СИСТЕМНЫЕ НЕВРОЗЫ И ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (Г.С. ВАСИЛЬЧЕНКО) - часть 9

ции (после возвращения из командировки, отпуска, пос

ле возобновления сношений, прерванных беременностью,

и т. п.).

26. Больной Уф., 36 лет.

СФМ: 2,5—2—3/2—4—1,5/2,5—1,5—1/1—7,5/7,5/5/1 — 21.

После 8 лет совместной жизни 2 года назад жена впервые уеха-

ла одна на курорт. Больной был очень обеспокоен во время ее от-

сутствия: мучился ревностью и в то же время рисовал в воображе-

нии сладостные картины ее возвращения. По возвращении жены

едва дождался, пока жена уложила детей спать. Был очень воз-

бужден, и половой акт закончился очень быстро. Жена тут же

заявила: «Ты меня не удовлетворяешь!». После этого эякуляция,

прежде наступавшая после 2—3 минут, происходила после 10—15

фрикций.

Диагноз: психогенная форма ЕРА—1.

В этиологии и патогенезе каждого случая психоген-

ной преждевременной эякуляции необходимо учитывать

тот индивидуально-личностный фон, на котором разви-

вается расстройство: психогения находит более благо-

приятную почву у лиц опредлегшого типа высшей нерв-

ной деятельности (меланхолики, крайние варианты мыс-

лительного типа по И. П. Павлову), в особенности при

психопатиях. В свою очередь обострению этих неблаго-

приятных черт личности способствует миф о «сексу-

альном вампиризме» женщины (Г. С. Васильченко,

1968).

В некоторых случаях, однако, выявляется чрезвычай-

ная избирательность расстройства в отношении женщи-

ны, подчеркивающая, что наряду с индивидуально-лич-

ностными особенностями склада характера мужчины,

при всем их значении, не следует игнорировать и раз-

нообразие индивидуально-личностных особенностей

женщины.

27. У больного М.., 26 лет, приехавшего после длительного от-

сутствия домой, при первом сношении с женой произошла очень

ускоренная эякуляция. Насмешки жены больно ранили самолюбие

больного. При следующих сношениях он стал со страхом ожидать,

не повторится ли «расстройство», и оно стойко удерживалось.

Через несколько месяцев, после дружеской вечеринки, в состоя-

нии легкого алкогольного опьянения имел сношение с другой жен-

щиной, которая сумела «найти путь к сердцу» М. и с которой он

затем установил прочную связь. Имея в течение последующих 3 ме-

сяцев связь с двумя женщинами, он отмечал, что в то время как

с любовницей сношение всегда имело нормальную длительность, с

женой эякуляция наступала после первых же фрикций.

9· 131

В заключение приводим описание случая психоген-

ной формы ЕРА — 1, провоцированного пробуждением

сексуальности у жены больного (очень частый патоген-

ный фактор, до сих пор в должной мере не оцененный).

28. Больной П., 31 года.

СМФ: 3—2—3/3—3—1/3—2—1/1—8/7/6/1 — 22.

Обследуемый жалуется на очень быстрые эякуляции (большей

частью после 4—5 фрикций, изредка до 7—8, с момента заболева-

ния никогда более 12). Началось расстройство около 2 лет назад,

вскоре после пробуждения сексуальности у жены, последовавшей

за рождением ребенка. Непосредственно началу расстройства пред-

шествовали первые вербализованные упреки со стороны жены

(«Мне хотелось вчера или позавчера, а ты...»). Обследуемый отме-

чает, что коитус имеет прежнюю длительность в 2—3 минуты при

внебрачных связях с женщинами, мнение которых ему безразлично,

всякое же проявление эмоций со стороны жены (даже положитель-

ных) ускоряет эякуляцию.

Больной лечился у уролога — было сделано 6 массажей про-

статы без какого-либо эффекта, так же как и после «прогреваний».

Гальванический воротник и микстура Равкина улучшили (и значи-

тельно) лишь общее состояние. Отмечает, что прикосновение жены

к коже пояснично-крестцовой области резко ускоряет эякуляцию.

Либидо пробудилось с 14 лет, первый оргазм испытал в возрасте

13—14 лет, при поллюции. Онанизм с 13—14 лет после первой пол-

люции; ежесуточно перед сном в течение первых l'/г лет. Прекратил

с началом половой жизни.

В возрасте 18—19 лет при поверхностных ласках дважды имели

место дневные поллюции.

Половая жизнь в 20 лет с женой. В настоящее время жене

32 года. У них мальчик 3 лет.

Активность в браке: в первый год почти ежесуточно. Послед-

ний год — 2—3 раза в неделю. Сексуальность у жены пробудилась

года два назад. С начала декабря по требованию жены переселился

в общежитие (при сохранении «хороших» отношений — изредка

даже имеют сношения, как они договорились — «пусть будет ре-

же, но лучше»).

Ласки перед сношением вначале проводил регулярно, а затем

постепенно стал пренебрегать ими. Жена при коитусе пассивна.

Последнее сношение — около недели назад, после двухнедель-

ной абстиненции, при выраженном либидо и хорошей эрекции; пу-

тем пролонгирования (урежением темпа фрикций, чередующимся с

остановками) удалось несколько оттянуть время наступления эяку-

ляции и получить около 12 фрикций; оргазма у жены не было.

Больной по типу высшей нервной деятельности — сильный,

подвижной, неуравновешенный (холерик). Сон всегда был хоро-

шим, а с момента перехода в общежитие — засыпает медленно,

спит беспокойно.

Объективно: рост 175 см, вес 68 кг. Окружность грудной клетки

87 см, ширина плеч 45 см, ширина таза 33 см; высота ноги 88,5 сМ

(трохантерный индекс 1,98).

Половой член: длина 12 см, окружность 10 см. Яички: правое

4,5 см, левое — 4 см по длинной осн.

132

Кавернозные рефлексы 3/3, без расширения рефлексогенных зон.

Ладони влажные, холодные. Пульс лежа 64 удара, стоя 78

( + 14). Дермографизм: белый 20 секунд — l'/г минуты, красный

4 секунды — l'/г минуты.

В лечении упор был сделан не на психогенное рас-

стройство, а на достижение с первых же шагов ощути-

мых сдвигов за счет «коллатеральных» путей. Прежде

всего этой чете была объяснена физиологическая несу-

разность принятой ими меры «восстановления потенции»

в форме разделения квартир. Наряду с устранением аб-

стиненции объяснены значение форшпиля и надлежа-

щей техники коитуса и даны конкретные указания (при-

менительно к случаю) по их осуществлению (двигатель-

ная активность женщины, situs inversus и др.). Подчерк-

нуто значение индивидуальной топографии эрогеннных

зон женщины. И, наконец, исходя из сделанного обсле-

дуемым наблюдения, что прикосновение жены к коже

пояснично-крестцового отдела вызывает у него ускоре-

ние эякуляций, было проведено 8 хлорэтиловых блокад.

После прохождения первой фазы, в которой явле-

ния даже обострились (при первом сношении эякуляция

наступила сразу же после интроитуса, и при втором —

после фвух фрикций), длительность коитуса постепенно

возросла до 70 фрикций, у жены наладился регулярный

оргазм при всех сношениях.

Исключительных успехов в лечении психогенной

формы преждевременной эякуляции удалось добиться

новосибирскому сексопатологу С. И. Грошеву (1966,

1967), разработавшему высокоэффективный психотера-

певтический метод, основанный на глубоком клинико-

физиологическом анализе корковой нейродинамики.

6 .  П р е ж д е в р е м е н н а я  э я к у л я ц и я

к а к  с и м п т о м  о б щ е г о  н е в р о з а

На изученном нами материале наблюдались два

варианта взаимосвязи между преждевременной эякуля-

цией и сформированным общим неврозом: 1) общий

невроз развивается под влиянием моментов, не связан-

ных с сексуальной сферой, дебютирует общеневротиче-

скими симптомами (раздражительность, утомляемость,

головные боли, расстройства сна, сдвиг суточной кривой

самочувствия и т. д.) и лишь на более позднем этапе, на

133

фоне уже развернувшихся ранее общеневротических сим-

птомов, выявляются также нарушения и сексуального

характера; 2) развитие всего патологического ряда яв-

лений начинается с преждевременной эякуляции, как

первого симптома, выступающего в течение определен-

ного времени изолированно, и лишь позднее в клини-

ческую картину включаются другие, общеневротические

симптомы, которые, если не приостановить прогресси-

рующий ход развития, постепенно могут складываться

в законченную картину общего 'невроза. При значитель-

ной частоте второго типа развития первый встречается

относительно редко: так, из 313 клинических наблюде-

ний, в которых имелась преждевременная эякуляция,

этот симптом выступал как проявление самостоятельно-

го общего невроза всего лишь в 20 случаях.

Первичные общие неврозы провоцировались чаще

всего периодами изнурительной работы, когда грубо

нарушались элементарные гигиенические требования

(работа по «очам, систематическое недосыпание и т. д.),

конфликтными ситуациями (обострение взаимоотно-

шений на службе или с ближайшими родственниками, в

особенности если больной от 'них зависел и жил на при-

надлежащей им площади), аффективными потрясениями

(ложные обвинения), изнуряющими заболеваниями (за-

тяжные инфекции, невралгии, нарушающие сон и по-

рождающие извращение нормального суточного рит-

ма). В зависимости от ряда факторов, из которых 'наи-

большее значение имели характер провоцирующего мо-

мента и особенности преморбидного склада личности

(прежде всего тип высшей нервной деятельности), они

выливались в одну из трех классических форм: невра-

стению, невроз навязчивых состояний, истерию. Следует

заметить, что значительная часть психастенических и

истерических -проявлений, если они носили стойкий ха-

рактер, выявлялись с ранних лет и выступали не как

преходящие расстройства, обусловленные ситуативно, а

как врожденные уродства характера личности, — отно-

сились к психопатиям (см. приложение II, психопа-

тии — II, 16, и неврозы — II, 26). Невроз ожидания,

выделяемый некоторыми авторами в качестве самостоя-

тельной клинической формы, в наших наблюдениях, в

особенности гари нарушениях эякуляции, чаще выступал

как парциальный промежуточный синдром (см. преды-

дущий раздел данной главы).

134

Наши данные полностью согласуются с выводом

А. М. Свядощ о сравнительной редкости истерии как

основы нарушений сексуальной функции у мужчин

(1959, стр. 130). Неоценимую помощь в выявлении исте-

рической основы нарушения играет раскрытие механиз-

ма «условной приятности или желательности симптома»

(А. М. Свядощ, 1957).

Наиболее же частым неврозом, при котором наблю-

дается преждевременная эякуляция, является неврасте-

ния. При этом характерно, что у страдающего невра-

стенией ускорение эякуляций, как правило, выступает в

сочетании с нарушениями эрекций (как в форме ослаб-

ления, так и в форме учащения), а также с целым ря-

дом жалоб общеневротического характера (повышен-

ная утомляемость, потливость, дрожание рук, «несве-

жая голова», расстройства внимания, памяти, сна

и т. п.).

29. Больной X., 34 лет.

Обследуемый жалуется на слабость эрекций, впервые отмечен-

ную около месяца назад. В начале заболевания, наряду с выра-

женной вялостью члена при сношениях, в другое время, при «еди-

ной мысли» или «едином взгляде» эрекции получались хотя и непро-

должительные, но сильные. К тому же эрекции появлялись очень

часто и при самых неподходящих обстоятельствах — при чтении,

при разговорах эротического содержания, а иной раз и просто при

смехе («прямо как у 16-летнего»). Наряду с этим беспокоит уко-

рочение продолжительности сношения, так как эякуляция насту-

пает все более быстро. Развитию этих явлений, которые в настоя-

щее время его очень беспокоят и которые явились основной при-

чиной обращения за врачебной помощью, предшествовало развитие

сменяющихся состояний апатии и раздражительности, повышенной

утомляемости, расстройство сна (с вечера долго вороччется в по-

стели, не может заснуть, утром, напротив, с трудом просыпается,

долго чувствует себя разбитым, «как с похмелья» и «раскручивает-

ся» лишь во второй половине дня).

Больной курит с 21 года. Трудовая нагрузка очень большая, хо-

тя и равномерная. По отношению к режиму труда и отдыха крайне

небрежен: работает без выходных дней, спит и питается нерегуляр-

но, отпуском не пользовался уже несколько лет (получал денеж-

ную компенсацию). Прибыв к последнему месту службы около двух

месяцев назад, по причине своей нерасторопности все еще как сле-

дует не устроился. Семья до сих пор живет в такой маленькой

комнате, что главе семейства приходится спать на полу. По при-

бытии на место службы едва принял дела, как приехала ревизия,

обнаружившая ряд нарушений, и больному пришлось перенести

очень много неприятностей «за чужие грехи».

Отмечается слабость конвергенции, диффузное повышение су-

хожильно-надкостничных рефлексов по функциональному типу, без

Расширения рефлексогенных зон, тремор сомкнутых век и пальцев

вытянутых рук. Урологически — полная нормл.

135

Диагноз: неврастения с вторичными явлениями эрекционно-

эякуляторной недостаточности (ЕРА—II).

Лечение — рекомендовано прекратить употребление табака.

Даны настоятельные общегигиенические советы. Нормализовано бы-

товое устройство семьи. Общеукрепляющее медикаментозное ле-

чение. Больной направлен в санаторий.

С ликвидацией симптомов общего невроза полностью нормали-

зовались и сексологические проявления.

В этиологии данного страдания трудно отдать пред-

почтение какому-то одному фактору. Совершенно оче-

видно, что здесь в более или менее равной степени по-

винны и 'неумение больного наладить свой быт и свою

работу, и неприятности по службе, и трудовая перегруз-

ка за последние годы, и злоупотребление никотином.

Чрезвычайно ярко выступает в рассказе больного

парадоксальная фаза, когда слабые раздражители вы-

зывают больший эффект, чем сильные: у 34-летнего муж-

чины, как у 16-летнего юноши (собственные слова па-

циента), вдруг начинаются частые зрекции по малей-

шему поводу («при единой мысли», как он выражается)

когда же действует целая сумма гораздо более сильных

сексуальных раздражителей адекватной ситуации, эрек-

ция вызывается с трудом, и, что наиболее характерно,

никогда не достигает такой сиды, как при «единой мыс-

ли» или «едином взгляде».

Следует также обратить внимание на укорочение

копулятивной стадии в периоде установившегося сни-

жения эрекций. Менее возбудимый центр эякуляции

еще только входит в стадию повышения ;возбудимости,

в то время как легче возбуждающийся центр эрекции

через эту стадию уже прошел и дал стойкое понижение

возбудимости.

7 .  П р е ж д е в р е м е н н а я  э я к у л я ц и я

п р и  н а р у ш е н и я х

н е й ρ о-г  у м о р а л ь н о й  с о с т а в л я ю щ е й

Нарушения половых функций при нейро-эндокрин-

ных расстройствах носят самый разнообразный харак-

тер и встречаются очень часто. Это определяется прежде

всего той ролью, которую нейро-эндокринное обеспече-

ние играет в процессах размножения. При наблюдав-

шихся нами нейро-эндокринных нарушениях преждевре-

менная эякуляция выступала в качестве основной или

130

одной из основных жалоб в 74 наблюдениях (см. табл 6

стр. 147).

Рассмотрим вначале одно из самых простых наблю-

дений.

30. Больной М., 33 лет.

СФМ: 2—2—1/1,5—2—0/1 — 1—0,5/0—5/3, 5/2, 5/0 — 11.

Обследуемый жалуется на очень быстрые эякуляции, за послед-

нее время наступающие большей частью еще до введения члена во

влагалище, а также ослабление эрекций. Отмечает, что эякуляции

были ускорены всегда, с самого начала половой жизни, но за по-

следние 17г года, с тех пор как жена начала высказывать упреки,

наступило резкое ухудшение, а около года назад к этому присое-

динилось ослабление эрекций. Лечился инъекциями синэстрола и

сернокислой магнезии без эффекта.

Интерес к противоположному полу начал пробуждаться с

19 лет, первый оргазм испытал в возрасте 21 года, при ночной

поллюции. Онанизмом никогда не занимался. Поллюции с момента

женитьбы прекратились. Периоды вынужденной абстиненции пере-

носит легко, поллюций при этом не бывает. Половую жизнь начал

в 23 года, с момента женитьбы: первые несколько месяцев прово-

дил сношение почти каждый день, затем перешел на 2—3 сношения

в неделю, за последние 1

 !

/г года имеет сношения с интервалами в

несколько месяцев, так как отношения с женой испортились и она

часто упрекает его в половой неполноценности. Последнее сношение

имел около полугода назад, при вялой эрекции, эякуляция наступи-

ла ante portas.

Жена до брака жила половой жизнью с другими мужчинами.

Ей 40 лет, она работает прачкой. У них двое детей, 9 и 3 лет.

Больной не курит (пробовал начать, но «сделался совсем боль-

ной»); алкоголь также не употребляет из-за крайне плохой пере-

носимости. ' Наследственность не отягощена; в годы войны семья

сильно бедствовала, систематически недоедала. Регулярно встает

ночью для опорожнения мочевого пузыря, хотя мочи при этом вы-

деляется очень мало.

Объективно: рост 177 см, вес 77 кг; высота ноги от большого

вертела 95 см (трохантерный индекс 1,86). Растительность на лице

слабая (бреется 1 раз в 3—4 дня), на теле отсутствует, на лобке —

с выраженным разрежением в надлобковом треугольнике.

Диагноз: ΕΑΡ—II у лица с общей задержкой пубертатного раз-

вития.

В лечении сочетались: 1) гигиенические мероприятия общеукреп-

ляющего характера; курортное лечение; 2) прием меллерила в до-

зах 0,025 г по 1—2 таблетки за 2 часа до сношения; 3) курс из

9 хлорэтиловых блокад; 4) советы по «технике» усиления эрекций

в подготовительной стадии.

В результате наладились регулярные сношения при удовлетво-

рительной эрекции и продолжительности полового акта порядка

30 фрикций, которые стойко держатся и после прекращения приема

меллерила.

Наличие у данного больного раннего плюригланду-

лярного поражения вырисовывается достаточно четко.

137

Об этом прежде всего свидетельствует ряд анамнестиче-

ских данных: не соответствующее возрасту низкое ли-

бидо (снижение показателя I СФМ до 2), запоздалое,

лишь в 19 лет, пробуждение либидо, позднее наступле-

ние первой эякуляции, крайняя редкость и раннее прекра-

щение ночных поллюций, раннее снижение половой ак-

тивности, отсутствие эксцессов, легкая переносимость пе-

риодов абсолютной половой абстиненции, а также такие

косвенные показатели, как необходимость регулярного

опорожнения незаполненного мочевого пузыря и непе-

реносимость алкоголя и табака (проявление хрониче-

ского состояния субкомпенсированности нейро-гумораль-

ного гомеостаза). Объективными показателями ранней

задержки пубертатного развития являются четкие нару-

шения оволосения, а также евнухоидные пропорции

(трохантерный индекс снижен до 1,86).

В уяснении этиологии и патогенеза этой задержки

можно выделить по крайней мере один значительный

фактор: в 1941 г. М. было 9 лет, т. е. трудности и лише-

ния военных лет выпали непосредственно на препубер-

татный период 9—13 лет. Что же касается декомпенса-

ции чисто сексологических проявлений, то здесь доста-

точно четко выступает провоцирующая роль психоген-

ной травмы (начинаются вербализованные упреки жены,

обусловленные естественным для ее возраста подъемом

сексуальности). Вызванное же этим отчуждение приве-

ло к длительной половой абстиненции, которая в свою

очередь отягощает явления преждевременной эякуляции

и ослабление зрекций (при этом был нанесен удар преж-

де всего по locus minoris resistentiae — нейро-гумораль-

ному звену; осуществляется этот удар по механизмам,

изученным Н. А. Беловым, 1912).

31. Больной Ш., 53 лет.

СФМ: 1—2—1/3—3—0/1—2- 0/1—4/6/3/1 — 14.

Обследуемый жалуется на очень быстрые эякуляции, после кото-

рых наступают головокружение, общая слабость и боли во всем

теле («как после гриппа»). Началось заболевание без видимых

причин, около 10 лет назад, и с тех пор постепенно прогрессирует.

Половые интересы наметились лет с 18—19, но всегда были

очень умеренны. Больной не онанировал, никогда не было ночных

поллюций. Первая эякуляция наступила с началом половой жизни,

в 29 лет. В то время супруга «женила» его на себе, а теперь, по-

скольку он не удовлетворяет ее в половом отношении, открыто ему

изменяет. Ей 43 года, у нее двое детей (13 и 17 лет) от других

мужчин. Сношения обследуемый всегда производил без внутренне-

го побуждения, только в угоду жене. Сейчас она изредка призы-

138

вает его к исполнению супружеского долга в периоды, когда нет

других мужчин. Последнее сношение было более 2 месяцев назад;

эрекция появилась быстро и была сильная, эякуляция наступила

через несколько секунд после интроекции.

Никогда не употреблял никаких а 1когольных напитков, потому

что даже пиво в самых незначительных дозах вызывает голово-

кружение, общую слабость, боли во всем теле. Не курит. С тех пор

как в 1941 г. перенес тяжелую контузию при разрыве мины, в ки-

но не ходит (не переносит мелькания света на экране) и плохо

переносит пребывание в душных помещениях.

Объективно: рост 162 см, вес 58 кг, высота ноги 93 см (трохан-

терный индекс 1,74). Общее недоразвитие волосяного покрова. По-

вышенное отложение подкожной жировой клетчатки в лобковой об-

ласти. Ослабление конвергенции. Окуло-статический феномен Гуре-

вича с пошатыванием назад. Диффузное повышение сухожильно-

надкостничных и кожных рефлексов. Легкий двусторонний ладонно-

подбородочный рефлекс.

Диаглоз: посткоммоционная церебрастения на фоне ранней за-

держки пубертатного развития. Вторичная (инволюционная)

ΕΑΡ—I, с элементами диэнцефалопатии.

В основных чертах это уже знакомый по предыдуще-

му наблюдению синдром. Черты отличия, если не оста-

навливаться на ином сочетании взаимодействующих

этиологических и патогенетических факторов, характе-

ризуются наличием ряда проявлений, создающих дис-.

комфорт, следующий за каждой эякуляцией .и 1вььра-

жающийся головокружением, общей слабостью и диф-

фузными болями во всем теле («как после гриппа»).

Подобные явления, описанные старыми авторами как

однодневная 'неврастения, после работы А. И. Белкина

(1965) о диэнцефальной форме импотенции получили

свой точный адрес.

Поскольку подробная характеристика различных

синдромов нейро-гуморальной импотенции не входит в

задачу данной работы, ограничимся приведенными на-

блюдениями, в достаточной степени характеризующими

основную черту рассматриваемого синдрома — проте-

кание преждевременной эякуляции на фоне общего сек-

суального снижения, в наибольшей степени, однако, за-

трагивающего либидо.

8. «Чист ы е»

и  с м е ш а н н ы е  с и н д р о м ы

Выше мы стремились выбирать для иллюстраций

случаи, наиболее типичные для каждого из рассматри-

ваемых синдромов, и внимательный читатель мог отме-

139

тить, что приводившиеся клинические наблюдения пред-

ставлялись «чистыми» лишь там, где давались самые

краткие описания; стоило же достичь определенной сте-

пени детализации, как на общем фоне рассматриваемо-

го синдрома начинала просматриваться контуры, свой-

ственные другим синдромам. Так, если после ознаком-

ления с предыдущим разделом данной главы еще раз

перечитать описания наблюдений 19, 21 и 23, то

во всех этих случаях четко выступят признаки субком-

пенсации нейро-гуморальной составляющей. Схематиза-

ция как сознательное пренебрежение одними аспектами

изучаемого явления, относимыми в категорию несущест-

венных, 'При (подчеркивании других аспектов, относимых

в категорию существенных, получает оправдание лишь в

определенных условиях и постоянный характер может

приобретать только в науках теоретических; крайним

выражением такой схематизации может служ,ить абстра-

гирование, достигаемое употреблением чисел, как абсо-

лютизированного количественного аспекта  л ю б о г о яв-

ления, вне зависимости от его конкретного содержания.

Поскольку, однако, врачебная практика всегда конкрет-

на, клиницисту приходится в каждом индивидуальном

случае, для каждого больного определять оптимальный

баланс между степенью допустимой схематизации, поз-

воляющей уловить самое существенное в картине рас-

стройства, и степенью детализации, углубления в огром-

ное количество симптомов. Поспешное заключение, до-

пускаемое на ранних стадиях клинического обследова-

ния, под впечатлением первых симптомов, притупляет

остроту восприятия клинициста и заставляет его смот-

реть на последующие симптомы, не укладывающиеся в

первую принятую им диагностическую схему расстрой-

ства, как на симптомы несущественные. Другая край-

ность — потеря клиницистом ориентировки в массе

симптомов.

Метод структурного анализа сексуальных рас-

стройств (Г. С. Васильченко, 1967, 1968; Г. С. Василь-

ченко, О. 3. Лившиц, 1968) предполагает: 1) раздель-

ную оценку функционального состояния каждой из ос-

новных составляющих иннерваторной констелляции ко-

пулятивного цикла; 2) определение доли участия каж-

дой из них в том нарушении, которое имеет место у дан-

ного больного; 3) установление характера взаимодейст-

вия между отдельными составляющими.

140

32. Больной Ю., 31 года.

СФМ: 3—1—1/1—1,5—0,5/2—0—0/1—5/3/2/1 — 11.

Обследуемый жалуется на «половую слабость». Три года назад

после возвращения жены из санатория (ближайшая эякуляция •—

недели за 2 до этого, при поллюции) имел коитус, при котором эя-

куляция произошла через 1 минуту (ранее всегда было 3—4 мину-

ты). Вслед за этим у жены начались «месячные», и через неделю,

при следующем коитусе, эякуляция произошла также через 1 ми-

нуту. Жена сказала: «Если не можешь, не лезь ко мне, ты меня

только раздражаешь». После этого около 2—3 недель попыток к

половому акту не предпринимал, затем жена сама хотела иметь

коитус, эрекция вначале была достаточной, но боялся, что опять

постигнет неудача; когда надевал презерватив, эрекция исчезла и

половой акт не удался из-за невозможности имиссии. Жена заяви-

ла, что он неполноценный мужчина; обследуемый «замкнулся в се-

бе», супруги стали жить отчужденно, «объединял только ребенок».

В* течение 3 месяцев половой жизнью не жили. В этот период об-

ратился к врачу, который, не производя обследования, а только

поговорив с пациентом, назначил: пантокрин, инъекции стекловид-

ного тела, тестостерон-пропионата, витамина Βι

2

 с новокаином

(<-.в одном шприце»), сернокислой магмез'ии, а также таблетки се-

куринина, женьшеня, метилтестоетерона, бромистую камфару и лю-

минал '. Курсами это лечение проводил на протяжении 2 лет.

В процессе лечения через 1'/г месяца было несколько половых актов

продолжительностью до l'/г минут, но жена не чувствовала удов-

летворения, говорила ему; «Лечение тебе не впрок, лечись, не ле-

чись, мне все ранно». У обследуемого постепенно оформился стой-

кий страх, что половая жизнь «не наладится». В дальнейшем имел

один коитус в месяц, иногда с эякуляцией ante portas, иногда с ин-

троекцией, но эякуляция наступала тотчас после имиссии. На этой

почве часто приходилось выслушивать жалобы жены, что он ее не

удовлетворяет, а «жизнь дается один раз». На протяжении 3 ме-

сяцев эякуляции все время проходили ante portas, после чего жена

уехала на дачу. Приезжал к ней каждую субботу, жена в течение

этого периода встречала всегда очень ласково, он успокоился, и

коитус все это время продолжался до 3—4 минут и протекал с хо-

рошей эрекцией. По возвращении жены из отпуска, на городскую

квартиру, в обстановке, где в течение нескольких лет он испытывал

унижение, выслушивая оскорбительные замечания жены, при пер-

вой же попытке эрекция пропала в момент надевания презервати-

ва. Несколько следующих попыток оканчивались также неудачно

из-за слабости эрекций. Вскоре после этого обследуемый прекра-

тил попытки, так как жена не позволяла близость даже тогда, ког-

да у него была достаточная эрекция. Сейчас не разрешает даже се-

бя целовать и обнимать. Заявляет, что «будут жить, как хочет ка-

ждый».

Либидо у больного пробудилось с 16 лет, первый оргазм появил-

ся в 16 лет при поцелуях. Перед женитьбой примерно раз в неделю

в течение года проводил поверхностный петтинг (приблизительно

в 50% встреч, в остающихся 50% — фрустрации). Онанизмом за-

1

 Данный пример иллюстрирует определенную закономерность,

что обилие лечебных назначений находится в обратной зависимости

к полноте обследования.

141

иимался с 20 лет, не чаще раза в месяц. В настоящее время, так

как жена не разрешает близость, онанирует 2—3 раза в месяц,

когда принимает ванну.

Половая жизнь с 23 лет, с женой; при первой попытке неудача

вследствие быстрого семяизвержения, дефлорировал жену через

неделю. Жене сейчас 29 лет. У них дочь 7 лет.

Активность в браке: в первый год 2—3 раза в неделю. Оргазм

у жены до начала расстройства у мужа наступал примерно в 50%.

Жена всегда была малоактивна и в фазе предварительных ласк,

и при коитусе. Последнее сношение 2 месяца назад, закончилось

ejaeulatio ante portas. Эксцессы единичные до 2 раз в сутки, в пер-

вый год половой жизни. Периоды абстиненции до 2'/г месяцев.

Ночной энурез до 19 лет.

Не курит. В детстве перенес корь, ветрянку, скарлатину, диф-

терию. Два раза была пневмония, свинка, протекавшая с осложне-

нием на мочевой пузырь, операция по поводу полипоза носа.

Объективно: рост 163 см, вес 57 кг. Окружность грудной клет-

ки 88 см, ширина плеч 41 см, таза 34 см, высота ноги 89 см (трох-

антерный индекс 1,83).

Больной бреется один раз в 2 дня, оволосение по мужскому

типу. Половой член: длина 10,5 см, окружность 9 см. Яички 3,5 см

по длинной оси, безболезненны. Ректально — без патологических

отклонений.

Зрачки D>S, левая глазная щель уже правой (синдром Хорне-

ра). Отставание правого угла рта, отклонение языка влево. Колен-

ные рефлексы оживлены с несколько расширенной рефлексогенной

зоной. ИРЗ ахилловых рефлексов по всей голени с заходом на бед-

ра. Клонус правой стопы. При вызывании подошвенного рефлекса

все пальцы, кроме большого, совершают кивательные движения.

Двусторонний ладонно-подбородочный рефлекс, более выраженный

справа. Кремастерный рефлекс снижен с двух сторон, кавернозный

не вызывается. Ладони сухие. Пульс лежа 59 ударов, стоя 63  ( + 4 ) .

Дермографизм: белый 25 секунд — 5 минут, красный — 5 секунд —

6 минут.

В данном случае, если провести анамнестическое об-

следование скоростным методом, хотя и сопроводив его

объективным обследованием, легко впасть в грубую ди-

агностическую ошибку, обратив внимание на обильную

симптоматику парацентральных долек, которая здесь

преобладает, и проделать показанный при этом синдро-

ме курс хлорэтиловых блокад. Хотя  ф о р м а л ь н о в

этом случае в медицинской документации все выглядело

бы вполне обоснованно: диагноз соответствовал бы части

имеющихся симптомов, а лечение соответствовало бы

поставленному диагнозу, больному от этого ровно ни-

какой пользу не было бы.

В самом деле, и факт наличия ночного энуреза до

19 лет, и дневная поллюция в 16-летнем возрасте, и

характер неврологической симптоматики, и затруднения

142

в начале половой жизни (ejaculatio ante portas, с деф-

лорацией, потребовавшей целой недели) свидетельст-

вуют о давности синдрома парацентральных долек (что

характерно ие только для данного, но и вообще для

большинства случаев синдрома парацентральных до-

лек).

Однако пациент, несмотря на наличие этого синд-

рома, вел в течение 5 лет регулярную половую жизнь к

обоюдной радости обеих сторон. Значит, суть расстрой-

ства в данный период совсем те в парацентральных

дольках, хотя патологическое расстройство в них все

эти годы безусловно имелось.

.Совершенно очевидно, что в период между преодо-

лением кратковременных затруднений начальной ста-

дии половой жизни и срывом, обусловившим начало

настоящего расстройства, все основные составляющие

иннерваторной констелляции, обеспечивающей половые

функции, как-то взаимно уравновесились, хотя равно-

весие это оставалось неустойчивым.

Оценивая раздельно, как это требуется методом

структурного анализа (см. стр. 140), функциональное

состояние основных составляющих в этом периоде, пре-

жде всего необходимо выяснить, почему по окончании

первой 'Недели в течение последующих 5 лет ничем не

проявлялось поражение эякуляторной составляющей

(парацентральные дольки)? Прежде чем отвечать на

этот вопрос, произведем раздельную оценку двух дру-

гих важнейших составляющих ·— нейро-гуморальной и

психической. Некоторое запоздание в пробуждении ли-

бидо (16 лет) и наступлении первой эякуляции (тогда

же), умеренная активность в начале половой жизни,

единичность и умеренность половых эксцессов, очень

позднее начало онанизма, слабость волосяного покрова

на лице и низкий трохантерный индекс (1,83) свиде-

тельствуют о некоторой слабости нейро-гуморальной со-

ставляющей. Что же касается психической составляю-

щей, то здесь трудности начальной стадии, при неиску-

шенности обоих партнеров, прошли без какой бы то ни

было психотравматизации, а вслед за этим 'Наладился

физиологический ритм 2—3 сношения в неделю, регу-

лярное поддержание которого сформировало хорошо

уравновешенные условно-рефлекторные комплексы по-

ложительного знака. Поскольку никаких нарушений в

рассматриваемом периоде не было, структурный анализ

143

преморбидной констелляции можно закончить анали-

зом характера взаимодействия между отдельными со-

ставляющими, имея в виду вопрос, который пока остает-

ся без ответа — почему на протяжении первых лет не

проявлялся синдром нарацеитральных долек?

Снижение функционального состояния нейро-гумо-

ральной составляющей сказывается на эякуляции в од-

них случаях ускорением (как, например, в наблюдениях

30 и 31), а в других — замедлением (как, например, в

наблюдении 19), причем последний вариант проявляется

чаще.

Вполне естественно поэтому заключить, что в рас-

сматриваемом случае поражение парацентральных до-

лек не сказывалось ускорением эякуляции потому, что

раннее ослабление нейро-гуморальной составляющей,

проявившись более частым вариантом ejaculatio tarda,

по правилу векторного взаимодействия не только урав-

новесило тенденцию к ускорению эякуляций, но и обес-

печило привычную длительность сношения в 3—4 мину-

ты, т. е. на границе с ejaculatio tarda.

Что же произошло 3 года назад? Как и во многих

других случаях, в качестве провоцирующего агента вы-

ступил период абстиненции, создающий на первом эта-

пе вполне физиологическое постабстинентное ускорение

эякуляции, а последовавший непосредственно за этим

г.торой период абстиненции провоцировал повторение

«ускоренной» эякуляции. Следует заметить, что в -обоих

случаях эякуляция произошла примерно через минуту,

т. е. абсолютного ускорения по сути дела не было, но

жена больного Ю., приученная с начала половой жиз-

ни к наступлению эякуляции через 3—4 минуты, от-

реагировала па это изменение привычного стереотипа

как па патологию очень грубой словесной формулиров-

кой, которая сразу же больно ударила по самолюбию

мужа.

В дальнейшем жена часто употребляла обидные

слова, затрудняющие функционирование психической

составляющей, которая из трех .рассмотренных в ана-

лизе преморбида составляющих была единственной,

функциональное состояние которой не было снижено.

Сам пациент вследствие наступившего отчуждения сни-

жал половую активность, интервалы между сношениями

возрастали, что породило абстинентные явления, а врач,

не скупящийся на лечебные «мероприятия», -невольно

144

укрепил у больного убежденность в наличии тяжелого

заболевания. О том, что в расстройстве данного обсле-

дуемого преобладает именно поражение психической со-

ставляющей свидетельствует и тот факт, что в периоды,

когда жена «смягчает» свое поведение, происходит вос-

становление привычной длительности сношений.

После всего сказанного едва ли нужно доказывать,

что в данном случае, несмотря на наличие четкого син-

дрома парацентральных долек, показаний к лечению

хлорэталовыми блокадами нет, и их проведение было

бы потерей времени и профанацией метода. Начинать

здесь необходимо со встречи с женой больного: в ней

началр его расстройства, в ней — хронический психо-

травматизирующий фактор и в ней же — путь к изле-

чению.

Рассмотренное наблюдение диагностировано как

психогенная форма ΕΑΡ—II при заинтересованности

парацентральных долек, компенсированной задержкой

пубертатного развития.

Не задаваясь целью рассмотрения различных комби-

наций поражения отдельных составляющих, следует,

однако, подчеркнуть частоту и чрезвычайную важность

участия психической составляющей в развертывании лю-

бого случая нарушения эякуляции. У человека, учиты-

вая характерную для него всепроникающую кортика-

лизацию даже самых элементарных функций, любое на-

рушение, а тем более нарушение половой сферы, по

какому бы варианту оно не начиналось, пусть даже с са-

мого банального воспалительного процесса в простате,

рано или поздно приобретает более или менее выра-

женный психогенный компонент. Степень выраженно-

сти этого компонента определяется рядом факторов (тип

высшей нервной деятельности пациента, особенности

структуры его личности, как конституциональные, так и

приобретенные, уровень сексуальной требовательности

женщины, ее культура поведения и т. д.), но начинает

влиять на развертывание основного патологического

синдрома на самых ранних стадиях расстройства, и чем

дальше, тем это влияние все более возрастает. Дости-

жение положительных результатов в лечении сексуаль-

ных расстройств возможно только при учете этих зако-

номерностей и постоянных усилиях, направленных на

нейтрализацию патогенетического влияния травмирован-

ной психики на ход заболевания.

10 Г. С. Васильченко 145

В. ОБЩИЙ ВЗГЛЯД НА ИЗУЧАЕМЫЙ ФЕНОМЕН.

ОСНОВНОЙ ПАРАДОКС

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ЭЯКУЛЯЦИИ

После ознакомления с отдельными синдромами, в

которых преждевременная эякуляции выступает в каче-

стве центрального симптома, рассмотрим табл. 6, демон-

стрирующую распределение этих синдромов по частоте.

Первое, что бросается в глаза при рассмотрении

табл. 6, это крайнее разнообразие этиологических и па-

тогенетических факторов, вызывающих ускорение эяку-

ляции. В самом деле, диапазон необычайно широк —· от

простой абстиненции и неосторожно сказанного слова

при формах 1а и 5 до органических процессов в уроге-

нитальном аппарате и эндокринной сфере при формах

2 и 7. Подобное разнообразие внешних поводов застав-

ляет задуматься о другой стороне явления:  в н у т р е н -

ней природе феномена, его крайней  у н и в е р с а л ь -

н о с т и — провоцирующие факторы самые разнообраз-

ные, а ответ один — ускорение эякуляции. Поразитель-

но при этом то, что ускорение эякуляции наблюдается

не только в гиперстенической фазе неврастении, но и

при гипостенической, не только в гиперфункциональных

состояниях нейро-эмдокринного обеспечения (период

юношеской гиперсексуальности и т. п.), но и в части

гипофункциональН'Ых клинических вариантов «ейро-

эадокришшй патологии.

Невольно возникает вопрос, а правомочно ли рас-

смотрение преждевременной эякуляции в рамках импо-

тенции, как это без всяких оговорок делали поколения

сексопатологов? Поставив этот вопрос, мы подходим к

основному парадоксу феномена преждевременной эяку-

ляции. Понятие импотенция и по своему внутреннему со-

держанию, и этимологически предполагает снижение

половой силы (буквально немощность), а преждевремен-

ная эякуляция по сути дела, если учесть основную на-

правленность симптома, есть не что иное, как проявле-

ние гиперфункциональное.

Эякуляция и оргазм по их биологическому значе-

нию отнюдь не равноценны. Поскольку в физиологии

размножения конечной целью является продолжение ви-

да, основной, центральный феномен представляет имен-

но эякуляция. Что же касается оргазма, то он в биоло-

гическом плане — не более чем приманка, механизм

14G