СИСТЕМНЫЕ НЕВРОЗЫ И ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (Г.С. ВАСИЛЬЧЕНКО)

3) своевременность наступления эякуляции (по истече-

нии копулятивной стадии; во всяком случае как мини-

мум после интроекции); 4) синхронность эякуляции и

оргазма; 5) энергичность, активный характер самого ак-

та семяизвержения; 6) острота и особая качественная

тональность оргастического ощущения.

II. Преждевременная эякуляция

в составе различных сексопатологических

синдромов

1 . П р е ж д е в р е м е н н а я э я к у л я ц и я

( м н и м а я и и с т и н н а я )

при п с е в д о и м п о т е н ц и и

Говоря о мнимой преждевременной эякуляции при

псевдоимпотенщга, мы сознательно допускаем синоними-

ческую тавтологию. Делается это с тем, чтобы лишний

раз подчеркнуть особую важность классического прин-

ципа primum поп посеге для расстройств, связанных с

половой сферой. Ввиду особой ранимости мужской пси-

хики в отношении любого, даже кажущегося, проявле-

ния половой несостоятельности, прежде чем назначать

какое бы то ни было лечение больному, предъявляюще-

му жалобы на импотенцию (поскольку самый невинный

механически выписанный рецепт и самая невинная ме-

ханически назначенная физиотерапевтическая процеду-

ра утвердят в больном убеждение о наличии у него

ужасного и постыдного, с его точки зрения, заболева-

ния), врач должен прежде всего поставить перед собой

кардинальный вопрос, а имеется ли в данном случае

расстройство потенции?

Рассмотрим следующее наблюдение.

16. Шофер С, 24 лет, жалуется на ослабление эрекций и уча-

шенные ночные поллюции (до 2—3 раз в неделю). К. заключению

о наличии у себя нарушений в половой сфере пришел около 3 лет

назад, когда во время «возни» с девушкой у него наступила эяку-

ЛЙЦИЯ. Происшедшее сильно его смутило, немедленно прекратил

дальнейшие активные действия, а на следующий день обратился

" врачу. После долгих хождений из одного кабинета в другой (боль-

шинство специалистов ссылалось на то, что половые расстройства —

не их специальность) он, наконец, попал к частному врачу, тот

отнесся к нему «внимательно» (беседа продолжалась минут 10—15)

- узнав, что пациент с 12 лет начал заниматься онанизмом (внача-

ле ежедневно, а за последние годы — 2—3 раза в «еделю), тотчас

*е предписал ему полное половое воздержание и назначил обще-

Укрепляющее лечение — пилюли со стрихнином и мышьяком, панчо-

· 99

крин в каплях и фитин в таблетках. Поскольку дневная эякуля-

ция, заставившая С. искать врачебной помощи, глубоко его потрясла,

он выполнял все предписания педантично. После прекращения она-

низма у него резко участились ночные поллюции: если прежде они

случались не чаще 1 раза в 2—3 месяца, то теперь происходили

не реже 1—2 раз в неделю. Проведя нескольких курсов лечения

у этого врача и убедившись, что положение не улучшается, больной

стал искать помощи у других врачей, ездил в другие города, испы-

тал действие многих физиотерапевтических и медикаментозных мето-

дов, однако состояние его становилось все хуже: ночные поллюции

еще больше участились, стал плохо спать по ночам; днем, напротив,

при длительных рейсах стал отмечать сонливость, чего прежде ни-

когда не было, вслед за этим пришла пугающая мысль о возмож-

ности «вывалиться в кювет» или «налететь на встречную машину»,

появилась несвойственная ему раздражительность. Лишь изредка,

главным образом после окончания очередного курса лечения, с

целью оценить его результативность, разрешал себе принять уча-

стие в вечеринках, на которых бывали женщины, и иногда завя-

зывал интимные знакомства. Когда дело доходило до объятий и по-

церуев, у него возникали сильные и мучительные эрекции, застав-

лявшие его тесно прижиматься к женщине. Он «становился беше-

ным», «целовал взасос», и здесь, как правило, у него наступала

эякуляция, что всегда вызывало крайнее смущение и растерянность,

заставляя «бежать с позором». Во время последней «пробы», носив-

шей более затяжной характер, отметил, что к моменту наступления

эякуляции эрекция несколько ослабела.

Диагноз: бытовая (абстинентная) форма преждевременного се-

мяизвержения до степени адекватных дневных поллюций с начинаю-

щейся редукцией в форме ослабления эрекций

. Вторичная неврасте-

ния.

Все врачи, приложившие руки к «лечению» обсле-

дуемого С, явно не отдавали себе отчета в том, что для

здорового мужчины в возрасте 21—24 лет состояние дли-

тельной половой абстиненции является противоестест-

венным. Некоторые из них направляли свои лечебные

усилия на уменьшение частоты ночных поллюций, реко-

мендуя местные холодные обливания тазовой области

на ночь, а иные не останавливались даже перед назна-

чением депотенцирующих медикаментозных средств

(anaphrodisiaca). He говоря об абсолютной 'неэффектив-

ности гипотермических сидячих ванн в том смысле, как

это представлялось врачам, дававшим эту рекоменда-

цию, проявлением вопиющей сексологической неграмот-

ности является сам факт активного направления тера-

певтических усилий против ночных поллюций, этой ес-

тественной физиологической меры, которой организм

защищался от тех ненормальных условий, в которые он

Сокращенная запись — абстинентная форма PDA — II.

100

был поставлен. Что данный больной в течение столь

длительного времени смог противостоять мощному по-

току воздействий, чудовищных по своей терапевтиче-

ской необоснованности, и лишь к концу 3-го года выявил

частичное ослабление эрекций, можно объяснить толь-

ко силой его половой конституции. Подтверждением си-

лы половой конституции у данного больного и отсутствия

у «его каких бы то ни было серьезных сексологических

расстройств является быстрота излечения, наступившая

после единственной психотерапевтической беседы, под-

крепленной одной хлорэтиловой блокадой.

Содержание этой единственной психотерапевтиче-

ской беседы, проведенной с пациентом, было направлено

на: 1) объяснение постоянного характера выработки у

мужчины половых продуктов, не прекращающейся

вплоть до старости, и физиологической настоятельности

периодического выведения этих продуктов; 2) снятие

страха перед поллюциями, принявшего у этого больно-

го в результате объединенных усилий пользовавших его

врачей необычайно стойкий характер; ему объяснили,

что у холостого мужчины, не имеющего половых енэ-

шений и прекратившего мастурбацию, поллюции, как

ночные, так и дневные, являются единственным и совер-

шенно естественным механизмом, обеспечивающим фи-

зиологическую периодичность сексуального цикла; при

этом было подчеркнуто, что в данном случае частота

поллюций является отнюдь не болезненным симптомом,

а, напротив, индикатором уровня половой потребноеш

и силы половой конституции; 3) в заключение была о,а-

на настоятельная рекомендация нормализовать половые

отношения на здоровой морально-бытовой основе и бы-

ло подчеркнуто, что у него нет каких бы то ни было по-

ловых расстройств, и что ему не только можно, но и

н у ж н о жениться.

Единственным рецептом, выданным больному, был

рецепт на 5 ампул хлористого этила. Проведение курса

блокад предполагалось потому, что в то время мы не

были уверены, что навязанная данному больному в те-

чение 3 лет абстиненция не нарушила как естественных

межцентральных отношений, так и естественного нейро·

эндокринного равновесия. При этом, однако, было под-

черкнуто, что мы не проводим лечения у пациентов, жа-

лующихся на преждевременное семяизвержение до тех

пор, пока они не наладят регулярных половых отноше-

101

ний, что рецепт выписан авансом, на будущее, и пока он

не выполнит указаний врача, являться на прием ему не

следует.

Через неделю пациент пришел на прием и расска-

зал, что, решив поверить данным ему указаниям, провел

целую ночь с женщиной; на этот раз принимал меры к

тому, чтобы не

ДОПУСТИТЬ СО

своей стороны никаких

бур«ых проявлений, и ему удалось достичь стадии вза-

имного обнажения; однако семяизвержение наступило

при первом же прикосновении к половым органам жен-

щины; в тот момент пришлось призвать на помощь всю

свою волю, чтобы не убежать, как прежде (косвенно

этому противодействовали 'разумное поведение женщи-

ны и то, что «а этот раз он был раздет). Будучи глубо-

ко тронут поведением женщины и желая как-то проя-

вить это свое чувство, продолжал объятия и поцелуи;

буквально через несколько минут вновь возникла силь-

нейшая эрекция, и он впервые в жизни провел половой

акт, который, по его исчислению, продолжался около

минуты. Под утро провел еще одно сношение, пример

но той же длительности. С тех пор встречался с этой

женщиной каждый вечер, иногда оставался у нее >на всю

ночь.

Пациенту была проведена хлорэтиловая блокада,

причем ему было указало, .что практика прошедшей не-

дели показывает, что -необходимости .в проведении ка

кого бы то ни было лечения нет.

Абстинентная разновидность бытовой формы ejacu-

late ргаеюок (являющейся по существу мнммкэй) может

наблюдаться и у женатых мужчин.

17. Больной Е., 39 лет, по условиям работы в течение последних

l'/a лет может приезжать к жене примерно раз в месяц на несколь-

ко дней. При первых сношениях эякуляции происходят очень быст-

ро — иногда по прошествии примерно минуты, иногда после де-

сятка фрикций. За последнее время больной отмечает, что и эрек-

ции при первых сношениях также бывают несколько ослаблены (хо-

тя иеудач или затруднений интроекции никогда «е было). К концу

пребывания с женой устанавливается обычная длительность сно-

шения (порядка 3—4 минут), и эрекция приобретает обычную вы-

раженность. В это время, однако, приходится возвращаться к месту

работы, и в течение первых дней он страдает как от избытка поло-

вого возбуждения, так и от частных и неуместных эрекций.

Характерно, что, заполняя СФМ (см. приложение 1, стр. 169), боль,

ной по собственной инициативе дал двойную разметку: «до приезда

к жене и в самом начале» (А) п «при отъезде» (Б):

А: 3-2—2/2—2,5—2/2—1—2/1—7/6,5/5/1—19,5

Б; 4-3-4/3—4—3/4-3-3/3—11/10/10/3—34

102

Поскольку чисто бытовой генез отмечаемых у больно-

го Е. явлений гае вызывал никаких 'сомнений (при объ-

ективном обследовании не выявлено никаких патологи-

ческих отклонений), ему было указано на необходимость

установить регулярный ритм половых отправлений, к

чему у него есть возможность, для реализации которой,

однако, супруги должны примириться с некоторым

сокращением семейного бюджета. Как будет показано

«иже, систематизированные абстиненции отнюдь не без-

различны для половой дееспособности.

Интересно отметить, что некоторые обследуемые, на-

чиная произвольно регулировать ритм половых отправ-

лений, еще более усугубляют явления абстинентного

ускорения эякуляций.

18. Больной У., 25 лет.

СФМ: 4—2—3/3—3—2,5/3—1,5—0,5/1—9/8,5/1—23,5.

Жалуется на ускоренное семяизвержение, которое большей частью

происходит до наступления удовлетворения у жены. Женился 3 года

назад на девушке, легко справился с дефлорацией; сексуальность

у жены пробудилась очеш> быстро, месяца через два после начала

регулярной половой жизни; г тех пор регулярно напитывала сргазм,

который наступал у нее примерно через минуту после интроитуса.

Третий отпуск после женитьбы супруги получили в разное вре-

мя. В период своего отпуска обследуемый на 10 дней уехал в дерев-

ню навестить своих родителей; вернувшись из поездки в дерезшо,

с трудом дождался возвращения жены с работы («весь дрожал от

нетерпения»); эякуляция произошла очень быстро, буквально через

10—15 секунд, а жена высказала предположение, что он «израсходо-

вал себя на деревенских девок» Молча проглотив обиду, решил

«поднакопить сил» и «доказать» жене свою «мужскую состоятель-

ность». От коитуса через день, который практиковал до этого и при

котором эякуляция наступала через 2—3 минуты, перешел к одному

сношению в 4—5 дней. С тех пор, однако, вопреки его ожиданиям

(!), эякуляции происходят по прежнему быстро, после 20—30 фрик-

ций, удовлетворение у жены наступает не чаще чем в

/s всех сно-

шений, и «пира в семье больше нет».

Диагноз: абстинентная разновидность бытовой формы ejacvla-

tio ргаесох relativa (EPR—1) с начальными признаками перехода

ь психогенную форму.

Психотерапия^данного случая была чрезвычайно лег-

ка. Стоило поставить перед обследуемым вопрос о его

собственных объективных наблюдениях над влиянием

ритма половых отношений на скорость наступления эяку-

ляций и заставить его осознать этот вопрос (что произо-

шло не сразу), как он припомнил, что, действительно,

когда он одно время практиковал ежедневные сношения,

наступление эякуляции задерживалось до 5—6 минут,

а при нескольких сношениях в сутки —• даже до 20 минут,

103

причем у жены получалась до 2—3 оргазмов. «Как же

это я такую простую вещь проглядел, — заключил обсле-

дуемый, — ведь я последний год над обоими зверствовал,

сам себя подавлял, просто на стены порой лез, а марку

выдерживал».

Вторая разновидность бытовой формы ejaculatio

praecox (в большинстве случаев проявляющаяся как

ejaculatio praecox relative) обусловливается несоблюде-

нием элементарной «техники» жоитуаа, а иногда просто

чрезвычайно низкой общей культурой мужчины, грани-

чащей с хамским отношением к женщине.

Как уже говорилось, пунктом, от которого формаль-

но начинается развертывание копулятивного цикла, явля-

ется момент возникновения половой доминанты, знаме-

нующей включение в иннершторную констелляцию пси-

хической составляющей, соответствующая выраженность

которой является непременным условием успешного про-

текания всех последующих стадий полового акта. Для

женщины эта закономерность имеет не менее важное

значение, чем для мужчины.

В практике повседневной, жизни случается, что муж-

чина, почувствовав побуждение ικ интимной близости,

ориентируется только на самого себя и берет женщину

«с хода», совершенно не интересуясь ее макзтроением,

расположением, не давая себе труда как-то ее психоло-

гически и физиологически подготовить; бывает и так, что

мужчина, читающий книгу, лежа в кровати рядом со

спящей женой, возбудившись чтением эротической сцены,

тут же начинает сношение и, естественно, ко времени,

когда у него наступает эякуляция, жена не всегда успе-

вает даже проснуться.

Чаще, однако, несоблюдение элементарной «техни-

ки» коитуса, проявляющееся обычно количественной ре-

дукцией или качественной обедненностью подготови-

тельной или заключительной фаз, имеет место вследствие

простого игнорирования их значения. Встречаясь относи-

тельно редко в чистом виде, .недооценка, игнорирование

или неспособность практического 'воплощения элементов

Vor- и Nach spiel чрезвычайно часты как побочный ком-

понент, отягощающий либо синдромы другого происхож-

дения, либо чисто житейские разногласия. В резуль-

тате женщина может предъявить претензии о «наступ-

лении у нее сексуального удовлетворения при вполне

достаточной длительности полового акта.

104 ι

19. Больной Э., 36 лет.
СФМ: 3—2—3/3—3—3/3—2/1—8/9/7/1—25.

Жалуется на отмечаемое после периодов полового воздержания

очень быстрое наступление семяизвержения (иногда через минуту,

а то и через 30—40 секунд). После возобновления привычною рит-

ма половой активности эякуляция наступает, как обычно, минут

через 5. Пытался воздействовать на момент наступления эякуля-

ции сокращением интервалов между сношениями, но даже при

значительном учащении не удавалось продлить сношение больше

чем вдвое; дополнительным вмешательством (урежение темпа фрик-

ций, отвлечение внимания) не удавалось продлить акт долее

150—200 фрикций (лишь иногда до 350 и 400). Считает, что норма

длительности сношения должна составлять не менее 150 фрикций,

так как при меньшей длительности не наступает удовлетворения у

женщины.

Считает себя больным около года; сам указывает, что «когда

стал анализировать, все пошло хуже». Два года назад при моче-

испускании беспокоили болевые ощущения в промежности к гени-

тальной области, тогда же отмечал отхождение камней. Была диа-

гностирована почечнокаменная болезнь; перешел на диету, регулярно

лечился на курорте Трускавец, и состояние нормализовалось.

Раннее развитие протекало в сельской местности; по окончании

школы сразу поступил в институт; учился средне, но переэкзамено-

вок никогда не было («брал трудом»). Сам себя характеризует

как человека со слабой волей. Настойчивость средняя, очень тер-

пелив, уравновешен и чрезвычайно отходчив. Всегда был мните-

чен. Трудно приспосабливается к изменению привычного уклада, а

привыкнув, легко его выдерживает.

Либидо с 16 лет. Первый оргазм в 17 лет, при половом сно-'

шении. Онанизм с 17 лет, в течение 6 месяцев; прекратил потому,

что увеличилась учебная нагрузка, а также понял, что это угро-

жает дурными последствиями.

Половая жизнь с 17 лет с девушкой тех же лет (6 сношений).

Первый коитус «нормальный» (в то время фрикции еще не считал,

но «во всяком случае не менее 150»).

Женился в 25 лет на женщине, имеющей сексуальный опыт. Же-

не в нагтоящее время 35 лет, у них дочь 8 лет.

Активность в браке: в первый год почти ежесуточно (первый ме-

сяц до 2 раз), с 27 лет — 2—3 раза в неделю. Последний год —

2 раза в неделю (прочитал, что это — рекомендуемая гигиени-

ческая норма и к тому же это соответствует его собственному рит-

му).

Сексуальность жены пробудилась сразу (она начала половую

жизнь с 15 лет), оргазм у нее бывает в 40—70% сношений. Отноше-

ния с женой очень хорошие; однако вскоре после женитьбы был пе-

риод, когда он упрекал ее прошлой связью, и это вызвало явное

охлаждение и у «его самого, и у нее.

Формы проведения коитуса чрезвычайно стандартизованные:

всегда только вечером и только в вентро-вентральном положении,

женщина снизу. Лишь в самом начале брачной жизни пробовал

иногда другие положения, но ощущения у него были «не те», к

тому же жена в то время реагировала на подобные эксперименты

отрицательно, и он «установил трафарет». Продолжительность

предварительных ласк измеряется секундами, и сами ласки сво-

дятся к стандартному объятию (руки никогда не опускались ниже

105

поясницы) и поцелую в губы. На вопрос о поцелуях в другие

места с некоторым недоумением отмечает, что ему это никогда не

проходило в голову и он за все 13 лет супружеской жизни не по-

целовал жену никуда, кроме губ. Отмечает также, что, имея в ви-

ду график времени, жена иногда делала ему упрек: «ты — человек-

машина». В первые месяцы после женитьбы жена начала участво-

вать двигательно в половом акте, но так как это. вызвало у него

ускорение эякуляции, он дал ей это понять, и она раз и навсегда

«затормозилась».

Последний коитус: эякуляция минуты через 4, оргазм яркий; в

ту же ночь повторил акт — эякуляция минут через б—7.

Период полной половой абстиненции в течение года в возрасте

25 лет (жил в маленьком поселке, где все друг друга знали);

абстиненцию переносил легко («вкус пришел позже»); несколько

беспокоили спонтанные эрекции и случались эротические снови-

дения, но без поллюций; к мастурбации не прибегал.

Методы контрацепции: в начале брака не предохранялись, а

последние 3 года — «по календарю». У жены было 4 беременности

(из них 3 аборта).

Спонтанные эрекции по ночам регулярны, днем не беспокоят.

Поллюций никогда не было.

Алкоголь употребляет умеренно. Под влиянием алкоюля про-

должительность сношения удлиняется. Не курит.

В возрасте 22 лет при автомобильной аварии получил травму с

длительной потерей сознания (пришел в себя уже в больнице).

Объективно: рост 165 см. Окружность грудной клетки 85,5 см.

Ширина плеч 44 см, ширина таза 32,5 см; высота ноги 87 см (тро-

хантерный индекс 1,89). Отсутствует оволосение на туловище н

конечностях; несколько редуцировано оволосение на лице. На

лобке — четкая горизонталь (женский тип оволосения).

Отставание правого угла рта при оскале зубов. Отклонение

языка вправо. Повышение всех сухожильно-надкостничных рефлек-

сов справа (ахиловы — с ИРЗ: слева в пределах дистальнон

трети голени, справа — но всей передней поверхности голени).

Кавернозный рефлекс 3/3. Ладони влажные, холедные, с умерен-

ным акроцианозом. Пульс лежа 60, стоя 64 удара. Дермографизм:

белый не выражен, красный появляется через 7 секунд к держит-

ся в течение l'/г минут.

Половой член: длина 10 см, окружность 9,5 см. Яички 4 см по

длинной оси. Ректально: простата маленькая, мягко-эластической

консистенции. Междолевая бороздка четкая. Пальпация безболез-

ненна. Своды недосягаемы. Под микроскопом: лейкоциты 20—25 в

поле зрения, лецитиновых зерен немного.

Диагноз: преморбидно-компенсированное конституциалыюе сни-

жение нейро-гуморальной составляющей с ejaculatio tarda. В мо-

мент обследования: дисгармония половой жизни, обусловленная

инконгруентностью оргазма у партнеров вследствие несоблюдения

мужем элементарных требований техники коитуса. Почечнокамен-

ная болезнь. Хронический простатит с исходом во вторичную атонию

простаты Остаточные явления компенсированной тразматнческой

энцефалопатии.

Парадоксальность данного наблюдения в том, что

самообвинение в якобы имеющейся преждевременной

106

эякуляции выдвигается при наличии ejaculatio tarda, ко-

торая сменяется относительным ускорением эякуляций

лишь после периодов полового воздержания. Обеднен-

дость элемента «игры» как количественная, так и ка-

чественная, 'распространяющаяся как иа подготовитель-

ную стадию, так и на сам коитус, выступает IB этом на-

блюдении достаточно четко. Следует обратить внима-

ние иа одну из 'многочисленных психотехнических оши-

бок обследуемого: IB первые же месяцы после брака, ког-

да жена, выйдя из периода первичной скованности, по-

пыталась включиться дйигательно в лотовой акт, обсле-

дуемый со двойственным его поведению слепым эгоиз-

мом подавил эти ее попытки, и жена, по «го собственно-

му меткому определению, «затормозилась». Несколько

позже ее заторможенность усиливается и поддержива-

ется его упреками в том, что она до встречи с «им жила

с другим мужчиной. Таким образом, ведя себя крайне

эгоистично, даже не пытаясь проявить какой бы то ни

было интерес к индивидуальным склонностям жены, об-

следуемый сам наглухо закрыл те эмоциональные шлю-

зы, которые обязательно должны быть открыты у вся-

кой женщины еще в подготовительной стадии, чтобы

обеспечить ту психо-физиощюгичеакую настройку, без ко-

торой у женщины Hie может быть оргазма. Явно не отда-

вая себе отчета в том, что женщина, которую насилуют,

не может испытать оргазма и что для получения удовлет-

ворения от коитуса решающее значение имеет к а ч е с т -

в о, больной загнал и себя и жену в тупик, абсолютизи-

ровав к о л и ч е с т в е н н у ю сторону — длительность

полового акта, превратив ее в самоцель; в какой-то

фетиш.

В патогенезе и корригирующей психотерапии рас-

сматриваемой разновидности бытовой формы ejaculatio

ргаесох необходимо учитывать два момента. Первый —-

поскольку инициатива к началу интимной близости в

большинстве случаев исходит от мужчины, момент об-

разования половой доминанты у него (точка Дм на

рис. 23) опережает момент образования половой доми-

нанты у женщины (точка Дж на рис. 23). Если допустить,

что темп нарастания полового (Возбуждения вплоть до

интроитуса одинаков как у мужчины, так и у женщины,

мы все же получим значительное опережение его у муж-

чины (достаточно сравнить уровень кривой мужчины над

точкой Дж). В результате нередким исходом явится ва-

107

риант, отраженный ш рис. 23. К моменту, когда у муж-

чины эякуляторная стадия сменяется рефрактерной и

наступает детумесценция с неизбежным прекращением

фрикций, женщина не достигает линии К, определяющей

критический уровень возбудимости (порог) ее орлазма,

и остается (неудовлетворенной.

Рис. 23. Механизм ненаступления оргазма у женщины при ре-

дукции стадии предварительных ласк.

М — кривая интенсивности нервного возбуждения у мужчины; Ж —

то же у женщины; К -— критический уровень возбудимости, необходи-

мый для возникновения оргазма; Дм — момент образования половой

доминанты у мужчины; Дж — то же у женщины; Ин — момент ин-

троокции.

Положение к тому же осложняется вторым момен-

том — крайней индивидуализираванностыо значения от-

дельных эрогенных зон у женщин. В то время «ак у

мужчины основная эрогенная зова одна и практически

все сензитивные восприятия полового характера идут

через головку пениса, у женщины такой элементарной

поляризации нет. И действительно, у некоторых женщин,

у которых стандартная форма коитуса продолжитель-

ностью β 1—2 минуты не приводит к оргазму, последний

наступает через 15—20 секунд под влиянием изолирован-

ного раздражения грудных сосков. Подсказать партне-

рам необходимость определения индивидуальной топо-

графии эрогенных зон женщины и нахождения достаточ-

но эффективных и в то же время приемлемых с точки

зрения возможных этических и эстетических задержек

108

форм подготовительных ласк — важнейшее условие те-

рапевтического успеха при рассматриваемом типе рас-

стройств.

От тех форм нарушений, в основе которых лежат не-

значительные расхождения во времени наступления ор-

тазма у двух здоровых в сексуальном отношении парт-

неров, обусловленные лишь их (неопытностью и недостат-

ками чисто технического порядка, следует отличать

третью разновидность, при которой грубая инконгруент-

«ость обусловливается резким .патологическим сниже-

нием половой возбудимости у женщины, доходящим до

абсолютной аноргаэмии; в подобных случаях само по

себе культивирование сексуальной техники ничего дать

не может, и требуется серьезное обследование и лечение

основного сексопатологического синдрома у женщины.

В рамках рассматриваемой вами темы очень важно

помнить, что в жизни такая женщина, услыхав от под-

руги, что та испытывает во время полового акта иакие-

то совсем ей непонятные, но, судя по восторженному опи-

санию собеседницы, чрезвычайно приятные ощущения,

может прийти к выводу, что ее муж страдает импотен-

цией. К сожалению, нередко они передают это свое глу-

бокое убеждение не только ни в чем не повинному суп-

ругу, но и врачам, которые берутся за его лечение.

20. Больной М., 32 лет.

СФМ: 3—3-3/3—4—3/3—3 1/4—9/10/7/4—30.

Обследуемый жалуется на импотенцию. На вопрос, в чем его

импотенция проявляется, отвечает — в неспособности удовлетво-

рить жену; и на вопрос, в чем сказывается неудовлетворенность же-

ьы, отзечает •— в том, что он, по-видимому, очень быстро оканчи-

вает половой акт. Продолжительность полового акта, по его впечат-

лениям, лежит в пределах 3—4 минут. С тех пор как жена стала

систематически упрекать его в половой слабости, он утратил к ней

прежнее влечение и стал совершать сношение, когда становилось

«совсем невмоготу». При этом, как ему кажется, эякуляция стала

наступать несколько быстрее.

Объективным обследованием никаких патологических откло-

нений, укладывающихся в какой-либо патологической синдром, не

определяется. Вторичные половые признаки выражены четко; по-

ловой член длиной 10 см, яички по длинной оси 4,5 см; трохан-

терный индекс 2,02. Пульс: лежа 62, стоя 60.

Жена 27 лет, работающая в медицинском учреждении, под-

тверждает, что продолжительность сношений составляет 2—5 минут.

Состоит в браке G'/г лет, имеет дочь 5 лет. При половых сношениях

никаких приятных ощущений никогда не испытывала, но слышала

от других женщин, что те переживают при этом очень яркие и ост-

рые впечатления. Решила, что причиной отсутствия подобных пере-

живаний у нее является половая слабость ее супруга и высказала

109

ему свое осуждение. С тех пор, как ей кажется, он стал ее избегать

и даже побаиваться. Так, если прежде он ложился в постель рань-

ше, чем она, и любил наблюдать, как она раздевается, то теперь он

не ложится, пока она не только не ляжет в постель, но и не заснет.

Возможности наличия у с е б я какой бы то ни было девиации в

половом отношении не допускает. Работая в медицинском учреж-

дении, она слышала от врача, что «у настоящего мужчины половой

акт должен продолжаться не менее 15 минут» (!).

Диагноз: мнимая ejaculatio ргаесох relative, связанная с пре-

вратным представлением жены о норме половых отправлений. Поло-

пая дисгармония, обусловленная повышенной требовательностью

жены при наличии у нее фригидности.

2 . П р е ж д е в р е м е н н а я э я к у л я ц и я

п р и п о р а ж е н и я х у ,р о г е и и τ а л ь н о й с ф е р ы

Сексопатолог очень редко имеет возможность отбора

определенного круга больных. Вот почему, хотя маша

работа и осуществлялась в рамках ряда чисто невроло-

гических учреждений, а также Отделения сексуальной

патологам Московского института психиатрии, среди

обследованных нами больных у 34 преждевременная

эякуляция быдаа обусловлена 'Первичным поражением

урогенигальной сферы и им исчерпывалась (в следую-

щем разделе будут рассмотрены случаи, в которых так-

же имели место первичные поражения урогенитального

аппарата, патогенная роль которых, однако, была в

дальнейшем оттеснена другими нарушениями).

Вопрос о связи преждевременной эякуляции с заболе-

ваниями урогенитальной сферы имеет очень длительную

историю, крайне сложную и полную противоречий. Пово-

ротным пунктом, знаменующим возникновение самой

сексопатологии, явилась публикация Laliemand (1836)

монографии «О непроизвольных потерях семени».

В последующем, однако, узко лакализацжмшстский под-

ход ряда последователей Lallemand привел к тому, что

любое нарушение потенции стало связываться исключи-

тельно с патологией заднего отрезка уретры, а психонев-

рологические механизмы полностью игнорировались.

Крайняя односторонность ломалиэационистов, обернув-

шаяся в практике врачебной работы крайне низкой ле-

чебной эффективностью, вызвала естественную реак-

цию, — целый ряд учены-х выступил на защиту «печаль-

ных жертв неумелого и жестокого вмешательства фанати-

ков местной терапии, которые, несмотря ни на что, на-

брасывались с инструментами на неповинную уретру»

ПО

(Ftirbringer, 1896). Однако, как это часто бывает, насту-

пившая реакция не установила естественного равновесия

между фактами и господствующими концепциями, маят-

ник перешел из одного крайнего положения в другое, и

слепая вера во всемогущество прижиганий семенного бу-

горка сменилась бесконечным потоком вербалистики. На

Западе этот затяжной период словесного жонглирования

проходил под флагом психоанализа с его оторванной

от материального субстрата 'спекулятивно конструируе-

мой символикой. Своеобразную форму приняла эта по-

лоса развития сексологии -в вашей справе. Произвольное

администрирование хода научного развития, нашед-

шее свое отражение в Объединенной оас|сии двух ака-

демий 28 июня — 4 июля 1950 г., создало благоприятную

почву для подмены серьезного научного исследования

легковесным манипулированием фразеологическими на-

.борами. Обманутые иллюзорной простотой и доступ-

ностью трактовок, которые в тот период выдавались за

«нервизм» и «павловский подход», те немногие урологи,

^которые (работали в области половых расстройств, вме-

сто серьезных научных изысканий в своей собственной

'сфере исследования начали конструировать универсаль-

ные сексологические концепции. Относя клинические

'факты, не поддающиеся объяснению, на пресловутую

^нервную почву, эти авторы пришли к умалению роли

урологических изменений в этнологии ряда сексуальных

нарушений, в том числе и в геиеэе преждевременной

эякуляции.

Иллюстрацией сказанному может- служить следую-

щий 'клинический пример.

21. В первых числах марта 1967 г. в Отделение сексуальной па-

тологии поступила жалоба. Один из пациентов выразил свое не-

довольство тем, что, хотя в официальном направлении министерст-

ва была указана фамилия профессора, его принял простой врач, ко-

торый назначил ему урологическое лечение. После этого он обра-

тился β авторитетное научное учреждение, где был принят вы-

сококвалифицированным урологом, доцентом, который ему объяс-

нил, что «урология в его расстройстве не при чем и что его страда-

ние имеет нервную природу».

Разыскав историю болезни, мы прочитали следующее (приво-

дится сокращенная запись).

Больной М., 53 лет, инвалид II группы, до инвалидности —

юрист. Обследован в Отделении сексуальной патологии '21/П

1967 г.

СФМ: 1—0—1/1 — 1—0/1—0—1/1—2/2/2/1—7.
Жалуется на ослабление полового влечения и" быстрое семяизвёр-

111

жение, наступающее еще до введения полового члена во влагали-

ще. До 1966 г. половая жизнь протекала нормально, а в начале

1966 г. вслед за гриппом, который перенес на ногах, последовала

сильная атака ревматизма, π он был на 2 месяца госпитализиро-

ван. Сразу же после выписки отметил снижение полового влечения и

преждевременное семяизвержение, что объяснил систематическим

приемом в период госпитального лечения больших доз однобромистоп

камфары. Однако время шло, а отмеченные явления не проходи-

ли. Напротив, к этим явлениям присоединились другие симптомы

общеневротического .характера: повышенная утомляемость, сильная

потливость, раздражительность, снижение памяти, бессонница, не-

устойчивость настроения, часто проявляющаяся плаксивостью. От

приема прогестерона и тестостерона отмечал некоторое усиление

влечения, эякуляции же по-прежнему наступали ante portas. От

других лечебных мер (витамины Вь В

и Bj

, аевит, тестобромле-

цит, секуринин) четкого эффекта не отмечал.

Либидо пробудилось в 17 лет в форме платонической влюблен-

ности, в которой еще не звучала специфическая чувственная то-

нальность. Первая эякуляция произошла в 20 лет, при ночной пол-

люции. Онанизмом не занимался.

Половая жизнь с момента женитьбы, в возрасте 23 лет. Пер-

вое сношение прошло без затруднений, с первого же года ритм по-

ловых сношений никогда не превышал одного сношения в неделю.

Эксцессов никогда не имел. Периоды абстиненции всегда переносил

очень легко. У жены сексуальность пробудил.ась при первом же сно-

шении и всегда легко наступал оргазм, однако к началу сноше-

ний она инициативы никогда не проявляла, всегда к этой стороне

жизни относилась спокойно. Отношения с женой хорошие. У чих

одна взрослая дочь. В прошлом у жены было 3 беременности. Пре-

дохранялись применением презерватива.

Последнее сношение имел в конце июля 1966 г. при вялой эрек-

ции и с эякуляцией до имиссии. Регулярно встает ночью для опо-

рожнения мочевого пузыря.

Алкоголь не употребляет. Не курит. В детстве перенес коклюш,

корь, скарлатину, инфекционный паротит; в 1942 г. — острый сустав-

ной ревматизм, многократно рецидивировавший; сформировавшийся

затем ревматический порок сердца с недостаточностью митрального

клапана и мерцательной аритмией, а также диагностированная в

1944 г. гипертоническая болезнь обусловили инвалидность II груп-

пы. В период Великой Отечественной войны имел повторные конту-

зии.

Объективно: рост 164 см, вес 58 кг. Окружность грудной клет-

ки 94 см. Ширина плеч 40 см, ширина таза 32 см; высота ноги 86 см

(трохантерный индекс 1,91).

Артериальное давление сидя 200/120 мм рт. ст.

На теле оволосение отсутствует, на лобке — по женскому ти-

пу, с четкой горизонтальностью. Половой член в спокойном состоя-

нии: длина 12 см, окружность 10 см. Яички туго-эластической конси-

стенции, безболезненные даже при сильном сдавлении, левое не-

сколько уменьшено. Предстательная железа контурируется четко,

но консистенция ее вялая; при первых же массирующих движениях

отделяется обильное количество простатического сока. Под микро-

скопом: лейкоциты покрывают все поле зрения.

Со стороны нервной системы выявляется повышенная ортоста-

тическая проба: лежа 80 ударов, стоя 106 (разница +20). Мест

112

ный белый дермографизм не выражен, красный появляется через

5 секунд и держится в течение Р/г минут. Ладони сухие, холод-

ные. Эмоционально крайне неустойчив, часто появляются слезы на

глазах, в ответах на вопросы обстоятелен, в изложении склонен к

чрезмерной детализации.

Диагноз: хронический простатит; ΕΑΡ — I I I , на фоне ранней

конституциональной слабости нейро-гуморальной составляющей,

отягощенной травматической церебропатией и рядом истощающих

инфекций.

Лечение: 1) проведена вступительная психотерапевтическая бе-

седа; 2) рекомендован курс массажа простаты (12 сеансов) парал-

лельно с микроклизмами из настоя ромашки и общеукрепляющими

мероприятиями.

Расценивая действия производившего обследование

врача, в чисто .академическом плане нельзя ;не одобрить

тот основной структурно-аналитический прием, который

он положил в основу своего заключения, отделив во вре-

мени фон, преморбид, сопровождавший пациента на про-

тяжении всей его vita sexualis, от тех качественно но-

вых симптомов, которые выявились в начале 1966 г.

В самом деле, ранняя конституциональная слабость

нейро-гуморальной составляющей, подтверждаемая как

целым рядом анамнестических данных (позднее пробуж-

дение либидо, невыраженность в нем сексуального ком-

понента, запоздалое наступление первой эякуляции, пол-

ное отсутствие мастурбации и эксцессов, низкий уро-

вень половой активности на протяжении всей жизни,

так и четкими объективными показателями (изменение

морфолраммы, в частности, низкий трохантерный ин-

декс, отсутствие оволосения на теле .при наличии ово-

лосения на лобке по женскому типу) не оставляют ни-

каких сомнений .в том, что половое развитие обследуемо-

го было запоздалым и не достигло полной завершен-

ности. Однако с низким уровнем половой активности,

который к тому же продолжал снижаться с возрастом,

пациент сжился и был вполне накренен, сообщая, что

До 1966 г. его половая активность протекала «нормаль-

но».

Что же произошло в начале 1966 г.? К постепенно-

му снижению полового влечения внезапно прибавился

новый феномен, внутренняя природа которого шла враз-

рез с тем монотонным снижением, на фоне которого

этот феномен проявился — эякуляция приняла парадок-

сально бурный характер, происходя еще до интроекции

* Г. с. Васильченко ИЗ

(чего у нашего обследуемого не наблюдалось да-

же в молодые годы). По времени появление этого ново-

го симптома совпало с непосредственно следующими

одна за другой инфекциями — перенесенным на ногах

гриппом и очередной атакой ревматизма. Естественно

поэтому, что врач, имея дело с больным, подвержен-

ным частым инфекциям, и помня о том, что самые не-

винные очаги храниосепсиса, поддерживающие (воспале-

ние в других органах, могут сами на какое-то время дать

более яркую вспышку, подумал об одном из трех из-

любленных тайников инфекции (глотка, зубы, проста-

та) и при обследовании простаты сразу же получил

обильное выделяемое, показавшее под микроскопам на-

личие большого количества лейкоцитов.

Каковы же современные научные данные о роли уро-

логических нарушений в генезе расстройств эякуляции?

К счастью, среди урологов и интернистов нашлись ис-

следователи, не оставившие без внимания требующий на-

стоятельной разработки вопрос о патогенной роли

местных урологических изменений. Как и следовало

ожидать, после длительного периода уничижения ро-

ли этик изменений должна была последовать естествен-

ная реакция, и она последовала. В октябрьском номере-

Журнала американской медицинской ассоциации за

1958 г. была опубликована статья Leader, в которой он

подверг критическому пересмотру прочно державший-

ся на протяжении нескольких десятков лет взгляд о не-

винном характере хронических застойных явлений в

простате и семенных пузырьках. По мнению Leader, хро-

нический простатно-везикулостаз более чем у 35% всех

мужчин в возрасте 35 лет и старше порождает ряд пато-

логических нарушений мочеиспускания, половой деятель-

ности, статомоторики, а также широкий круг нервных

расстройств. Вслед за этим последовал ряд публикаций,

развивавших и варьировавших основной тезис Leader,

что патологические изменения в простате и. семенных

пузырьках могут давать толчок широкому кругу рас-

стройств, с которыми встречаются в повседневной прак-

тической работе представители самых разнообразных

медицинских специальностей. Были извлечены забытые

работы начала 30-годов и начался пересмотр установив-

шихся взглядов. Так, широкий резонанс получила про-

шедшая в свое время незамеченной ссылка Wesson (1926)

на то, что патологоанатом, работавший у знаменитого

114

СИСТЕМНЫЕ НЕВРОЗЫ И ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (Г.С. ВАСИЛЬЧЕНКО) - часть 7