое, однако, не бывает резко выраженным.
Очень редко в этой стадии наблюдалось локальное более выра
женное сужение пиальных артерий. В более поздней стадии раз
вития почечной гипертензии F. В. Byrom отмечал бледность по
верхности мозга за счет выраженного диффузного сужения пи
альных артерий. При этом более выраженные изменения диа

метра сосудов наблюдались в артериях более мелкого диаметра,

т. е. прослеживалась та же закономерность, что и при внезап
ном подъеме АД.

Наряду с суженными артериями F. В. Byrom отметил появ

ление сегментов артерий с резко расширенным просветом. Такие
сегменты могли располагаться как по ходу артерии, так и у ме
ста ее отхождения от более крупного сосуда. В более крупных
артериях диффузное сужение просвета встречалось реже. Чаще
оно было более локальным, а в других отделах сосуда встреча
лись сегменты с сохранным диаметром или он был несколько

140

расширен. Локализация изменений диаметра сосудов обычно не
меняла своего положения в определенных сегментах артерии,

что было прослежено F. В. Вугот при многократном наблюде

нии за одним и тем же животным. При снятии зажима с почеч
ной артерии и нормализации АД исчезала бледность поверхно
сти мозга и нормализовался диаметр пиальных артерий.

При дополнительных повышениях АД во время развития по

чечной гипертензии было отмечено как побледнение поверхно
сти мозга за счет усиления сужения артерий, так и появление

большего количества расширенных сегментов артерий. Оценка
значения приведенных данных до сих пор различна. С одной сто
роны, сам автор приходит к выводу о том, что патологическим
проявлением изменений диаметра артерий является их расшире
ние. Именно в этих участках повышается проницаемость сосудов

к белковым меткам. С другой стороны, описанные F. В. Вугот

(1969) сужения сосудов все еще расцениваются как обоснова

ние концепции спазма артерий мозга в качестве главного пато
генетического механизма повреждения сосудов и ткани мозга

при артериальной гипертензии. В 1969 г. F. В. Вугот изменил

свою точку зрения, высказанную в 1954 г., о важности спазма

артерий мозга. Многие авторы, цитируя эти работы, не упоми

нают о его собственном пересмотре концепции.

Подробный анализ этих работ дал L. M. Auer (1978). Одним

из главных аргументов, приводимых автором, является положе
ние о том, что суженные участки пиальных артерий не были
более узкими, чем они должны были бы быть при их макси
мальной ауторегуляторной реакции сужения (см. рис. 11). Вме
сте с тем расширенные сегменты представляли собой как раз

места СРА МК, хорошо изученной и доказанной в случаях ост

рой артериальной гипертензии. Реального спазма артерий моз

га, по утверждению L. M. Auer (1978), не видел никто из авто

ров, описывавших сужение пиальных артерий при гипертензии.
Такое сужение было отмечено J. S. Meyer (1960), Н. В. Dins-

dale и соавт. (1971), Е. Т. Mac Kenzie и соавт. (1976), нами

[Ганнушкина И. В., Шафранова В. П., 1976] и др., но это су

жение не снижало МК, а было ауторегуляторным, позволявшим
поддерживать МК на постоянном уровне при повышении АД.
Как уже отмечалось выше, самой ранней реакцией МК, возни
кавшей при повышении АД и еще не сопровождавшейся измене
нием диаметра артерий, было увеличение МК, при котором
L. M. Auer (1978) отмечал некоторое расширение венул и по
краснение в них крови. Другим аргументом в пользу того, что
сужение артерий при артериальной гипертензии является ауто
регуляторным процессом, а не спазмом артерий мозга, являют
ся многочисленные данные о том, что при повышении АД сосуды
мозга, как и сосуды других областей, участвуют в повышении

периферического сопротивления. Действительно, изменения пе
риферического сопротивления, обусловленные активным сокра
щением артериол мозга, позволяют понять более выраженные

141

изменения диаметра более мелких сосудов при хронической ар

териальной гипертензии, поскольку при самых разнообразных
воздействиях, в том числе и при повышении АД, наиболее реак
тивными являются артериолы наименьшего диаметра.

Как уже отмечалось, проявления ХГЭ у крыс, изучавшееся

F. В. Вугот (1969), в виде плазморрагий, различных ангионе-
крозов, микротромбозов, микроаневризм, отека мозга, кровоиз

лияний, появления множественных очаговых повреждений ткани

мозга, повышения внутричерепного давления вплоть до вклине
ния червя мозжечка в большое затылочное отверстие и т. д.
возникали на той стадии развития почечной гипертензии, когда
отмечались изменения диаметра сосудов в виде более или менее
распространенных сегментарных расширений. Таким образом,
и при развитии хронической артериальной гипертензии наруше

ния мозгового кровообращения проявляются в виде СРА МК
расширением их в отдельных сегментах и увеличением МК со
всеми дополнительными осложнениями, которые при этом на
блюдаются, включая и такое, каким может быть вторичное сни
жение МК.

Важно подчеркнуть, что многие патологические процессы в

мозге могут снижать верхнюю границу ауторегуляции МК, если
они приводят к уменьшению тонуса сосудов мозга. Такими про
цессами могут быть травма мозга, его локальная ишемия из-за
закрытия какой-либо мозговой артерии, общая гипоксия, ги-

перкапния или метаболический ацидоз любого генеза. Все это
может вызывать локальный или более распространенный

СРА МК.

Наряду с сегментами артерий, в которых отмечается расши

рение, многие исследователи указывали и на их существенное

сужение. Однако, как уже отмечалось выше, сомнительно, что
это сужение может иметь важное значение для развития специ

фических изменений сосудов и ткани мозга при ХГЭ. При этом

следует подчеркнуть, что наибольшие сосудистые изменения
отмечаются не во время стойкой артериальной гипертензии, но

в период резких дополнительных повышений АД.

Морфологическим эквивалентом резкого перерастяжения

артерий мозга при хронической артериальной гипертензии, как
и при острой, или даже в большей степени, чем при острой, яв
ляется истончение мышечной оболочки артерии с растяжением и

истончением гладкомышечных клеток, полным расплавлением

внутренней эластической мембраны с ее огрублением и часто
утолщением. F. В. Вугот (1969) описывает даже так называе
мые атипичные некрозы мышечной оболочки артерий, которые

наблюдали многие авторы при самых разнообразных экспери

ментальных условиях; Анализируя подобные работы, автор при
ходит к выводу, что возникновение таких некрозов следует свя
зывать с перерастяжением мышечных клеток, а не со спазмом,
что исключительно важно для рассмотрения их патогенеза.
Атипичными такие некрозы мышечной оболочки были названы

142

потому, что авторы не обнаруживали принихфибриноидного не
кроза. Интересно, что некротические изменения могут захваты

вать только отдельные сегменты артерий или даже отдельные
мышечные клетки.

Представление о том, что эти изменения могут быть след

ствием спазма артерий, по мнению F. В. Byrom (1969), основа
ны на том, что в более ранних работах, когда еще не учиты
валось наличие в этих случаях сегментов перерастяжения арте
рий, все внимание было уделено тому, что сосуды имели сужен
ный просвет. Эта концепция основывалась на том, что длитель
ное существование спазма артерий может быть гибельным для
сокращения гладкомышечных клеток. Как уже указывалось вы

ше, подобные изменения артерий мозга при кровоизлияниях в

мозг у погибших с тяжелой артериальной гипертензией обна

ружили и И. Г. Людковская и соавт. (1982), которые считали

эти изменения только следствием длительного существования
спазма.

Мы полагаем, что такой первичный некроз гладких миоцитов

есть следствие перерастяжения мышечной оболочки артерий,
которое наблюдается во всех случаях при СРА МК у ее верх
ней границы. Подтверждением этой точки зрения может слу
жить заключение F. В. Byrom (1969), который показал, что при
резком повышении АД в ответ на введение большой дозы ан-
гиотензина вначале возникает перерастяжение артерий, которое
только через несколько часов приводит к появлению этих «ати

пичных» некрозов мышечной оболочки артерий. Об этом же мо
жет свидетельствовать и то, что наиболее подвержена «атипич
ному» некрозу мышечная оболочка артерий при их предвари
тельном истончении, расширении или атрофии. Это было про
демонстрировано в опытах с моделированием коарктации аор
ты, при которой ниже коарктации в стенках артерий возникает
атрофия. Острое повышение АД у этих животных после снятия
клипа с аорты с помощью внутривенного введения ангиотензина

приводило к особенно массовому развитию «атипичного» некро
за мышечной оболочки в стенках артерий с атрофией среднего
слоя. В противоположность этому в артериях с отчетливыми
признаками гипертрофии мышечной оболочки, которые успешно
противостояли острому повышению АД, признаков появления
«атипичного» некроза гладких миоцитов их стенки не наблю

далось.

Другой формой изменений сосудов мозга при развитии хро

нической артериальной гипертензии, которая обычно сопровож
дается кризами с резким повышением АД, является пропитыва
ние стенки артерий белками плазмы крови, включая и фибрино
ген, с развитием фибриноидных некрозов и последующим скле
ротическим процессом. Поскольку такого рода изменения при
артериальной гипертензии описаны в многочисленных работах,
руководствах и учебниках, мы не останавливаемся на более
подробном их описании. Все характерные для гипертензии из-

143

менения сосудов мозга (гиперплазия и гипертрофия средней и

внутренней оболочек, гиалиноз, фибрипоидный и «атипичный»

первичный некроз мышечных волокон, микроаневризмы и тром
бозы сосудов) с соответствующими изменениями ткани мозга
хорошо прослеживаются у крыс с НСГ. В дополнение необходи
мо отметить своеобразные изменения эндотелия сосудов мозга,
изученные F. Hazama и соавт. (1978) с помощью растровой
микроскопии. Авторы нашли, что по мере развития спонтанной
гипертензии можно различать прогрессивные и регрессивные

изменения эндотелия. К числу первых они отнесли увеличение

размеров эндотелиальных клеток, увеличение плазмолеммаль-
ных углублений, появление многочисленных микровиллей, раз
витие краевой складчатости. Изменения другого рода заключа
лись в образовании баллоноподобных вздутий и кратерообраз-

иых полостей в эндотелии артериальной системы. Достаточно
характерной особенностью патологических изменений было по
явление многочисленных тромбоцитарных агрегатов на повреж

денной эндотелиальнои поверхности. Следует подчеркнуть, что

в последнее время нарушения микроциркуляции и даже прояв
ления синдрома внутрисосудистого свертывания при ХГЭ при
влекают к себе большое внимание, поскольку они обнаружива

ются при морфологическом исследовании мозга и играют безус
ловную роль в клинических проявлениях ХГЭ.

Мы также не останавливаемся на описании патофизиологии

МК в бассейнах тех сосудов мозга, в которых просвет оказыва
ется резко суженным или даже полностью облитерированным
вследствие многократных плазморрагий, последующих ангионе-

крозов, микроаневризм и тромбозов. Все эти изменения, как из
вестно, сопровождаются ишемическими повреждениями ткани
мозга в бассейнах пораженных сосудов. Размер и характер та

ких ишемических очаговых повреждений ткани мозга прежде
всего зависит от ангиоархитектоники бассейна суженного или

закрытого сосуда, детально рассмотренной нами в специальной
монографии [Ганнушкина И. В. и др., 1977]. Так, если такими
артериями будут отдельные артерии коры, то произойдет только

образование очага ганглиозно-клеточного выпадения. Интерес

но, что закрытие нескольких внутримозговых артерий коры
имеет разные последствия в зависимости от уровня их закры

тия. Выключение артериального стволика, дающего начало не
скольким внутримозговым артериям, приводит к формированию

ишемического очага неполного некроза, как правило, клиновид
ной формы. Выключение каждой из такого же количества внут
римозговых артерий коры у места их вхождения в вещество моз
га приводит к образованию геморрагического клиновидного по
форме инфаркта [Ганнушкина И. В., 1959]. Возникновение ок
клюзии у стриарных артерий всегда сопровождается образова
нием достаточно крупного очага полного некроза в области под

корковых образований [Шафранова В. П., 1958; Ганнушки
на И. В., 1959]. По нашим данным, интересные результаты были

144

получены и при выключении различных вен, при закрытии кото
рых в коре мозга отмечалось интенсивное формирование отека
мозга, особенно в белом веществе.

При этом оказалось, что закрытие вен коры больших полу

шарий мозга тоже вызывает ишемическое поражение ее ткани.

Так, окклюзия одной внутримозговой вены коры больших полу

шарий приводила к грубым изменениям нейронов, преимущест
венно вокруг тех немногочисленных капилляров этой вены, по
которым формировался отток из ее бассейна в соседние внутри-
мозговые вены, т. е. вокруг капилляра с меняющейся функцией.

Для измененных клеток наиболее типичным был выраженный
отек, приводивший уже к концу второй недели к исчезновению

этих клеток без какой-либо глиальной заместительной реакции.
Поскольку капилляры закрытой вены обычно имели ход, парал
лельный поверхности коры больших полушарий, выпадение
нервных клеток имело ламинарный характер. Такой же ишеми-
ческий характер повреждения мозга возникает и при выключе
нии на его поверхности венозного стволика, в который слива

ются несколько внутримозговых вен. В таком случае формиру
ется очаг неполного некроза, отличавшийся от артериального,
как уже отмечалось, более выраженным отеком мозга на ранних
стадиях и, как правило, своей формой. Венозные очаги неполно

го некроза коры имеют цилиндрическую форму, если просле
дить ее на серии гистологических срезов. Однако если такие оча

ги идут под углом к плоскости среза, то и артериальные, и ве
нозные очаги имеют округлую форму, а на стадии формирования
глиально-сосудистого рубца они весьма трудно отличаются

друг от друга.

Изучение окклюзии стриарных вен, проведенное в нашей ла

боратории, обычно сопровождалось формированием более поли
морфной картины ишемического повреждения соответствующих
отделов подкорковых образований с выраженным отеком мозга

и частым дополнительным появлением геморрагии [Рясина Т. В.,
1971].

Согласно данным всех нейроморфологических исследований

[Колтовер А. Н., 1947; Колтовер А. Н. и др., 1975; Wolff К.,
1932; Hiller Fr., 1936; Zulch К. J., 1943, 1960, 1971], изменения

сосудов мозга у погибших от массивных геморрагических ин

сультов, наиболее характерные для течения гипертонической бо

лезни и сопровождающиеся сужением или облитерацией их про
света, весьма многочисленны и разнообразны. При этом

К- J. Ziilch (1971) подчеркивает, что данные изменения не захва

тывают каждый пораженный сосуд на всем его протяжении,

а поврежденный участок всегда бывает достаточно локальным.
Все это позволяет считать, что возникающие истинные ишемиче-
ские поражения ткани мозга носят более сложный характер,
чем это могло бы быть обусловлено только высоким АД. Здесь
одновременно может наблюдаться и затрудненное коллатераль
ное кровообращение в бассейнах закрытых сосудов.

10—466

145

К таким более сложным по патогенезу повреждениям ве

щества мозга, по-видимому, следует отнести и так называемую
энцефалопатию типа Бинсвангера с отечным некрозом белого
вещества при ХГЭ. С современных позиции развитие тяжелого

отека мозга можно рассматривать, с одной стороны, как СРА

МК. во многих артериях белого вещества при гипертонических
кризах. С другой стороны, нельзя исключить возможность раз
вития этого отека из-за окклюзирующих повреждений сосудов
белого вещества.

Нельзя также исключить и повреждающего влияния самой

отечной жидкости на ткань мозга, резко меняющей нормальное
микроокружение нервных элементов, в том числе и периваску-
лярно, с образованием так называемого энцефалолизиса и криб-
люр [Ziilch К. J., 1971].

Итак, возникновение локальных повреждений сосудистой

стенки, происходящее в момент гипертонического криза при
СРА МК в виде плазморрагий, иерерастяжения ее с первичным
некрозом мышечных элементов, повреждения эндотелия и после

дующего тромбоза, полного или частичного закрытия просвета
сосуда, образования ангионекрозов с последующим «созревани

ем» всех этих патологических процессов, трансформацией гиали-
на в утолщенных стенках артерий, появлением макрофагальных
элементов среди тромботических масс, выраженными склероти
ческими процессами на месте разрушенных нормальных или уже

измененных мышечных клеток и утолщенной, многократно рас

щепленной или с увеличенным количеством слоев эластической
мембраны и т. д., приводит к весьма разнообразным пораже
ниям сосудистой системы мозга. Со своей стороны, как мы уже
отмечали, все процессы, суживающие или закрывающие про
свет сосудов мозга, могут приводить к многочисленным и разно
образным ишемическим локальным повреждениям ткани
мозга.

Они могут способствовать и диффузному ишемическому пора

жению нервной ткани, что также характерно для патологоана-
томической картины ХГЭ.

Можно также отметить не вполне выясненный патогенез об

разования множественных лакунарных инфарктов в ткани мозга,
которые в классической литературе описываются как образова

ние мелких полостей на месте колликвационных некрозов.

Fisher С. М. (1965, 1969) при изучении непрерывных серий сре
зов в случаях ХГЭ показал расположение таких лакун в бассей
нах артерий с закрытым просветом из-за острого отека стенки, ее
гиалиноза или дополнительного тромбоза. Согласно нашим дан
ным [Ганнушкина И. В и др., 1977], такие лакуны могут обра

зовываться в тех отделах мозга, кровоснабжение которых осу
ществляется достаточно большими внутримозговыми артериями,
образующими крупный и компактный бассейн, т. е. в области

подкорковых образований, зрительного бугра, ствола мозга, бе
лого вещества семиовального центра.

146

Необходимо также отметить, что в патогенезе страдания со

судов и ткани мозга при гипертонической болезни важную,роль

играют различного типа кровоизлияния — от внутристеночных и

небольших периваскулярных до массивных геморрагии. Однако
такие изменения детально освещены в огромном количествефа-
бот, а для ХГЭ не они являются наиболее значимыми. Они оп
ределяют развитие инсультов, рассмотрение которых не входит

в нашу задачу.

Проницаемость ГЭБ при хронической артериальной гипер

тензии. Вопрос о том, может ли одно очень высокое АД при
водить к патологическим изменениям мозгового кровообра
щения и прежде всего к СРА МК с такими его послед

ствиями, как повышение проницаемости ГЭБ для белков
крови, изучался многими авторами на различных моделях хро
нической артериальной гипертензии у кроликов, крыс, кошек,

обезьян, а также на модели СНГ у крыс. В соответствии с дан
ными литературы и результатами собственных наблюдений
можно считать, что стойкая и даже высокая гипертензия не
сопровождается повышением проницаемости ГЭБ по отношению
к любым белковым меткам. Напротив, дополнительное повыше
ние АД вызывает повреждение проницаемости ГЭБ независимо

от того, чем он был вызван. Это могло быть эндогенное повы

шение АД, которое происходит у животных по мере развития
различных типов артериальной гипертензии. Оно могло быть

вызвано каким-либо экспериментальным приемом: химически

индуцированной гипертензией, закрытием грудной аорты, введе

нием болюса аутологичной крови во внутреннюю сонную арте
рию и т. д. При этом все авторы, в том числе и мы, отметили
общую закономерность. На ранних стадиях развития хрониче

ской артериальной гипертензии, когда имеются изменения арте
рий только в виде гипертрофии и гиперплазии миоцитов гладких
мышц средней оболочки артерий с увеличением индекса Карне-
гана (отношения толщины сосудистой стенки к просвету арте

рии), наблюдалось менее выраженное повреждение проницаемо
сти ГЭБ, чем у здоровых животных при одинаковых гемодина-

мических показателях повышающегося АД [Ганнушкина и др.,

10*

147

1973; Johansson В., 1980]. Особенно четко при НСГ у крыс это

было прослежено Т. В. Галайдой (рис. 48) и В. Johansson

(1980). На более поздних стадиях, характеризующихся не толь

ко прогрессивными, но и регрессивными изменениями сосудов
мозга (как и других областей тела), по нашим данным, повреж

дение ГЭБ бывает более тяжелым (рис. 49) и распространен
ным (табл. 1, 2, 3).

Наряду с достоверными количественными различиями в по

вреждении ГЭБ при внезапном дополнительном повышении АД
у животных с различной выраженностью хронической артери
альной почечной гипертензии мы выявили четкие различия и в

локализации наиболее уязвимых областей мозга, где возникали

повреждения проницаемости ГЭБ. Изучение локализации пятен

выхода альбумина, меченного синим Эванса, позволило выяс
нить при этом и частоту повреждения проницаемости ГЭБ в
разных отделах мозга. Как видно из табл. 4, у контрольных
животных, перенесших однократное резкое повышение АД, и при
ОГЭ у больных наиболее ранимой является кора полушарий
большого мозга в зоне смежного кровоснабжения, особенно в

затылочных областях.

Реже поражались ствол мозга, зрительный бугор, аммонов

рог, мозжечок. У контрольных животных ни в одном опыте не
было отмечено поражения области подкорковых образований,
кровоснабжение которых осуществляется стриарными артерия
ми, имеющими, с нашей точки зрения, ряд «защитных» струк

тур. Во-первых, в этих артериях более выражена мышечная

148

Гипертоническая энцефалопатия (Ганнушкина И.В.) - часть 9