СИСТЕМНЫЕ НЕВРОЗЫ И ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (Г.С. ВАСИЛЬЧЕНКО)

щ э«урезом. На протяжении вот уже скоро двух сто-

летий, начиная с публикации Petit (1774), происходят

неустанные поиски эффективных методов лечения ночно-

го недержания мочи. Отражая разнообразие этиологи-

ческих и патогенетических трактовок, а также опреде-

ленную резистентаость расстройства по отношению к

лечебным приемам, количество предлагавшихся мето-

дов лечения достигает промадной цифры. Так, Г. С. Зед-

генидзе (1954), проделав колоссальную работу, насчи-

тал в литературе 252 метода.

Рассмотрим два метода, которые представляют как бы

два полюса, две крайности IB отношении к проблеме ле-

чения .ночного недержания мочи.

Инициатором первого метода явился Н. Н. Бурденко

(1928), который, исходя из пользовавшейся в то время

известным авторитетом теории миелодисплазии Фукса —

Маттаушека, предложил для освобождения спинного

мозга от предполагавшихся компрессионных явлений

производить у страдающих ночным недержанием мочи

при наличии у них spina bifida операцию ламинэкто-

мии. Выступив на XX съезде российских хирургов,

И. Н. Бурденко сообщил, что в результате первых 12 ла-

минэктомий он наблюдал излечение у 5 оперированных

и улучшение у 3 (у 4 больных операция оказалась без-

результатной) . Хотя в ходе последовавшей дискуссии па-

тогенетическая обоснованность предложенного . вмеша-

тельства была поставлена под сомнение, а процент по-

ложительных результатов был не очень высок, предло-

жение было подхвачено, и А. И. Мироиов в 1935 г. опуб-

ликовал сводку по результатам 120 ламинэктомий, про-

изведенных у больных, страдающих энурезом (44% вы-

здоровлений).

Опираясь на колоссальный личный авторитет Н. Н.

Бурденко, безусловно, способствовавший распростране-

нию метода, вмешательство «ашло значительное коли-

чество последователей, несмотря ка относительно скром-

ный процент положительных результатов.

Как диаметральная противоположность только что

охарактеризованному подходу в 1939 г. была опублико-

вана работа Т. Г. Гокиел;и. Считая психотерапию единст-

венно оправданным методам лечения ночного недержа-

ния мочи, автоп поставил остроумный клинический экс-

перимент, имеющий целью продемонстрировать, что раз-

личные физиотерапевтические методы не обладают ни-

* 67

каким специфическим действием на ночное 'Недержание

моч'И. Все больные были разбиты на четыре группы; в

первой проводилось лечение гальванизацией, во вто-

рой — фарадизацией, в третьей — диатермией, в четвер-

той больным просто накладывали электроды на поясни-

цу и лобок, как и болыным первых трех групп, и держа-

ли их под электродами, не д а в а я т о к а . По утвержде-

нию автора, во всех четырех группах был получен иден-

тичный терапевтический эффект: 63—65% положитель-

ных результатов.

Итак, с одной стороны, (ради получения возможных

44% излечений предлагается тяжелая нейрохирургичес-

кая операция, и больные на нее соглашаются, принимая

и заведомый /р'иск, и тршматичность, а с другой —

63—65% положительных результатов, получаемых с

необычайной легкостью, прямо-таки из ничего, букваль-

но «наложением дланей». Таков диапазон. Суживая рам-

ки, следует отметить, что в тастоящее .время ламинэкто-

мия как метод лечения при ночном недержании мочи

стала достоянием истории. Что же касается данных

Т. Г. Гокиели, то приводимые им цифры не могут не вы-

звать весьма скептического отношения; всякий, имеющий

опыт работы со страдающими ночным недержанием мо-

чи, знает, что заболевание это характеризуется значи-

тельной стойкостью и не проявляет склонности исчезать

в результате тавмотургической атаки или одно-двукрат-

ного сеанса рациональной психотерапии.

В период с 1946 по 1949 г., проводя исследование

больных, страдающих ночным энурезом, под углом эк-

спертизы, мы имели возможность испытать в условиях

нескольких стационарных лечебных заведений ряд мето-

дов лечения. Среди этих методов были: изгнание глистов

(в случаях, где они обнаруживались), диетическое ле-

чение с повышенным содержанием витаминов, препара-

ты фосфора, мышьяка, желез.а, ртутные втирания, ле-

чен/ие осарсолом, инъекции эзерина (или прозерина),

эфедрин, фенамин, инъекции питуитрина, адиурекрин,

электрофорез с кальцием, электрофорез с кодеином, фа-

радизация мочевого пузыря, однократное ультрафиоле-

товое облучение пояснично-крастцового отдела. За ис-

ключением тек единичных случаев, где иопытываяся один

какой-либо метод (ртутные втирания по Топоркову «ли

курс лечения питуитрином), лечение проводилось комп-

лексно, включая следующие компоненты: !) диетичес-

кий, 2) медикаментозный, 3) физиотерапевтический.

|У1ы we приводим, никаких деталей, ибо за все это вре-

мя 'могли отметить из 47 обследованных с истинным ноч-

ным 'Недержанием мочи только у 3 больных улучшение

и лишь у одного таздное и стойкое выздоровление. При

лечении последнего больного был применен метод

(единственный раз в нашей практике), ие фигурирующей

в приведенном выше списке терапевтических мер, — ме-

тод пневмоэнцефалоинсуффляции (введение воздуха в

желудочки мозга через поясничный прокол). К этому

следует добавить, что у всех 3 больных, у которых бы-

ло отмечено улучшение, вскоре после выписки наступи-

ли рецидивы (один из больных был «возвращен в часть,

два других в период госпитального обследования были

направлены .на ВВК и по ее заключению уволены с во-

енной службы).

В почти абсолютной безрезультатности проводивше-

гося нами в этот период лечения нет ничего исключи-

тельного, ибо за единственным исключением применения

пневмоэнцефалоинсуффляции ни один из использовав-

шихся методов не был нацелен на патогенетическое ядро

расстройства. В настоящее время на основе современ-

ных знаний о патогенезе ночного недержания мочи из

великого множества лечебных средств, когда-либо пред-

лагавшихся для лечения этого заболевания, можно

исключить целые группы.

Прежде всего следует очень критически отнестись к

применению медикаментозных средств, включая сюда

и эндокринные препараты. Рассмотрим один пример.

Исходя из того, что интраназальное введение адиурек-

рпна перед

ICHOM,

воздействуя на обмен хлоридов, остав-

ляет мочевой пузырь свободным от мочи Ω течение 8

часов, следующих за введением препарата, А. А. Колты-

П'И'н и П. А. Пономарева (1942) предложили применение

этого 'средства для лечения ночного недержания мочи у

детей. Эта мера довольно отчаянная, но не радикаль-

ная, ибо (наполнение пузыря —· тишь одно из промежу-

точных, вторичных звеньев патологического 'процесса.

Регулируя степень заполнения пузыря, врач добивает-

ся лишь временного симптоматического облегчения, пас-

сивно 'Следуя, таким образом, за патологическим процес-

сом и оставляя без прямого воздействия патогенетичес-

кое ядро расстройства. Мы отнюдь не одиноки в своем

скептицизме и, что касается применения лекарственных

средств, такой знаток вопроса, как Б. И. Ласков, закан-

чивает в своей монографии раздел о медикаментозном

лечении ночного энуреза следующим образам:

«...Несмотря на периодическое появление в медицинской печати

сообщений об успешном применении новых и новых препаратов для

лечения энуреза, у многих практических врачей складывается убеж-

дение в безрезультатности медикаментозной терапии данного забо-

левания вообще.

Скептическое отношение к этому виду лечения бычо высказано

еще Б. Я. Гебштейном (1901) и Г. Д. Воскресенским (1934). Brown

и Ford-Smith (1941),... изучая действие различных лекарств, при-

меняемых при энурезе, установили, что специфическим действием

они не обладают и по эффективности не превосходят контрольных

(индифферентных) веществ.

С нашей точки зрения, это вполне понятно: ни одно лекарст-

венное средство само по себе не ведет ни к выработке отсутствую-

щего, ни к восстановлению утраченного, ни даже к усилению ослаб-

ленного условного рефлекса».

Медикаментозное лечение при ночном недержании

мочи следует считать оправданным лишь для воздейст-

вия на сопутствующие синдпомы (изгнание глистов, ле-

чение малокровия, ликвидация явлении алиментарной

дистрофии и т. д.).

Едва ли имеют самостоятельное значение методы,

основанные на регулировании водно-солевого режима.

Соображения, высказанные нами по поводу метода ле-

чения адиурекрином, полностью применимы и здесь.

Если упомяиптые выше методы являются только бас-

полезными, то вся группа методов, основанных на при-

менении принудительных побудок больных для опорож-

нения мочевого пузыря, должна быть отнесена к мето-

дам воедным. Хотя многие авторы подобных схем и пре-

тендуют на то, что предлагаемые ими способы являют-

ся патогенетическими, утверждение, это при ближайшем

рассмотрении оказывается необоснованным. Анализи-

руя в предыдущей главе физиологические отношения,

возникающие при начальном, весьма умеренном напол-

нении мочевого пузьиря во время сна, мы видели т р и

возможных хода физиологической реакции: 1) адапта-

ционною перестройку иннерватооно-тонических отноше-

ний: 2) начало мочедапукания без пробуждения; 3) про-

буждение. Из этих трех ваоиантов только первый отра-

жает состояние полной физиологической нормы. Третий

же вариант, хотя и может расцениваться в чисто прак-

тическом плане как более приемлемый, все же является

компромиооным, в большей степени направленным, поль-

зуясь саркастическим определением А. С. Малькова

(1950), «на предохранение от порчи постели, а не на

пользу больного».

Исходя из павловского принципа о терапевтической

роли охранительного торможения, мы считаем, что вся-

кое прерывание сна у страдающего ночным недержанием

мочи, с помощью патентованного аппарата или простого

тормошения, до непроизвольного мочеиспускания или в

самом его начале, в сопровождении удара электриче-

ским током или без такового — есть вмешательство ан-

тифизиологическое. В заключение считаем необходимым

еще раз со всей определенностью подчеркнуть, что эндо-

генное пробуждение под влиянием импульсов, приходя-

щих с умеренно наполненного мочевого пузыря, являет-

ся в принципе столь же патологическим, как и непроиз-

вольная потеря мочи. Здоровый человек спит 6—8 часов,

не п р о с ы п а я с ь , и пробуждается потому, что клетки

его мозга восстановили свой рабочий потенциал, а не

потому, что в его мочевом пузыре за это время скопи-

лось 420 мл мочи. Так обстоит дело в норме, и терапев-

тические усилия должны быть направлены на п о л н о е

восстановление физиологической нормы.

Оставляя до несколько более позднего времени рас-

смотрение многочисленных методов, которые по суще-

ству (иногда вопреки даваемому их авторами истолко-

ванию .механизмов действия) являются патогенетиче-

скими и направлены на полное restitutio ad integrum,

перейдем к ознакомлению с тем методом, который мы

считаем наиболее подходящим для лечения больных,

страдающих ночным недержанием мочи.

Метод этот, предложенный Paul Freud еще в 1925 г.,

не привлек особенного внимания. Тщательно просмотрев

три книги, посвященные ночному недержанию мочи:

«Недержание мочи» И. М. Эпштейна (1949), «Ночное

недержание мочи» В. А. Смирнова (1957) и «Проблемы

энуреза» Б. И. Ласкова (1966), мы ни в одной из них не

нашли даже упоминания этого метода (в монографии

Б. И. Ласкова, однако, робота Freud включена <в спи-

сок литературы).

Техника этого метода, так же как и идея, положенная

в его основу, предельно проста. Исходя из классического

учения Head о рефлекторной связи между внутренними

органами и теми зонами кожи, чувствительная «ннерва-

ция которых обеспечивается теми же сегментами спин-

ного мозга, Freud решил испытать воздействие на моче-

вой пузьпрь через соответствующий участок кожной по-

верхности. Определив, что искомая ' кожная проекция

расположена на крестце, и 'избрав в качестве действую-

щего агента замораживание хлористым этилом, Freud

проделал эксперимент у 16 больных, страдающих ноч-

ным удержанием мочи, и после 1—2 сеансов получил

стойкое излечение у всех 16 больных.

Рис. 16. р

] | С

17,

Рис. 16. Зона блокады.

Рис. 17. Зоны блокады. В центре — основная зона (1), по бокам —

правая дополнительная и левая дополнительная зона (2),

Проведя совместно с А. П. Цейтлиным (1951) лечение

этим методом группы больных, страдающих дачным эну-

резом, мы могли убедиться в высокой эффективности.

'Применения хлористого этила.

Зная по предыдущему опыту, что у страдающих «оч-

ным недержанием мочи в условиях стационара, при ща-

дящем режиме, регулярном питании, пребывании в теп-

ле без обременительных трудовых обязанностей, может

наблюдаться -кажущееся улучшение, мы проводили лече-

ние большинства больных амбулаторно. Все амбулатор-

ные больные находились в обычных для них бытовых

условиях и несли обычную трудовую «апрузку.

Техника блокад заключается в опрыскивании хлорис-

тым этилом участка «ожя (рис. 16) в виде ромба пло-

щадью 60—80 см

, расположенного по обе стороны

(вверх и вниз) от линии, соединяющей обе сrjstae iliacae.

Опрыскивание 'производилось до появления белой ко-

почки затвердения, по возможности равномерной, для че-

го струя жидкости постоянно перемещалась. Количество

хлористого этила, необходимого для получения .корочки

по всему ромбу, варьирует в довольно широких преде-

лах, в зависимости как от температуры в помещении,

так и от индивидуальных особенностей васкуляризации

кожи больного. При первой блокаде уходит от

]

до це-

Рис. 18. Изменения пигментации в зоне блокады как про-

явление закона исходной величины Вишневского—Вильдера.

а — у белого; б — у негра.

лой ампулы (в среднем 10—20 мл) хлористого этила; ,

дальнейшем «орочка в 'большинстве случаев образуете?:

быстрее, но у некоторых лиц наблюдалось замедленное

образование корочки при последующих процедурах. Тот

час после образования .корочки следует прогреть замо-

роженный участок ладонью. Меняя руки, пропревай^

следует продолжить до тех пор, пока побледнение, четко

выступающее сразу же после оттаивания ледяной короч-

ки (обусловленное спазмом колшых сосудов), не оме

нится тахрданением (обусловленным реактивной, е.\

vacuo, гиперемией). Несоблюдение этого правила может

привести к получению обморожений второй степени, на-

чальная стадия которых проявляется в виде множест-

венных мелких -пузырьков. В подобных случаях замора-

живание при последующих сеансах производится в /рас-

положенных рядом дополнительных зонах (рис. 17).

Описанная процедура повторяется через 1--2 дня, все-

го 3—7 раз. Если один курс эффекта не давал или до-

стигнутые результаты оказывались нестойкими, череч

1—2 (месяца проводился повторный курс.

У тех больных, которым проводились многократные

замораживания, отмечалось образование гиперкератоза

на месте блокады. В дальнейшем у многих больных на-

блюдалось отложение пигмента в этом участке, чаще у

тех. у кого кожа была слабо пигментирована. У лиц с

повышенным отложением пигмента, иаоборог, чаще на-

блюдалась депигментация (рис. 18). Проследив 118 че-

ловек (из них 112 лечились амбулаторно и 6 — в стацио-

наре) от 1 месяца до 1 '/г лет с момента окончания лече-

ния, мы получили следующие данные.

Полное выздоров-

ление

после

одного

курса

62 (53%)

после

двух

курсов

11 (9'У )

Улучшение без рецидивов

(значительное урежение

частоты непроизвольных

мочеиспусканий, полное

исчезновение поллакиу-

рических явлений)

9 (7%)

Та

Временное

улучшение с

последующим

рецидивом

(второй курс

не проводился)

14 (13%)

б л и ц а ;

Без эффек

та

22 (18%)

14 (стационар). Больной Чуг., 10 лет, жалуется на непроизволь-

ное мочеиспускание во время сна и частые, с трудом подавляемые
позывы днем. Болен с раннего детства. Постель бывала сухая не
больше 1—2 дней подряд.

В стационаре наблюдался в течение 22 дней. Неврологически

определялись: анизокория, асимметричные инверсии рефлексогенных

зон ахилловых рефлексов, клоноиды стоп, ладонно-подбородочный

рефлекс. Непроизвольное мочеиспускание во время сна за 22 дня

пребывания в стационаре было 10 раз (с 1-го по 10-й день пребыва-

ния в стационаре). На 10-е сутки энурез прекратился и больше не

возобновлялся.

Блокада проведена 5 раз (нерегулярно в 1-й, на 10-й,

12-й, 16-й и 19-й день пребывания в стационаре). Стойкое выздоров-

ление (прослежен в течение 13 месяцев).

15 (амбулаторно). Больной Сол., 17 лет, жалуется на частые, не

менее раза за ночь, непроизвольные мочеиспускания во время сна и

частые неудержимые позывы днем. Сколько себя помнит, не было

кл одной ночи, когда бы не имело место непроизвольное мочеис-

пускание во рремя сна. В холодное время года болезненные прояв-

ления усиливаются. Болен с раннего детства.

Объективно: инфантилен, растительность на лине отсутствует,

на лобке редуцирована по женскому типу. Двустороннее избиратель-

ное повышение ахилловых рефлексов с расширением и инверсией

их рефлексогенных зон (выраженнее справа) при равномерно-жи-

вых сухожильно-надкостничных рефлексах с верхних конечностей и

коленных. Снижение правого подошвенного рефлекса. Клонус пра-

вой стопы и правосторонний итеративный симптом Бабинского.

16/ХП 1949 г. сделана первая блокада.

21/ХП. За прошедшие пять суток непроизвольное мочеиспуска-

ние было только 2 раза. Сделана вторая блокада.

25/ХП. Непроизвольные мочеиспускания прекратились Сделана

третья блокада, и больной уехал к себе в район.

В первых числах января 1950 г. прислал письмо, в котором пи-

шет, что с прекращением процедур непроизвольные мочеиспускания

возобновились, хотя и происходят намного реже.

В период с 16 по 21/1 1950 г. произведено еще 3 блокады. Не-

произвольные мочеиспускания прекратились. Прослежен и течение

l'/г лет. Стойкое выздоровление.

В. А. Кириллова (1962), познакомившись с методом

Фрейда по нашей ра.боте «Патогенетические механизмы

импотенции» (1956), провела лечение энуреза этим спо-

собом у 16 детей и получила полное излечение, под-

твержденное длительным катамтаестическим наблюде-

нием, у 13 больных. Как отмечает автор, у одного из

3 детей, у .которых метод оказался неэффективным, в

Дальнейшем было достигнуто полное излечение приме-

нением иглотерапии. С. Рацюте-Бутинавичене (1964),

применив хлорэтиловые блокады в сочетании с режим-

ными мероприятиями, психотерапией и медикаментоз-

ными средствами у 281 ребенка в возрасте 3—16 лет,

получила в 74,7% полное выздоровление и в 16,7% —

стойкое улучшение.

Хотя форма применения хлористого этила при лечений

энуреза внешне не отличается от применения этого пре-

парата для местного обезболивания при производстве

малых хирургических вмешательств, метод должен быть

квалифицирован как блокада. Именно этим термином

принято обозначать применение методов анестезии не

по прямому назначению (для временного выключения

болевой чувствительности), а как особой формы воздей-

ствия на центральную нервную систему. Так, А. В.Виш-

невский (1933) подчеркивал, что конечной целью бло-

кады является «не перерыв путей болезненного рефлек-

са и не выключение поврежденных нервных очагов, а

изменение функционального состояния нервной си-

стемы».

В самой общей форме, исходя

из теоретических предпосылок

А. Д. Сперанского (1935), меха-

низм действия всякой блокады

можно объяснить следующим об-

разом. Представим условно мно-

гокомпонентную констелляцию

нервных центров, обеспечиваю-

щих какой-либо сложный иннер-

ваторный механизм (будь то мо-

чеиспускание, эякуляция, глота-

ние и последующее продвижение

пищевого комка по пищеводу и

т. п.) в виде овала А (рис. 19).

Все участвующие в этой констел-

ляции центры взаимосвязаны и

находятся в состоянии относи-

тельного динамического равнове-

сия, устанавливаемого влиянием

высших отделов центральной

нервной системы. Если, применив

анестезию, временно выключить

какой-либо участок (В на схеме

Сперанского), то «остающаяся

часть не будет той же системой А

минус В, так как элементы

Рис. 19. Схема пере-

стройки нервных соотно-

шений (по А. Д. Спе-

ранскому). Обозначения

см. в тексте.

ее сомкнутся в новых комбинациях отношений». Про-

цесс этот, начавшись с центров, непосредственно свя-

занных с участком, подвергающимся внешнему воздей-

ствию, при определенных условиях может распростра-

няться и на более отдаленные центры. В результате

«перед нами окажется не система Л минус В, а какое-

т0

новое С». При прекращении действия анестезии вре-

менно изъятый участок В вновь будет включаться в си-

стему С. Однако при этом уже не восстановится преж-

яя система А, «ибо и первоначальная работа вычита-

ния, и последующее сложение протекают здесь не по

простым правилам арифметики. Вмешивается время.

β обоих случаях создаются новые комбинации, обра-

зуются новые связи.

При обратной встрече разъединенных элементов по-

рядок включения будет отличаться от порядка расхож-

дения. В результате вместо системы А мы получим сис-

тему А\».

Какая, однако, может быть порука тому, что при «об-

ратной встрече» создадутся н у ж н ы е «новые комбина-

ции» и «образуются новые связи» именно между теми

отделами, где их недоставало (в случае ночного недер-

жания мочи — между отделам'и парацентральной доль-

ки, воспринимающими мочепузырный импульс, и эф-

фекторными центрами, расслабляющими детрузор, а не,

наоборот, вызывающими его сокращение)?

Для ответа на этот вопрос следует учесть действие

закона исходной величины, гласящего, что возбудимость

определяется степенью возбуждения. Ввиду сложиости

и в то же время чрезвычайной важности этого закона

для уяснения лечебной эффективности метода блокад

придется привести обширную цитату из работы

А. В. Вишневского (1939), который независимо от В'идь-

дера и намного раньше его установил этот закон.

«Исследуя у одного и того же больного реакцию со стороны

кровяного давления и пульса на введение одной и той же дозы

адреналина и атропина, Вильдер констатировал следующий факт:

степень количественного изменения и направленности реакции нахо-

дилась в зависимости от исходной — к моменту введения — величи-

ны кровяного давления и пульса; подъем кровяного давления и уско-

рение пульса при введении адреналина были тем больше, чем мень-

ше были выражены их исходные величины, и, наоборот, чем выше

была исходная величина кровяного давления и пульса, тем меньше

была выражена реакция на адреналин, причем, начиная с опреде-

ленного уровня исходной величины, реакция на адреналин оказы-

залась парадоксальной: наблюдалось понижение кровяного давле-

ния и замедление пульса...

Вильдер следующим образом формулирует свой закон.

Чем сильнее возбуждение вегетативных центров, степень напря-

жения деятельности вегетативного органа, тем слабее их возбуди-

мость в отношении возбуждающих и тем сильнее их реактивность

отношении угнетающих раздражителен. Когда состояние возбуж-

дения к моменту раздражения достигает определенной высокой сте-

пеня, тогда реакция, вероятно, в результате существования анта

гонистической системы становится парадоксальной.

Таким образом, по Вильдсру, возбуждение и возбудимость на-

ходятся между собой в обратно пропорциональной зависимости.

...Это свойство нервной системы отвечать на раздражение эффек-

том противоположного характера тому состоянию, в каком находил-

ся орган, было отмечено нами в 1903 г. при изучении вопроса пери-

ферической иннервации прямой кишки. Симпатический нерв

(n. hypogastrics) вызывал в ней депрессорный эффект только при

достаточном тонусе ее, при атоническом же состоянии он повышал

в «ей тонус, вызывая сокращение».

И еще одно чрезвычайной важности замечание. В бло-

каде как специфическом методе активного воздействия

на центральную нервную систему с целью -изменения

функционального состояния определенных ее отделов

следует наряду с анестезией как временным размыка-

нием существующих нервных связей учитывать второй

действующий компонент — раздражение. При этом раз-

дражение в блокаде не представляет механической от-

дельности, а является неотъемлемой, диалектически не-

расторжимой стороной той же анестезии. Это особое ка-

чество блокады, объединяющей воедино две противо-

положности, неоднократно подчеркивалось как

А. Д. Сперанским (характерно, что одна из глав его ра-

боты «Элементы построения теории медицины» так и на-

зывается «Анестезия как раздражение»), так и

А. В. Вишневским (1939): «...в механизме действия но-

вокаиновой блокады мы различаем два основных момен-

та: выключение и-раздражение».

Теперь, после всего сказанного, обратимся к схеме

(рис. 20, /), на которой прямоугольники Пр, Ад и On

условно обоз'начаю1 характер«ые для нормы уровни

функциональной возбудимости трех отделов мочепузыр-

ной иннервации, обеспечивающих: Пр — переключение

импульсов, сигнализирующих о наполнении мочевого

пузыря (будь то через ретикулярную формацию подкор-

ки, будь то непосредственно, путем широкой иррадиа-

ции возбуждения) на кору головного мозга и приводя-

щее к пробуждению; Ад — переключение тех же им-

пульсов, сигнализирующих о наполнении мочевого пузы-

ря, на расположенные ниже отделы иннервации, осу-

ществляющие перестройку уровней адаптации (повыше-

ние тонуса сфинктеров, снижение тонуса детрузора, за-

пирание путей, по которым приходящие с мочевого пу-

зыря импульсы могут достичь порога сознания); On —

переключение тех же импульсов, сигнализирующих о

исполнении мочевого пузыря, на расположенные ниже

отделы иннервации, осуществляющие опорожнение мо-

чевого пузыря.

На рис. 20, // обозначим те же соотношения у боль-

ного, страдающего ночным недержанием мочи: степень

Рис. 20. Условное обозначение уровней функци-
ональной возбудимости трех отделов нервной си-

стемы, обеспечивающих:

Пр — пробуждение; Ад — адаптацию; On — опорож-

нение мочевого пузыря (без пробуждения).

/ — норма; // — enuresis nocturna. Исходное состоя-

ние; /// — enuresis nocturna· Фаза воздействия раз-

дражающего компонента блокады; IV — enuresis ПО-

cturna- Уровень функциональной возбудимости после

блокады.

возбудимости отдела Пр слегка понижена (см. стр. 30

и рис. 8), отдела Ад — значительно снижена, а отде-

ла On — патологически повышена.

Блокада, воздействуя, с одной стороны, как анесте-

зия, временно «разъединяющая» различные отделы я

высвобождающая их из-под контроля расположенных

Ёыше отделов, с другой стороны, действует как раз-

д р а ж и т е л ь .

Это экстренное раздражение, воздействуя на функцио-

нальный тонус каждого из отделов, в первой фазе вызо-

вет его повышение (рис. 20, ///).

Однако, хотя и сила раздражения, и время действия

раздражителя на различные отделы в данном случае

будут равны, конечный результат воздействия скажется

во всех отделах различно — проявится закон исходной

величины, интимные механизмы которого определяются

тем, что функциональная лабильность нервных образо

ваний имеет определенный критический предел (услов-

но обозначенный линией /( на рис. 20,///). При дости-

жении этого предела вступает в действие тот физиоло-

гический механизм, который Н. Е. Введенский обозна-

чил как состояние парабиоза, а И. П. Павлов, подчер-

кивая его выдающееся биологическое значение, — как

состояние охранительного торможения.

Взаимодействуя с отделом Ад, исходный уровень воз-

будимости которого был очень низким, добавочное раз-

дражение в конечном счете повысит его (рис. 20, ///—

/V). Напротив, в отделе On, уровень возбудимости кото-

рого был почти до предела повышен еще до блокады, то

же добавочное раздражение вызовет резко выраженное

запредельное (охранительное) торможение, что скажет-

ся значительным понижением возбудимости. Что же ка-

сается отдела Up, в котором раздражение достигает

критического предела лишь к концу раздражения, го

он, перейдя критический предел, вернется к состоянию,

лишь слегка превышающему исходное.

Если теперь сравнить рис. 20, IV с рис. 20, / и

рис. 20, //, то наглядно предстанет то, что А. В. Виш-

невский называл в ы в е д е н и е м о р г а н а из и з в р а -

щен но г о т о н у с а . Достигаемая применением 'блокад

нормализация нервных процессов, как показывает кли-

нический опыт, фиксируется стойко.

А. В. Вишневский (1937) в своей работе «Нервный

компонент воспаления как основа патогенетической те-

рапии» особо выделяет в выводах следующий пункт:

«10. Различные формы слабых раздражений нервной системы под

углом зрения их терапевтического значения дают возможность,

очевидно, идти к построению особого вида терапии — терапии па-

тогенетической...».

Тот факт, что А. В. Вишневский очень часто определял

раздражение при блокаде как слабое, обусловливается,

по-видимому, тем, что он работал почти исключительно

с новокаиновой блокадой и уделял особое внимание при-

менению ее при воспалительных процессах и при нару-

шениях трофики. Если же обратиться к тем из методов

лечения ночного недержания мочи, которые по механиз-

му своего действия являются патогенетическими, так как

направлены на активное изменение функционального со-

стояния определенных отделов мочепузырной иннерва-

ции, то немедленно бросится в глаза значительная гру-

бость используемого в этих методах компонента раздра-

жения, очець часто оттесняющего компонент анестезии

далеко на задний план.

Возвращаясь к упоминавшемуся уже методу ламинэк-

томии, мы считаем, что в свете современных данных по-

ложительный эффект, получаемый в результате этого

вмешательства, следует с гораздо большей долей веро-

ятности отнести не за счет debridement, а за счет воз-

действия на соответствующие сегментарные нервные ме-

ханизмы двух компонентов, свойственных этому вмеша-

тельству: 1) применявшейся при этом анестезии; 2) раз-

дражения от операционной травмы. Если обратиться к

двум другим методам патогенетического лечения ночно-

го недержания мочи, упоминавшимся на страницах этой

работы^—методам иглоукалывания и пневмоэнцефало-

И'Нсуффляций, то отмеченная диспропорция между раз-

дражительным и анестетическим компонентами предста-

нет еще более резко.

С методом пнев'моэнцефалоинсуффляций нам при-

шлось познакомиться по личному сообщению доктора

С А. Завьялова во время кратковременной встречи

с ним.

Работая в нейрохирургическом госпитале, где очень

часто практиковалась пневмоэнцефалография, С. А.За-

вьялов обратил внимание, что у одного из больных, ко-

торый помимо последствий ранения страдал с детства

ночным недержанием мочи с частыми непроизвольными

мочеиспусканиями и выраженной поллакиурией, после

производства пневмоэнцефалографии немедленно пре-

кратились все мочепузырные явления. Когда подобное

совпадение повторилось у другого больного, С. А.Завь-

ялов доложил об этом начальнику отделения, которого

то явление заинтересовало, в результате чего раненых

Г.С. Васильченко . 81

с сопутствующими мочепузырными расстройствами ста-

ли концентрировать в этом отделении, а несколько поз-

же, убедившись в том, что метод давал в 100% немед-

ленное и стойкое избавление от мочепузырных рас-

стройств, стали предлагать вмешательство больным без

показаний к пневмоэнцефалографии. На этой группе

добровольцев был проведен клинический эксперимент:

каждому четному процедура проводилась полностью

(введение воздуха и производство рентгенографии), ка-

ждому нечетному проводилось только введение воздуха.

Убедившись в идентичности результатов в обеих груп-

пах, авторы назвали метод пневмоэнцефалоинсуффля-

цией и стали накапливать наблюдения. Дальнейшая

судьба этого исследования нам неизвестна.

Как бы то ни было, и в методе пневмоэнцефалоинсуф-

фляции, и в методе иглоукалывания (чжень-цзютера-

пия, Н. И. Пашинова, 1963, 1966), >и в методе Б. Ф. Злат-

мана (1937) и Е. В. Тодадзе (1936, 1937), получивших

независимо друг от друга в 100% стойкий терапевтиче-

ский эффект от введения на ночь в прямую кишку боль-

ных резиновой трубки, — компонент раздражения выра-

жен настолько, что совершенно маскирует компонент

анестезии, для установления наличия которого потребо-

валось бы снова углубляться в природу основных био-

логических явлений в нервной ткани.

Поскольку же к настоящему времени метод блокад,

помимо воспалительного процесса, расстройств тканевой

трофики и локально-невротических -нарушений, приме-

нялся к лечению широкого круга расстройств: крупоз-

ной пневмонии (К. П. Дядькин, 1950), язвенной болез-

ни (П. Д. Тарнопольская и Л. Н. Песикова, 1947;

Р. А. Лейбензон, 1950), маниакально-депрессивного пси-

хоза (В. П. Протопопов и С. Д. Расин, 1950), а также

для выяснения динамики опухолевого роста (А. А. Со-

ловьев, 1950; В. А. Чепурин, 1950), уместно поставить

вопрос о необходимости дифференцирования различных

видов блокад (новокаиновой, магнезиальной, хлорэти-

ловой), а также близких блокадам по характеру воздей-

ствия патогенетических методов под углом наибольшего

соответствия определенных методов определенному типу

патологического процесса.

В годы, последовавшие за опубликованием нашей

статистики по лечению ночного недержания мочи хлор-

этиловой блокадой, нам приходилось проводить иные

СИСТЕМНЫЕ НЕВРОЗЫ И ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (Г.С. ВАСИЛЬЧЕНКО) - часть 5