СИСТЕМНЫЕ НЕВРОЗЫ И ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (Г.С. ВАСИЛЬЧЕНКО) - часть 8

уролога Н. Young, имевший доступ ко всему трупному

материалу госпиталя J. Hopkins, после 3 лет тщетных

усилий так и не смог изготовить демонстрационный экспо-

нат нормальной простаты, и ему пришлось использовать

для изготовления экспоната простату мальчика допубер-

татного возраста. Постулируемый приведенным фактом

вывод о том, что  к а ж д ы й  в з р о с л ы й  м у ж ч и н а

я в л я е т с я  н о с и т е л е м  п а т о л о г и ч е с к и  и з м е -

н е н н о й  п р о с т а т ы , находит логическое завершение

в монографии Е. Leikind, Η. Harlin (1961). На страницах

этой монографии становятся в прямую связь с патоло-

1ией простаты и семенных пузырьков, помимо дизуриче-

ских и половых нарушений, целый ряд расстройств

желудочно-кишечного тракта — от хронических запоров

и геморроя до тяжелых клинических картин, в течение

ряда лет трактовавшихся как язвенная болезнь; наруше-

ния сердечно-сосудистой системы — от экстра систол ий

невыясненной этиологии до гипертонической болезни;

хронические заболевания суставов, .хрониосептичеокие

состояния, дерматиты, синдром Меньера, синдромы

пояснично-крестцовых болей, разного рода дистимии,

вплоть до длительных не поддающихся медикаментозной

терапии психических депрессий, и т. п. В отечественной

литературе Д. Д. Федотов еще в 1941 г. отмечает депрес-

сивные состояния при заболеваниях простаты, Я- Е. Яп-

чук, Ю. И. Макаров (1955) и Г. А. Подлужный (1965)

описывают симптоматический ишиорадикулит при про-

статитах, И. И. Ильин, А. А. Кобелев, Ю. Н. Ковалев,

Д. Л. Корин и П. Ф. Тряпичников (1969) констатируют

упорные простатогенные поражения суставов, глаз, по-

ловые расстройства.

Казалось бы, знакомая картина — очередное кача-

ние маятника, причем с заходом в крайности. Не совсем

так. Развитие идет по спирали. Не исключая известной

доли авторского увлечения, следует отметить ряд харак-

терных черточек переживаемого «витка»:

1. Если прежние авторы ставили в причинную связь с

местными урологическими изменениями практически все

сексопатологические проявления, до перверзий включи-

тельно, то Leikind, Harlin и их сторонники ограничивают

круг патологии болевыми синдромами и изменениями

эякуляции и эрекции. Та же линия ограничения просле-

живается при внимательном рассмотрении и <в приведен-

ном выше, кажущемся на первый взгляд очень широким

8·

 115

списке общесоматических и общеневротических рас-

стройств, i ί

2. В противоположность эмпирически м концепциям

прежних авторов Leikind и Harlin умело используют со-

временные анагомно-физиологические данные, главным

образом о вегетативной иннервации, для обоснования

выдвигаемых ИМИ положений. Так, анализируя случаи,

в которых обследуемые подвергались ненужным и бес-

полезным лапаротомиям и даже ламинэктомиям, уда-

лению аппендикулярных отростков и желчных пузырей

(при гистологической проверке оказывавшихся нормаль-

ными), авторы прослеживают пути, по которым распро-

странялись болевые синдромы.

3. В противоположность прежним авторам, излюблен-

ным терапевтическим приемом которых 'была такая бо-

лезненная и травматическая -процедура, так прижигание

задней уретры, современные урологи предлагают паль-

цевой массаж. «В лечении хронического простатита нет

другого инструмента, который по эффективности мог бы

сравниться с пальцем» (Н. В. Henkel, J. В. Henkel, 1955).

4. Победителей не судят, а современные сторонники

концепции о скрытом (буквально молчаливом) простато-

везикулизме (silent iprostato-vesiculism) нередко добива-

ются излечения там, где не оказывают эффекта ни ме-

дикаментозные средства, ни диеты, ш даже нож хирур-

га. Так, Valverde (1949) описывает случай упорной пле-

чевой невралгии, в процессе лечения которой больному

были произведены тонзиллэктомия и экстракция моля-

ра; двухнедельный курс массажа простаты снял все бо-

вые явления; стойкость излечения подтверждается трех-

годичным катамнезом. Leikind и Harlin добиваются стой-

ких лечебных результатов при всех видах патологии,

указанных выше.

Когда нам впервые пришлось встретиться в рабочей

обстановке с врачами-интернистами Копенгагена, мы бы-

ли вначале озадачены, наблюдая терапевта, который

надевал на указательный палец латекс, для того чтобы

исследовать простату больного, предъявлявшего жало-

бы на боли в зпигастральной области или на перебои

сердца. В .настоящее время в ряде европейских стран те-

рапевтическое исследование, при котором не производит-

ся пальпация простаты, считается таким же поверхност-

ным, как обследование без измерения артериального

давления.

116

Очень важно, что как названные выше авторы, так

и Е. Р. Сум-Шик (1939), исследовавший состояние се-

менного бугорка при расстройствах половых функций, не

отмечают параллелизма между выраженностью и харак-

тером сексуальных нарушений, с одной стороны, и нали-

чием и выраженностью местных изменений — с другой.

К аналогичным выводам пришли Л. Р. Лейтес, И. Л. Да-

видзон и X. И. Хаймовский (1940). Эта «закономерность»

находит отражение в самой терминологии, предлагае-

мой Leikind и Harlin. Основной патологический комп-

лекс, являющийся первым звеном в цепи, они 'предлагают

называть «молчаливый» простато-везикулизм, а проб-

ный магаоаж, вслед за которым, по их данным, снимают-

ся болевые синдромы (нередко не сразу, и игосл!е непро-

должительной фазы реактивного обострения), выпрям-

ляются сколиозы, уменьшаются геморроидальные узлы

и т. д. — терапевтическим тестом (therapeutic test).

Резюмируя, можно сказать, что если работы совре-

менных урологов-функционалистов еще не дают воз-

можности составить безупречное, с точки зрения научной

обоснованности, цельное представление о патогенной ро-

ли местных изменений урогениталыюй сферы, то по

крайней мере общая тактика поведения вырисовывается

достаточно четко. Во всех тех случаях, где больные жа-

луются на явления преждевременной эякуляции, раз-

вившиеся относительно быстро вне бесспорной связи с

другими синдромами, мы вне зависимости от того, удает-

ся или нет обнаружить местные изменения урогениталь-

ного аппарата, считаем показанным проведение не-

скольких пробных сеансов лечебного массажа предста-

тельной железы. Показания подкрепляются наличием

местных болезненных ощущений, а также выявлением

этиологических факторов, могущих вызывать локальные

застойные явления в простате — фрустрации, петтинг

1

,

прерванные половые сношения, нерегулярность ритма по-

ловой деятельности, некоторые виды профессиональных

вибраций и т. п.

Тот факт, что уросексологи, в течение последнего де-

сятилетия задававшие тон в отечественной сексопатоло-

1

 Петтинг — преднамеренное вызывание оргазма искусственным

возбуждением эрогенных зон в условиях двустороннего сексуаль-

ного контакта, исключающего непосредственное соприкосновение

гениталий.

117

гаи, не только сами не смогли вскрыть описанных зако-

номерностей, но даже прошли мимо выполненных други-

ми авторами работ, которые, как следует из только что

изложенных данных, публиковались в значительном коли-

честве, объясняется главным образом превратньш толко-

ванием существа идеи нервизма. В настоящее время,

когда, как показали Г. Н. Крыжановский и О. Я. Острый

(1967), происходит освобождение от упрощенных и не-

верных представлений об абсолютном значении высших

отделов центральной нервной системы, и β частности ко-

ры головного мозга, в протекании патологических про-

Т а б л и ц а 5

Основные виды патологии простаты, встречающиеся

в практике сексопатолога

1

 Расстройство диагностируется на основании: 1) характерных

жалоб; 2) наличия в анамнезе патогенных факторов, обусловли-

вающих развитие молчаливого простато-везикулизма (фрустрации,

петтинг, с. interruptus, истинная пролонгация и др.); 3) положи-

тельного терапевтического эффекта от пробного урологического ле-

чения (главным образом массажа).

118

Наименование

Пальпаторно

Секрет простаты

Молчаливый проста-

то-везикулизм

1

Застойнаяя проста-

та

Без отклонений

Главным образом

явления конгестии

(повышение тур-

гора , сглажен-

ность бороздки)

Нечеткость конту-

ров , болезнен-

ность

Без отклонений

Количество увеличено,

микроскопия — без

отклонений

Количество увеличено,

микроскопия — на

границе нормальных

значений (лейкоциты

до 20 в поле зрения)

Четкая лейкоцитарная

реакция (выше 20 в

поле зрения), сни-

жение содержания

лецитиновых зерен

Резкое снижение со-

держания лецитино-

вых зерен (обычно

при уже отсутству-

ющей лейкоцитарной

реакции)

Хронический про-

статит — I стадия

Хронический про-

статит — II ста-

дия

Грубые изменения

в сочетании с бо-

лезненностью

Атония простаты

Снижение тургора

вплоть до карти-

ны «вялого меш-

ка»

1

2

За

3б

4

цессов, создаются предпосылки для успешного творчес-

кого развития идей нервизма в истинном смысле этого

понятия.

Молчаливый простато-везикулизм, понятно, не яв-

ляется единственным представителем урогенитальнои па-

тологии, ответственным за расстройство эякуляции. И хо-

тя классификация и номенклатура нарушений простаты,

наиболее часто лежащих в основе рассматриваемого ти-

па^нарушений, требуют тщательного изучения, для пер-

вой ориентировки сексопатолог может воспользоваться

предлагаемой схемой (табл. 5).

3 .  В т о р и ч н а я  п а т о г е н е т и ч е с к а я  ф о р м а

п р е ж д е в р е м е н н о й  э я к у л я ц и и

Клинические проявления основных форм преждевре-

менной эякуляции, 'рассмотренных в двух первых раз-

делах, связаны последовательными этиологическими и

патогенетическими переходами как между собой, так и

с той формой, рассмотрению которой посвящается дан-

ный раздел.

Приводим следующее наблюдение.

22. Больной У., 48 лет.

С 17 лет имел случайные половые связи, в 30 лет женился и до

40 лет жил регулярной половой жизнью. Затем, однако, у жены

было диагностировано заболевание, в связи с которым больному

приходилось в течение длительных периодов времени соблюдать

половое воздержание. В особенности мучительно переносил порноды,

когда жена выписывалась из стационара, но не могла возобновить

половую жизнь (супруги ввиду стесненных квартирных условий про-

должали спать в одной постели, и близость жены возбуждала У.,,

провоцируя эрекции). Сразу же после начала полосы «запретных

периодов» У. заметил, что эякуляция при возобновлении интимных

отношений происходит очень быстро, иногда после единичных

фрикций. Однако в течение первых 3—4 лет болезни жены явления

быстрой эякуляции у него полностью сглаживались после возобнов-

ления регулярных отношений; за последнее же время продолжа-

ют удерживаться даже при самых длительных «разрешенных»

периодах.

Совершенно очевидно, что в первой фазе ускорение

эякуляций носило чисто абстинентный характер. Это

подтверждается быстрым возвращением к индивидуаль-

ной норме длительности сношения вскоре после прекра-

щения абстиненции. Затем, однако, несомненно разви-

лось какое-то патологическое состояние, так как возоб-

110

новление привычного ритма половой активности уже не

приводило к нормализации. В отношении характера это-

го патологического состояния, при полном отсутствии

урологической симптоматики, можно было строить

только предположения, наиболее вероятным из которых

являлось развитие в урогенитальной сфере каких-то ло-

кальных расстройств. Необнаружение у пациентов ка-

ких бы то ни было патологических изменений при рутин-

ном урологическом обследовании отнюдь не противоре-

чит сделанному допущению. Как показывают данные

Е. Р. Сум-Шика (1939), Л. Р. Лейтеса, И. Л. Давидзона

и Д. И. Хаймовского (1940), использовавших семенной

бугорок в качестве индикатора состояния заднего от-

резка уретры, прямой зависимости между расстройст-

вами эякуляции я наличием обнаруживаемых урологи-

ческих данных не устанавливается. Исходя же из данных

Leikind и Harlin (1961), можно было предполагать, что

процесс носил характер молчаливого простато-везикулиз-

ма (silent prostato-vesiculism). В этом случае основным

показателем правильности сделанного предположения

является эффективность пробного лечения массажем

предстательной железы и семенных пузырьков (thera-

peutic test). Так как урологически обследуемый У. ни-

когда не лечился (хотя он к урологам и обращался, но

те, не находя у него объективных урологиче'ских измене-

ний, отказывали ему в лечении и посылали к другим спе-

циалистам), мы дали ему письменную рекомендацию о

проведении курса массажа простаты. Правильность при-

веденной трактовки подтверждается почти годичным по-

ложительным катамнезом.

В других случаях, однако, ни регулярность половых

отправлений (позволяющая отдифференцировать абсти-

нентную форму), ни пробный курс местного лечения (по-

зволяющий отдифференцировать форму, обусловленную

первичным поражением урогенитальной сферы) не дают

(или  у ж е не дают) положительных сдвигов. В таких

случаях приходится предполагать, что благодаря на-

личию обширных нервных связей простаты раздражения,

вызываемые в простате и прилежащих образованиях са-

мыми незначительными механическими, воспалительны-

ми или даже сосудистыми (например, застойными) из-

менениями могут иррадиировать на супраспинальные

центры, принимающие участие IB регуляции половых

функций. Рассматриваемая' патологическая импульсация

120

при определенной ее интенсивности и длительности

вследствие свойственной высшим уровням нервной систе-

мы пластичности может фиксироваться, воздействуя на

пороги возбудимости участвующих в иннерваторной кон-

стелляции нервных центров более высоких уровней. В по-

добных случаях может произойти титуляризация симпто-

матики (Г. С. Васииьченко, 1967), вызванной на первых

этапах патологическими изменениями в соматических

образованиях за счет выработки энпрамм, матричных

отпечатков этих изменений в центральных отделах нерв-

ной системы. В стадии титуляризации ликвидация пато-

логических изменений на периферии, в соматическом ор-

гане, может не привести к ликвидации патологической

симптоматики: щростата как таковая может быть приве-

дена соматически к исходному состоянию, нарушения же

между непосредственно с ней связанными и более отда-

ленными иннерваторными сегментами, порожденные в

разгаре патологического процесса, могут персистиро-

вать. Совершенно очевидно, что для ликвидации этих

вторичных, чисто нервных изменений требуются иные ле-

чебные средства.

Рассмотрим в этом плане следующее наблюдение.

23. Больной Уп., 53 лет.

СФМ: 2—2—2/2—2—1,5/2—2—3/1—6/5,5/7/1—19,5.

Обследуемый жалуется на ослабление эрекций и укорочение

длительности полового акта. Болен около 16 лет. Все это время на-

ходится под постоянным наблюдением уролога, который ежегодно

проводит курс массажей простаты в сочетании с общеукрепляющим

медикаментозным лечением (витамины, пантокрин и т. п.). После

каждого курса массажей простаты наступало улучшение, которое

держалось в течение 2—3 месяцев. Однако самый последний курс

массажей никакого эффекта не дал, и больной вынужден был об-

ратиться в Отделение сексуальной патологии.

Если прежде (в период максимального улучшения) ему удава-

лось получать до 20 фрикций, то в период обращения в Отделение

длительность сношения — не более 5 фрикций.

Либидо пробудилось с 16 лет. Первая эякуляция произошла в

20 лет при ночной поллюции. Онанизм с того же возраста (очень

редко, не более 5—6 актов за всю жизнь). До начала половой

жизни основным путем выделения эякулята были ночные поллюции,

происходившие примерно раз в месяц. Половую жизнь начал с мо-

мента женитьбы, в 24 года. В течение первых месяцев имел сно-

шения примерно раз в сутки (эксцессы — не более 2), затем уста-

новил ритм 2—3 сношения в неделю, который поддерживал до

45 лет; после этого постепенно перешел на одно сношение в не-

делю.

У жены, которая на 2 года моложе своего супруга, оргазм воз-

никает легко, и поэтому, несмотря на ускорение эякуляций у

больного, удовлетворение у нее получается почти всегда,

121

В течение первых 3 лет для предупреждения беременности си-

стематически применял прерванное сношение.

Рост обследуемого 164 см, вес 79 кг. Высота ноги 87 см (трох-

антерный индекс 1,88). Эндокринная система и вторичные половые

признаки без особенностей. Половой член в спокойном состоянии

имеет длину 6 см, окружность 9 см, головка закрыта, правое

яичко — 2 см по длинной оси, мягкое, атрофичное, левое — 5 см,

туго-эластической консистенции, слегка болезненное при умеренном

Рис. 24. Достаточно четкая структура «листа папоротни-

ка» у больного У. (наблюдение 23).

сдавливании. Ректально: простата увеличена, пастозна; после непро-

должительного мягкого массажа выделилось обильное количество

простатического сока. Под микроскопом: 2—5—9 лейкоцитов в по-

ле зрения, мало лецитиновых зерен. Со стороны нервной системы,

кроме выраженного общего гипергидроза, патологических отклоне-

ний не определялось.

На первом этапе лечение было направлено на имевшиеся явле-

ния хронического асептического простатита: проведен курс масса-

жей простаты в сочетании с ионофорезом кальция и фосфора. До-

стигнута значительная нормализация определяемых ректальным ис-

следованием проявлений. Проведенные гормональные исследования

показали картину, соответствующую возрастной норме.

Эякулят получен через 5 дней после предыдущей эякуляции.

Объем 2,5 мл, вязкость обычная, срок разжижения 40 минут, под-

вижных спермиев 80%, лейкоцитов — небольшое количество. Кол·

1

"

чество фруктозы через час после эякуляции 2300 γ. Феномен кри-

сталлизации — достаточно четкая структура «листа папоротника»

(рис. 24).

122

Однако, несмотря на все объективные признаки формального

улучшения, основные жалобы упорно держатся: эрекции — по-

прежнему ослаблены, и эякуляции наступают или после единичных

фрикций, или ante portas.

12/XII 1966 г. Первая хлорэтиловая блокада.

18/ХП. Сношений не имел. В основном поле блокады — явле-

ния ожога — I—II степени (активная гиперемия, отдельные не-

большие, с булавочную головку, пузырьки). Вторая хлорэтиловая

блокада в левом дополнительном поле.

26/ХП. Отмечает усиление эрекции, позволившее произвести

имиссию без помощи рук, и удлинение продолжительности сношения

до нескольких минут (жена даже выразила неудовольствие по по-

воду чрезмерной длительности полового акта).

В этот день блокада больше не производилась. Обследуемого

назначили на прием через несколько дней, чтобы выяснить вопрос

о необходимости дальнейшего лечения. Пришел через 3 дня. Сно-

шения происходили нормально.

Заключительный диагноз: хронический асептический простатит.

Вторичная патогенетическая форма ЕРА (с единичными ΕΑΡ—II).

Диагностика вторичной патогенетической фиксации

преждевременного 'семяизвержения ,в данном случае

основывалась «а наличии объективных признаков пер-

вичного поражения урогенитальной сферы в сочетании

с неэффективностью местной терапии и подкреплялась

положительным лечебным результатом, достигнутым

применением хлорэтиловых блокад. В других случаях

(и таких большинство) диагностику приходится -ставить

«вслепую» — rrptti отсутствии объективной урогениталь-

ной симптоматики. В шодобнык случаях значительную

опору представляет установление этиологических факто-

ров, дающих первоначальный толчок развитию всей це-

пи расстройств, а именно длительных систематизирован-

ных фрустраций (состояния полового возбуждения, со-

провождающиеся эрекциями, за которыми не следует

эякуляция), прерываний полового акта как метода пре-

дупреждения беременности, длительных абстиненции,

петтинга, а также установление факторов, способствую-

щих утяжелению местных дисциркулятор-ных рас-

стройств (сидячий образ жизни, или, наоборот, работа

в неудобном положении, порождающая застой крови в

органах малого таза, алкогольные эксцессы, злоупотреб-

ления наркотиками с выраженным тропизмом к сосуди-

стой системе и т. п.). Характерно, что именно в первых

трех группах расстройств особенно часто встречаются

представители «бродячих» профессий — моряки, геоло-

ги и т. д.

123

24. Больной Я-, 40 лет.

СФМ: 3—2—3/4—3—1/3—2—0/0 — 8/8/5/0^21

Обследуемый жалуется на слабость эрекций и быструю эякуля-

цию, что порождает нарекания со стороны женщин и вызывает у

него постоянное угнетенное состояние, заставляющее систематиче-

ски прибегать к алкоголю. Считает себя неудачником. Либидо про-

будилось с 7 лет, и тогда же систематически в течение нескольких

месяцев он проводил своеобразные половые игры в форме взаим-

ной фелляции и куннилингус со своей родственницей того же воз-

раста. При этом у него возникали эрекции, сопровождавшиеся сла-

дострастным чувством. Первый оргазм испытал в возрасте 18 лет,

когда встретился с девушкой, которая разрешала «все, кроме од-

ного», требуя чтобы он не лишал ее девственности. В течение года

проводил с этой девушкой встречи примерно раз в неделю, доводя

себя петтингом до эякуляции и оргазма. К концу этого года ста-

ло достаточно самых поверхностных ласк, чтобы вызвать эякуля-

цию и оргазм. Женился в 24 года. По настоянию жены, в течение

года практиковал с. interruptus, так как она не соглашалась ни с

какими другими методами предупреждения беременности. Эрек-

ции в этот период были «недолговременные» и слабые, но интрои-

тус удавался; эякуляции наступали после единичных фрикций; через

1 '/г часа повторял сношение, производя интерпозицию гениталий

при очень слабой эрекции, и начинал «елозить». Через несколько

минут эрекция начинала усиливаться, и тотчас же вслед за этим

наступала эякуляция. Жена жаловалась на головные боли и боли

в тазу и гнала его. То же самое повторялось с другими женщи-

нами. Первый брак был расторгнут в возрасте 36 лет. Через месяц

женился повторно. Вторая жена «терпела» в течение года, а затем

брак также был расторгнут. В первый год после женитьбы имел

сношения ежедневно, в последний год 2—3 раза в неделю. Всего

в жизни женщин, с которыми практиковал петтинг, было около

300, а таких, с которыми имел «инстинный» коитус, •— около 40.

Последнее сношение имел 2 дня назад, эрекция была ослаблена,

но интроитус удался (он может ввести и не эрегированный член),

и эякуляция наступила тотчас после имиссии; женщина, исчерпав

весь свой запас самых обидных слов и выражений, ушла, и на

этом с данной жещиной все кончилось, как и со столь многими

прежде.

Лечится на протяжении последних 18 лет препаратами панто-

крина, метилтестостерона, дарсонвалем, циркулярным душем, ви-

таминами, принял 5 курсов массажей простаты. Большинство ле-

чебных мероприятий помогало лишь на очень короткое время (не

больше недели): массажи простаты от одного курса к другому по-

могали все меньше.

Дневные поллюции всегда мог вызвать самыми поверхностны-

ми ласками, но сейчас начал «экономить себя» и в течение послед-

них 4 лет избегает условий, провоцирующих дневные поллюции.

С 26 до 36 лет был период систематического злоупотребления

алкоголем. Употребление алкоголя ухудшает эрекции, в то же вре-

мя эякуляции несколько задерживаются. Курит с 16 лет (1'/г пачки

сигарет в сутки).

В течение последних 3 лет работает на берегу: в течение часа

справляется с суточным объемом своих обязанностей, после чего

погружается в «психические переживания». До этого были частые

и продолжительные плавания и выезды в командировки.

124

Наследственность: отец — алкоголик, мать «очень нервная»,

жизнь в семье сложилась очень неудачно, родители между собой не

ладили, и сам он убегал от этих семейных картин и фактически

«рос на улице».

Объективно: рост обследуемого 187 см. Вес 97 кг. Объем груди

112 см. Ширина таза 36 см, ширина плеч 47 см, высота ноги 96 см

(трохантерный индекс 1,95). Общий гипертрихоз.

Язык отклоняется влево. Избирательное повышение правого

ахиллова рефлекса с ИРЗ в пределах всей голени. Ладони сухие,

теплые. Пульс: лежа 66, стоя 85 ( + 19).

Эмоционально лабилен, развязен, суждения прямолинейно-упро-

щенные.

Половой член длиной 9 см. Яички 6 см по длинной оси, напря-

жены, слегка болезненны при сдавливании. Ректально — без пато-

логических отклонений.

После первичного обследования назначена микстура Равкина.

Проведена первая социально-корригирующая психагогическая бе-

седа. Дана установка в максимально возможной степени отклю-

читься от фиксации на половой сфере.

5/XI 1966 г. Принимает систематически микстуру Равкина. От-

мечает, что стал спокойнее реагировать на «острые углы жизни»,

наряду с этим понизилась сексуальная возбудимость и в течение

последних 10 дней никаких сексуальных действий не предпринимал.

Проведена вторая психологическая беседа. Дана установка на ре-

гуляризацию половых отношений и перевод их на здоровую мораль-

но-бытовую основу (систематическая связь с одной женщиной, с

которой будут связывать прежде всего взаимные человеческие ин-

тересы). Сделана первая хлорэтиловая блокада.

28/XI 1966 г. За прошедшее время проведено 8 хлорэтиловых

блокад. Установил отношения с женщиной 44 лет, с которой его

роднит некоторая общность интересов. Были 3 интимные встречи;

эрекции вечером слабые, как и прежде, по утрам — очень силь-

ные. Первая эякуляция произошла после 4—5 фрикций, а после

примерно полуторачасового перерыва произвел повторное сноше-

ние; эякуляция при втором сношении произошла немного позже.

Женщина получила удовлетворение при всех сношениях, начиная

со второго.

11/Ш 1967 г. Проводит сношения регулярно 2 раза в неделю.

Достигнутая длительность сношений (около 2 минут) стойко удер-

живается. Вечерние эрекции по-прежнему ослаблены.

В приведенном наблюдении при отсутствии объек-

тивных симеттомов уроге'ниталь'ного поражения диагно-

стика основывалась на наличии набора этиологических

факторов, способствующих первичной урогенитальной

травматизации: ранние (с 7 лет) фрустрации, с 18 лет

систематический петтинг с частыми рецидивами до са-

мого последнего времени, очень своеобразная и травма-

тичная «техника» повтор<ного коитуса, частые выходы в

длительные морские рейсы с неизбежной абстиненцией,

сочетающейся с вибрациями; с момента перехода на

125

береговую работу — сидячий режим; и, кроме всего

этого, частые алкогольные эксцессы у курильщика. Проб-

ный курс местного лечения в данном случае не про-

водился, так как с самого начала очень четко выступала

отрицательная динамика проведенных в прошлом 5 кур-

сов массажей простаты, что дало возможность сразу

же приступить к лечению блокадами при опоре ня мас-

сированную корригирующую психагогию в плане со-

циальной реабилитации личности.

4 .  П е р в и ч н а я  п а т о г е н е т и ч е с к а я

д е з и н т е г р а ц и я  э я к у л я т о р н о й

с о с т а в л я ю щ е й

Одним из частых клинических вариантов преждевре-

менной эякуляции является синдром, характеризующий-

ся: 1) ранним выявлением первых симптомов (обычно —

с самого начала половой жизни), 2) связью с ночным

энурезом и 3) наличием объективно-неврологической

симптоматики, сходной с симптоматикой, встречающей-

ся лри «очном энурезе (см. главу II), и характерной для

топического симптомокомплекса парацентральных до-

лек.

Рассмотрим типичный пример.

25. Больной Щ., 25 лет.

Жалуется на очень быстрое наступление эякуляции, что обна-

ружилось в возрасте 20 лет, с началом половой жизни. Чтобы как-

го компенсировать этот дефект, практиковал, как правило, 2—3-

кратное сношение: при первом эякуляция наступала примерно пос-

ле 6 фрикций (не более 10), при повторных, следующих за пер-

вым после небольшой паузы, —• не более 20. Проверил себя на

продолжительной связи, понимая, что паузы способствуют более

быстрому семяизвержению: при частоте сношений 2 раза в неде-

лю длительность оставалась той же. Однажды при интимных лас-

ках, продолжавшихся в течение нескольких часов, наступила дней

мая поллюция.

Самый продолжительный в своей жизни половой акт, когда бы

ло до 30 фрикций, имел в состоянии алкогольного опьянения.

Имел в жизни одну длительную половую связь, не считая 3—

единичных встреч со случайными женщинами. Во всех случая:

эякуляция наступала чрезвычайно быстро. Исключение «форшпиля

несколько удлиняло акт (примерно на 2—3 фрикции). Измененш

положения на нижнее не дало ощутимой разницы в длительное! ι

сношения. Активность женщины способствует еще большему уско

рению эякуляций. Последнее сношение было около 8 дней назад

двукратный коитус с очень быстрыми эякуляциями и при первом

и при втором сношении; по окончании очень скоро появилась эрек

ция, достаточная для третьего сношения, но уже не было жел.ч

ния.

126

Ночной энурез до 5 лет. Эякуляции при эротических сновиде-

ниях всегда происходили — «ante portas».

Чрезвычайно мнителен, тормозим, по складу высшей нервной

деятельности меланхолик. Занимается легкой атлетикой (имеет

II разряд по прыжкам в высоту) и самбо. Всегда показывает луч-

шие спортивные результаты там, где требуются короткие концент-

рированные схватки, но быстро «выдыхается» в видах, имеющих

более затяжной характер.

Объективно: анизокория  D > S , выявляющаяся на фоне расшире-

ния (при обследовании спиной к источнику света). Избирательное

повышение ахилловых рефлекеов с расширением и инверсией реф-

лексогенных зон: справа в пределах дистальной трети голени, сле-

ва — до ее середины. Очень легкий хоботковый рефлекс и четкий

симптом Маринеско—Радовичи с обеих ладоней.

.

r

i/IV 1966 ]'. Сделана первая хлорэтиловая блокада.

7/IV. В ночь с 5 па 6 апреля имел двукратный коитус. Первое

сношение (впервые в его жизни) продолжалось очень длительно —

насчитал около 300 фрикций, после чего счет прекратил. Отмечает,

что оргазм при этом носил качественно иной характер •— был

острее, -диффузнее и продолжительнее. После перерыва в 40—50

минут провел второе сношение, которое протекало 1—2 минуты.

Через некоторое время после этого появились эрекция и желание

повторить коитус еще раз, но удержался.

В полном несоответствии с достигнутым результатом остается

HOI руженным в сомнения («я может быть, это от усталости, я нака-

нуне много ходил*).

В дальнейшем проведен полный курс из 10 блокад хлористым

ЙПЫОМ. Хотя наступление эякуляций заметно замедлилось (в раз-

ные дни —• различно, от 40 до 400 фрикций), обследуемый оста-

вался во власти сомнений, с которыми он сжился за прошедшие с

момента обнаружения расстройства 5 лет.

Катамнестическое обследование, проведенное через 6 месяцев,

показало, что достигнутый лечебный эффект держится стойко.

Диагноз: синдром парацентральных долек с ЕРА — I у личности

с выраженными чертами тревожной мнительности.

Мы намеренно предпослали последнему наблюдению

подробное описание расстройства больного Я· (наблюде-

ние 24), имея в виду еще раз подчеркнуть мысль, фор-

мулированную в начале предыдущего раздела: различ-

ные клинические формы, рассматриваемые в данной

главе, связаны постепенными переходами, и если, вы-

ражаясь фигурально, больной Я· является правофланго-

вым в своей группе, то Щ. стоит на левом фланге сле-

дующего вариационного ряда, а главное — оба ряда не-

посредственно примыкают один к другому.

Что же касается внутренней природы положитель-

ной корреляции между нарушениями половых функций

и ночным энурезом, то Н. И. Пашинова (1966) в своей

работе «Связь энуреза с импотенцией», помимо указания

на целый ряд клинических параллелей, общность эм-

127

брио-морфогенеза полового и мочепузырного аппарата ;

совместную локализацию их коркового представитель

ства в пределах парацентральных долек, подкрепляе

эти данные своими оригинальными исследованиям;:,

устанавливающими сходство функциональных состояни,!

коры больших полушарий головного мозга при наруше

киях как половых, так и мочепузырных функций (см.

также другие работы Н. И. Пашиновой).

5.  П с и х о г е н н ы е  ф о р м ы

п р е ж д е в р е м е н н о й  э я к у л я ц и и

Если оглянуться назад и сопоставить уже рассмот-

ренные формы преждевременной эякуляции, нетрудно

видеть, что основной патогенетический процесс мо-

жет разыграться на различных иннерватарных уров-

нях.

Так, при преждевременной эякуляции, обусловленной

поражением урогенитального аппарата, патологический

очаг на первых стадиях заболевания не выходит за пре-

делы самого урогенитального аппарата и ускоренное

срабатывание спинальных центров эякуляции обуслов-

ливается повышенным притоком импульсов из находя-

щегося в состоянии длительной ирритации соматическо-

го очага поражения, локализующегося вне центральной

нервной системы. Другими словами, в данном случае то-

пика основного  н е р в н о г о нарушения ограничивается

зоной, лежащей между концевыми окончаниями пери-

ферических нервов и экстраспинальными образования-

ми, непосредственно с ними связанными, а максималь-

ное распространение «волны» ирритации еще не выхо-

дит за пределы тех образований центральной нервной

системы, которым присущи лишь самые элементарные,

чисто машинообразные формы нервных реакций.

При следующей форме преждевременной эякуляции,

когда происходит титуляризация чисто нервных меха-

низмов и когда утрачивается зависимость от соматиче-

ского очага на периферии, положение коренным обра-

зом меняется: волна ирритации, исходящая из этого

очага, выходит за пределы иннерваторных сегментов,

непосредственно связанных с урогенитальной сферой, и,

перемещаясь в краниальном направлении, достигает тех

уровней иннерваторной иерархии, которым присуще

свойство пластичности, фиксации следов раздраже-

128

ний. Сегодня у нас нет еще в руках данных, позволяю-

щих указать точную локализацию патологического про-

цесса при этой форме ejaculatio praecox. Поскольку, од-

нако, никто никогда не представлял доказательств,

подтверждающих наличие у человека спинномозговой

памяти (т. е. способности фиксации энграмм спинным

мозгом), можно определить по крайней мере нижнюю

границу по кранио-каудальной оси, высказав предполо-

жение о супраепинальной локализации процесса-к мо-

менту достижения стойкой титуляризации.

И, наконец, в тех случаях, где имеется объективно-

неврологическая симптоматика, указывающая на вовле-

чение в патологический процесс парацентральных долек,

с достаточной четкостью выступает кора больших полу-

шарий как верхний предел диапазона возможных топи-

ческих локализаций.

Однако на корковом уровне не только выделяются,

но и противостоят друг другу по крайней мере три раз-

личных вида расстройств.

В одних случаях расстройства эякуляции существуют

сами по себе, вне связи как с ядром личности больного,

так и с психотравматизирующими ситуациями, могущи-

ми провоцировать и фиксировать ускорение эякуляции;

в этих случаях расстройства эякуляции не входят в кар-

тину общего невроза. В этой группе преждевременна;»

эякуляция проявляется как расстройство, хотя и корти-

кальное, но разыгрывающееся в рамках тех простейших

кортикальных полей, которые выделяются как проекци-

онные и на уровне которых осуществляются интеграции,

осуществляемые либо за порогом, либо на пороге созна-

ния. Если даже у носителя подобного синдрома, и раз-

вивается общий невроз, который может отягощать ос-

новной синдром, все же эти невротические проявления

почти никогда полностью не сплавляются с симптоматл-

кой сексологического синдрома, который продолжает

контур'ироваться как самостоятельный, целостный струк-

турно-клинический феномен. Рассмотрению этой формы

был посвящен предыдущий раздел данной главы.

В других случаях расстройство эякуляции по времени

развития, степени выраженности и синхронности с ря-

дом других симптомов представляет собой не более чем

компонент общего невроза, носит вторичный характер в

противоположность предыдущей форме, расстройство

эякуляции здесь не более чем симптом, который рож-

0 Г. С. Васильченко 129

дается, когда рождается общий невроз, и с ним же уми-

рает. Рассмотрению этой разновидности преждевремен-

ной эякуляции будет посвящен следующий раздел.

В данном же разделе речь будет идти о той форме

преждевременной эякуляции, в формировании которой

основную роль играет психогенная травма.

При других формах больной может испытывать по-

верхностные сомнения. При психогенной форме преж-

девременной эякуляции именно с момента нанесения

психической травмы, больно ранящей самолюбие и за-

трагивающей какие-то особо чувствительные стороны

личности, начинается формирование стойкого патологи-

ческого комплекса, определяющего всю клиническую

картину.

Физиологическим коррелятом данной формы являет-

ся образование в корковых условнорефлектор'ных ком-

плексах половой сферы дополнительного очага возбуж-

дения, создаваемого страхом и ожиданием повторе-

ния неудачи. Усиливая по правилу взаимодействия двух

очагов возбуждения основной (доминантный) иннерва-

торный комплекс, этот дополнительный очаг создает

э к з а л ь т а ц и ю , проявляющуюся ускорением эякуля-

ции. Поскольку же повторение ускоренной эякуляции

усугубляет первичную психотравматизацию, происходит

дальнейшее нарастание градиента возбудимости в до-

полнительном очаге, и образуется порочный круг. Спо-

собность высших отделов центральной нервной системы

заранее моделировать течение сложных иннерваторных

последовательностей оборачивается против их носите-

ля — формируется невроз ожидания как частный пато-

физиологический коррелят расстройства.

Так, например, один наш больной писал: «...Настроение перед

сношением у меня такое, как будто я уверен заранее, что не удов-

летворю жену... Даже когда я ее целую, меня жжет мысль, что я

ее не удовлетворю...».

Самым частым этиологическим фактором, провоци-

рующим психогенную преждевременную эякуляцию,

является вербализованный упрек со стороны женщины

(при частом повторении принимающий форму «словесно-

го хлыста»). Самым же частым  п о в о д о м к вербали-

зации первого упрека является уже встречавшееся нам

постабстинентное физиологическое ускорение эякуля-

130