СИСТЕМНЫЕ НЕВРОЗЫ И ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (Г.С. ВАСИЛЬЧЕНКО)

мости принятия модели рефлекторного кольца, обеспе-

чивающего беспрерывный поток корригирующей инфор-

мации о результатах происходящего действия

(П. К. Анохин, 1935, 1940, 1968; Н. А. Бернштейн, 1937,

1947, 1962; Н. И. Гращенков, Л. П. Латаш и И. М. Фей-

ген'берг, 1962, и др.).

Что же касается биологического значения сухожиль-

ных рефлексов вообще и ахиллова рефлекса в частности,

то, как справедливо замечает В. А. Лихтенштейн (1968).

при наследовании рефлексов, «получая то или иное дви-

жение, невролог обычно не задумывается над тем, какую

биологическую функцию он в действительности исследу-

ет». Между тем голень и стола играют особую роль в

локомоции человека. М. И. Асшацатуров, истолковывая

в эволюционном аспекте изменения сухожильных реф-

лексов и связанных с ними «пирамидных» клинических

феноменов (1918, 1922, 1938), подчеркивает, что наибо-

лее выраженные рефлексы соответствуют именно тем

мышечным группам, которые выполняют основные био-

логические функции. На руках это флексоры (функция

хватания), а на ногах — экстензоры (функция стояния).

Следует специально выделить ту особую роль, кото-

рую в локомоции человека приобретают голень и стона.

Прежде всего в процессе эволюционного развития у че-

ловека в связи с переходом к прямохождению проис-

ходят значительные перераспределения в расположении

мышечных масс по длине конечностей. Эти изменения

можно квалифицировать как дистализацию, т. е. уве-

личение мышечных масс в дистальных отделах конечно-

стей. Указанная закономерность наглядно иллюстри-

руется приводимой фотографией (рис. 6), позволяющей

сопоставить относительные сечения мышечных масс че-

ловека и лошади в трех отделах: дистальном — »а го-

лени, среднем —• на бедре и проксимальном — в ягодич-

ной области. Сопоставление соответствующих сечений

(сплошные поперечные стрелки) показывает, что уве-

личение мышечных масс в дистальных отделах при пря-

мохождекии «ошт не только относительный, «о и абсо-

лютный характер: максимальный поперечник голени у

человека превышает максимальный поперечник голени

Даже такого массивного животного, как лошадь.

Другим внешним выражением эволюции локомотор-

ного аппарата человека, связанным с переходом к пря-

мокождению, является значительное развитие мышечных

2* 19

масс с г и б а т е л е й стопы с резким их преобладанием

.над массой разгибателей. На Другой фотографии (рис. 7)

запечатлен поднимающийся по лестнице мальчик в

тот момент, когда вес его

тела лежит всей тяже-

стью на мышцах левой

ноги, обеспечивающих

подошвенное сгибание

топы. Мышцы же, обес-

ечивающие эту функцию,

о-первых, составляют

сновную массу мышц го-

ени, а во-вторых, эти же

шшцы являются испол-

ительным аппаратом

хиллова рефлекса. Вы-

казанные положения под-

верждаются и тем фак-

ом, что именно ахиллово

ухожилие является са-

шм массивным из су-

ожилий человеческого

ела.

Особая роль мышц го-

ени в локомоции чело-

ека как прямоходящего

ущества, а вместе с тем

роль обслуживающего

ти мышцы иннерватор-

ого аппарата усиливает-

я также изменением рас-

положения центра тяже-

сти. По сравнению с чет-

ероногими центр тяже-

Рис. 7. Функциональная значи-

мость дистализации: у мальчика,

поднимающегося по лестнице, вес

всего тела ложится на мышцы,

обеспечивающие подошвенное

сгибание стопы.

сти человека характеризуется: а) относительно более вы-

соким расположением; б) проекцией на значительно

меньшую площадь опоры, которая, будучи весьма огра-

ничена при стоянии, еще значительнее сокращается при

ходьбе в течение всей фазы переноса «маховой» ноги.

На фотографии (рис. 7) фигура мальчика, поднимающе-

гося по лестнице, с опорой на узкую полоску носка, с

руками, отведенными от туловища, легким наклоном

корпуса вперед и четко прорисовывающимся рельефом

икроножной мышцы, как бы срывает покров с кажущей-

ся легкости функций поддержания равновесия при стоя-

нии и ходьбе и представляет глазу наблюдателя в обна-

женном виде обычно маскируемую трудность одного из

совершеннейших локомоторных актов человека.

. Если в свете отмеченных положений (и прежде всего

положения о параллелизме колебаний мышечного тону-

са и сухожильно-надкостничных рефлексов) обратиться

к раздельному рассмотрению сановных .патогенных фак-

торов, выявленных обследованием больных, находящих-

ся в неврологическом стационаре, то можно отметить,

что одни из этих факторов, в норме снижая мышечный

тонус, повышают его при выпадении (первый разряд

влияний), другие же, -не выраженные в норме, усилива-

ют его (второй разряд влияний). Наконец, третьи мо-

гут действовать амбивалентно (третий разряд влияний),

но чаще вследствие резкого преобладания массы мышц

сгибателей стопы над массой мышц разгибателей тонус

сгибателей стопы повышается больше, чем тонус разги-

бателей. И даже при обратных состояниях, т. е. при по-

нижении тонуса, конечный 'результат, хотя это и пара-

доксально, может быть тот же. В самом деле, если

патогенный фактор вызывает парциальное снижение то-

нуса, т. е. дает определенный минус-эффект, то вследст-

вие все того же резкого преобладания массы сгибателей

стопы над разгибателями весьма ограниченные резерв-

ные возможности этих последних исчерпываются прежде,

чем несравнимо более богатые резервные 'возможности

сгибателей стопы. В конечном счете результирующая

опять изменит соотношение активного тонуса сгибателей

и разгибателей стопы в пользу сгибательнои группы.

К первому разряду мы относим только один фактор —

поражение пирамидной системы. Если в норме пира-

мидная система демпферирует мышечный тонус и су-

хожильно-надкостничные рефлексы, то при явлениях пи-

рамидного выпадения мышечный тонус, а с ним и сухо-

жильно-надкостничные рефлексы повышаются.

Ко второму разряду можно отнести факторы болевой

ирритации в соответствующих сегментарных зонах ('как

это отмечается в начальных стадиях синдрома поясн.ич-

но-крестцовых болей), а также фактор обшей невроги-

зации. Очевидно, что если нормальный мышечный тонус

поддерживается с периферии постоянным притоком аф-

ферентных импульсов, то болевая ирритация соответст-

вующих сегментарных зон, усиливая приток этик аф-

фереитных импульсов, при соответствующих условиях

может усилить мышечный тонус, >а с ним и сухожиль-

«о-иадкаотничные рефлексы (как это наблюдалось у 10

наших обследованных). Механизм повышения тонуса и

рефлексов при общеневротических состояниях может

быть объяснен как наступающими при этом динамиче-

оким'И изменениями в мозаике различных отделов ко-

ры и подкорковых центров головного мозга, так и про-

являющимися при этих состояниях гуморальными и ве-

гетативными сдвигами (Л. Г. Фидельгольц, 1945).

В третий разряд — .амбивалентных факторов, следу-

ет отвести патологические изменения в соотношении

мышечных масс сгибателей и разгибателей, а та'кже из-

менения в соотношении их активного тонуса, о чем упо-

миналось выше (лаблюдеиия 3 и 4).

Рассмотренные факторы как в отдельности, так и в

совокупности (ибо трудно, иапример, представить себе

изолированное действие локального ирритативно-боле-

вого фактора, которое не дало бы большей или меньшей

общей невротизации) изменяют состояние мышечного

тонуса в сторону его повышения. Физиологической осно-

вой большинства рассмотренных состояний является по-

нижение порога для тоногенных импульсов. Поскольку

мышечный тонус есть явление рефлекторное и поддер-

живается постоянным притоком афферентных импульсов

с периферии, всякое усиление этого притока должно вы-

звать еще большее усиление мышечного тонуса. Когда

исследователь наносит молоточком удар по передней по-

верхности голени и получает в ответ толчкообразное по-

дошвенное сгибание стопы, единственно возможным

объяснением этого феномена является то, что удар

вызвал дополнительный поток афферентных импульсов,

этот поток вследствие наличия низких тоногенных поро-

гов породил патологически акцентуированное усиление

мышечного тонуса, которое вследствие резкого преобла-

дания мышечной массы сгибателей и привело к подо-

швенному сгибанию стопы.

Параллельность в повышении как сухожильных, так

и надкостничных рефлексов, а также наличие явлений

слияния (конвергенции) рефлексогенных зон сухожиль-

ных и надкостничных рефлексов заставляет утвердиться

в том, что состояние как сухожильных, так и надкостнич-

ных рефлексов определяется одними и теми же констел -

лятивными факторами, принципиальной разницы между

теми Ή другими, п-о-таидимому, нет, ,и феномен подошвен-

ного сгибания стопы следует расценивать .как инверсию

рефлексогенной зоны ахиллова рефлекса на переднюю

поверхность голени.

По сравнению с обычными методами исследования и

оценки ажвлловык рефлекшв феномен ИРЗ отличается

большей «категоричностью». При определении рефлек-

сов эпитетами «живой», «оживленный», «повышенный»,

«высокий» объективных критериев, позволяющих четко

разграничить, например, «живой» рефлекс от «повышен-

ного» нет; определение границы категории крайне субъ-

ективно (И зависит прежде всего от индивидуальности,

а зачастую и просто от настроения исследующего.

В противоположность этому ИРЗ ахиллова рефлекса ли-

бо вызывается, либо отсутствует. При н а л и ч и и ИРЗ

вследствие пропорциональности ширины рефлексогенной

зоны глубине поражения возможна и количественная

оценка инверсии по проксимальной границе ее распро-

странения. Возможность использования геометрической

проекции по длине голени позволяет придать системе

оценки еще большую объективность в соединении с лег-

кой, наглядной и четкой графической регистрацией.

Уменьшается ли клинико-диагностическое значение

ИРЗ от того, что феномен встречается при столь широ-

ком спектре патологических (изменений: от болевой ирри-

тации до органического поражения пирамидной системы?

В данном случае уместно провести сопоставление с паль-

це-носовой и калено-пяточной пробами, которые также

оказываются положительными при ряде самых разнооб-

разных нарушений: мозжечковых, вестибулярных, пира-

мидных, [нарушениях проприоцептивной чувствитель-

ности, чисто периферических двигательных нарушениях,

а также при некоторых неврозах. Трудно сказать, сле-

дует ли огорчаться, что эти диагностические пробы не

пато'гномоничны для какого-либо одного типа рас-

стройств, или, напротив, радоваться их универсальности.

В отношении ИРЗ уместно принять ту же линию поведе-

ния, которая установилась в отношении пальцедоосовой

и колено-пяточной проб, а именно: на первой стадии об-

следования пользоваться диагностическим приемом как

чувствительным индикатором очень широкого диапазона,

чутко реагирующим на малейшее неблагополучие Ώ ОД-

НОЙ из систем, а затем, как при опоре на другие сопутст-

вующие симптомы, так и «а характерные черты самого

симптома, добиваться дальнейшей дифференцировки,

соотнося симптом с поражением определенной системы.

Если эта дальнейшая дифференцировка в примере паль-

це-носовой и колено-пяточной проб опирается главным

образом на наличие или отсутствие интенционного тре-

мора, на направление, характер и динамику промахива-

ний при 'проведении повторных троб, .а также 'конфронта-

цию с данными обследования проприоцепции, мозжечко-

вых, вестибулярных и других подобных симптомов, то

дальнейшая диффереицировка ИРЗ получает достаточ-

ную опору на степень ее выраженности, одно- или дву-

сторонность (в последнем случае — симметричность или

асимметричность), а также конфронтацию с состоянием

других сухожильно-надкостничных и в обязательном по-

рядке кожных рефлексов.

Выводы

1. Описанные в разное время «новый мыщелковый

рефлекс» Тремиера, «новый антагонистичный рефлекс

с m. tibialis anticus» Пиотровского, «новый парадоксаль-

ный голено-стопный рефлекс» Бинга, «крурофасциаль-

ный рефлекс» Бенедека и «новый наружно-мыщел«о-

вый рефлекс» Бальдуцци не являются самостоятельны-

ми феноменами, а представляют в большинстве случаев

распространение расширенной рефлексогенной зоны па-

тологически повышенного ахиллова рефлекса на перед-

нюю поверхность голени.

2. Указанные Тремнером, Пиотровским, Бингом, Бе-

недеком и Бальдуцци точки не являются единственно

возможными для вызывания подошвенного сгибания сто-

пы, ибо в выраженных случаях феномен получается с

любой точки на передней поверхности голени. В менее

выраженных случаях феномен получается только с ди-

стальных отделов голени. Степень [распространенности

инвертированной рефлексогенной зоны пропорциональна

глубине поражения.

*3. Инверсия 'рефлексогенной зоны (ИРЗ) ахиллова

рефлекса не является патогномоничной ни для опреде-

ленной локализации, ни для определенного заболевания

и может встречаться: а) при пирамидных поражениях;

б) пр,и ирритативно-болевых процессах в соответствую-

щих сегментарных зонах; в) ири процессах, изменяю-

щих соотношение активного мышечного тонуса между

разгибателями и сгибателями стопы в сторону резкого

преобладания сгибательной группы; г) при неврозах.

Легкие степени ИРЗ ахилловых рефлексов примерно в

18% случаев могут встречаться у лиц, не предъявляющих

неврологических жалоб и без обнаруживаемой при бег-

лом амбулаторном обследовании патологии.

4. Для ИРЗ, обусловленных поражением пирамидной

системы, характерны преобладание глубоких степеней, с

распространением верхней границы до проксимальных

отделов голени, в ряде случаев даже «а бедро, и односто-

ронность ИРЗ или четкая ее асимметрия.

5. Для ИРЗ, обусловленных поражением мышц, харак-

терно наличие констатируемых простым осмотром гру-

бых изменений соотношения мышечных масс или тонуса

мышц, сгибающих и разгибающих столу.

6. ИРЗ при общеневротических состояниях: а) сопро-

вождаются повышением других сухожильных и надкост-

ничных рефлексов (в том числе и с верхних конеч-

ностей); б) почти всегда двусторонни и симметричны;

в) вдут на фоне повышения, а не понижения кожных

рефлексов; г) характеризуются преобладанием легких

степеней инверсии.

7. ИРЗ пирамидного -характера по сравнению с пато-

логическими рефлексами сгибательного и разгибатель-

ного типа (симптомы Бабинского, Россолимо и др.)

появляются в более ранних стадиях и держатся более

стойко.

Л И Т Е Р А Т У Р А

А н о х и н П. К. Проблема центра и периферии в физиологии нерв-

ной деятельности. Горький, 1935.

А н о х и н П. К. Невролатол. я психиатр., 1940, 6, 31.

А н о х и н П. К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса

М„ 1968.

А п т е р И. М. Журн. невропатол. и психиатр., 1964, 12, 1761.

An т е р И. М. Журн. невропатол. и -психиатр., 1966, 2, 320.

А с τ в а ц а т у ρ ο π Μ. И. Психиатрич. газета, 1918, 2, 25.

А с т в а ц а т у р о в М. И. Научная медицина, 1922, 9, 28.

Б е р н ш т е й н Н. А. Теория и практика физич. культуры, 1937, 3,

250, 328.

Б е р н ш т е й н Н. А. О построении движений. М., 1947.

Б е р н ш т е й н Н. А. Материалы к совещанию по философским

вопросам физиологии высшей нервной деятельности и психоло-

гии. М., 1962.

Б е р я ш т е й н Н. А. Очерки по физиологии движений и физиоло-

гии активности. М., 1966.

Б е х т е р е в В. М. Основы учения о функциях мозга· СПБ,

вып. 1, 1903.

В а с и л ь ч е я к о Г. С. Невропатол. и психиатр., 1950, 5, 92.

Γ ρ а щ е н к о в Η . И., Л а τ а ш Л. П., Φ е и г е и б е ρ г И. М.

Материалы к совещанию по философским вопросам и физиологии

высшей нервной деятельности я психологии. А1, 1962.

Д о л и н А. О., З е л ь г е й м А. П. В сб.: Неврология и генетика.

Под ред. Η. Η. Аничкова, 1936, 143.

З и м к и н Н. В. Физиол. журн. СССР, 1946, 2, 175; 6, 711.

3 и м к и н Н. В., 3 и м к и и а А. М-, М и х е л ь с о н А. А. АМН

СССР. Рефераты научно-исследовательских работ за 1946 г. От-

деление медико-биологических наук. М., 1947, в. I, 89.

К е р б и к о в О. В. В сб.: Проблемы общей и судебной психиат-

рии. М., 1963, 7.

• Н а н о с и м а Н. Д. В сб.: Проблемы общей и судебной психиат-

рии. М„ 1963, 46.

Л а к о с и и а Н. Д. Журн. невропатол. и психиатр., 1968, 6, 880.

Л и х т е н ш т е й н В. А. Сухожильные рефлексы у человека (био-

логическое значение и клинические проявления). Махачкала,

1968.

М я с и щ е в В. Н. Личность и неврозы. Л., 1960.

Т е р е х о в Ю. А. Труды Ленингр. санит.-гиг. мед. ин-та и Научно-

исслед. детск. ортопед, ин-та им. Г. И. Турнера, т. 29, 1956, 346.

Т е р е х о в Ю. А. Электромиографический анализ коленного реф-

лекса при выключении и раздражении различных рецепторов. Ав-

тореф. дисс. Л., 1957.

У <Ь л я ,н д Ю. М. Физиология двигательного аппарата человека.

Л., 1965.

Φ е л и я с к а я Н. И В сб.: Проблемы общей и судебной психиат-

рии. М., 1963, 18.

Чу ρ а.ев И. Я- Труды нервлой клиники ГИДУВ им. В. И. Ленина.

Казань, в. I, 1934, 33.

B a l d u z z i О. Mschr. Psychiat. Neurol., 1925, 38, 1.

B e n e d e k L. Dtsch. Ztschr. Nervenh., 1923, 78.

В i π g R. Cor.— Bl. f. schweiz. Arzte, 1918, 29.

E l d r e d E., G r a n i t R., M e r t o n P. A. J. Physiol., 1953,

122, 498.

F o e r s t e r О., A l t e n b u r g e r Η. Ztschr. f. ges. Neurologie υ.

Psychiatrie, 1933, 146, 641; 147, 169; 148, 665.

G о w e r s W. R. Diagnosis of diseases of the spinal cord. Lon ·

don, 1880.

( I r a n i t R., K a a d a B. Acta Physiol. Scandinav., 1952, 27, 129.

H o f f m a n n P. Dtsch Ztschr. f. Nervenheilkunde, 1924, 82, 269.

H o f f m a n n P. Ergebnisse der Physiologie und experimentellen

Pharmacologic, 1934, 36, 16.

L e w y F. H. Ztschr. f. ges. Neurol, u. Psychiatric, 1-921, 58, 261.

L e w у F. H. Die Lehre von Tonus und der Bewegung. Berlin,

1928.

Μ a go u π Η. W., R h i n e s R. J. Neurophysiol., 1946, 9, 165.

P i o t r o w s k i A. Now. Lek., 1913, 25, 4.

S i e m i o n k i n M. Now. Psychjatryczne, 1923, 2.

S t e r n b e r g Μ. Die Sehnenreflexe und Bedeutung fur die

Pathologie des Nervens-ystems. Leipzig u. Wien, 1893.

T r o m n e r E. Zbl. d. Neurol, 1910, 29.

W a c h h o l d e r K . , A l t e n b u r g e r N. Pfliigers Arch. f. ges.

Physiologie des Menschen u. Tiere, 1924, 203, 620.

W a l t o n G. L., Ρ a u 1 W. E. Tr. Am. Neurol. J., 1903, 29.

W a r t e n b e r g R. The examination of reflexes. Chicago, 1945.

Г л а в а II

НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
И ПАТОГЕНЕЗ НОЧНОГО
НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

I. НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА
ПРИ НОЧНОМ НЕДЕРЖАНИИ МОЧИ

Еще в 1924 г. Г. Д. Аронович начинал свою работу о

семиотике ночного недержания мочи следующей харак-

теристикой: «Ночное недержание мочи является тем рас-

стройством акта мочеиспускания, при котором не обна-

руживаются ни анатомические изменения со стороны мо-

чевой системы, ни определенные органические симптомы

со стороны -нервной системы». И хотя с тех пор -вышел

ряд работ с описанием неврологических симптомов при

ночном недержании мочи, заболевание это все еще про-

должает считаться моносимитом-ньш, выражающимся

только непроизвольными мочеиспусканиями во время

сна.

Так, А. Я- Духанов в своей книге об энурезе, вы-

шедшей в 1940 г., в главе «Диагностика энуреза» утвер-

ждает, что поставить диагноз ночного энуреза на осно-

вании объективного исследования невозможно. В. А. На-

деждин (1931) предложил путь криминологический: ис-

ходя из того, что обследуемый — симулянт, ловить его

на противоречиях. Той же цели «разоблачения» служат

и аппаратные методы X. А. Из аксон а (1959) и В. Г. Кар-

пова (1959). Автор последней по времени опубликования

монографии «Проблемы энуреза» Б. И. Ласков (1966),

подвергнув критическому рассмотрению предлагавшие-

ся диагностические методики в специальной главе «Во-

просы экспертизы «очного недержания мочи», посвяща-

ет другую главу описанию сложного аппаратного метода

с беспрерывной (в течение нескольких часов) регистра-

цией ок сигам ©графических данных при помощи фотоэле-

мента, фиксируемого на ушной раковине исследуемого,

с тем, чтобы получить объективные данные для решения

вопроса, «в состоянии сна или бодрствования сов ерши-

Лось ночное мочеиспускание». Иными словами, в соответ-

ствии со своим убеждением о моносимптомпости ночно-

го недержания мочи («Мочеиспускание в постель — ос-

новной симптом и в то же время основное проявление бо-

лезни»... стр. 13) автор отказывается от попыток объек-

тивной диагностики з а б о л е в а н и я и считает, что все

усилия эксперта должны быть направлены на с а м а к т

ночного мочеиспускания, с тем чтобы установить его не-

произвольность или, наоборот, произвольность.

Однако настоятельные требования военно-врачебной

аксшертшы заставили нас еще IB 1946 г. заняться изуче-

нием ©опроса, что может дать врачу-эксперту объектив-

ное обследование страдающих ночным энурезом. Нас

интересовали прежде всего наличие, частота, постоянст-

во и диагностическая ценность объективно-неврологиче-

ской симптоматики.

Нами обследовано 50 человек. Преобладающий воз-

раст обследованных 21—22 года. Самому молодому па-

циенту было 18 лет, самому старшему — 43 года. Из 50

человек страдали энурезом с детства 32 человека.

Вследствие того что в самом начале были выявлены

крайнее непостоянство и лабильность симптомов у одно-

го и того же больного, от применявшегося прежними ав-

торами метода однократного обследования или ряда еди-

ничных обследований, проводимых через неравные про-

межутки времени, пришлось отказаться. Всех испытуе-

мых после первичного обследования в амбулатории по-

мещали в стационар. Каждый испытуемый е ж е д н е в н о

подвергался неврологическому обследованию, данные

которого заносились в специальную индивидуальную

карту. Из вспомогательных .методов обследования у всех

без исключения испытуемых производились анализы:

крови (общий и на реакцию Вассерм.ана), мочи, кала на

яйца глистов (дважды с.промежутком в 3 дня), рентгено-

скопия органов грудной клепки, рентгенография лояенич-

но-крестцового отдела позвоночника, урологическое об-

следование (с цистоскопией), исследование глазного дна.

У ряда испытуемых была произведена шинномозговая

пункция.

В 1, 4 часа ночи и в 6 часов утра производилась про-

верка постелей с побудками испытуемых для опорожне-

ния мочевого пузыря. При -побудках объективно учиты-

вали и фиксировали

индивидуальных картах г-лубит/

сна.

Т а б л и ц а 1

Степень глу-

бины сиа

Первая

Вторая

Третья

Четвертая

Больной просыпается при

действии раздражителей

Включение света

Оклик по имени

Поднимание одеяла

Больного надо тормошить

Характеристик»

глубины сна

Поверхностный

Чуткий

Глубокий

Очень глубокий

Как видно ив табл. 1, испытуемый подвергался после-

довательно действию раздражителей: 1) светового,

2) светового+звукового, 3) светового+ звукового + тем-

пературного и тактильного и 4) светового + звукового -г

температурного и тактильного+грубое механическое

раздражение.

Побудки .проводились -не всем испытуемым .и не в те-

чение всего времени пребывания в стационаре. Всего-

проведено 530 побудок. Сводные результаты (рис. 8) по-

казывают, что наибольшая глубина сна отмечена в ту

ночь, когда имел место энурез и, напротив, в ночи, зани-

мающие промежуточное положение между двумя слу-

чаями энуреза, сон был наименее глубоким.

Всего у наших испытуемых произведено 632 однократ-

ных неврологических обследования. При этом отмечена

следующая симптоматика:

1. Анизокория — при 202 обследованиях (32%).

Для выявления легких степеней анизокории зрачки

исследовали на фоне расширения (испытуемого ставили

спиной к свету) и с установкой взора вверх. Симптом

оказался самым лабильным. Очень часто у испытуемого,

у которого накануне наблюдалась четкая анизокория,

спустя день или два не удавалась обнаружить намеков

на нее, или же расширенным оказывался зрачок, кото-

рый прежде был сужен. В д е н ь , с л е д у ю щ и й за

н о ч ь ю, в к о τ о ,р у ю и м е л м е с τ о э н у ip e з, и л и н а-

к а н у н е , а н и з о к о р и я о т м е ч е н а в 83%, а в

д е н ь , з а н и м а ю щ и й п р о м е ж у т о ч н о е поло-

ж е н и е м е ж д у д в у м я с л у ч а я м и э н у р е з а , з

17%.

2. Изменения ахилловых рефлексов — при 498 обсле-

дованиях (79%).

Рефлексы с верхних конечностей исследовали обычны-

ми приемами, с нижних — по следующей методике.

Больной ложится па спину. Врач левой рукой берет

стопу больного ,и, сгибая его колено и бедро под пря-

мым углом, добивается полного расслабления мышц,

так, что нога больного висит совершенно свободно, под-

держиваемая левой рукой исследующего, как показано

па рис. 1.

После этого молоточком, начиная с середины бедра,

наносится ряд равномерных ударов, причем каждый

Рис. 8. Зависимость между

энурезом и глубиной сна.

/ — кривая глубины сна в

ночь, когда имел место эну-

рез; // — кривая глубины сна

в ночь, занимавшую промежу-

точное положение между дву-

мя случаями энуреза.

последующий — ближе к коленной чашечке (рис. 9). На

этом этапе выявляется расширение рефлексогенной зо-

ны кшювяого рефлекса на бедро. Далее удары молоточ-

ком наносятся по передней поверхности голени, начиная

с ее середины, по направлению к коленной чашеч,хе. На

этом этапе выявляется расширение рефлексогенной зо-

ны коленного рефлекса на голень. После этого исследу-

ется 'ахиллов рефлекс, для чего исследующий наносит

молоточком ряд ударов по задней поверхности голени

в направлении от ее середины до середины ахиллова

сухожилия, выявляя расширение 'рефлексогенной зоны

ахиллова рефлекса по задней поверхности голени. Да-

лее исследующий снова возвращается на переднюю по-

верхность голени и наносит ряд последовательных уда-

ров, начиная с дистальных ее отделов и перемещая каж-

дый последующий удар в проксимальном направлении.

На этом этапе выявляется инверсия рефлексогенной зо-

ны ахиллова рефлекса. Пользуясь данной методикой, при

исследовании страдающих энурезом, мы выявили, что

патологические изменения со стороны коленных рефлек-

сов у них столь же редки, сколь часты патологические

изменения со стороны ахилловых. Эти изменения, конста-

тированные при 498 обследованиях (79%), проявились

и форме:

Рис. 9. Первая фаза исследования сухожильных реф-

лексов с ног.

а) повышения с инверсией рефлексогенных зон — ори

315 обследованиях (63% по отношению к 498 обследо-

ваниям) ;

б) понижения — при 183 оболедованиях (37% по от-

ношению к 498 обследованиям).

Динамика сухожильных рефлексов (главным образом

ахилловых) также весьма лабильна, но менее, чем ди-

наздика анизокории. Извращение сторонности, т. е. та-

кое положение, когда, например, анизорефлексия типа

D > S сменяется анизорефлексией обратного типа,

S > D наблюдалось относительно редко (у 12 больных).

Другое проявление лабильности, когда гиперрефлексия

с наличием ИРЗ сменялась гипорефлекоией иа той же

стороне, требовавшей для вызывания рефлекса примене-

ния вспомогательных приемов (Иендрассика, Керни-

га, Розенбаха), встречалось у 15 больных, чередование

наличия ИРЗ с отсутствием таковой — у 21 боль-

ного.

Для иллюстрации динамики рефлекторных изменений

приводим два кратких описания.

7. Больной Α., 18 лет, поступил в стационар 15/Ш 1948 г. с жа-

обами на непроизвольные мочеиспускания во время она, проиохо-

ящие очень редко (были ремиссии сто нескольку лет). Болен с

етства.

При первичном неврологическом обследовании: легкая асиммет-

рия лицевой иннервации. Сухожильные рефлексы с верхних ко-

нечностей равномерно-живые. Коленные рефлексы повышены с

расширанием рефлексогенных зон как на бедро, так и на голень с

обеих сторон, выраженнее слева. Резкое расширение и инверсия

рефлексогенных зон (ИРЗ) обоих ахилловых рефлексов также S>D,

так что левый ахиллов рефлекс получается при нанесении ударов

молоточком по передней поверхности левого б е д р а (рис. 10). Кло-

нус левой стопы. Симптом Оппенгейма слева вызывается при нанесе-

ии раздражения как с левой, так и с правой голени. Двусторон-

ний ладоннонподбородочный рефлекс.

16/1II. Коленные рефлексы повышены с легким расширением реф-

лексогенных зон в пределах проксимальной трети голени с обеих

сторон без убедительной разницы. ИРЗ левого ахиллова рефлекса в

пределах всей передней поверхности левой голени. Рефлексогенная

зона правого ахиллова рефлекса не расширена. Симптом Оппенгей-

ма слева вызывается при раздражении противоположной конечности.

Двухсторонний ладонно-подбороиный рефлекс-

17/1II. Коленные рефлексы равномерно-живые. Рефлексогенные

ОНЫ их не расширены. Легкая ИРЗ левого ахиллова рефлекса в

редел ах дистального отдела. Симптом Бабивского и Оппенгейма

слева.

18/III. Сухожильные рефлексы повторяют картину предыдущего

дня. Симптом Опяенгейма слева. Ладоннонподбородочный рефлекс

вызывается только с левой ладони.

19/Ш. ИРЗ левого ахиллова рефлекса до середины голени.

Двухсторонний ладонно-лодбородочиый рефлекс.

20/Ш. Сухожильные рефлексы: оправа коленный и ахиллов вялые

(вызываются с применением вспомогательных приемов), слева —

расширение рефлексогенной зоны коленного рефлекса на 2 пальца

вниз, ИРЗ ахиллова рефлекса до середины голени.

22/1II. Легкая ИРЗ правого ахиллова рефлекса и (в пределах

двух дисталышх третей · голени) левого. Двусторонний ладон-

но-подбородочный рефлекс.

23/1II. Правый ахиллов рефлекс вялый, левый повышен с ИРЗ

в пределах дистальной трети голени.

24/III. Правый ахиллов рефлекс вялый, левый повышен с ИРЗ в

предел ак двух дистальных третей голени. Симптом Бабинокого

слева.

3 Г. С. Васильченко 33

25/1II. Сухожильные рефлексы повторяют картину предыдущего

дня. Подошвенные рефлексы разгибателыюго типа. Двусторонний

ладонно-подбородочный рефлекс.

26/Ш. Резко выраженная анизокория S > D . Расширившийся

зрачок имеет неправильную форму (косо стоящий вытянутый овал).

Рис. 10. Динамика изменений ахилловых рефлексов у

больного А.

Очень легкая ИРЗ левого ахиллова рефлекса. Симптом Оппенгейма

с обеих сторон. Симптом Гордона страна вызывается раздражением

противоположной конечности. Двусторонний ладанно-подбородочный

рефлекс.

27/1 П. Изолироваеное повышение левого ахиллова рефлекса с

ИРЗ до середины голени. Подошвенные 'рефлексы разгибателыного

тига.

Ладонно-подбородочный рефлекс с правой ладони.

СИСТЕМНЫЕ НЕВРОЗЫ И ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (Г.С. ВАСИЛЬЧЕНКО) - часть 2