Гипертоническая энцефалопатия (Ганнушкина И.В.)

ного повышения АД, сопровождающегося СРА МК, основные
изменения структуры сосудистых стенок касались именно сис
тем транспорта жидкости из просвета сосудов в ткань мозга.

Мы не могли отметить выраженных повреждений митохондрий,

которые бы позволили думать о первичном ишемическом пора

жении ткани мозга вследствие уменьшения к ней притока кро-

Рис. 39. Повреждение базального слоя
эндотелиоцита в виде электронно-прозрачных
участков. Электронограмма. Х60 000.

ви, если бы была справедлива концепция спазма сосудов мозга
как основного ведущего патогенетического механизма в повреж
дении сосудов и ткани мозга при резком повышении АД. На

приведенных электронограммах, а также на электронограммах,

использованных в качестве иллюстраций во всех анализирован
ных нами работах других исследователей, удается видеть со
хранение наружных и внутренних контуров митохондрий и их

крист, отсутствие грубых изменений со стороны их матрикса.

По мнению S. Nag и соавт. (1977), наиболее повреждаю

щейся частью микроваскулярного русла являются артериолы.
R. S. Goldby и L. J. Beilin (1972) установили, что при попада
нии белка в цитоплазму эндотелия и гладких мышц артериол
происходит сдавление и повреждение различных органелл этих
клеток с последующим отложением даже фибрина в стенку

сосуда. Естественно, что в этих условиях артериола скорее все-

го повреждается настолько, что не может дать ауторегулятор-
ную реакцию как при нормализации АД, так и при повторном
его повышении. И действительно, в острых опытах Т. Suzuki и

соавт. (1976) не наблюдали восстановления диаметра артерий,

которые оставались расширенными после снижения АД, если
продолжительность их растяжения, т. е. СРА МК, длилась бо

лее 20 мин. Можно думать, что этот процесс неравномерно вы

ражен по длине сосуда. Е. Т. Mac Kenzie и соавт. (1976) при

многократных повышениях АД отметили, что локальное рас

ширение сосудов, т. е. феномен «сосисок», всегда возникает в
тех же местах, где его наблюдали при первом повышении АД.

Выше мы уже отмечали, что объяснение феномену «сосисок»,
т. е. локальному СРА МК, находят в возможном неравномер
ном распределении иннервации, как рецептерной, так и эффек-
тордой. Приведенные данные F. S. Golcjfoy и L. J. Beilin (1972)
позволяют предположить, что повреждения гладкомышечного

слоя в каком-либо сегменте артерии, вызвав повреждение мы

шечной оболочки в этом месте, делают ее дефектной и для всех
последующих реакций. Прослеживая транспорт глобул белка

через эндотелий микрососудов ткани мозга, мы также могли

обнаружить их в разных структурах сосудистых стенок, даже
не используя для этого специальные белковые метки. Глобулы

белка в виде округлых образований с несколько повышенной
электронной плотностью имели разные размеры — от сравни
тельно небольших, сопоставимых с размером обычных микро-

пиноцитозных пузырьков до крупных, превышающих обычные
размеры в 3—4 раза (см. рис. 36). Особенно хорошо они были
видны за пределами базального слоя капилляров, артериол и
венул, когда располагались или свободно среди элементов ад-
вентиляции сосудов, или в отдельных мышечных клетках.

О расположении белка в различных элементах сосудистой

стенки, включая и отдельные мышечные клетки, свидетельству

ют, как это было описано выше, и картины люминесценции
альбумина, меченного синим Эванса. Таким образом, мы по

лагаем, что при остром повышении АД возникают по меньшей
мере два процесса, могущие повреждать активность гладкомы

шечных клеток мелких артерий и артериол мозга. С одной сто
роны, это резкое перерастяжение клеток в участках расширен

ных сосудов, а с другой — попадание в них белков крови, преж

де всего альбуминов, практически не определяемое при обыч

ных гистологических методах исследования. Мы уже останав

ливались на описании своеобразного изменения отдельных
гладкомышечных клеток артерий мозга животных, перенесших

резкое повышение АД, обозначенного F. В. Byrom (1969) как
первичный некроз гладкомышечных клеток. Оценка значения
отмеченных изменений клеток в участках с перерастянутым
просветом сосудов вследствие резкого повышения АД позво
ляет предположить участие обоих процессов в формировании
острого первичного некроза отдельных гладкомышечных клеток

в этих условиях. Таким образом, хотя этот некроз гладкомы-
шечных клеток и был обозначен как первичный, т. е. не явля

ющийся следствием пропитывания стенки сосуда белками кро
ви, на самом деле в происхождении такого некроза, по-видимо

му, играют роль оба процесса.

Известные к настоящему времени электронно-микроскопи

ческие данные позволяют предположить и причину снижения
МК после острой фазы его увеличения на фоне резкого повы

шения АД. Просвет капилляров может быть сужен из-за уси

ления микропмноцитоза и как бы вспучивания цитоплазмы эн
дотелия. Другой причиной может быть сдавление капилляров
вследствие острого отека окружающих их сосудистых ножек

астроцитов, что, однако, еще не является общепризнанным.

Плотные контакты между соседними эндотелиоцитами. по

мнению большинства исследователей не повреждаются и не
являются местом транспорта макромолекул. Во многих рабо
тах с использованием электронно-плотных меток белков было
показано, что распространение метки приостанавливается перед
плотным контактом как с люмипальной его стороны, так и с
аблюминальной при ретроградном заполнении межэидотелиаль-

ной щели.

Исключение представляет исследование Z. Nagy и соавт.

(1979). Авторы провели две серии опытов с моделированием

внезапного подъема АД у крыс линии Вистар с помощью внут
ривенного введения 50 мг/100 г арамииа или виутрикаротидпо-

го введения под давлением 300—340 мм рт. ст. (0,63 мл/с) бо

люса изотонического раствора хлорида натрия в течение 8 с.

В обеих сериях опытов повреждение проницаемости захваты
вало в основном область самых периферических ветвей глав
ных артерий мозга с односторопнним их повреждением в мо

дели с односторонней инъекцией изотонического раствора. Ав
торы подчеркивают и очень убедительно иллюстрируют свой
основной вывод о том, что наряду с усилением микропиноцито-
за транспорт пероксидазы хрена осуществляется не только с

помощью плазмолеммальных пузырьков. В артериолах, капил

лярах ,и венулах авторам удалось обнаруживать продукт реак

ции пероксидазы хрена па всем протяжении между эндотели-
альными клетками, включая и области плотных контактов.

Прохождение пероксидазы хрена между эндотелиальными

клетками чаще встречалось в модели с введением под давле
нием изотонического раствора хлорида натрия, но обнаружива
лось и в опытах с химически индуцированной гипертензиен.
Иными словами, они отмечают роль и межэндотелиальных ще
лей в повышении проницаемости ГЭБ при острой артериальной
гипертензии. Большая выраженность этого процесса в опытах
с введением изотонического раствора объясняется тем, что в
этих опытах подъем внутрисосудистого давления был сущест

венно большим (до 300—340 мм рт. ст.) по сравнению с опы
тами с использованием арамина (до 215 мм рт. ст.). Интерес-

по, что артериолы и венулы повреждались в обеих моделях

опытов примерно одинаково, а капилляры были больше повреж
дены в опытах с введением изотонического раствора. Особенно

важно было установить возможность прохождения по межэн-

дотелиальным щелям коллоидного лантана, который в нормаль

ных условиях также не проходит через плотные контакты. В

заключение авторы высказывают предположение, что этот вид

транспорта макромолекул может возникать при СРА МК <и вы
зываемом им перерастяжении мозговых сосудов.

Особой формой транспорта макромолекул в настоящее

время считают систему канальцев и трубочек в эндотелии,
описанную и изученную М. W. Brightman и соавт. (1977),
A. S. I.ossinski (1979). Это прямая система сообщения между
люмипалыюй и аблкшлиальной поверхностями эндотелиоцитов,
которая образуется от слияния многих микропиноцитозных пу
зырьков при прохождении их через клетку. Поэтому форма

канальцев и трубочек часто имеет неравномерно выпячиваю
щиеся стенки. Их ход через клетку чаще бывает изогнутым, а
не прямым. A. S. l.ossinksi (1979) считает, что только такая си

стема сообщения просвета микроциркуляторпого русла с его

наружной поверхностью может обеспечить действительно боль
шой транспорт жидкости, который возникает при СРА МК
из-за острого повышения АД.

В соответствии с нашими данными, в участках резкого по

вреждения проницаемости ГЭБ, возникшего при остром повы
шении АД, всегда удается обнаружить структуры типа систе

мы канальцев и трубочек (рис. 40). Такие канальцы и трубоч
ки имеют широкий просвет, заполненный более или менее элек

тронно-плотным содержимым. При попадании их в срезы под

разным углом к их ходу через цитоплазму эндотелиоцита они

могут иметь вид очень крупных микропиноцитозных пузырьков

округлой формы (см. рис. 34, б). При совпадении их хода с
плоскостью среза такие системы имеют действительно вид ка
нальца, располагающегося в цитоплазме эндотелиоцита. Однако
в наших электронно-микроскопических исследованиях не уда
лось найти какой-либо сосуд, в котором бы такой каналец мог
быть прослежен от устья на люминалыюй поверхности клетки
до его открытия на аблюминалыюй стороне. Вместе с тем
устья больших пиноцитозных пузырьков типа инвагинации лю-
минальной поверхности эндотелиоцитов встречаются достаточно
часто, особенно в опытах с наиболее выраженным поврежде

нием проницаемости ГЭБ для белков плазмы крови. Такими

условиями в наших исследованиях были опыты с открытым
черепом или с дополнительным воздействием 5—7% С 0

во

вдыхаемом воздухе, ингаляция которой происходила во время

повышения АД или предшествовала ему (см. рис. 38).

Система таких канальцев или трубочек отграничивалась от

цитоплазмы эндотелиоцитов мембраной такого же характера,
как и на люмииальной и аблюминалыюй поверхностях. Она

прослеживалась вокруг всего профиля наблюдаемой ультраст
руктуры, окружая внутреннюю полость непрерывным слоем со
всех сторон. Иногда к ней прилегали и как бы в нее излива

лись мелкие микропиноцитозные пузырьки, однако чаще такой

каналец или трубочка представляли собой самостоятельную

отграниченную полость. Поскольку в литературе отсутствуют
обобщения по функционированию системы трубочек и каналь-

Рис. 40. Образование крупных канальцев и
трубочек в цитоплазме эндотелия капилляра

в области «синего пятна» (показано стрелкой).

X 45 000.

цев в эндотелиоцитах, еще трудно сказать, насколько этот ме
ханизм транспорта жидкости может считаться универсальным,
какие причины могут приводить к тому, чтобы система трубо
чек и канальцев открывалась как в сторону люминальнои, так
и аблюминальной поверхности клеток. Не решен окончательно
вопрос даже об энергозависимости этого процесса, хотя из

вестно, что пиноцитозная активность эндотелиоцитов уменьша
ется при снижении температуры тела, при ишемии мозга. Учас
тие ферментативной активности особенно четко отметили
А. С. Fordbord и соавт. (1980), обнаружившие перемещение ще
лочной фосфатазы вместе с пиноцитозными пузырьками от лю
минальнои к аблюминальной поверхности сосудов с повышен

ной проницаемостью.

Триггерами системы трубочек и канальцев, по мнению ряда

авторов, могут быть различные воздействия: само повышение

АД, циркуляция серотонина, эпинефрина, циклический АМФ,
ишемия, при которой возрастает количество эндогенного серо
тонина, и т. д. [Lossinksi A. S. et al., 1979].

Мы уже неоднократно отмечали, что в нормальных условиях

ГЭБ практически непроницаем для белков плазмы крози и

для белков и пептидов ткани мозга. Иммупогистохимические

методы с использованием радиоактизпых, экзогенных электрон
но-плотных белковых меток и различных красок, дающих комп

лексы с белками, позволили установить, что в ткань мозга про

никают только следы белка. Основным путем проникновения
белков через цитоплазму эндотелия являются микропииоцитоз
и транспорт через систему трубочек и канальцев. Однако ско
рость этого транспорта в норме позволяет, по-видимому, мета-
болизировать белок, поскольку он не определяется за предела

ми эпдотелиальной клетки.

Достаточно строгий барьер для белков в мозге, по нашему

мнению, может быть связан с тем, что мозг относится к числу

так называемых забарьерных органов, белки которых являются
антигенными по отношению к собственной иммунной системе.

В связи с этим повреждение проницаемости ГЭБ для белков
и их преобразование должно было бы вовлекать аутоиммунные

механизмы при достаточно длительных процессах, связанных с
артериальной гипертензией, т. е. по существу при любых ви

дах хронической энцефалопатии. Ниже мы специально остано

вимся на этом вопросе.

Рассматривая механизмы транспорта различных компонен

тов плазмы крови через ГЭБ, необходимо отметить одно уни
версальное обстоятельство: наличие в структурах ГЭБ двух
групп противоположно работающих механизмов. Первая груп
па обеспечивает транспорт различных веществ в ткань мозга
и обратно, вторая, напротив, представляет собой системы,

предотвращающие попадание разных веществ в ткань мозга и
выход из нее этих веществ. Проницаемость ГЭБ в норме ко
всей группе активных мопоамииов отсутствует из-за функцио

нирования в эндотелиоцитах соответствующих ферментов типа

МАО, КОМТ, тирозипгидролазы, ароматической аминокислот

ной декарбоксилазы, трансамииазы ГАМК. Эти ферменты и
некоторые другие в норме разрушают биогенные амины уже
на люмииалыюй поверхности эпдотелиоцитов и в меньшей сте
пени в их цитоплазме. Предполагается КОМТ-активность мио-
цитов сосудов и периоцитов.

К числу важных механизмов транспорта веществ необходи

мо прежде всего отнести K

-iNa+-ATOa3y, стереоспецифические

переносчики гексоз, ферменты, осуществляющие транспорт
аминокислот и их метаболитов. В последние годы выдвигается

концепция, согласно которой капилляры мозга не являются

свободно проницаемыми для воды, как это предполагалось мно

гие годы. М. Е. Raichle и соавт. (1980) показали, что за регу
ляцию проницаемости капилляров мозга к воде ответствен ме-

ханизм, связанный с допамин-р-гидроксилазой центральных нор-
адренергических терминалей мелких внутримозговых сосудов,
включая капилляры. При этом авторы обращают внимание на
возможность перицитов [Frackhar et al., 1956], а также эндо-
телиальных клеток [Majno G. et al., 1969] сокращаться, на на

личие, судя по данным электронной гистохимии, герминалей на

капиллярах и перицитах в мозге [Rennels M. L. et al., 1975;
Owman Ch., Falck В., 1979]. Именно в связи с этими данными
становится понятной концепция о реципрокных связях между
проницаемостью ГЭБ к воде и МК.

В л и я н и е г е м о д и н а м и ч е с к и х х а р а к т е р и с т и к

АД на с о с т о я н и е Г Э Б . Повреждение проницаемости
зависит от высоты АД (см. рис. 5), величины его прироста

(см. рис. 7), от продолжительности поддержания АД на высо

ком уровне (см. бис. 8). Все факторы, влияющие на тонус со

судов мозга и в связи с этим на верхнюю границу ауторегуля-

ции МК, влияют на проницаемость ГЭБ однозначно с их воз
действием на СРА МК. К гемодинамическим факторам, кото
рые могут оказывать воздействие на проницаемость ГЭБ при
остром повышении АД, как было отмечено, следует отнести и
так называемую геометрию хода сосудов мозга. Ко всем выше
изложенным фактам можно добавить выявленную нами досто
верно большую частоту повреждения ГЭБ при остром повыше

нии АД в левом полушарии по сравнению с правым, особенно

в опытах, где какими-либо другими воздействиями усиливали
СРА МК [Ганнушкина И. В. и др., 1980]. Эти данные совпа
дают с результатами Y. Yamori и соавт. (1976), отметивших
более частое возникновение повреждения левого полушария у
крыс со спонтанной наследственной гипертепзией. Имеются
указания и в клинической литературе на более частое пораже

ние левого полушария, что, по-видимому, можно объяснить
различиями в отхождении стволов левой и правой общих сон
ных артерий от дуги аорты и от подключичной артерии, созда
ющими не вполне одинаковые изменения гемодинамики в этих
сосудах при острой гипертензии.

Изучая проблему повышения проницаемости ГЭБ при рез

ком повышении АД, важно было решить, является ли выход
белков из сосудистого русла активным биологическим процес
сом транспорта или же это пассивный перенос. В. Johansson

(1981) проанализировала влияние анионного ингибитора мик-

ропиноцитозного транспорта, применяемого для предотвраще
ния кишечной гиперсекреции, вызываемой холерным токсином,
который активирует аденилциклазную систему. Оказалось, что
с помощью этого вещества удается резко снизить выход альбу
мина человека, меченного

l25

J, и альбумина, меченного синим

Эванса, из сосудистого русла мозга крыс при остром повыше
нии АД в результате воздействия адреналина и биккулина.
Таким образом, микропиноцитозный транспорт макромолекул в
этих условиях является активным процессом. Снижение про-

ницаемости ГЭБ при остром повышении АД было получено и

в опытах с использованием такого стабилизатора мембран,

как дексаметазон. Вместе с тем механизм этого защитного эф
фекта не вполне понятен, как и сам процесс образования пино-

цитозных пузырьков. Было установлено, что цАМФ стимулирует
микропиноцитоз [Joo F. et al., 1975J. Благодаря приведенным
данным можно понять защитную функцию имидазола как инги
битора инактивации фосфодиэстеразы, уменьшавшего повреж

дение ГЭБ при острой артериальной гипертензии. В. Johansson

(1981) получила защитный эффект при использовании фенотиа-

зина, тиоридазина, трифлуоперазина (подобное влияние, как
ранее было выявлено, оказывает и хлорпромазин), уменьшаю
щих пиноцитозную активность и мембранные изменения. Был
показан также защитный эффект дезипрамина для ГЭБ, тогда
как ранее было лишь известно, что он уменьшает пиноцнтоз у

амеб и снижает фагоцитарную функцию лейкоцитов.

Снижение пиноцитозпоп активности из-за подавления ве

зикулярного транспорта установили В. Т. Larssen и соавт.

(1979) при артериальной гипертензии, вводя животным вин-

кристип. Таким же эффектом обладал и мембранный стабили

затор— лидоканн. Напротив, при увеличении «текучести»
мембран, которую вызывает этиловый спирт, при острой ги

пертензии, возникающей на фоне судорог, полученных с по
мощью бикукулина, выход альбумина из сосудистого русла уси

ливается. Все авторы многократно отмечали, что транспорт

веществ через стенку сосудов зависит от их тонуса, поэтому
следует добавить, что влияние различных мембрапоактивных
препаратов может модифицировать последствия острого повы
шения АД, если одновременно они обладают способностью
влиять и на тонус сосудов мозга.

Обратимость изменений сосудов и ткани мозга

после повышения АД

Данные электронно-микроскопических исследований

S. S. Golbdy и L. J. Beilin (1972) позволяют считать, что про
питывание белками плазмы стенок сосудов может необратимо
повреждать клетки гладких мышц артериол, осуществляющих
активные реакции при резком повышении АД. По-видимому, об
этом же должны свидетельствовать изменения артериол мрзга
и других органов в виде острых плазморрагий, очаговых фиб-
риноидных некрозов, диапедезных кровоизлияний и т. д. с по
следующим их преобразованием по мере «созревания» пато

логических процессов.

Однако экспериментальные данные В. Johansson (1974)

свидетельствуют о том, что после кратковременного повышения

АД усиление проницаемости ГЭБ может быть обратимым про
цессом. Автор использовала две метки разного цвета, из кото
рых одну вводила до повышения АД, а другую после него в
различные сроки, а также за 15 мин до забоя животного. Че

рез 6 ч после повышения АД повреждение ГЭБ еще сохраня-

лось: вторая метка обнаруживалась в ткани мозга как и пер

вая, которая еще не выводилась. Через 12 ч вторая метка

практически уже не определялась в ткани мозга и в очень не

значительных количествах с трудом была видна, в то время как
первая метка еще не удалялась из ткани мозга. Через 24 ч
в мозге не определялась ни одна из меток. Это позволило авто
ру считать, что через сутки после СРА МК ГЭБ полностью
закрывается, а попавший в мозг белок во время повышения АД
за сутки или вымывается, или метаболизируется. В 1978 г.

В. Johansson и L. E. Linder установили, что для закрытия ГЭБ

необходимо всего 10 мин.

Более длительные сроки поддержания ГЭБ открытым были

описаны Т. Kuroiwa и соавт. (1985). Так, авторы показали, что
проницаемость ГЭБ для белковых меток повышена в течение

первых 9 ч после острого повышения АД. В качестве таких ме

ток использовали альбумин, меченный синим Эванса, и сыво

роточный бычий альбумин, меченный

125

1. Кроме того, исполь

зовали в качестве электронно-плотной метки пероксидазу хре
на и флюоресцеин-натрий как низкомолекулярное соединение.
В условиях данных опытов, как и для белков, более длитель

ным было открытие ГЭБ по отношению к флюоресцеин-натрию.

Это состояние ГЭБ поддерживалось в течение 24 ч. Авторы
считали, что в использованной ими модели максимально была

исключена роль повреждения клеточных элементов нервной

ткани, и наблюдали как бы в чистом виде закономерности раз

вития вазогенного отека мозга. Однако нельзя не обратить
внимание на то, что повышение внутрисосудистого давления
путем введения в одну из внутренних сонных артерий болюса
аутологичиой крови животного производили при исключитель
но высоких цифрах давления (360—400 мм рт. ст.). Мы полага

ем, что длительность повреждения ГЭБ, описанная в данной
работе, превышает известные из других работ данные потому,
что само повреждение ГЭБ было исключительно интенсивным.

Интересно, что процесс очищения ткани мозга от воды и бел

ков, по мнению авторов, идет не только за счет выведения их

в ликвороносные пути и кровяное русло, но и за счет метабо

лизма крупных белковых молекул. В результате возможна

гиперосмолярность ткани мозга, которая в свою очередь может
способствовать задержке тканевой воды. На возможность по
вышения осмолярности нервной ткани на 20 мосмоль и более при
нарушениях мозгового кровообращения указывают W. Bodsch,

К. A. Hossman (1982) и H.-W. Bothe, W. Bodsch, K.-A. Hos-
mann (1984).

В заключении главы необходимо еще раз подчеркнуть, что

авторы многочисленных экспериментальных исследований и
клинических наблюдений за больными с ОГЭ в настоящее вре

мя, безусловно, отдают предпочтение концепции СРА МК как

ведущего патогенетического механизма изменений церебраль

ной гемодинамики при остром повышении АД. Действительно,

эта концепция позволяет объяснить наблюдаемое первичное
увеличение МК, возникающее при превышении верхней границы

ауторегуляции МК, развитие острого отека мозга из-за резкого
повышения внутрисосудистого давления, сопровождающее СРА
МК с пассивным перерастяжением мозговых сосудов. В рам
ках этой концепции находят объяснение повышение внутриче
репного давления, появление в ликворе белка, а также и дру

гие типичные для ОГЭ симптомы. Именно первичное увеличе
ние МК, осуществляемое под увеличенным внутрисосудистым
давлением, вторичное снижение МК вследствие ряда причин
может объяснить и те ишемические повреждения мозга, кото
рые сопровождают ОГЭ.

Эти представления положены в основу современных прин

ципов терапии гипертонических кризов, сопровождающихся

ОГЭ. Как известно, это в основном гипотензивная и противо-
отечная терапия. Резюмируя изложенное, считаем, что необхо

димо избегать при гипотензивной терапии таких воздействий на
сосудистую систему мозга, которые снижают тонус мозговых

артерий при еще высоком АД.

ГЛАВА 3. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ

ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Лечение ОГЭ [Лурье 3. Л., 1958; Слонимская В. М. и др.,

1962; Ткачев Р. А. и др., 1967; Vidt D., Gilford R. W., 1978]

сводится к снижению АД и уменьшению отека мозга. С этой
целью применяют различные вазоактивные средства, блокиру
ющие нейротраисмиттеры.

Влияние различных лекарственных средств на регуляцию

МК изучено недостаточно. S. Strandgaard, О. В. Paulson (1984)
определяют три группы гипотензивных препаратов, различаю
щихся по своему действию на регуляцию МК. К первой группе
они относят лекарства, не влияющие на резистивные сосуды.

Так, Н. I. Goldberg и соавт. (1977) наблюдали значительное
снижение МК у больных при лечении диазоксидом. Снижение
АД в этих случаях ниже крайнего уровня ауторегуляции при

водило к уменьшению МК.

Церебральные вазодилататоры одновременно с повышением

МК и снижением АД могут вызвать повышение внутричереп

ного давления [Overgaard J., Skinhoj E., 1975], что крайне не

желательно у больных с тяжелой артериальной гипертензией.

Вместе с тем они сохраняют МК в нормальных пределах даже

при снижении АД ниже нижнего уровня ауторегуляции.

Ко второй группе относится нитропруссид натрия, обладаю

щий более сильным действием на церебральные резистивные

сосуды; он может привести к «пятнистой» перфузии с участка

ми высокого и низкого кровотока.

К третьей группе лекарств авторы относят ганглиоблокато-

ры и а-адрепоблокаторы, снижающие q-адренергическую кон-

стрикцию сосудов. Эти препараты снижают нижнюю границу

ауторегуляции и не повышают внутричерепное давление.

Вероятным патогенетическим методом развития ОГЭ явля

ется длительное превышение верхнего уровня ауторегуляции МК

[Bill A., binder J., 1976].

Медикаментозные средства, усиливающие выведение нат

рия и воды, составляют основу терапии. К ним относятся в
первую очередь препараты кратковременного действия—фуро-
семид, или лазикс, этакриновая кислота, или урегит. Лазикс

назначают по 0,04—0,08 г, при необходимости — 0,12 г (в 2—3
приема) внутримышечно или внутривенно. Препарат выпуска
ется в таблетках по 0,04 г или в ампулах по 2 мл 1% раствора

0,02 г в одной ампуле). Урегит близок к фуросемиду, вводится
внутривенно по 0,05 г. Выпускается в ампулах, содержащих

0,05 г натриевой соли этакриновой кислоты; содержимое ампулы

растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия или глю
козы. Внутрь препарат назначают по 0,05 г, при необходимости
дозу можно увеличить до 0,1—0,2 г/сут.

Оба препарата назначают на фоне диеты, богатой калием,

дополнительно рекомендуются препараты калия: панангин вво
дят внутривенно медленно в 20—30 мл изотонического раствора

хлорида натрия или 5% глюкозы; можно вводить препарат
внутривенно капельно, разводя 10 мл панапгина в 200—300 мл

изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора
глюкозы. Аналогичный отечественный препарат аспаркам вы
пускается в таблетках, содержащих 0,175 г калия аспарагината
и магния аспарагината.

Для коррекции содержания калия одновременно с лазиксом

назначают верошпирон в дозе 0,025 г 2—4 раза в сутки внутрь.
Иногда назначают 10% раствор хлорида калия по 5 мл 2—3
раза в сутки в изотопическом растворе хлорида натрия или 5%
растворе глюкозы. Этим достигается сохранение калия в орга
низме.

Триампур — соединение триамтерена (0,025 г) с дигидро-

хлортиазидом (0,0125 г). Необходимо иметь в виду, что веро
шпирон начинает действовать лишь паЗ—4-й день; триампур

действует в течение 12 ч, его целесообразно назначать по 1—2

таблетки 2 раза в сутки.

Хороший эффект при лечении отека мозга достигается вве

дением осмотических диуретиков: манпитола, глицерина. Ман-

цитол, или мапиит, — шестиатомный спирт, вводят внутривен

но капельно в виде 15% раствора на изотоническом растворе

хлорида натрия из расчета 0,5—1,5 г/кг. Высшая суточная до
за 180 г. Выпускается во флаконах по 500 мл, содержащих
30 г препарата, и в ампулах по 200—400 мл (15% раствор).

Во избежание повышения осмолярности плазмы выше 310

мосмоль/л необходимо дополнительно вводить жидкость и кон

тролировать водно-солевой баланс. Выраженный дегидратиру
ющий эффект оказывает глицерин (3-атомный спирт) из расче

та 1 г/кг внутрь в смеси с фруктовым соком.

Возможным осложнением при введении глицерина является

гемолиз эритроцитов. Противопоказанием служат тяжелые рас

стройства функции почек с нарушением их фильтрационной

способности.

Кортикостероиды все шире применяются в качестве проти-

воотечных средств. Однако при высоком АД к их назначению

следует относиться с осторожностью. Наиболее часто употреб

ляются дексаметазон внутривенно или внутримышечно в
дозе 0,004 г в 1 мл (растворимая форма) в течение 5—
6 дней с постепенным снижением дозы, преднизолон по 0,06—
0,09 г/сут внутривенно струйно, 0,025 г гидрокортизона гемису-
кцината 2 раза в сутки. Изменения электролитного баланса

при лечении этими препаратами выражены меньше, чем при

лечении другими противоотечными средствами.

Механизм действия: нормализация венозного оттока, умень

шение гидратации ткани мозга, стабилизация функций гема-
тоэнцефалического барьера.

Современные гипотензивные средства позволяют снизить АД

до необходимых цифр и поддерживать его на этом уровне в

-процессе дальнейшей терапии.

Снижение АД в каждом отдельном случае проводится с

учетом оптимальных, обычных для больного цифр. При быст

ром неадекватном снижении АД возможно резкое ухудшение

общего состояния больного, развитие ишемических осложнений
со стороны сердца, усугубление неврологических симптомов.

Таким образом, необходим мониторный контроль за показа

телями АД, который осуществляется с помощью специальных

систем слежения или обычным измерением тонометром через

определенные промежутки времени. В тяжелых случаях при

необходимости снизить АД в течение короткого времени с по
мощью сильнодействующих средств, например нитропруссида
натрия или ганглиоблокаторов, манжетка тонометра постоянно
остается на руке больного и АД измеряется каждые 10—

15 мин.

Особого внимания при назначении гипотензивных сильно

действующих препаратов требуют больные, не имеющие посто

янной артериальной гипертензии, у которых высокое АД в
момент развития инсульта снижается и без назначения ле
карств.

Для снижения АД рекомендуются препараты, имеющие

различные точки приложения.

1. Препараты, тормозящие функцию симпатической нервной

системы, влияющие на ее центральные или периферические от

делы (антиадренергические средства). К препаратам, влияющим

преимущественно на центральную симпатическую активность,
относятся клофелин, метилдофа.

Клофелин (гемитон, катапресан) выпускается в таблетках

по 0,075 и 0,15 мг и в ампулах по 1 мл 0,01% раствора (0,1 мг).
Гипотензивное действие обусловлено прямым стимулирующим

влиянием на а-рецепторы ЦНС. Одновременно эти препараты

оказывают р-адреноблокирующее действие — тормозят симпа

тическую импульсацию из сосудодвигагельчого центра про
долговатого мозга. Непосредственно после внутривенного вве
дения препарата благодаря его адреностимулирующему дейст
вию может наступить кратковременное повышение АД на 10—

15%, после чего оно снижается и удерживается на достигнутом

уровне 1—3 ч.

Из-за возможного повышения АД у больных с нарушениями

мозгового кровообращения препарат лучше вводить внутривен
но капельно, разводя 1 ампулу (0,1 мг) в 100—150 мл изото
нического раствора хлорида натрия.

Клофелин уменьшает ударный объем сердца, частоту сер

дечных сокращений и сердечный выброс. Препарат следует на-

7—466

значать с осторожностью при нарушении атриовентрикулярной
проводимости. Легкое седативное действие клофелина объясня
ется повышением порога возбудимости ретикулярной форма
ции. Клофелин за счет повышения ваг^сного тонуса вызывает
брадикардию, приводит к повышению рефлекторной чувстви
тельности барорецепторов каротидного синуса. Его нежелатель
но назначать вместе с резерпином, так как он потенцирует сон

ливость, депрессию. Целесообразно принимать клофелин в ком

бинации с диуретиками, поскольку клофелин заметно снижает
экскрецию натрия почками. Следует также отметить, что кло
фелин уменьшает МК на 15—20%.

Метилдофа (допегит, альдомет, пресипал) влияет па пре-

синаптические рецепторы мозгового ствола, что приводит к сни

жению роли центральных механизмов. Периферический компо

нент гипотензивного действия метилфоды связывают с его

способностью тормозить выход медиатора гладких мышц бла
годаря торможению пресииаптических рецепторов постганглио-

парных симпатических терминалей. Метилдофа, кроме того,

уменьшает активность ренина плазмы. Препарат выпускается
в таблетках по 0,25 г. Максимальная доза 2 г/сут; гипотен
зивный эффект увеличивается при комбинации с fi-блокатора-

ми, салуретиками, миотропными средствами.

Побочное действие препарата при длительном применении—

вялость, сонливость, головокружение, тошнота, паркинсонизм,
повышение продукции пролактина, импотенция. У больных с
ИБС допегит целесообразно комбинировать с сердечными глп-
козидами и диуретиками.

Ганглиоблокаторы по-прежнему применяются для снижения

АД. Чаще применяют гексоний (1 мл 2,5% раствора в течение
2 мин внутривенно) или пентамин (0,2—0,3 мл 5% раствора
па 20 мл изотонического хлорида натрия) под контролем АД.

Действие ганглиоблокаторов основано на торможении н-хо-

линорецепторов симпатических и парасимпатических ганглиев

мозгового слоя надпочечников, каротидного клубочка; они уг
нетают синтез катехоламинов в надпочечниках. Продолжи

тельность действия пентамина, бензогексония 2—6 ч, поэтому

препараты приходится вводить 3—4 раза в сутки.

Быстрым гипотензивным эффектом обладают арфонад (5 мл

0,5—1% раствора внутривенно капельно на изотоническом

растворе хлорида натрия) и гигроний (40—80 мг в 15—20 мл
изотонического раствора внутривенно медленно). Положитель
ный эффект при введении ганглиоблокаторов объясняется их
способностью одновременно со снижением АД уменьшать отек
мозга и гипоксию. Эти препараты нашли широкое применение
при церебральных гипертонических кризах и ОГЭ. Противопока
зания к назначению ганглиоблокаторов — инфаркт миокарда,
тромбозы мозговых артерий, феохромоцитома.

К этой же группе средств относятся алкалоиды раувольфии

и блокаторы р-адренергических рецепторов. Рауседил в дозе

1 мл (2,5 мг) вводится внутримышечно или внутривенно. Ме

ханизм действия препарата заключается в разрушении мест

связи адренергических терминалей и стимуляции с адренерги-

ческими аминами высвобождения допамина и норадреналина,
после чего они быстро подвергаются дезамипированию. Резер
пин расширяет мозговые артерии и в известной мере препят
ствует развитию спазма сосудов при субарахноидальных кро
воизлияниях.

Клофелин и резерпин при систематическом приеме не пре

дупреждают развития гипертонических кризов.

К гипотензивным средствам относится также группа р-

блокаторов, однако в качестве средств неотложной терапии
они имеют меньшее значение. Механизмы гипотензивного дей

ствия р-блокаторов недостаточно ясны. В некоторых случаях

целесообразно комбинировать а- и р-блокаторы. Препаратом,
влияющим на а- и р-рецепторы, является лабетолол. Назначают
в дозе 0,05—0,1 мг в 10 мл изотонического раствора хлорида
натрия внутривенно. Побочное действие — шум в ушах, голово
кружение, тошнота, рвота, задержка мочи. Следует проявлять
осторожность при назначении лабетолола при обструкции ле

гочных путей у больных с нарушениями мозгового кровообра
щения, поскольку при повышенной чувствительности Рг-рецеп-
торов к препарату может развиться бропхоспазм.

Другая группа препаратов — миотропные или периферичес

кие вазодилататоры — апрессин, гидралазин, миноксидил, гу-
анцидин.

Гидралазин (апрессин, депрессии и др.) применяется при

тяжелой артериальной гипертензии, резистентной к другим

средствам, в дозе 100—200 мг/сут (ампулы по 25 мг в 1 мл,
таблетки 0,01 и 0,025 г). Непрессол подобен гидралазину, однако
более эффективен как гипотензивное средство при гипо- и эуки-
нетических типах гемодинамики (ампулы и таблетки по 25 мг).

Для снижения АД у больных с гипертоническими кризами

назначают артериолярные и венозные вазодилататоры, к числу
которых относится нитропруссид натрия, ниприд. Гипотензив
ный эффект достигается за счет периферической вазодилатации
и снижения периферического сопротивления, а также непосред

ственного действия на стенку артериол и вен. Прием препара
та внутрь не вызывает гипотензивного действия. При внутри

венном введении снижение АД начинается уже в первые ми
нуты, по прекращается его действие сразу же после окончания
инфузии. Нитропруссид натрия (ниприд) можно применять у
больных инфарктом миокарда, при отеке легких, так как дав
ление наполнения левого желудочка снижается, а ударный объ
ем и сердечный выброс увеличиваются. Требуется осторожность
у больных с почечной недостаточностью. Концентрация тиоци-

аната (конечного метаболита нитропруссида натрия) не долж
на превышать 0,1 г/л. Пик концентрации достигается через 45

7»

мин после начала внутривенной иифузии. Высокая токсичность
препарата (при хорошем клиническом эффекте) определяет не

обходимость введения иитропруссида натрия с помощью инфу-
зомата-дозатора.

Начальная доза (без других гипотензивных средств) 0,5—

1,5 мкг/(кг-мин) внутривенно. Средняя доза 3 мкг/(кг-мин).

При сочетании с другой гипотензивной терапией доза должна
быть снижена. Если в течение 10 мин не наблюдается гипотен

зивного эффекта, введение препарата прекращают.

При растворении 50 мг иитропруссида натрия в 250 мл 5%

раствора декстрозы в 1 мл (17 капель) содержится 200 мкг

(1 капля — около 12 мкг); при растворении 50 мг иитропрусси

да натрия в 500 мл 5% раствора декстрозы в 1 мл содержится

100 мкг (1 капля — около 6 мкг); при растворении 50 мг иит

ропруссида натрия в 1000 мл 5% декстрозы в 1 мл содержится
50 мкг, а в 1 капле около 3 мкг.

Подсчет необходимого количества капель проводится по

формуле:

1) скорость введения [мкг/(кг-мин)X масса тела больного (кг)1^количе-

ство микрограммов в минуту;

„ мкг/мин

") ... „/„о.. =количество капель в минуту,

мкг/кап

Для снижения АД больным с артс-риалыюй гипертензией

требуется в среднем доза 500 мкг/мин.

МК при введении иитропруссида натрия иногда увеличива

ется, значительно возрастает ликворное давление, о чем надо
помнить при необходимости снизить АД на фоне повышения

ВЧД. В качестве средства, снижающего АД, применяют 2—

4 мл 1% раствора или 4—8 мл 0,5% раствора дибазола (0,02—
0,04 г), препарат вводят внутривенно или внутримышечно. Его

можно вводить 2—3 раза в сутки в комбинациях с другими ги

потензивными средствами. Дибазол хорошо комбинируется с
папаверином (2% раствор 1—2 мл подкожно). Иногда дибазол

можно вводить внутривенно с учетом, однако, того, что при

быстром введении он может вызвать атриовентрикулярную бло
каду, желудочковые экстрасистолы, фибрилляцию желудочков.
Более продолжительной и сильной спазмолитической активно

стью обладает но-шпа в дозах 2—4 мл 2% раствора (0,04—
0,08 г) внутримышечно.

Средством первой помощи, безусловно, остается эуфиллин,

обладающий сложным действием, в том числе и на сосуды, по
нижая их сопротивление. Он увеличивает почечный кровоток,
уменьшает канальцевую реабсорбцию, оказывая тем самым ди
уретическое действие, вызывает увеличение выведения с мочой
воды, натрия и хлора. Препарат можно назначать больным по

жилого возраста, а также лицам любого возраста при атеро
склерозе.

100

Гипертоническая энцефалопатия (Ганнушкина И.В.) - часть 6