СИСТЕМНЫЕ НЕВРОЗЫ И ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (Г.С. ВАСИЛЬЧЕНКО)

логическим рефлексом. При развитии подкорки и коры

подбородочные рефлексы подавляются». П. С. Бабкин

(1957), демонстрируя конкретные различия между фи-

зиологическим хоботковым рефлексом у детей до 5-го

месяца жизни и хоботковым рефлексом, наблюдающим-

ся у взрослых в условиях патологии, подтверждает, что

наличие этого феномена у взрослых свидетельствует об

ослаблении коркового влияния на рефлекторные меха-

низмы ствола вследствие органического или функцио-

нального процесса. Высказанная А. Л. Растворовой и

П. С. Бабкиным точка зрения подтверждается более

поздними работами П. А. Перфилова и А. Н. Журенко

(1967), Paulson и Gottlieb (1968).

Таким образом, и последняя группа симптомов,

встречающихся при ночном недержании мочи, свиде-

тельствует в пользу церебральной локализации.

Что касается этиологической и патогенетической роли

spina bifida в возникновении ночного недержания мочи,

то на основании современных данных ее следует считать

окончательно развенчанной. Б. И. Ласков (1966) заклю-

чает анализ имеющихся данных по этому вопросу, имея

в виду рентгенографию пояснично-крестцового отдела

позвоночника, все еще практикуемую при обследовании

страдающих энурезом, следующим образом: «...пора ре-

шительно отказаться от этого, ставшего традиционным

исследования у больных энурезом и положить конец не-

обоснованной потере времени и ненужным материальным

затратам».

Крайняя неопределенность воззрений на природу ноч-

ного недержания мочи весьма рельефно иллюстрирует-

ся чрезвычайным обилием теорий, которые могут быть

сведены в следующие группы:

1. Теории периферического генеза (Desault, 1880),

связывающие ночное недержание мочи со слабостью

сфинктера (Guyon, 1899; А. И. Алексеев, 1914) или

повышенной раздражительностью детрузора (Trous-

seau, 1882· В. Ф. Якубович, 1895; Я. Б. Войташевскии,

1937).

2. Теории, связывающие энурез с повышенной возбу-

димостью вегетативной нервной системы (Г. Д. Ароно-

вич, 1924; Guillaume, 1925; Sicard, 1925) и эндокринны-

ми расстройствами (Pototzky, 1920; Η. Μ. Михаилов,

1923; Bonacorsi, 1925; Η. Μ. Николаев, 1940; Breitlander,

1951).

3. Теории, связывающие энурез с дисплазиями (Fuchs,

1909; Mattauachek, 1909; А. А. Певницкий, 1910; Zappert

1920). „ ·ι -

4. Теории, связывающие энурез с так называемой нев

ропа'тичеокой конституцией (Л. В. Блуменау, 1899;

Oppenheim, 1905; Adler, 1907, Μ. И. Иога,хгс, 1934; Я. М.

Балабан, 1934; А. П. Штесс, 1936).

5. Теории, связывающие энурез с некоторыми нозоло-

гическими формами: сифилисом 'нервной системы

(Н. Н. Топорков, 1926), эпилепсией (Clement, 1952) и др

6. Как курьез может быть приведена «теория мочевой

эротики» Фрейда — Сэджерл (Freud, Sadger, 1923).

7. Теории коркового происхождения ночного недер-

жания мочи, разделяемые большинством советских авто-

ров (Б. Л. Смирнов, 1925; С. Д. Артамонов, 19.31; И. Η

Шапиро, 1937; А. Я. Духанов, 1940; М. О. Гуревич, 1949,

О. И. Кондратенко, 1953; Г. С. Зедгенидзе, 1954; А. Ф.

Исакстн, 1955; В. А. Смирнов, 1955, 1960; Б. И. Ласков,

1952, 1966, и др.).

Наличие в коре отделав, регулирующих акт мочеисиу

екания, явствует не только из априорных предпосылок,

основывающихся та подконтрольности акта .мочеиспус-

кания сознанию и воле субъекта, но и подтверждается

как данными физиологического эксперимента, так и даи-

ньши клиники. В. М. Бехтерев и Н. А. Миславский

(1888), раздражая внутреннюю часть сигмовидной изви-

лины,-'получали (Сокращение мочевого пузыря. В дру-

гой серии опытов В. М. Бехтерев (1893) обнаружив

центр сфинктера мочевого пузыря, локализующийся

«в пределах той же двигательной области, сзади наруж-

ного конца sulcus cruciatus». Шпигель (цит. по А. М.

Гринштейн, 1938), раздражая мочевой пузырь и регист-

рируя одновременно токи действия коры, обнаружил, что

раздражение мочевого пузыря вызывает колебания по

тенциалоз чувствительной зоны коры. Разрушение гапо

таламических связей не уничтожало этой реакции. Эти

эксперименты доказывают, что висцерально-рефлектор-

ные аппараты связаны с чувствительной зоной коры не

посредственно, минуя гипоталамическую область. К та-

кому же заключению о существовании прямых нервных

связей висцеральных органов с корой головного мозга

пришел и К- М. Быков, основываясь на экспериментах

С. И. Гальперина и Г. Н. Прибытковой (1934),

Э. С. Толмасская (1967), исследуя корковую локалн-

зацию афферентных висцеральных функций и их связи

неспецифическими системами мозга у различных мле-

копитающих, пришла к выводу, что у человека локали-

зация висцеральной чувствительности в коре смещена не-

сколько кпереди по отношению к локализации кожио-

мышечной чувствительности. П. К. Анохин и Г. К. Кады-

ров (1967) представили экспериментальные доказа-

тельства холинерги'ческой природы иптероцептивиого

влияния с мочевого пузыря на корковые синаптические

организации. Б. Г. Гафуров (1967), исследуя влияние

раздражения механорецепторов мочевого пузыря на

электрическую 'активность «соматической» 'нервной систе-

мы ('в качестве индикатора использовались показатели

частоты и амплитуды потенциала действия икроножной

мышцы), показал, что наблюдавшееся в первые 15—

20 секунд увеличение изучавшихся параметров сменя-

лось их снижением.

Больной, наблюдавшийся Λ. Р. Лурия (1947), после

касательного 'осколочного ранения парасагиттальных

отделов черепа соответственно премоторной области в

течение месяца те мог произвольно регулировать моче-

испускание, «замечал, что моча лилась, «о не мог оста-

новить ее». Столь же показательно и наблюдение

М. Б. Кроля (1936): «...в одном из моих случаев с глио-

мой головного мозга в области парацентральной доль-

ки наблюдались парезы в джтшъных концах противопо-

ложных конечностей и легкая сл'абость вдижней конеч-

ности той же стороны, кроме того, расстройство пузыря.

В этом случае наступали эпилептические припадки, начи-

навшиеся еще до момента потери сознания недержанием

мочи».

Ю. Н. Сахаров (1945), изучая ранения парасагит--

талыной области, пришел к выводу, что корковый

«Центр», в области которого происходит в норме пере-

ключение чувствительных импульсов с мочевого пузыря

на соответствующие двигательные механизмы, локали-

зуется симметрично с обеих сторон непосредственно за

задней центральной из'Вилиной.

Из 5 наблюдавшихся нами случаев возникновения

энуреза после черепно-мозговой травмы в двух кожный

Рубец располагался у сагиттального шва в теменном от-

Деле примерно в том месте, где проецируются парацен-

тральные дольки, в третьем — в области лба на границе

роста волос, в четвертом случае имело место слепое

новая, то рассмотрение всех симптомов в совокупности

заставляет локализовать очаг в парацентральной доль-,

ке или по соседству с ней (рис. 13). Только при подоб-^

ном допущении находят объяснение ведущие симптомы:

избирательное изменение ахилловых и подошвенных реф-

лексов (79 и 67%), оральные рефлексы (36%), а также

пирамидные симптомы (26%).

Установление тонической локализации патологическо-

го очага, однако, еще не решает вопроса о патогенети-

ческом механизме расстройства. Было бы недостаточ-

ным ограничить патогенетический анализ простой кон-

статацией заинтересованности «коркового центра моче-

испускания» без уяснения его специфической роли в фи-

зиологическом обеспечении акта мочеиспускания.

Для того чтобы ответить на вопрос, в чем собственно

заключается тот особый вклад в рассматриваемую функ-

цию, который обеспечивается именно корой головного

мозга, полезно отойти несколько в сторону и попытать-

ся в самой сжатой форме определить ту глобальную за-

дачу, которую выполняет кора в целом. В соответствии

с основными воззрениями павловской физиологической

школы, кора головного мозга есть орган, обеспечиваю-

щий непрестанное уравновешивание организма с еже-

мгновенно меняющимися условиями внешней и внут-

ренней среды.

Классическим примером нарушения уравновешивания

с внешней средой может служить следующий случай,

который мы наблюдали во время одного из обходов с

проф. Н. И. Озерецким.

13. Больной К-, 26 лет, по профессии бухгалтер, направлен на ста-

ционарное обследование из диспансера с предположительным диа-

гнозом: шизофрения. Во время обхода, в то время как профессор

и сопровождающие его врачи осматривали другого больного в про-

тивоположном конце палаты, пациент встал, подошел к койке со-

седа, стоящей у стены (его собственная койка — вторая в ряду),

и начал мочиться на нее. Через несколько секунд после начала

мочеиспускания больной прервал струю, подошел к тумбочке со-

седа, обрызгав ее мочой, оросил затем его туфли, а затем перешел

к следующей койке с явным намерением продолжать в том же ду-

хе, однако его активность была нарушена вмешательством сани-

таров.

В последовавшей вслед за этим беседе на просьбу Н. И. Озе-

рецкого объяснить свое поведение отвечал: « О п и с ы в а л . Вы же

знаете, что я — фининспектор».

С интересующей нас точки зрения расстройство ха-

рактеризуется тем, что при полной сохранности мочепу-

зырной иннервации в ее «исполнительном» отрезке

(структурно — от . парацентральных долек до

пп. vesicales) оказываются грубо нарушенными функ-

ции тех отделов коры, которые определяют адекватность

времени, места и формы акта мочеиспускания. В дан-

ном случае время, место и форма осуществления акта

оказываются неадекватными в связи с процессуально

обусловленными нарушениями мотивации 'поведения,

причем структурные элементы коры головного мозга, по-

ражением которых обусловлено наблюдавшееся расст-

ройство, выходят далеко за пределы парацентр'альной

дольки.

Итак, специфическим вкладом коры в иннерваторний

механизм мочеисгаускачшя в той части, которая обеспе-

чивает уравновешивание с внешней средой, является

обеспечение адекватности выбора времени и места. Фи-

зиологическая роль парацентральных долек оказывается

здесь относительно скромной — не более чем роль пе-

ревалочного пункта, где уже сформированный состав

запускается на раз и навсегда предустановленный ко-

нечный путь.

Намного более трудна и ответственна задача высшего

коркового центра мочеиспускания, локализующегося в

парацентральных дольках, в обеспечении в н у т р е н н е -

го уравновешивания. Обусловливается эта трудность

необходимостью слияния воедино ряда парциальных ин-

нерватормых механизмов, обеспечиваемых значительным

числом анатомо-физиологических единиц.

Иннервация акта мочеиспускания является сложной

интегральной функцией и, хотя до сих пор нет ясности и

единства во взглядах различных исследователей на от-

носительную роль различных ядер (зрительный бугор,

гипоталамическая область, полосатое тело и т. д.), все,

однако, сходятся на том, что рефлекторные дуги замы-

каются на трех различных уровнях —· спинальном, под-

корковом и корковом. Если спинальные центры регуля-

ции мочеиспускания (симпатический — второй — пятый

поясничные сегменты и парасимпатический — второй —

четвертый крестцовые сегменты) обеспечивают ту ав-

томатичность, которой характеризуется раз начавшийся

акт мочеиспускания, то на корковый центр (или цент-

ры) ложится обеспечение прежде всего произвольности

рассматриваемого акта, т. е. осуществление «пускового»

сигнала к началу сложного мочеиспускательного реф-

декса. Функция эта гораздо сложнее, чем может пока-

заться при первом взгляде, и может быть подразделена

а три последовательные фазы: первая — восприятие

информации о наполнении мочевого пузыря, вторая —

афферентный синтез, т. е. соотнесение силы сигнала со

всей совокупностью наличествующей в данный момент

обстановки, обеспечиваемой взаимодействием с обшир-

ными участками коры далеко за пределами самого мо-

чепузырного центра. В соответствии с этим в третьей,

заключительной, фазе либо дается «разрешающий» сиг-

нал к пуску рефлексов, осуществляемых нижними эта-

жами функциональной системы и приводящих к опорож-

нению мочевого пузыря, либо, если выбор решения во

второй фазе оказывается отрицательным, осуществляет-

ся ряд адаптационных перестроек. В последнем случае

функциональный тонус мочепузырных сфинктеров по-

вышается, а тонус детрузора понижается, и на какое-то

время устанавливаются новые, более высокие пороги

восприятия сигналов о наполнении мочевого пузыря, в

результате чего образовавшаяся было «пузырная» до-

минанта на какое-то время снимается. Следует еще раз

подчеркнуть, что именно в третьей фазе, когда акцент

переносится с внешнего уравновешивания на внутрен-

нее, вся тяжесть обеспечения функции ложится на пара-

центральные дольки, ибо те участки коры, которые

включались в образовавшуюся констелляцию во второй

фазе, в третьей вновь отключаются.

Так происходит в норме. Патологические изменения

начинают проявляться уже с первой фазы — восприя-

тием сигнала о наполнении мочевого пузьпря. Б. И. Лас-

ков (1966), применяя разработанную им оригинальную

методику, регистрировал у больных, страдающих ноч-

ным недержанием мочи, позыв к мочеиспусканию уже

при наличии в мочевом пузыре 50 мл мочи, при норме

по различным авторам от 150 мл (К. А. Великанов и

А. М. Новиков, 1968) до 250 мл (Э. Ш. Айрапетянц,

1952).

Во второй и третьей фазах патологические измене-

ния корковой регуляции у больных, страдающих ноч-

ным недержанием мочи, в дневное время сказываются

синдромом поллакиурии — позывы к мочеиспусканию

приобретают чрезвычайно императивный характер,

свойственная норме легкость подавления «мочепузыр-

ной» доминанты нарушается, так что в отдельных слу-

чаях происходит непроизвольное упускание мочи даже

в состоянии бодрствования.

Если описанная полная утрата коркового контроля

над мочепузырмой функцией днем наблюдается лишь в

очень тяжелых случаях (мы их наблюдали как множест-

венное явление лишь однажды, в особых условиях, на

группе больных, у которых течение основного заболева

имя было отягощено наличием сопутствующего синдро-

ма алиментарной дистрофии), то ночью, во время

сна, функциональная декомпенсация наступает гораздо

чаще.

Здесь уместно поставить вопрос, сколь значительно

меняются физиологические отношения в сфере мочепу-

зырной иннервации, если сравнить состояния бодрство-

вания и сна? Прежде всего полностью неизменным!'

остаются чисто анатомические соотношения. Физиоло-

гически же, поскольку соя характеризуется диффузным

торможением коры, нижний этаж мочепузырной иннер

нации, осуществляемый на спин а льном уровне, так каь

на него сонное торможение не распространяется, сохря

няет всю полноту своего рабочего потенциала. Напро

тив, корковые отделы, обеспечивающие мочепузырную

функцию, оказываются поставленными в наименее вы

годные условия: клеточным комплексам, непосредствен

но входящим в структуру мочепузырного «центра» (или

«центров»), приходится обеспечивать выполнение функ-

ций, находясь в состоянии частичного торможения, и

без опоры на другие участки коры, находящиеся в пери

од сна в стадии глубокого торможения.

Может показаться, что в состоянии сна сама физио

логическая задача, обеспечиваемая корковым уровнем

мочепузырной иннервации, несколько упрощается, ибо

нет необходимости соотносить интенсивность сигнала,

поступающего с мочевого пузыря, с ситуацией, ибо она

в данном случае стандартна (мочиться во время сна не

принято, независимо от того, где бы и когда бы человек

ни спал). Однако и в состоянии бодрствования труд-

ность обеспечения второй фазы лежит отнюдь не в пло-

скости ситуативной, так как ни особая многокомпонент

ность, ни особая витальность не характерны для ситуа

ций, соотносимых с мочепузырной доминантой. Основ

ная трудность задачи парацентралвных долек лежит в

плоскости установления такого взаимодействия распо

ложенных ниже иннерваторных отделов, при котором

протекание функции осуществлялось бы при минималь-

ном вмешательстве в сферу сознания.

Сказанное подтверждается анализом физиологиче-

ских отношений во время сна у здорового человека и у

страдающего ночным недержанием мочи. Здесь при по-

ступления нормального импульса (например, при накоп-

лении 150 мл мочи в мочевом пузыре) возможны уже

не два варианта физиологического реагирования, как в

состоянии бодрствования, а три:

1. Пробуждение с последующим «адекватным» опо-

рожнением мочевого пузыря — «Пр».

2. Физиологическая перестройка уровней адаптации

(повышение тонуса сфинктеров, снижение тонуса детру-

зора, некоторое повышение порогов восориятия сигна-

лов с мочевого пузыря) — «Ад».

3. Соскальзывание пускового импульса на нижние

уровни мочепузырной иннервации с последующим «не-

адекватным» опорожнением мочевого пузыря в по-

стель — «Оп».

Вариант «Он», очень частый у больных, страдающих

энурезом, для нормы не характерен. Вариант «Пр», хо-

тя и не выходит за рамки нормы, нецелесообразен био-

логически. Если в состоянии бодрствования здоровый че-

ловек в большинстве случаев подавляет первый позыв к

мочеиспусканию и без особых усилий может задержать

опорожнение мочевого пузыря вплоть до накопле-

ния 500—900 мл мочи, то едва ли можно признать,

«рентабельным» прерывание сна при первом же по-

зыве.

Если мы имеем дело со здоровым человеком, наибо-

лее вероятно, что осуществится вариант «Ад». В этом

случае по прошествии какого-то времени количество мо-

чи в пузыре постепенно увеличится и, достигнув опреде-

ленной величины (скажем, 300 мл), вновь вызовет им-

пульс, который достигнет уровня коры. В данном слу-

чае, однако, «потенциальная готовность» вариантов

«Пр», «Ад» и «Оп» окажется иной: предел резервных

возможностей «оптимального» варианта «Ад» сузится,

вариант «Пр» выступит на первый план, чему косвенно

будет способствовать общее уменьшение глубины сна.

Что же касается варианта «Оп», то его вероятность ско-

рее всего останется без существенных изменений, так

как тенденция к некоторому снижению, обусловленная

уменьшением общей глубины сна, уравновесится повы-

шением рефлекторной возбудимости за счет большего

растяжения мочевого пузыря.

Попытаемся представить рассмотренные отношения

графически. Если обозначить «относительную готов-

ность» трех возможных типов реакции как отрезок пря-

мой, то для первого случая (здоровый человек; первый

достигающий коркового уровня мочепузырный импульс

при наличии 150 мл мочи в пузыре) отношения, очевид-

но, представятся в следующем виде (рис. 14, /).

Рис. 14. Относительная готовность различных
вариантов реакций на наполнение мочевого пу-

зыря во время сна в норме.

Пр— пробуждение; Ад — адаптационная перестройка

(внутрисистемная); On — опорожнение мочевого пузы-

ря (без пробуждения).:

/ — при начальном наполнении пузыря (около 150 мл);

// — при большем наполнении (около 300 мл); /// —

при еще большем наполнении мочевого пузыря.

При тех же условиях, но по истечении нескольких ча-

сов сна и втором достигающем коркового уровня моче-

пузыр'ном импульсе, вызванном 300 мл, отношения пред-

ставляются, как на рис. 14, //.

Очевидно, что если реакция и на этот раз пройдет по

варианту «Ад», то по прошествии времени, к моменту,

когда следующий, третий, импульс достигнет коркового

уровня, отношения существенно изменятся (рис. 14,///):

адаптивный вариант «Ад» в результате еще более сузив-

шихся резервных возможностей окажется на втором

месте, после варианта «Пр», неуклонно выходящего на

первое место вне зависимости от мочепузырной импуль-

сации, вследствие уменьшения общей глубины сна.

В рассмотренном примере на трех последовательных

отрезках времени снижалась «потенциальная готов-

ность» варианта «Ад» и воз-растала «потенциальная го-

товность» варианта «Пр», что характерно для здоровых

людей.

У страдающих ночным энурезом возможный диапазон

реагирования представлен теми же тремя вариантами.

Однако резерв адаптационных возможностей «оптималь-

ного» варианта «Ад» у больного энурезом чрезвычайно

сужен с самого начала, о чем свидетельствуют наблю-

дающиеся даже в состоянии бодрствования явления пол-

лакиурии. Главное же, чем характеризуется ночное не-

держание мочи, это необычная легкость соскальзыва-

ния «пускового» импульса на расположенные ниже ин-

нерваторные механизмы по варианту «Оп» (рис. 15,/ —

Рис. 15. Относительная готовность раз-

личных вариантов реакций на наполне-

ние мочевого пузыря во время сна у

страдающего энурезом.

Обозначения те же, что на рис. 14

в начале сна, при первом импульсе, // — в момент эну-

реза, при втором или третьем мочепузырном импульсе,

достигающем уровня коры).

Истинность высказанных положений, помимо уже на-

зывавшихся экспериментальных работ (см. стр. 52 и

53) и клинических наблюдений, подтверждается так-

же данными цистосфинктерометрии. Характер .нормаль-

ной цистометрической кривой зависит от возраста субъ-

екта и представляется следующим образом (К. А. Ве-

ликанов и А. М. Новиков, 1968).

У новорожденных максимальный объем мочевого пузыря дости-

гает 40—60 мл. Давление в пузыре увеличивается быстро и при ве-

личинах, близких к 10 см вод. ст., часто возникают непроизволь-

ные мочеиспускания. У детей 1—l

лет объем мочевого пузыря

увеличивается до 100 мл. Давление растет довольно быстро, появ-

ляются неконтролируемые колебания с амплитудой до 20 см вод.

ст. К 2—3 годам объем мочевого пузыря составляет 120—-140 мл.

При наполнении мочевого пузыря давление повышается медленно.

Ребенок приобретает способность· регистрировать позывы к моче-

испусканию. Множественные «везикальные систолы», обнаруживае-

мые на кривой, подавляются высшими центрами. В возрасте стар-

ше 3 лет цистометрическая кривая приобретает вид, характерный

для взрослого человека.

У ребенка 10 лет объем мочевого пузыря достигает 200—-

300 мл,  к р и в а я  д а в л е н и я  п о в ы ш а е т с я  п о л о г о ,
ч т о  с в и д е т е л ь с т в у е т о  с о в е р ш е н с т в о в а н и и
а д а п т а ц и о н н ы х  с в о й с т в . Первый позыв к мочеис-
пусканию, легко контролируемый, возникает при введший 150 мл
жидкости.

Что же касается патологии, то 3. Л. Лурье (1949),

изучавший цистометр'ичеоки динамику внутрипузырного

давления у больных с различными нарушениями моче-

пувырной -иннервации, и Н. П. Лукьянова (1958) в своей

диссертации выделяют 4 основных цистометрнчеоких ти-

па расстройств: атонический, автономный, рефлекторный

и незаторможенный мочевые пузыри.

Атонический мочевой пузырь возникает как следст-

вие перерыва проводимости нервных импульсов по

задним корешкам сакрального отдела спинного мозга.

Это наблюдается чаще всего при спинной сухотке. Чув-

ство позыва к мочеиспусканию при этом выпадает, мо-

чеиспускание осуществляется редко, оно значительно

затруднено.

Автономный мочевой пузырь возникает при пораже-

нии ядер сакрального отдела спинного мозга, волокон

конского хвоста, тазового нерва, т. е. при перерыве опи-

нальной дуга мочепузырного рефлекса. Мочевой пузырь

при этом атоничен, растянут. Позывы к мочеиспусканию

также отсутствуют. Опорожнение пузыря затруднено и

совершается по каплям. Часта задержка мочи типа па-

радоксальной ишурии.

Рефлекторный мочевой пузырь наблюдается при пол-

ном перерыве длинных путей спинного мозга над сак-

р.альными сегментами. Акт мочеиспускания совершается

непроизвольно, периодически, внезапно, при полном от-

сутствии возможности как задержки, так и вызывания

акта. Нормальное ощущение наполнения пузыря и по-

зыв к мочеиспусканию отсутствуют.

Описание последнего типа расстройств приводим из

описания К. А. Великанова и А. М. Новикова (1968) до-

словно:

«Незаторможенный мочевой пузырь возникает при

поражении парацентральной дольки головного мозга

или нисходящих путей спинного мозга. При этом моче-

вой пузырь, освобождаясь от тормозящих влиянии ко-

ры, становится более возбудимым и реагирует на по-

ступление небольших количеств жидкости возникнове-

н императивных позывов к мочеиспусканию. Емкость

пузыря уменьшена, чувствительность сохранена. Через

короткий промежуток времени после, мочеиспускания

больные вновь ощущают потребность в опорожнении

пузыря. На цистометрической кривой видны незатормо-

женные ритмические сокращения детрузора, появляю-

щиеся уже при наличии в пузыре 25—50 мл жидкости.

Амплитуда сокращений увеличивается, пока налолнение

пузыря не. достигает порога его емкости (обычно 75—

100 мл). В этот момент наступает 'императивное опо-

рожнение мочевого пузыря».

В заключение необходимо отметить, что первым авто-

ром, высказавшим мысль о том, что в основе патогене-

за ночного недержания мочи лежит несогласованность

между корковыми и спинальнымл центрами мочепузыр-

ной иннервации, был А. Д. Голендберг (1936).

Выводы

1. Топический анализ симптомов, обнаруживаемых

при объективно — неврологическом обследовании боль-

ных, страдающих ночным недержанием мочи, указывает

на их локализацию в области парацентральных долек.

2. Основным патогенетическим механизмом ночного

недержания мочи следует считать функциональное

ослабление корковых мочепузырных центров, обуслов-

ливающее нарушение межцентральных нервных соотно-

шений в сложной констелляции корковых, подкорковых

и спинальных отделов мочепузырной иннервации, про-

являющееся в конечном счете дезинтеграцией в работе

корковых и спинальных мочепузырных центров с растор-

можением последних.

Л И Т Е Р А Т У Р А

А й р а п е т я н ц Э. III. Высшая нершгая деятельность и рецепторы

внутренних органов. М.—Л., 1952.

А л е к с е е в А. И. Врач, газета, 1914, 1G.

А н о х и н П. К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса.

М., 1968.

А н о х и н П. К, К а д ы р о в Г. К· Физиол. журн. ('ССР, 1967, 5,

473.

А р б у з н и к о в К. В. В сб.: Проблемы клинической невропатоло

гни. Красноярск, 1966, 310.

А р о н о в и ч Г. Д. Врач, газета, 1924, 18.

А р т а м о н о в С. Д. Врач, газета, 1931, 14.

А р т а м о н о в С. Д. Сов. врач, газета, 1934, 9.

Б а б к и н П. С. Журн. невропатол. и психиатр., 1957, 7, 860,

Б а б к и н П. С. В сб.: Эволюционная нейрофизиология и нейрохи-

мия. Л., изд. «Наука», 1967, 144.

Б а л а б а н Я. М. Сов. невропатол., психиатр, и психогиг., 1934,· 8,

ПО.

Б а л а б а н Я. М. Невропатол. и психиатр., 1935, 8, 101.

Б е х т е р е в В. М. Neurol. Centralblatt, 1893, 13.

Б е х т е р е в В. Μ. Основы учения о функциях мозга. СПБ, 1907,

в. VI, VII.

Б е х т е р е в В. М., М и с л а в с к и й Н . ( M i s l a w s k y N . ) Neurol

Centralblatt, 1888, 18.

Б л у м е н а у Л. В. Истерические стигматы и вырождение. К во-

просу об истерии в войсках. Казань, 1899.

Б р а у н ш т е й н . К вопросу об иннервации зрачка. СПБ, 1885.

В а с и л ь ч е н к о Г. С. Невропатол. и психиатр., 1950, 5, 92.

В е л и к а н о в К- Α., Н о в и к о в А. М. Урология и нефрол., 1968,

2, 58.

В о йт а ш е вс к и й Я. Б. Урология, 1937, 4.

Г а л ь п е р и н С. И., П р и б ы т к о в а Г. Н. Бюлл. ВИЭМ, 1934, 5.

Г а ф у р о в Б. Г. Научные доклады высшей школы. Биол. науки,

1967, 9, 38.

Г о л е н д б е р г А. Д. Сов. врач, журн., 1936, 3, 195.

Г р и н ш т е й н А. М. Невропатол. и психиатр., 1938, 5.

Г р и н ш т е й н А. М. Пути и центры нервной системы. М., 1946.

Г у р е в и ч М. О. Психиатрия. М., 1949.

Д у х а н о в А. Я. Ночное недержание мочи у детей. Л., 1940.

З е д г е н и д з е Г. С. Некоторые вопросы клиники и патофизиоло

гии ночного энуреза. Дисс. Тбилиси, 1954.

И з а к с о н X. А. Воен.-мед. журн., 1959, 12, 75.

И о г и х е с М. И. Сов. врач, газета, 1934, 12.

И с а к и н А. Ф. Сов. мед., 1955, 1, 50.

К а р п о в В. Г. Воен.-мед. журн., 1959, 12, 81.

К о н д р а т е н к о О. И. Журн. невропатол. и психиатр., 1953, 4

306.

К р о л ь М. Б. Неврологические синдромы. М.—Л., 1936.

Л а с к о в Б. И. Клин, мед., 1952, 6, 32.

Л а с к о в Б. И. Лечение ночного недержания мочи методом воспи

тания условного рефлекса. Дисс. Омск, 1953.

Л а с к о в Б. И. Проблемы энуреза. М., 1966 (1-е изд., 1962).

Л у к ь я н о в а Н. П. Влияние поражений различных отделов нерв

ной системы на деятельность мочевого пузыря. Дисс. канд. Днеп

ропетровск, 1958.

Л у р и я А. Р. Травматическая афазия. М., 1947.

Л у р ь е 3. Л. В сб. ЦИУ: Вопросы практической урологии. Μ

1949. Под ред. А. П. Фрумкина.

М е н д е л ь с о н Н. С. Невропатол. и психиатр., 1939, 1, 131.

М и х а й л о в Н. М. Журн. для усоверш. врачей, 1923, 1, 45.

Н а д е ж д и н В. А. Воен.-мед. журн., 1931, 3, 299.

Н и к о л а е в Η. Μ. Фельдш. и акуш., 1940, 1, 28.

О р л е а н с к и й К. А. Врач, газета, 1914, 2.

П а ш и н о в а Н. И. В сб.: Проблемы клинической невропатологии.

Красноярск, 1966, 297, 301, 304.

П е в н и ц к и й А. А. Воен.-мед. журн., 1910, 1.

П е р ф и л о в П. Α., Ж у р е н ко А. Н. Врач, дело, 1967, 1, 82.

р а с т в о р е в а А. А. Журн. невропатол. и психиатр., 1956, 1, 26.

С а н д л е р А. Я. Невропатол. и психиатр., 1937, 8.

С а х а р о в Ю. Н. Невропатол. и психиатр., 1945, 3, 59.

С м и р н о в Б. Л. Совр. психоневрол., 1925, 6—7, 108.

С м и р н о в В. А. Невропатол. и психиатр., 1945, 3, 42.

С м и р н о в В. А. Педиатрия, 1955, 4, 68.

С м и р н о в В. А. Ночное недержание мочи. М., 1957.

С м и ρ н о в В. А. В кн.: Многотомное руководство по неврологии.

Т. VII. Л., 1960.

Τ о л м а с с к а я Э. С. Журн. высш. нервн. деят., 1967, 2, 295.

Т о п о р к о в Н. П. Сборник, посвященный памяти Бехтерева. Л.,

1926.

ф р о н ш т е п н Р. М. Госпит. дело, 1943, 10, 39.

Ш а п и р о И. Н. Сборник трудов, посвященный памяти К. Р. Аства-

цатурова. Л., 1937.

Ш т е с с А. П. Enuresis nocturna. Владивосток, 193G.

Э п ш т е й н А. Л. Совр. психоневрол., 1926, 3, 193.

Я к у б о в и ч В. Ф. Недержание мочи (enuresis). Реальная эн-

циклопедия медицинских наук. СПБ, 1895.

A d l e r A. Studie iiber Minderwertigkeit von Organen. Munclieii.

1907.

B o n a c o r s i L. Pediatria, 1925, 17.

В r e i 11 a π d ет К. Beitrag гиг Qenese und Therapie der Enuresis

nocfurna. Z. arzll. Fprtbild., 1951, 5/6, 144.

C l e m e n t R. Presse med., 1952, 60, 1199.

D e s a u l t P. G. Oeuvres chirurgicales, maladies des voies urinai-

res. Paris, 1830, v. 3.

F u c h s A. Wien. med. Wschr., 1909, 37.

Gr a b o w s k a H. Pol. tyg. lek., 1954, 51—52, 1633.

G r o m s k a G. Psychiat. polska, 1968, 1, 1.

G и i 11 а и m e A. E. Vagotonies, sympathicotonics, neurotomes. Pa-

lis, 1925.

G u y ο η G. С. F. Практическая медицина. СПб., 1899.

H i g h а πι A. R. С. Proc. Roy. Soc. Med., 1953, 46, 849.

M a r i n e s k o et R a d o w i c i A. Rev. neurol., 1920, 3.

Μ a 11 a u s с h e k E. Wien. med. Wschr., 1909, 37.

M e y e r В. С Arch. Neurol. Psychiat. (Chicago), 1947, 57, 4.

Ο ρ ρ e η h e i ni H. Lehrbuch der Nervenkrankheiten. Aufl. IV, Bd II,

1905.

P a u l s o n G., C o t t l i e b G. Brain, 1968, 1, 37.

P o t o t z k y С Disch. med. Wschr., 1920, 46.

R a d o w i c i A. Ann. Med., 1922 (juillet), 1.

R a d o w i c i A. Presse med., 1926,29.

R u b i n L. S., G i u l i o B. G., M a a r t e n S. S. Psychosom.

med., 1967, 2, 111.

S a d g e г. Уретральная эротика. Психологическая и психоаналити-

ческая библиотека. В. V. М., 1923.

S a r n o D o m e η ic о. Neurologica, 1926, 6.

S h e l l Η. К, C o r m a c k G. A. Brit. Med. J., 1938, 1/672.

S i c a r d M. G A. Ann. med., 1925, 27 (Janvier—juin).

T r o u s s e a u A. Cimique niedicale de l'Hotel Dieu de Paris, 10,

1882.

Z a p p e r t G. Wien. klin. Wschr., 1920, 33, 463.

Г. С. Васильченко 65

Г л а в а III

ХЛОРЭТИЛОВАЯ БЛОКАДА

КАК ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ МЕТОД

ЛЕЧЕНИЯ НОЧНОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

В давние времена господствовало одно толкование

этиологии и патогенеза ночного недержания мочи, и все

страдающие энурезом рассматривались ка'к злонамерен-

ные симулянты. Вот что писал А. П. Штесс (1936) о

«.методах лечения» таких больных:

«Беглый ретроспективный взгляд на давнее прошлое

показывает, что вопрос казался сравнительно простым

и ясным, мочащихся рассматривали под углом при-

творства и к ним применялись столь же простые и грубые

способы воздействия и изобличения. Перси „сек плетью

поясничную область обманщиков в видах укрепления

почек и возвращения мочевому пузырю его тонуса", а

Фодере приказал „перевязать половой член у всех при-

творщиков и, таким образом, в 24 часа подавил возник-

шую было в полку эпидемию недержания мочи"».

К. величайшему сожалению, рецидивы подобного под-

хода к проблеме случаются в наше время, как показы-

вает следующая выписка из стенограммы (говоря о

«больных», выступающий имеет в виду пациентов, об-

следуемых по поводу .ночного энуреза):

«Я вспоминаю, как мне показали в госпитале целую палату, где

было собрано 8—10 таких „больных". Я порекомендовал разместить

их по другим палатам, чтобы было кому их пристыдить как сле-

дует, — и огромное большинство немедленно перестало быть эну-

рети:сами».

Чем же отличается приведенное высказывание, дати-

рованное мартом 1955 г., от цитируемых А. П. Штеосом

откровений наших далеких оредков? Только формой, ибо

в принципе и здесь то же отсутствие каких бы то ни бы-

ло проблем, абсолютная безапелляционность суждений

и гордое сознание своей неограниченной власти над

явлениями.

Однако «лечение» подобными методами не удовлет-

воряло практических врачей, работающих со страдаю-

СИСТЕМНЫЕ НЕВРОЗЫ И ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (Г.С. ВАСИЛЬЧЕНКО) - часть 4