Гипертоническая энцефалопатия (Ганнушкина И.В.) - часть 5

Имеются публикации, что чаще всего повышение проницае­

мости ГЭБ для альбумина, меченного синим Эванса, возникает 
в коре большого мозга в виде округлых синих пятен, реже они 

обнаруживаются и в других отделах мозга. Анализ собствен­

ного материала и иллюстраций, приведенных в работах В. Jo­

hansson (1970, 1974), а также данные Н. В. Dinsdale и соавт. 

(1974) и ряда других авторов более поздних работ позволяют 

считать, что пятна выхода меченого альбумина чаще всего рас­

полагаются в зонах смежного кровоснабжения (см. рис. 9, а и 
рис. 26). Согласно нашим данным, расположение синих 
пятен в пределах зон смежного кровоснабжения ^неравно-
мерно. У кроликов при одкократном повышении АД

?

с помощью 

норадреналина в дозах 100—330 мкг/кг чаще они обнаруживав 

лись в затылочных отделах зон смежного кровоснабжения, чем 

в теменных и особенно лобных (рис. 27); по нашим данным, 
у здоровых животных не-бывает повреждения ГЭБ ц, .области 
подкорковых образований. 

У крыс наиболее частой областью повреждения пррцицаемо-

стн ГЭБ являются лобные отделы зон смежного кровоснабже­
ния (рис. 28), т. е. у этих животных страдают больше всего те 
отделы сосудистой системы, где чаще выявляются наиболее 

прямолинейно идущие анастомозы. 

Пятна выхода меченого альбумина обычно располагаются 

внутритвещества мозга и бывают видны на его поверхности, по­
скольку просвечивают сквозь толщу ткани мозга. Они имеют 
округлую форму проекции бассейнов виутрнмозговых артерий 

и, как правило, не выходят за пределы коры больших полуша­

рий в белое вещество (рис. 29). 

Локализация выхода меченных сипим Эванса альбуминов 

крови в зоне смежного кровоснабжения, по-видимому, дсйстви-

Рис. 27. Расположение выхода Рис. 28. Расположение выхода 
метки в разных отделах мозга метки в больших полушариях 

здоровых кроликов после мозга // здоровых крыс после 
острого подъема АД (схема). острого подъема АД (схема). 

G9 

Рис. 29. Расположение «синего пятна» во 
внутримозговых бассейнах (а) и его вид с 
поверхности мозга (б). Х4. 

а — люминесценция (красная) «синего пятна» 

на срезе. Х400. 

телыю является результатом повышения АД, а не зависит от 
тех медиаторов, с помощью которых АД удается быстро и ин­
тенсивно поднять до высоких цифр. Так, в работе Т. Kuroiwa 
и соавт. (1985) подъем внутрисосудистого давления достигался 
в бассейне одной из внутренних сонных артерий, куда через 

катетер под давлением 360—400 мм рт. ст. вводили в течение 

20 с болюс аутологичной крови. На приведенной авторами ил­
люстрации виден односторонний выход альбуминов, меченных 
синим Э^анса, в затылочном отделе зоны смежного кровоснаб­

жения кроликов. Интересно, что авторы не обсуждают особен­
ности таком локализации повреждения проницаемости ГЭБ 
по отношению к меченым альбуминам. Они отмечают только 
факт одностороннего повреждения ГЭБ, хотя при тех цифрах 
внутрисосудистого давления, прш.которых они вводили этот бо­
люс крови, можно было бы ожидать повышения внутрисосуди­
стого давления и в противоположном полушарии за счет-пере­
тока крови по сосудам виллизиева круга, анастомозам на по­
верхности мозга и т. д. Вместе'с тем- авторы не наблюдали 

повреждения ГЭБ в другом полушарии, что позволило им под­

твердить уже установившееся мнение об исключительно важной 

роли внезапного и высокого изменения АД. Интересно, что в

1 

Частота повреждения ГЭБ в различных образованиях головного мозга 

у кроликов при резком повышении АД в процентах 

Кора большого мозга 70 Средний мозг 21 
Белое вещество - - Мост мозга — 
Лимонов рог 13 Мозжечок 4 
Подкорковые образования — Продолговатый мозг 8 
Зрительный бугор 1.3 

Среднее изменение проницаемости ГЭВ (в баллах) 1,25 (-0,16 

пределах первых 30 мин после резкого повышения АД они на­
блюдали четкое повреждение ГЭБ в одной и той же области — 
в зоне смежного кровоснабжения, как это мы можем заключить, 
для всех использованных ими меток: для меченного синим Эван-
са альбумина, для пероксидазы хрена, для меченного

 125

1 бычь­

его сывороточного альбумина и даже для такого немакромоле-

кулярного маркера проницаемости ГЭБ, каким является флюо-

ресцеин натрия. Следует, однако, сказать, что к 30-й минуте, 
которая была самым ранним сроком забоя животных в этой 
работе, можно было отметить незначительное появление белко­
вой метки и в подлежащем белом веществе. 

Повышение проницаемости ГЭБ по отношению к альбумину 

прослеживается не только в стенке внутримозговых артерий, но 
и в капиллярах и венулах, собирающих кровь из ее бассейна. 

Картины ярко-красной флюоресценции метки позволяют про­

следить все стадии выхода альбуминов из сосудистого русла 

71 

Рис. 30. Глобулы меченого белка, выходящие 
через стенку капилляра. Люминесценция 
(красная). Х400. 

и накопления его в ткани мозга (рис. 30). Частично или даже 
полностью бывают пропитаны альбумином стенки внутримоз-

говых артерии, на стенках капилляров и венул обнаруживают­
ся периваскулярные глобулы с накоплением белка в окружаю­
щих астроцитах и нейронах (рис. 31, 32). 

Часто наблюдается распространение белка по ткани моз­

га в виде так называемого паренхиматозного пропитывания 

(рис. 33). Описанный процесс формирования очага фильтра­

ционного отека достигает своего максимума в течение первых 

1—2 мин после начала повышения АД. В части случаев после 

этого в таком очаге отека резко снижаются кровенаполнение 
ткани мозга и локальный МК. 

Выход глобулинов в ткань мозга в этих условиях, изучен­

ный нами и К. Onoyama, Т.  О т а е в 1974 г. с помощью прямого 
иммунофлюоресцентного метода Кунса, носит очаговый харак­
тер и приурочен в основном к периваскулярным областям тех 
же зон смежного кровоснабжения. Распространение глобулинов 
но ткани мозга бывает меньшим, чем альбуминов. 

Исключительно яркая картина выхода из сосудистого русла 

альбуминов и глобулинов при резком повышении АД, опреде­

ляемая специальными методами, бывает не видна при обычной 
окраске гистологических препаратов на корреспондирующих 
срезах с помощью гематоксилина с эозином или по методу Ван-

Гизона. Удается только уловить, что ткань мозга в этих участ­
ках становится нежно-сетчатой, каких-либо грубых признаков 

отека мозга нет, так как окраска этими методами альбуминов 

п глобулинов плазмы крови и структурных белков одинакова. 

Наряду с попаданием белков в ткань мозга при резком по­

вышении АД J. E. Hardebo и соавт. (1978) впервые доказали 
возможность попадания в ткань мозга экзогенных циркулирую­

щих в крови катехоламинов, что к настоящему времени уже 
подтвердили и ряд других авторов. Значение этого фактора 

трудно переоценить, поскольку попадание в мозг катехоламинов 

меняет его метаболизм и реактивность сосудов, что в свою оче­
редь влечет за собой ряд вторичных изменений церебральной 
гемодинамики. 

Поскольку в картине гипертонического криза у больных 

весьма существенную роль играет отек мозга с накоплением в 

нем тканевой воды, было важно выяснить ее участие в форми­
ровании фультрационного отека мозга.  С о д е р ж а н и е  т к а ­
н е в о й  в о д ы обычно изучается одним из двух наиболее рас­
пространенных методов: высушиванием образцов ткани мозга 

до постоянной массы или определением удельного веса образ­
цов в колонне со строго линейным изменением градиента плот­

ности жидкости сверху вниз. В наших исследованиях был ис­
пользован первый метод, но необходимо отметить, что метод 
с использованием градиента плотности в последние годы стал 
наиболее распространенным благодаря его точности и быстроте 

определения. 

73 

Рис. 31. Пропитывание стенки венулы и 
накопление метки в астроците. Люминесценция 
(красная). Х400. 

Рис. 32. Аккумуляция метки в нейронах (а) 
с распространением ее на их отростки (б). 
Люминесценция (красная). Х400. 

Анализ данных литературы и исследований, проведенных 

М. В. Баранчиковой в нашей лаборатории, показал, что начиная 
с 1—2-й минуты после острого повышения АД обнаруживаются 
сдвиги в содержании тканевой воды как в сером, так и в белом 
веществе больших полушарий мозга кроликов. Было установ­
лено, что изменения содержания тканевой воды могут быть раз­

нонаправленными, а именно: наряду с участками ткани мозга, 
в которых содержание тканевой воды не отличалось от конт­
рольных цифр, имелись участки с повышенным и, что исклю­
чительно важно, со сниженным ее содержанием. Изменения со­

держания тканевой воды в белом веществе всегда были более 
существенными, превышая норму в отдельных пробах на 10%. 

В коре мозга максимальные отклонения от нормы могли дости­

гать 6%. Было установлено, что изменение количества тканевой 
воды в мозге не происходит одновременно с изменениями про­

ницаемости ГЭБ по отношению к меченым белкам. Отсутствие 
изменений в содержании тканевой воды, так же как и ее при­
рост или снижение, было обнаружено и в областях синих пятен 
и зне их. 

Изучение содержания тканевой воды в мелких образцах тка­

ни мозга кроликов при одностороннем остром и очень большом 
повышении внутрисосудистого давления в бассейне одной из 
внутренних сонных артерий полушария путем введения в нес 

под давлением аутологичной крови [Kuroiwa Т. et al., 1985( 

также показало, что в участках выхода альбумина, меченного 
синим Эванса, к 15-й минуте уже всегда имеется повышение ее 

количества. Отек белого вещества был выражен больше, чем 

серого, и при данной модели опытов, но в более поздние сроки 

(только к 30-й минуте) он не распространялся на второе полу­

шарие. Максимальные изменения авторы отметили через 9 ч 
после повышения АД, после чего наблюдалась тенденция к рас­
сасыванию отека мозга. Исчезновение увеличенного содержания 
тканевой воды в сером веществе заканчивалось к концу 3-го 

дня, а в белом — только к 5-му дню. Анализируя полученный 

материал, авторы приходят к выводу о том, что повышение со­

держания тканевой воды происходит в течение всего времени, 

пока ГЭБ открыт для альбумина, меченного синим Эванса. Пос­
ле восстановления непроходимости ГЭБ для альбумина, что 
происходило к концу 9-го часа, прекращалось нарастание со­
держания тканевой воды, хотя повышение проницаемости ГЭБ 
по отношению к низкомолекулярному соединению — флюорес-
цеину натрия — еще сохранялось в течение первых суток наблю­

дения. 

Выше мы уже отмечали, что односторонний гипертензивный 

инсульт в данной модели был получен при исключительно вы­
соком „подъеме внутрисосудистого давления —до 360^-400 мм 
рт. ст., в связи с чем можно сравнить полученные данные с ре­
зультатами других работ, в том числе и наших, только прин­
ципиально. Проведенное сравнение результатов исследования 

76 

позволяет считать, что данная работа подтверждает основные 
выводы, полученные на других моделях и в более ранние сроки. 
Таким образом, можно было думать о накоплении тканевой во­
ды как проявлении фильтрационного отека, но нельзя было 

исключить и ее перераспределения из-за дополнительных изме­
нений внутритканевого давления в разных участках мозга и из­
менений, связанных с влиянием на метаболизм мозга норадре-
налина, вводимого животным для повышения АД. Выше было 
отмечено, что при СРА МК. экзогенные катехоламины из 

крови попадают в ткань мозга и могут влиять на его мета­

болизм. 

Повышенное содержание воды в ткани мозга животных, пе­

ренесших резкое повышение АД, а также пятнистое поврежде­
ние проницаемости ГЭБ для белков плазмы крови побудило 

провести  э л е к т р о н н о - м и к р о с к о п и ч е с к о е  и з у ч е н и е 

т р а н с п о р т а  ж и д к о с т и в  т к а н ь  м о з г а . Существует 

несколько точек зрения на механизм развития вазогенного— 
фильтрационного — отека мозга. Установлено, что при СРА МК, 
вызванном резким повышением АД, попадание компонентов 
плазмы крови или даже ее форменных элементов является след­
ствием резкого и первичного повышения проницаемости ГЭБ. 

В настоящее время также принято считать, что повышение про­
ницаемости ГЭБ происходит только в бассейнах сосудов, пас­

сивно расширяющихся из-за срыва процесса их ауторегулятор-

пого сужения. Второй стороной повреждения проницаемости 

ГЭБ при резком повышении АД является признание того факта, 
что вовлеченным в патологический процесс оказывается все 
микроциркуляторное русло в бассейне этих артерий, т. е. арте-

риолы, капилляры и венулы. Венулярный отрезок особенно по­
вреждается при дополнительном затруднении венозного оттока. 
Третья сторона повреждения проницаемости ГЭБ в указанных 
условиях касается изучения способов транспорта макромолекул 
и других компонентов крови из просвета сосудов во внеклеточ­
ное пространство нервной ткани. В настоящее время различают 
энергозависимый микропиноцитозный перенос через цитоплазму 
эндотелия, доказанный К.-А. Hossmann и соавт. (1982); рас­
крытие особой канальциево-тубулярной системы, позволяющее 

очень быстро переносить большие объемы жидкости [Lossin-
ski A. S., 1976]. Рассматривают также диффузный перенос через 

цитоплазму эндотелиоцитов, что происходит при тяжелом по­

вреждении клеток. Наконец, последний вид переноса — прохож­
дение макромолекул между соседними эндотелиоцитами, т. е. 
через области плотных контактов, что характерно для некоторых 
видов вазогенного отека мозга, совершенно не типично для 

транспорта жидкости при резком повышении АД у контрольных 

животных. Практически все электронно-микроскопические иссле­

дования подтверждают сохранность плотных контактов при вне­

запном повышении АД в областях выхода макромолекул в ткань 
мозга. 

77 

Рис. 33. «Паренхиматозное» пропитывание 

альбумином, меченным синим Эванса, области 
«синего пятна». Люминесценция (красная). 

Х400. 

Рис. 34. Резкое усиление микропиноцитоза в 
области «синего пятна» с увеличением числа 

микропиноцитозных пузырьков (показано 
стрелкой) — а; или с увеличением их размере 

(показано стрелкой). — б. Электронограмма. 
Х400. 

Рис. 35. Расположение глобцл с разной 
электронной плотностью (показано стрелкой) 

за пределами цитоплазмы эндотелия. 
Элсктронограмма. X 45 000. 

Рис. .36. Крупные микропиноцитозные 

пузырьки в цитоплазме эндотелия с 
выраженной электронной плотностью и 
неровными контурами из-за слияния их из 
более мелких (показано стрелкой). 
Электронограмма. Х45 000. 

► 

Рис. 37. Неравномерность электронной 

плотности в местах контактов цитоплазмы 
эндотелия соседних клеток (показано 
стрелкой). Электронограмма. Х4Ъ000. 

80 

6—466 

Впервые электронно-микроскопические исследования транс­

порта жидкости через сосудистую стенку при острой гипертеп-
зии начали проводить Kung и соавт. (1968). В дальнейшем ряд 
положений был уточнен и разработан F. Giacomelli и соавт. 

(1970), Y. Olsson, К.-А. Hossmann (1970—1971), F. S. Goldby, 

L. J. Beilin (1972), И. В. Ганнушкиной (1975), L. Hansson и 

соавт. (1975), S. Nag и соавт. (1977) и др. В настоящее время 

можно считать установленным, что ультраструктурные измене­
ния ткани мозга наиболее четко улавливаются в участках с 
повышенной проницаемостью ГЭБ для макромолекул. Ни в 
одной из работ при резком повышении АД не было обнаружено 
механического повреждения сосудистых стенок у здоровых жи­
вотных. Как уже отмечалось, основной процесс, благодаря ко­
торому осуществляется усиленный транспорт жидкости, — это 
микропиноцитоз. Его усиление улавливается уже через 172мип 

после СРА МК, при этом не только увеличивается количество 
микропиноцитозных пузырьков, но и может резко увеличивать­
ся размер каждого из них (рис. 34). 

Можно проследить весь транспорт такого пузырька от ин­

вагинации люминалыюй поверхности цитоплазмы эндотелия, 
прохождения через нее и излияния во внеклеточный базальный 
слой, цитоплазму гладких мышц, если это были артериолы, и 
затем во внеклеточное пространство, окружающее поврежден­

ные артериолы, капилляры и вепулы. Периваскулярный отек 
развивается в течение первых минут, при этом часто повреж­

даются мембранные структуры и электронно-плотные метки 

(чаще всего использовалась пероксидаза хрена), распространя­

лись по внеклеточному пространству мозга. S. Nag и соавт. 

(1977) выявили, что распространение метки в окружающей 

ткани зависит от времени, прошедшего после повышения АД. 
Оно сопровождается расширением периваскулярных глиальпых 
сосудистых ножек, особенно вокруг артериол. Согласно данным 
авторов, в первые секунды появляется большое количество ми­
кропиноцитозных пузырьков только у люминалыюй поверхнос­
ти цитоплазмы эндотелиоцитов, а затем их все больше обнару­
живается и в окружающих сосуды тканях. Пузырьки накапли­

ваются не только в астроцитах, по и Б цитоплазме нейронов, 
включая многие их отростки. Светооптически это хорошо вид­
но при изучений распространения альбумина, меченного синим 
Эванса. Согласно нашим данным [Ганпушкииа И. В., 1975], в 
участках повреждения ГЭБ можно обнаружить капилляры с 
резко суженным или даже закрытым просветом из-за содержа­

ния в цитоплазме эндотелиоцитов большого количества круп­
ных, сливающихся между собой конгломератов микропиноци­

тозных пузырьков (рис. 34). Транспорт жидкости особенно 
хорошо прослеживается при использовании электронно-плотных 

белковых меток, но его удается проследить и без них, посколь­

ку богатая белком жидкость имеет собственную нерезко вы­

раженную, но четкую электронную плотность. Как видно из 

82 

рис. 35, микропиноцитозные пузырьки в цитоплазме эндотелия 

сосудов улавливаются не только благодаря их специфической 

морфологии, но и из-за некоторой электронной плотности их 
содержимого. При излиянии пиноцитозных пузырьков во вне­
клеточный базальныйслой, перицит или перикапиллярное про­
странство, по нашим данным, размер микропиноцитозных пу­
зырьков обычно бывает большим, чем в цитоплазме эндотелия. 
При этом они могут иметь не вполне округлую форму и нес­
колько различающуюся электронную плотность, по-видимому, 

из-за различного содержания в них белка (рис. 35). 

Чаще всего размер микропиноцитозных пузырьков в цито­

плазме эндотелия бывает меньшим, чем глобул во внеклеточ­

ном пространстве, однако это нельзя считать правилом. На рис. 

36 видны две особенно крупные глобулы в цитоплазме эндоте­
лия артериолы. Форма этих глобул неправильная, позволяю­

щая расценивать их образование как результат слияния из не­

скольких более мелких пузырьков уже в цитоплазме эндоте­
лия. Одновременно обращает на себя внимание и весьма ин­
тенсивная электронная плотность содержимого этих глобул. 

Отмечен еще один факт в состоянии внутримозговой сосу­

дисто-капиллярной системы мозга в участках резко повышен­

ной проницаемости ГЭБ для белков плазмы крови. Очень час­
то, практически во всех местах плотных контактов, между 

эндотелиальными клетками обнаруживается резкое усиление 

электронной плотности участков цитоплазмы эндотелия капил­
ляров, непосредственно прилежащих к мембранам, формирую­

щим места стыка соседних эндотелиальных клеток, или даже 

образующим Zonulae occludentes, или плотные контакты. На 
рис. 37 видно, что такие участки могут быть ограниченными на 
протяжении какого-либо места контакта двух соседних эндоте-
лиоцитов или, как это представлено на рис. 38, распространять­
ся по длине всей видимой на срезе границы между соседними 
клетками. Повышенная электронная плотность иногда могла 

быть отмечена у мембраны эндотелиоцита как со стороны его 
люминальной, так и аблюминальной поверхности. 

Резкое усиление микропиноцитоза, как мы уже отмечали, 

может приводить к вспучиванию эндотелиоцитов с формирова­
нием глубоко заходящих складок. Достаточно типичным по­

вреждением стенок сосудов микроцйркуляторного русла явля­

ется повреждение внеклеточного базального слоя. В местах 

выхода в ткань мозга белков крови мы часто отмечали рас­
слоение внутреннего слоя базальной мембраны с образованием 

многочисленных оптически пустых пространств. Типичными из­
менениями базальной мембраны были разрушение ее наружной 
элементарной мембраны и утрата характерного для нормаль­
ного строения сосудов мозга трехслойного ее строения (рис. 39). 

Интересно, что на ранних стадиях повышения проницаемос­

ти сосудов мозга для белков крови, которое мы наблюдали 
уже в первые минуты после достаточно быстрого и значитель-

6* 

83 

Рис. 38. Усиление электронной плотности 

цитоплазмы эндотелия по сторонам от плотного 
контакта двух эндотелиоцитов (показано 

стрелкой), устье крупной инвагинации у 
люминальной поверхности (У) и отсутствие 
наружной мембраны базального слоя. 
Ялсктронограмма. X 45 000.