СИСТЕМНЫЕ НЕВРОЗЫ И ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (Г.С. ВАСИЛЬЧЕНКО) - часть 1

ВВЕДЕНИЕ

Данную работу вполне можно было озаглавить

«О пасынках медицины». Большинство расстройств, ко-

торые рассмотрены в этой книге, либо классифицирует-

ся с очень большим трудом, весьма условно и с массой

оговорок, либо совсем не укладывается в диагностиче-

ские рамки существующих классификаций болезней че-

ловека. Достаточно сказать, что даже «очное недержа-

ние мочи, несмотря на частоту этого страдания и его

феноменологическую четкость, в существующей «Но-

менклатуре болезней» (четвертое издание, 1952) даже

не упоминается. Это объясняется тем, что до сих пор

нет единого мнения в вопросе, является ли энурез само-

стоятельным заболеванием или всего лишь симптомом

какого-то заболевания, вторичным его проявлением.

Сказанное о ночном недержании мочи в значительной

мере относится и к другим расстройствам, таким, как

преждевременное семяизвержение, спазм пищевода,

навязчивая икота и некоторые формы иннерваторных

расстройств дыхания.

Изложению фактического материала автор считает

необходимым предпослать перечисление некоторых ха-

рактерных черт, общих для всего ряда рассматриваемых

нарушений. Это: преходящий характер расстройств при

парциальности и однообразии, даже монотонности на-

блюдающихся системных нарушений, полная сохран-

ность критического отношения больных к имеющимся

расстройствам на всех стадиях заболевания, независимо

от их глубины, а также высокая терапевтическая эф-

фективность патогенетического лечения.

Г л а в а I

ОБ ОСОБЕННОСТЯХ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
С СИСТЕМНЫМИ НЕВРОТИЧЕСКИМИ

НАРУШЕНИЯМИ

О. В. Кербиков (1963) рассматривает группу невро-

зов как широкую полосу разнообразных по своим кли-

ническим проявлениям нарушений, одним из своих

крыльев через транзиторные формы невротического раз-

вития, невротического характера и далее психопатиче-

ского развития и психопатизации личности, входящих в

круг повседневных забот психиатра (Н. Д. Лакосина,

1963, 1968; Н. И. Фелинская, 1963, 1968). Если придер-

живаться этой точки зрения, невольно возникает во-

прос: как ведет себя другое крыло, в котором группиру-

ются расстройства, наименее затрагивающие ядро лич-

ности и которые выделяются В. Н. Мясищевым и

И. М. Аптером в группу системных неврозов'. Не обра-

зуется ли на этом втором крыле узел, где сгущаются

другого рода «пограничные» проблемы? Как будет пока-

зано ниже, такие проблемы существуют, и наиболее на-

сущной из них является проблема методики неврологиче-

ского обследования.

Едва ли существует другая медицинская специаль-

ность, которая могла бы соперничать с невропатологией

по числу описанных специальных симлтомов. При всем

этом врач-невропатолог даже в условиях стационара ни-

когда не станет исследовать те полторы—две сотни сим-

птомов, которые хорошо ему известны и прочно укоре-

нились в практике неврологического обследования. Элек-

тиюно'сть обследования вполне закономер'на, и можно

1

 «...эти формы правильно назвать системными неврозами в от-

личие от общих неврозов потому, что здесь, во-первых, нарушается

анатомо-физиологическая система, периферический конец которой

находится во внутреннем органе, центральный конец — в коре го-

ловного мозга; во-вторых, нарушаются нормальные психофизиологи-

ческие соотношения, которые связывают психическую деятельность

с деятельностью органа, и, в-третьих, нарушение это связано с пере-

напряжением и патогенными условиями, свойственными общим нев-

розам» (В. Н. Мясищев, 1960).

согласиться с тем, что не очень рентабельно обследовать

в'сю болевую симптоматику с акцентом на пояснично-

крестдО'ВОМ отделе у пациента, жалующегося на явле-

ния, характерные для писчего спазма.

Одной из особенностей рассматриваемых в данной

работе неврозов является то, что определенная часть их

сочетает признаки, характерные для неврозов, с при-

знаками, которые принято считать характерными только

для так называемых органических заболеваний. Практи-

ческий вывод из этого — подходить к объективному об-

следованию подобных больных с той же серьезностью,

что и при обследовании «органических» больных, не-

устанно оттачивая и совершенствуя технику выявления

'симптомов и прежде всего — в сторону ее сенсибилизи-

рования. Так, при обследовании анизокории следует учи-

тывать, что если одни виды анизокории выявляются бо-

лее четко на фоне сужения зрачков, то другие, в основе

которых лежит парасимпатикотонический сдвиг — на

фоне расширения зрачков. Поэтому нужно обследовать

больных не только лицом к источнику света, как это об-

щепринято, но и ставя их спиной к нему.

При исследовании патологических пирамидных симп-

томов полезно пользоваться механизмом итерации: если

при однократном штриховом раздражении получается

не очень четкая картина, то быстрое, следующее с очень

короткими интервалами дву-троекратное штриховое

раздражение часто четко показывает, что вслед за ха-

рактерной для симптома Бабинского «немой» паузой

следует классическое тыльное разгибание пальцев с ха-

рактерным веерообразным их расхождением.

Помимо всего сказанного, есть один феномен, имею-

щий особое клин'ико-дишостичеекое значение, и рассмот-

рение которого ввиду скудости и крайней противоречи-

вости литературных данных выделяется .в самостоятель-

ный раздел. Это — инверсия рефлексогенной зоны ахил-

лова рефлекса.

ИНВЕРСИЯ РЕФЛЕКСОГЕННОЙ ЗОНЫ

АХИЛЛОВА РЕФЛЕКСА

При исследовании сухожильных рефлексов с нижних

конечностей можно отметить своеобразный клинический

феномен, выражающийся в том, что характерное для

ахиллова рефлекса толчкообразное подошвенное сгиба-

ние стопы получается при перкуссии  п е р е д н е й по-

в е р х н о с т и  г о л е н и (рис. 1). Этот феномен, чаще все-

го наблюдающийся при поражении пирамидного пути,

отмечается параллельно с повышением ахиллова реф-

Рис. 1. Вызывание ахиллова рефлекса с передней поверхности

голени.

зоны последнего по задней поверхности голени. Поэтому

он был расценен нами как инверсия рефлексогенной зо-

ны ахиллова рефлекса на переднюю поверхность голе-

ни (Г. С. Васильченко, 1950) и в медицинской докумен-

тации фиксировался сокращенно — ИРЗ. При незначи-

тельных поражениях феномен получается только с ди-

стальных отделов голени, при более глубоких пораже-

ниях как с дистальных, так и с проксимальных, причем

чем глубже поражение, тем проксимальнее распростра-

няется верхняя граница, переходя иногда и на переднюю

поверхность бедра.

6.

Первое литературное упоминание об этом феномене

встречается в монографии Gowers «Диагностика спи-

нальных заболеваний», вышедшей в 1880 г. Ровно через

30 лет после опубликования этой книги Tromner (1910)

описал «новый мыщелковый рефлекс», заключающийся

в получении характерного для ахиллова рефлекса по-

дошвенного сгибания стопы в ответ на удар молоточком

по наружному мыщелку. Позднее появились описания

ряда аналогичных феноменов, различающихся лишь точ-

ками их вызывания. Так, «новый антагонистический реф-

лекс» Piotrowski (1913) вызывается ударом по

гл. tibialis anticus, «новый парадоксальный голеностоп-

ный рефлекс» Bing (1918) — с линии, соединяющей на-

ружный и внутренний мыщелки, крурофасциальный

рефлекс Benedek (1923)— с дистального отдела мало-

берцовой кости и, наконец, «новый наружно-мыщелко-

вый рефлекс» Balduzzi (1925) повторяет рефлекс, опи-

санный Tromner. Круг замыкается, но нельзя не согла-

ситься с саркастическим замечанием Wartenberg (1945),

что передняя поверхность голени столь велика, что на

ней много еще осталось точек, не использованных для

описания новых вариантов все того же рефлекторного

феномена.

Пестроте и произвольности топографического распре-

деления точек вызывания всех этих феноменов не усту-

пают, к сожалению, пестрота и произвольность их кли-

нико-диагностической оценки. Так, например, Piot-

rowski и Bing считают описанные ими рефлексы пато-

гномонич'ными для пирамидного поражения и ставят их

в один ряд с рефлексами Бабинского, Россолимо и их

аналогами. Wartenberg, напротив, считает все упомяну-

тые феномены с подошвенным сгибанием стопы моди-

фикацией нормального ахиллова рефлекса и лишает их

какого бы то ни было клинико-диагностического значе-

ния, оговариваясь лишь в одном пункте: их легче вы-

звать, если ахиллов рефлекс повышен. Walton и Paul

(1903) получили подошвенное сгибание стопы с перед-

ней поверхности голени в 40% случаев у нормальных

субъектов и в 71% пр-и функциональных расстройствах.

Siemionkin (1923) считал рефлекс Пиотровского при-

знаком экстрапирамидного поражения.

Чтобы в какой-то мере разобраться в этих противо-

речивых суждениях, нами совместно с доктором М. К. Си-

лоновой было предпринято специальное исследование

7

двух групп обследуемых, всего 471 человек: первая груп-

па — 336 молодых людей в возрасте 18—19 лет, посту-

пающих в учебные заведения и проходящих в порядке

контроля общее врачебное обследование по основным

медицинским специальностям; вторая — 135 больных

стационара клиники нервных болезней Куйбышевского

медицинского института.

Все обнаруженные у обследуемых инверсии рефлек-

согенных зон ахилловых рефлексов классифицированы

по степени их выраженности в одну из следующих

шести категорий.

Рис. 2. Графическая регистрация инверсий рефлексогенной
зоны ахиллова рефлекса при различных степенях выра-

женности.

А — итеративная (ИРЗ-1); Б — легкая (ИРЗ-2); В — умеренная

(ИРЗ-3); Г — значительная (ИРЗ-4); Д — тотальная (ИРЗ-5);

Е— резко выраженная (ИРЗ-6),

ИРЗ-1 (итеративная) — рефлекс получается только с

самого дистального отдела голени и только при сумми-

рованном раздражении путем нанесения молоточком се-

рии ударов, следующих с короткими (несколько короче

секунды) интервалами (рис. 2, А).

ИРЗ-2 (легкая) —· рефлекс также получается толь-

ко с самого дистального отдела голени, но без итера-

ции, при одиночном ударе молоточком (рис. 2, Б).

ИРЗ-3 (умеренно выраженная) — рефлекс-вызывает-

ся одиночным ударом в пределах дистальной

:

 трети го-

лени. Здесь, как и пр<и последующих степенях выражен-

ности ИРЗ, во избежание итерации интервалы между

отдельными ударами выдерживались- в. пределах - 3—4

секунд (рис. 2,  S ) . -  • ' [ • ' ' ' - " • . ' • • ' - " •"-.""

ИРЗ-4 (значительная) — рефлекс вызывается в пре-

делах дистальной половины голени (рис. 2, Г).

8

ИРЗ-5 (тотальная) -— рефлекс вызывается в преде-

лах всей передней поверхности голени (рис. 2, Д).

ИРЗ-6 (резко выраженная) — рефлекс вызывается с

любой точки голени и с дистальных отделов бедра

(рис. 2,

  £ ) .

В первой группе инверсии рефлексогенных зон ахил-

ловых рефлексов выявлены у 75 человек. У одного из

Рис. 3. Частота различных степеней ИРЗ у «здоровых» обсле-

дованных и у больных, страдающих неврозами и «органиче-

скими» процессами.

/ — первая степень ИРЗ; // — вторая степень ИРЗ; /// — третья степень

ИРЗ; /V — четвертая степень ИРЗ..

них имелось органическое заболевание нервной систе-

мы (остаточные явления после закрытой травмы черепа

с трещинами основания) и у 15 (4,5% по отношению к

общему числу обследованных)—признаки функциональ-

но-невротических расстройств. Остальные 59 человек

(18% от общего числа обследованных) были практиче-

ски здоровы, поскольку у них при амбулаторном обсле-

довании не удалось установить данные, соответствую-

щие какому-либо четкому неврологическому синдрому.

Соотношение частоты наличия ИРЗ у «здоровых» и

у больных, страдающих невротическими и органически-

ми процессами при различных степенях выраженности

ИРЗ, в первой группе обследованных представлено

(в абсолютных цифрах) на следующей диаграмме

(рис. 3).

9

Как явствует из диаграммы, у так называемых здо-

ровых обследованных отмечены лишь итеративная, лег-

кая и умеренная степени ИРЗ с выраженным преобла-

данием легкой степени. У обследованных с установлен-

ными нарушениями функционально-невротического ха-

рактера выявляется четкое преобладание ИРЗ третьей

степени и лишь в единичных случаях ИРЗ-1 и ИРЗ-2,

хотя и здесь, как и у «практически здоровых», не отме-

чается ни одного случая, выходящего за пределы

ИРЗ-3. И, наконец, единственный случай «амбулаторной

органики» характеризовался наличием значительной ин-

версии, классифицируемой как ИРЗ-4.

К этому следует добавить, что подавляющее число

ИРЗ в первой группе обследованных было симметрич-

ным. Асимметрии отмечены только у 2 человек (резко

выраженная при наличии резидуальной органической

патологии и умеренная у одного из обследованных с

установленными невротическими нарушениями). Од-

н о с т о р о н н и х ИРЗ в  э т о й  г р у п п е  н е  о т м е -

(ч е н о.

При исследовании инверсий рефлексогенной зоны

ахиллова рефлекса у 135 больных, находившихся в нев-

рологическом стационаре, феномен был обнаружен у

51 больного, из них у 37 выявлена заинтересованность

пирамидной системы, у 10 — синдром пояснично-крест-

цовых болей (начальные стадии радикулитов и фунику-

литов). Наблюдения за остальными 4 больными приво-

дятся ниже.

1. Больной П., 28 лет, переведен из хирургического стационара с

остаточными явлениями после ожогов III степени 75% поверхности

тела. Став за время хирургического лечения наркоманом, очень тя-

жело переносил период морфинной абстиненции. Имелись расстрой-

ства сна и явления общей невротизации.

В момент поступления (24/XI 1948 г.) отмечались явления рез-

чайшего гипергидроза, вегетативной неуравновешенности (пульс ле-

жа 64—68, стоя 100—104). Диффузная гиперрефлексия — повышены

как сухожильные и надкостничные, так и кожные рефлексы. Реф-

лексогенные зоны биципитальных рефлексов сливаются с зонами сти-

лорадиальных. Рефлексогенные зоны коленных рефлексов расшире-

ны как на бедра, так и на голени. ИРЗ ахилловых рефлексов от ли-

нии голеностопных сочленений до середины голеней. Рефлекторных

асимметрий и патологических рефлексов не выявлено.

К моменту выписки (17/1 1949 г.) сухожильные и надкостничные

зефлексы с верхних конечностей равномерные с умеренным расши-

рением рефлексогенных зон (между дистальной границей рефлексо-

генной зоны биципитального и проксимальной границей стилорадиаль-

,0

ного рефлексов лежит «немая» зона, с которой не получается ни

тот, ни другой рефлекс). Коленные рефлексы повышены с симметрич-

ным расширение?,' рефлексогенных зон на бедра на ширину 2 паль-

цев. ИРЗ итеративного типа, получаемая только с самых дноталь-

ных участков болыиеберцсвой кости.

2. Больной Пр., 32 лет. Диагноз: невралгия правого тройничного

герва с частыми приступами. Вторичная общая иевротизация. Диф-

фузная симметричная гиперрефлексия всех кожных, сухожильных и

надкостничных рефлексов..

Слияние на предплечьях реф-
лексогенных зон бищшиталь-
ных к стилорадиальных рефлек-
сов, расширение рефлексоген-

ных зон коленных рефлексов в
обе стороны, легкая двухсто-
ронняя ИРЗ ахилловых реф-
лексов (обследован однократ-
но). Исследование подошвен-

ных рефлексов вызвало болез-
ненную реакцию, перешедшую

в очередной приступ мучитель-

ной тригеминальной невралгии.

Оба наблюдения по кар-

тине рефлекторных изме-

нений чрезвычайно сход-

ны между собой. Они ха-

рактеризуются крайней

даиффузностью, полным от-

сутствием локальности,

гем, что сухожильная и

надкостничная гиперре-

флексии возникают на фо-

не повышения, а не уга-

сания кожных рефлексов,

а также полным отсутст-

вием пирамидных знаков

и наличием выражен-

ной общей невротиза-

Рис. 4. Деформация стопы вслед-

ствие формирующейся сгибатель-

ной контрактуры у больного К.

ции. Это — гиперрефлексии функционального происхож-

дения, и ИРЗ в этих случаях родственны инверсиям, от-

меченным у 15 обследованных в первой группе.

3. Больной К., 1 года 6 месяцев. При обследовании больного,

перенесшего поЛиомиелит 3 месяца назад, выявлено, что процесс

оставил интактной иннервацию левой ноги, где мышечная сила и

рефлексы отклонений от нормы не представляют, и поразил главным

образом проксимальные группы мышц правой ноги. Деформация но

типу «конской стопы» вследствие формирующейся сгибательиой кон-

трактуры правой стопы е активной флексией пальцев, особенно

11

большого (рис. 4). Произвольное тыльное разгибание стопы почти не

удается из-за глубокого периферического пареза разгибательной

группы мышц. Коленный рефлекс справа не вызывался, ахиллов по-

вышен с расширением рефлексогенной зоны до середины голени по

задней ее поверхности и ИРЗ в пределах дистальной половины

голени.

Наличие ИРЗ ахиллова рефлекса является в данном

случае, по-видимому, результатом патологического пе-

рераспределения активного мышечного тонуса, т. е. фе-

номеном чисто периферическим или во всяком случае

экстраспишльным.

4. Больной К., 9 лет. Диагноз: первичная прогрессивная мышеч-

ная атрофия. На фоне диффузного снижения сухожильных и над-

костничных рефлексов с верхних конечностей, так же как брюшных

и коленных, выделялась двусторонняя симметричная ИРЗ ахилло-

вых рефлексов в пределах дистальных половин голеней. Икронож-

ные мышцы гипертрофированы, их тонус не дает возможности рас-

ценить его как отклоняющийся в сторону повышения или пониже-

ния. Активная мышечная сила в разгибателях стоп умеренно сниже-

на, в стибателях—сохранена.

В этом случае, как и в предыдущем, ИРЗ ахилловых

рефлексов также, видимо, обусловлена мышечными из-

менениями, а именно перераспределением соотношения

массы мышц, берущих начало на передней и задней по-

верхности голени вследствие характерной для данного

заболевания мышечной гипертрофии.

Для иллюстрации параллелизма между распростра-

ненностью границ инверсии рефлексогенных зон и выра-

женностью других симптомов, отражающих степень за-

интересованности пирамидной системы, приводим сле-

дующее наблюдение (из числа 37 больных с пирамидны-

ми нарушениями).

5. Больной О., 37 лет. Диагноз: клещевой энцефалит с прогреди-

ентным течением и участием пирамидных путей. Во время каникул

находился в лесистой местности, где во второй половине августа

1948 г. среди полного здоровья внезапно почувствовал сильный озноб,

температура поднялась до 39,5°, появилась мышечная слабость в

верхних конечностях, 10/IX температура снизилась до нормы, 17/XI

госпитализирован в клинику нервных болезней Куйбышевского меди-

цинского института.

Объективно в момент поступления: грубая атрофия мышц шеи,

плечевого пояса и обеих верхних конечностей (выраженнее слева).

Лопатки отходят от грудной клетки, голова под влиянием силы тя-

жести наклонена вперед. Глубокий парез дистальных и полный пара-

лич проксимальных отделов левой руки. Умеренное снижение мы-

шечной силы в праЕ-ой руке (динамометрия кистей: справа 30, глс-

12

ва 4); со стороны нижних конечностей снижения мышечной силы не

выявлено (больной может стоять как на пятках, так и на носках).

Сухожильные и периостальные рефлексы с левой верхней конечно-

сти не вызывались, справа живые, с нижних конечностей повышен»

бея убедительной неравномерности. Рефлексогенные зоны коленных

рефлексов расширены с обеих сторон как на бедра, так и на голени.

С левой стороны при ударах молоточком по большеберцовой кости

Рис. 5. Динамика ИРЗ и патологических пирамидных реф-

лексов у больного О.

от линии голеностопного сочленения до середины голени получалось

подошвенное сгибание стопы (рис. 5). Кожные рефлексы вызыва-

лись. Патологических пирамидных симптомов не отмечалось.

За 2'/а месяца пребывания в стационаре, несмотря на энергичное

лечение (троекратное переливание одногруппной крови, внутривен-

ные вливания салитропина, курс подкожных инъекций антиретикуляр-

ной сыворотки, стрихнина, тиамин-бромида, эзеринизация, УВЧ- и

механотерапия), наблюдалось характерное для клещевого энцефа-

лита Куйбышевской области прогредиентное течение. Нарастание

глубины поражения сопровождалось расширением ИРЗ.

13

24/XI. Появление ИРЗ ахиллова рефлекса  с п р а в а л расшире-

ние ее границ слева на всю голень с переходом на дистальный отдел

передней поверхности левого бедра.

29/XI. ИРЗ ахилловых рефлексов, как и в предыдущие дни, по-

лучалась с обеих сторон: слева при нанесении ударов по передней

поверхности дистальной трети бедра и с любой точки кожной про-

екции большеберцовой кости, справа — в пределах дистальной трети

передней поверхности голени. Появился четкий симптом Бабив-

ского слева.

7/XII. Отмечались диффузные фибриллярные и фасцикулярные

подергивания в мышцах обеих верхних конечностей и плечевого поя-

са. Исчезли брюшные рефлексы. Регулярный симптом Бабинского

слева. ИРЗ ахилловых рефлексов: справа — в пределах дисгалыюй

трети голени, слева — со всей голени и с дистальной трети бедра.

13/ХП. Мышечная сила как в верхних, так и в нижних конечно-

стях прогрессивно снижалась. Динамометрия кистей: справа 24,

слева 0. При просьбе встать на носки переносит тяжесть тела на

правую ногу, едва поднявшись, тотчас же вынужден опуститься на

всю ступню. Стоя на пятках, может оторвать от пола переднюю

часть стопы только справа. Появился быстро истощающийся кло-

ноид левой стопы, к имеющемуся симптому Бабинского прибавился

симптом Менделя—Бехтерева.

20/ХП. Динамометрия кистей: оправа 16, слева 0. Снижение су-

хожильных и 'надкостничных рефлексов на правой верхней конеч-

ности.

21/ХП. Переливание 200 мл однолруштной крови. Отмечался

легкий непродолжительный озноб.

22/ХП. Фасцикулжрных подергиваний больше 'нет,  с л е в а лишь

при механической провокации ударами молоточка появляются еди-

ничные фибриллярные подергивания. Динамометрический показа-

тель правой кисти увеличился до 20 (на 4). ИРЗ ахиллова рефлек-

са получалась только слева (в тех же пределах — вся голень и

дисталыная треть бедра). Брюшные рефлексы по-лрежнему вызвать

не удавалось. Патологические рефлексы не вызывались.

29/ХП. Субъективное самочувствие и неврологическая картина в

течение всей недели стабильна. Сон регулярный. Динамометрия

кистей: справа 20, слева 0. Патологических рефлексов нет. ИРЗ

левого ахиллова рефлекса в тех же пределах.

4/1 1949 г. Динамометрия кистей: справа 16, слева 0. Появи-

лась ИРЗ ахиллова рефлекса оправа (до середины голени).

Перелито еще 200 мл одногруппной крови.
5/1. ИРЗ обоих ахилловых рефлексов до середины голеней. Ле-

вый подошвенный рефлекс снижен. Патологических рефлексов, как

и прежде, нет.

6/1. ИРЗ ахиллова рефлекса только слева в пределах дистальной

и .средней трети голени.

15/1. Динамометрия кистей: оправа 11, слева 0. Отвисание ле-

Еюй стопы при ходьбе. Тыльное разгибание левой стопы не удава-

лось даже в горизонтальном положении больного. Стойкий клонус

левой стопы. ИРЗ ахиллова рефлекса слева в пределах всей голени

и дистальной трети бедра. Снижение подошвенного рефлекса слева.

18/1. Переливание 200 мл одногруппной крови.

24/1. Динамометрия кистей: оправа 10, слева 0. Нев1рологическая

картина стабильна.

14

i/ll. Субъективные проявления и объективно — неврологическая

симптоматика стабильны.

Картина рефлекторных проявлений при заключительном обсле-

довании перед выпиской: верхние конечности — слева сухожильные

ц надкостничные рефлексы не вызываются, справа резко снижены.

Нижние конечности: кошенные рефлексы позышены с расширением

рефлексогенных зон как на голени, так и на бедра (без убедитель-

ной неравномерности), ахилловы повышены с ИРЗ слева в преде-

лах всей голени и дистальной трети бедра. Стойкий клонус левой

стопы Брюшные .рефлексы не вызываются, подошвенный рефлекс

слева снижен. Патологические рефлексы не вызывались.

Таким образом, в первом периоде наблюдения, когда

имелось прогрессирующее нарастание пирамидных рас-

стройств, сначала расширилась проксимальная граница

ИРЗ ахиллова рефлекса слева и появилась ИРЗ справа,

затем стал вызываться симптом Бабинского, после чего

угасли брюшные рефлексы и снизился левый подошвен-

ный и уже в процессе дальнейшего ухудшения выяви-

лись кжшоид и четкое снижение мышечной силы в ле-

вой ноге.

Напротив, в периоде стабилизации, вначале кратко-

временной, а потом, по-видимому, более стойкой, ИРЗ

ахилловых рефлексов, хотя границы ее и сузились, стой-

ко держалась >и после исчезновения патологических реф-

лексов (Бабинского, Менделя—Бехтерева).

Характерно в этом отношении, что у 16 из 37 обследо-

ватаных, у которых ИРЗ были обусловлены органически-

ми поражениями пирамидной системы, имелись ИРЗ при

отсутствии патологических симптомов Бабинского, Рос-

солимо я их аналогов (в начале, в конце либо в течение

всего времени пребывания в стационаре).

Характерно также, что у этой группы обследуемых

односторонняя ИРЗ отмечена у 17 больных и двусторон-

няя асимметричная — у 15 (т. е. суммарно на односто-

ронние и двусторонние асимметричные инверсии прихо-

дится 32 больных), 'Симметричные же ивверши отмече-

ны лишь у 5 больных.

Оценивая приведенные цифры об односторонности и

асимметричности ИРЗ, следует проводить четкую грань

между больными, обследованными однократно, и боль-

ными, за которыми велись наблюдения на протяжении

определенного времени, в динамике. Так, у больного О.

(см. рис. 5) ИРЗ в разные дни могут быть односторон-

ними (обследования 17/XI, 22/ХП, 29/ХИ, 6/1, 15/1, 24/1

и

 1/П), двусторонними асимметричными (обследования

15

24/XI, 29/XI, 7/XII, 13/XII и 4/1) и, «наконец, двусторонни-

ми симметричными (обследование 5/1). Нетрудно, одна-

ко, отметить, что двусторонняя симметричная ИРЗ в

данном случае наблюдалась лишь при одном обследо-

вании, в 'переходной фазе, отсутствуя как в предыду-

щие, так и в последующие дни.

В дополнение к предыдущему наблюдению с его чрез-

вычайно грубой симптоматикой и катастрофическим,

несмотря на достигнутую стабилизацию, течением приво-

дим следующее наблюдение, которое характеризовалось

чрезвычайно мягким течением основного заболевания.

6. Больной Л., 50 лет поступил в клинику 17/П 1949 г. для прове-

дения очередного курса лечения. Диагноз: двусторонний мигрирую-

щий тромбофлебит.

При первичном обследовании выявились, кроме анизокории,

только двусторонняя асимметричная ИРЗ ахилловых рефлексов

(справа — до середины голени, слава — по всей голени и в дис-

тальной трети бедра), а также очень легкий, быстро истощающийся

клоноид левой стопы.

22/11 отмечается расширение проксимальной границы ИРЗ ахил-

лова рефлекса справа и появление двусторонних симптомов Ба-

бииского, Оппенгейма, Гордона и Россолимо.

С 25/11 симптомы Бабинского, Оппегагейма и Гордона ие вызы-

вались, а двусторонняя асимметричная ИРЗ ахилловых рефлексов

(в тех же пределах, что и я день поступления) и левосторонний

симптом Россолимо держались до дня выписки больного

(2/IV 1949 г.).

Из анамнеза выявлено, что в 1921 г. больной перенес сыгшой

тиф, протекавший очень тяжело, с осложнением.

В данном случае скудость [неврологической симптома-

тики вообще и пирамидной в частности позволяла объ-

яснить ИРЗ ахилловых рефлексов одним лишь наличи-

ем флебогенной ирритации дуги ахиллова рефлекса.

Однако появление через (несколько дней после начала

активного лечения фазной реакции («а встречу организ-

ма с терапевтическим фактором), сопровождающейся

выявлением патологических рефлексов, заставило обра-

тить внимание на перенесенвную в прошлом тяжелую

форму сыпного тифа и трактовать появление патологи-

ческих рефлексов и наличие ИРЗ как признаки функцио-

нальной «ревалидации» симптомов остаточных явле-

ний перенесенного в прошлом сыпнотифозного энцефа-

лита.

Итак, при исследовании у 51 из 135 больных, нахо-

дившихся в неврологическом стационаре, ИРЗ ахиллова

рефлекса наблюдалась:

1G

1. При органических процессах с поражением пира-

мидной системы — у 37 больных.

2. В иргритативной стадии синдрома пояонично-жрест-

цовых болей — у 10 больных.

3. При общеневротических состояниях —• у 2 боль-

ных.

4. При изменениях в соотношении мышечных масс

сгибателей и разгибателей стоп — у 2 больных.

Из этого следует, что фаномен не является патогномо-

нИ'Чным ни для какой-либо топической локализации, ни

для какого-либо 'Определенного заболевания. Совершен-

но очевидно также, что в формировании феномена участ-

вует сложная констелляция ряда факторов, из которых

на нашем материале выявили себя четыре названных

выше.

Для уяснения механизма -рассматриваемого феномена

следует взглянуть на него с точки зрения латофизмо-

лолической и биологической. .Как показал в своей моно-

графии о сухожильных (рефлексах у человека В. А. Лих-

тенштейн (1968), взгляд Hoffmann (1924, 1934) о

«собственных рефлексах» как узко ограниченных реак-

циях, основывающихся на рефлексах, начало и конец ко-

торых лежат в одной и той же мышце, является грубо

упрощенным и что в нервной системе с ее изуми-

тельным -богатством 'связей и высоким взаимодействием

частей не может быть разориашных, разобщенных актов,

не 'Связанных с общей рефлекторной деятельностью.

Еще в 1893 г. Sternberg высказывает мнение, что при

ударе по сухожилию сотрясение 'Передается через кость

на все мышцы, -окружающие данный сустав. Мысль

В. М. Бехтерева, что при вызывании сухожильного реф-

лекса происходит сокращение и антагонистов (1903),

находит в дальнейшем подтверждение в ряде электро-

миогра.фических исследований: Lewy (1921, 1923),

Wachholder, Altenburger (1924), Foerster, Altenburger

(1933), И. А. Пеймера и П. Д. Перли (1950). Токи дейст-

вия в антагонистах регистрировались и в нормальных

условиях, но особенно часто — при пирамидной патоло-

гии.

Исходя из своих экспериментов на собаках по изу-

чению взаимодействия рефлексогенных зон, И. Я. Чу-

раев (1934) приходит « выводу, что удар молоточком

вызывает

 !

к деятельности целый ряд рефлексов, из взаи-

модействия которых и получается основное, результи-

2 Г. с. Васильченко ''

рующее движение. Как считает М. И. Аствацатуров

(1939), раздражение с периферии всегда иррадиирует

в пределах ряда сегментов, но в нормальных условиях

торможение со стороны коры допускает только ограни-

ченную ответную реакцию. При поражении же 'пирамид-

ного пучка, когда торможение коры снимается, высту-

пают более широкие иррадиации. В. А. Лихтенштейн

(1968), резюмируя свои исследования по изучению пи-

рамидной патологии, называет в качестве самых харак-

терных глобальных особенностей поражения пирамидной

иннервации универсальный тонический фон и высокую

рефлекторную возбудимость. А. О. Долин и А. П. Зель-

гей-м (1936), обнаружившие у обезьян 'наклонность су-

хожильных рефлексов к «генерализации и обширной ир-

радиации», расценивают ее как видовую особенность.

Н. В. Зимкин (1946), Н. В. Зимкин, А. М. Зимкина и

А. А. Михельсан (1946—1947), изучая вариации колен-

ного рефлекса в аспекте эволюции и диссолюции, де-

монстрируют высокую изменчивость коленного рефлек-

са в зависимости от функционального состояния нервной

системы; при функциональных заболеваниях изменяют-

ся границы рефлексогенных зон, отмечается генерали-

зация как IB афферентной, так и в эфферентной сфере,

изменяется латентный период, возрастает тонический

компонент и т. п. Что сухожильные рефлексы не могут

быть сведены только к собственным рефлексам мышцы,

подтверждается данными Ю. А. Терехова (1956, 1957)

и Ю. М. Уфлянда (1965), демонстрирующими роль потока

импульсов как от рецепторов связочного и -суставного

аппаратов, так и от кожных рецепторов.

На протяжении последнего двадцатилетия активно

изучались механизмы нисходящих влияний ретикулярной

формации и их участие в регулировке тонуса и реф-

лексах "поддержания позы: Magoiin, Rhines (1946),

Granit, Kaada (1952) и др. Так, Eldred, Granit, Merton

(1953) показали, что ретикулярная формация влияет на

мышечный тонус как непосредственно, путем прямого

воздействия на мотонейроны, так и косвенно — изменяя

возбудимость проприоцепторо'В.

Таким образом, классическое представление о линей-

ной разомкнутой дуге рефлекса, которая начинается ре-

цептором и кончается эффектором, является крайне

упрощенным, и имеющиеся факты о биологической регу-

ляции по принципу обратной связи приводят к необходи-

18